Hemangioma vertebral a nivel toracolumbar

medigraphic
Artemisa
en línea
CASO CLÍNICO
Hemangioma vertebral a nivel toracolumbar durante el
embarazo. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Sergio Armando Varela Ortiz,* Samuel Karchmer Krivitsky,‡ Manuel Dufoo Olvera,*
Carlos Quesnel García Benítez,* Sergio Estévez González*
Resumen
Summary
Los hemangiomas vertebrales son tumoraciones vasculares que se presentan con mayor frecuencia durante la
cuarta y quinta décadas de la vida, con localización más
frecuente a nivel de columna toracolumbar. En su mayoría cursan de forma asintomática y se presentan como
hallazgo incidental en estudios de imagenología; sin
embargo, durante el embarazo pueden acelerar su crecimiento presentando sintomatología neurológica con
riesgo de secuelas permanentes. El diagnóstico se debe
sospechar en pacientes con lumbalgia crónica agudizada, apoyado en estudios de imagenología, principalmente resonancia magnética y tomografía axial computada.
El manejo es principalmente quirúrgico y se realiza de
acuerdo a la edad gestacional y grado de deterioro neurológico materno. En la literatura mundial hasta el 2008
se han reportado veintisiete casos. El presente caso inició sintomatología al término del embarazo, por lo que
se realizó interrupción del mismo vía cesárea, con posterior diagnóstico de hemangioma vertebral multifocal a
nivel de la onceava torácica y primera lumbar, recibiendo tratamiento quirúrgico y presentando recuperación
completa a la fecha.
Vertebral hemangiomas are vascular tumors that occur
more frequently during the forth and fifth decades of life,
with most common location in the thoracolumbar column. Most of the tumors are asymptomatic and incidental in imaging studies; however, they can grow during
pregnancy and develop neurologic symptoms with feasible permanent neurological damage. Diagnosis should
be suspected in patients with worsening chronic lumbalgia and imaging studies, specially, Nuclear MRI and TC.
Treatment is mostly surgical and is determined by gestational age and degree of neurological maternal damage.
There are only twenty seven cases reported in world
literature. The current case started symptoms at term of
pregnancy proceeding with the interruption of pregnancy via cesarean section with further diagnosis of multifocal vertebral hemangiomas in the eleventh thoracic and
first lumbar vertebrae, she received surgical treatment
with complete recovery to date.
Palabras clave: Embarazo, hemangioma vertebral.
Key words: Pregnancy, vertebral hemangiomas.
INTRODUCCIÓN
Aceptado: 14-05-2009.
Los hemangiomas vertebrales (HV) son tumoraciones vasculares que se presentan hasta en el 10 a 12% de la población, corresponden al 1% de todas las neoplasias de hueso, su frecuencia aumenta con la edad, se presentan en
adultos y más comúnmente en mujeres, representan el 2
a 3% de los tumores de columna detectables con estudios
radiográficos afectando generalmente la columna torácica
e involucrando el cuerpo vertebral hasta en el 85% de los
casos, el resto afecta estructuras vertebrales posteriores y
cráneo. Usualmente se presentan de forma asintomática,
110
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
* Centro Especializado para la Atención de la Mujer.
‡ Director Centro Especializado para la Atención de la Mujer, Hospital Ángeles Lomas, Huixquilucan, México.
www.medigraphic.com
Correspondencia:
Sergio Armando Varela Ortiz
Centro Especializado para la Atención de la Mujer, Hospital
Ángeles Lomas, Huixquilucan, México.
Correo electrónico: [email protected]
Hemangioma vertebral a nivel toracolumbar durante el embarazo.
llegando a ser sintomáticos durante la gestación en el 1%
de los casos.1
REPORTE DEL CASO
Paciente de 33 años, gestas 3, cesáreas 2, antecedente de
lumbalgia crónica desde un año previo a la gestación manejada con antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos,
permanece asintomática durante la misma, se presenta a
las 38 semanas con agudización del dolor lumbar, dificul-
tad en la deambulación, disminución de la fuerza, sensibilidad, reflejos patelares y aquileos, por lo que previo a
estudios de imagenología, se realiza cesárea bajo anestesia peridural entre tercera vértebra lumbar (L-3) y cuarta
(L-4), con colocación de catéter cefálico a 1.5 cm por sospecha de lesión a un nivel superior, se obtiene sin complicaciones recién nacido femenino de 3,000 g, Apgar 8/9.
Se realiza placa simple de abdomen (Figura 1), que muestra proceso lítico y fractura por compresión a nivel de la
primera vértebra lumbar (L-1), gammagrama óseo con in-
Figura 1. Placas simples de
abdomen lateral (A) y oblicuo
(B) que muestran proceso lítico a nivel de L-1, fractura por
compresión, y el clásico patrón
en “panal de abeja” característico de los HV.
www.medigraphic.com
Figura 2. RM a nivel de L-1
(A) en T1 baja señal y (B) en
T2 alta señal, característica
de los hemangiomas sintomáticos.
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
111
Varela OSA y cols.
cremento de la densidad radiactiva de forma difusa al mismo nivel, secundario a reacción osteoblástica atípica leve,
de origen a determinar. Resonancia magnética sin contraste, presenta lesión parasagital derecha a nivel del onceavo
cuerpo vertebral torácico (T-11) y en la totalidad de L-1 condicionando fractura por aplastamiento, hipointensa en T1
con aumento de la señal en secuencias potenciadas en T2 y
reforzamiento homogéneo e intenso tras la administración
de contraste, retropulsión del muro posterior sin compromiso de canal, pedículos o neuroforámenes, hallazgos en
relación a probable fractura, secundaria a desmineralización
ósea durante la gestación, metástasis o hemangiomas atípicos (Figuras 2 y 3). Para caracterizar la lesión se solicita tomografía computada por emisión de positrones (PET-CT),
encontrando incremento en la densidad radiactiva de forma focalizada a nivel de cuerpo vertebral L-1, fractura por
compresión con retropulsión del muro posterior y deformación hacia conducto raquídeo y saco dural, lesión ovoidea
que mide 12 x 13 mm en porción anterior izquierda de
cuerpo vertebral T-11, hallazgos compatibles con secuelas
de hemangioma multifocal a nivel de cuerpo vertebral (Figura 4). Por inestabilidad mecánica a la carga con riesgo de
colapso vertebral y mayor daño neurológico se realiza laminectomía a nivel L-1, toma de biopsia de cuerpo vertebral,
liberación mielorradicular y colocación de barras de titanio a
través de tornillos transpediculares fijos en T-10, T-12, L-2 y
L-3 (Figura 5); el estudio histopatológico corrobora diagnóstico de hemangioma cavernoso; la paciente es egresada
con recuperación completa (Figura 6).
.
DISCUSIÓN
Los hemangiomas pueden ser definidos como lesiones
secundarias a proliferación de espacios vasculares circunscritos por células endoteliales; por su localización esquelética pueden dividirse en intramusculares, sinoviales y
óseos; estos últimos se encuentran usualmente en la superficie del periostio, corteza o dentro del canal medular,
con mayor frecuencia a nivel de columna vertebral y cráneo; también los podemos encontrar en huesos largos
como tibia, fémur y húmero. Histológicamente se clasifican de acuerdo a la estructura vascular involucrada: capilar, arteriovenoso, venoso o cavernoso; estos últimos pueden incluir componentes no vasculares como grasa,
músculo liso, tejido fibroso, hueso, hemosiderina y trombos, características que pueden considerarse como un fenómeno secundario y no como neoplásico.2-4
El primer reporte de hemangioma vertebral (HV) fue
realizado por Virchow en 1867; Perman en 1926 describe su apariencia radiológica. En reportes de autopsias
Schmorl en 1927, Topferin en 1928 y Junghanns en 1932
www.medigraphic.com
112
Figura 3. RM. (A) sagital en
T2, muestra señal hiperintensa en HV a nivel T-11 y L-1,
(B) en T2 HV parasagital en
T-11, (C) a nivel de L-1 HV
con fractura por compresión
y retropulsión del muro posterior.
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
Hemangioma vertebral a nivel toracolumbar durante el embarazo.
Figura 4. A) TAC corte longitudinal y transverso que
muestra aplastamiento de L1 con deformación del conducto raquídeo y saco dural,
imagen “polka-dot” B) PETCT con aumento de densidad
radiactiva a nivel de L-1.
Figura 6. Se aprecia fotografía microscópica del hemangioma, donde se observan láminas de hueso rodeado de
vasos sanguíneos con eritrocitos en su luz.
www.medigraphic.com
cos simples o más común en estudios de resonancia mag-
Figura 5. Estabilización vía posterior de columna vertebral,
previa laminectomía y fijación de segmento toracolumbar
con tornillos transpediculares y barras de titanio.
encontraron que estas lesiones se presentan con una incidencia estimada del 10 al 12%.1
La mayoría de estas lesiones son asintomáticas y se
encuentran de manera incidental en estudios radiográfi-
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
nética; se presentan con mayor frecuencia entre la cuarta
o quinta décadas de la vida con una relación mujer-hombre de 2:1, con localización más frecuente a nivel de columna torácica en T-4 y T-5 a lo cual le sigue columna
cervical, lumbar y cráneo, siendo el 20 a 30% de los casos
de localización multifocal.1,5-7 Menos del 1% de los HV
113
Varela OSA y cols.
causan síntomas neurológicos, entre los que se encuentran lumbalgia crónica y radiculopatía caracterizada por
déficits agudos y progresivos que pueden llevar a secuelas
neurológicas severas.7-9 Dicha sintomatología se ha tratado de explicar por los siguientes mecanismos:
1) Expansión vascular en el cuerpo vertebral, pedículos,
láminas vertebrales y facetas articulares, lo cual conlleva a compresión directa de las raíces nerviosas y del
canal medular.
2) Expansión subperióstica resultando en compresión de
la médula espinal por efecto de masa.
3) Fracturas por compresión y colapso vertebral secundario a reemplazo total del hueso.
4) Hemorragia con formación de hematoma e interrupción de la circulación llevando a isquemia medular.10
Los HV usualmente se tornan sintomáticos durante la
gestación, con mayor frecuencia durante el tercer trimestre debido al rápido crecimiento y expansión de la tumoración por redistribución y aumento del flujo sanguíneo a
nivel del plexo vertebral, secundario al crecimiento uterino con compresión directa de la vena cava, aumento de la
presión intraabdominal e incremento de las concentraciones de progesterona y estrógenos que respectivamente
aumentan la distensibilidad venosa y estimulan la proliferación endotelial.1,3,9,11
El diagnóstico se sospecha en mujeres con antecedente de lumbalgia crónica que se agudiza durante el
embarazo presentando dolor focalizado o radicular,
acompañado de déficits motores y sensitivos, secundarios a inestabilidad biomecánica con compromiso radicular o edular.4
El diagnóstico diferencial es con lesiones extradurales
malignas como metástasis, linfoma, mieloma múltiple,
cordoma, sarcoma de Swing, condrosarcoma y benignas
como enostosis, islas de hueso simple, osteoma-osteoblastoma osteoide, quiste óseo aneurismático, tumores de
células gigantes, histiocitosis y osteocondroma.12
Entre los estudios de imagen a realizar se encuentran las
placas radiográficas simples y la tomografía axial computada,
que muestran la clásica imagen en “panal de abejas” y “punto
polea” respectivamente, esto secundario a la destrucción de
trabéculas óseas y engrosamiento vertical de las restantes.13
La resonancia magnética muestra en T1 imágenes con
una señal ligeramente superior a la del músculo esquelético, que varía según la cantidad de tejido adiposo y en T2
áreas de alta densidad. Los HV clásicamente asintomáticos presentan una señal hiperintensa en T1 y T2, en cambio aquéllos sintomáticos se presentan con baja intensidad en T1 y alta intensidad en T2 secundario al alto
componente vascular.7
El manejo del HV se ha realizado con antiinflamatorios,
analgésicos, radioterapia, embolización, escleroterapia percutánea, vertebroplastia y cirugía.
La radiación es el tratamiento de elección para las lesiones que únicamente cursan con dolor, con dosis de 20 a
40 Gy por 2 a 4 semanas, demostrando una mejoría de
hasta el 77%, sin embargo asociada a riesgo de mielopatía
por radiación con dosis iguales o mayores a 45 y a 50 Gy. El
embarazo es una contraindicación relativa para su aplicación, sin embargo nuevas alternativas de radioterapia local
y cirugía pueden jugar un rol al incrementar la eficacia y
seguridad de esta terapia en la gestación.14
El uso de embolización previo a la cirugía ha mostrado resultados alentadores al disminuir las pérdidas sanguíneas; sin embargo, con el inconveniente de someter
a la paciente a riesgo de daño vascular y al feto a exposición a radiación durante la fluoroscopia, actualmente
no encontramos reportes de su uso previo a la resolución de la gestación. Bouchez 1984, Kiroglu y Vijay en
2007 reportaron el manejo exitoso de 3 casos de hemangioma vertebral y embarazo con embolización y cirugía posterior a la resolución; sin embargo se requieren
más estudios a largo plazo para conocer la seguridad y
eficacia de este procedimiento. 1,8,10
La escleroterapia vertebral percutánea y vertebroplastia
son nuevas técnicas promisorias y efectivas para el tratamiento de pacientes con dolor y déficits neurológicos, aunque su uso no ha sido reportado en pacientes embarazadas.14-16
Actualmente el abordaje óptimo de la paciente embarazada con hemangioma vertebral y la vía de resolución no
han sido definidos del todo, sin embargo no debemos dejar de considerar durante el mismo las semanas de gestación, la madurez del feto y principalmente el grado de
deterioro materno, considerando la cirugía como el tratamiento más efectivo en casos de sintomatología rápidamente progresiva, evitando la exposición excesiva del feto
a radiación, sin dejar de considerar como desventajas los
riesgos anestésicos y las pérdidas hemáticas.
El algoritmo de manejo más aceptado tomando en cuenta dichas consideraciones fue propuesto en el 2005 por
Chi y cols.10 (Figura 7):
a) Embarazo de 36 semanas o mayor, manejo expectante,
reposo relativo y vigilancia periódica con manejo quirúrgico en el puerperio. Si la función neurológica se deteriora debemos considerar la inducción del parto o la
cesárea según condiciones obstétricas, seguido de cirugía con o sin embolización y/o escleroterapia.
b) Embarazo entre 32 y 36 semanas, considerar el manejo
expectante, administrar inductores de madurez pulmonar antes de la semana 34 anticipando la resolución pre-
www.medigraphic.com
114
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
Hemangioma vertebral a nivel toracolumbar durante el embarazo.
Figura 7. Algoritmo de tratamiento para HV sintomáticos durante la gestación.
término de la gestación vía vaginal o cesárea según deterioro neurológico.
c) Embarazo menor de 32 semanas, considerar el manejo
quirúrgico preparto con aplicación previa de inductores
de madurez pulmonar si el estado de deterioro neurológico lo permite.
Algunos pacientes sin tratamiento presentan mejoría
significativa posterior a la resolución de la gestación, sin
embargo las recurrencias y el deterioro clínico son frecuentes, por lo que se sugiere manejo quirúrgico.1,10,17
Existen veintiocho casos reportados de hemangiomas
asociados al embarazo, incluyendo el presente (Cuadro
I). Balado reportó el primer caso en 1927, sin embargo
la mayoría de los casos se reportaron posterior a 1940;
en esta revisión se encontró que tales lesiones se diagnostican durante el embarazo a una edad promedio de
26 años, con más frecuencia durante el tercer trimestre; el 85% se localiza a nivel de columna torácica, más
frecuente a nivel de T-4 (24%) y T-5 (20%); en columna
lumbar únicamente se han reportado 3 casos, siendo el
presente el primero a nivel de L-1, los previos en L-2 y
L-3; el 25% de los casos son de localización multifocal
siendo éste el séptimo.
Encontramos que el 55% de los casos se presenta con
dolor y paraplejía y el 22% dolor y debilidad, sólo dos
casos se presentaron con síndrome de cauda equina.
El manejo quirúrgico fue el de elección en 24 casos
ESTE DOCUMENTO
ES ELABORADO
MEDIGRA(85%),
se realizó laminectomía
preparto enPOR
el 23%
y postparPHIC
to
en 46%; en el resto toracotomía, corpectomía, embolización, vertebroplastia y fijación segmentaria, todos con
recuperación completa, reportando por lo tanto una tasa
de éxito del 91%. Se realizaron 3 casos de embolización
postparto con buena recuperación neurológica. Únicamente se reportaron 2 muertes maternas en casos de cirugía
preparto, constituyendo una incidencia del 7%.
El caso referido se presentó en embarazo de término,
colocando a la paciente en oportunidad de un diagnóstico
certero y oportuno posterior a la resolución de la gestación sin poner en riesgo el bienestar fetal; se eligió manejo quirúrgico con laminectomía postparto y fijación segmentaria, presentando recuperación completa.
CONCLUSIÓN
Es importante reconocer que este tipo de tumoraciones presentan cambios importantes durante la gestación, que nos
llevan a sintomatología neurológica que en la mayoría de las
ocasiones se puede confundir con sintomatología musculoesquelética propia de la gestación, por lo que en caso de
presentarla es importante realizar siempre una adecuada exploración física, complementada con estudios de gabinete, y
no minimizarla, ya que esto nos llevaría a un retraso en el
diagnóstico e importante riesgo de morbilidad materna y fe-
www.medigraphic.com
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
115
Varela OSA y cols.
Cuadro I. Revisión de la literatura 29 casos de HV y embarazo.
Autor
Año
EM
EG
Nivel
Síntomas
Tratamiento y momento
Balado
Guthkelch
Lam and Roulhac
David and Constans
Acquaviva y Thevenot
Askenasy y Behmoaram
Fields y Jones
Newman
1927
1948
1951
1952
1957
1957
1957
1958
Nelson
Esparza y cols.
Bouchez y cols.
Faria y cols.
Lavy y cols.
1964
1978
1984
1985
1986
Liu y Yang
Schwartz y cols.
Redekop y del Maestro.
Tekkoc y cols.
Castel y cols.
Schwartz
Shapiro y cols.
Chi y cols.
Inamasu y cols.
1988
1989
1992
1993
1999
2000
2001
2005
2006
36
34
36
30
40
20
30
34
24
35
16
22
24
40
25
21
25
30
20
25
27
29
39
26
20
9
8.5
9
8
8
8.5
8.5
8
9
8
7
6
7
8
7
8.5
5
7.5
8
9
7
9
9
6.5
8.5
T?
T6
T3
T12
T3
T10
T6
T4-T5
T4
L3
T2-T4
T5-T7
T2
T4
T4-T6
T2-T5
T4
T5
T12
T5
T8
T11
T5-T9
C7
L2
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
NR
NR
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y debilidad
CE
Dolor y debilidad
Dolor y debilidad
NR
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y debilidad
Dolor y debilidad
Dolor y paraplejía
Pie caído bilateral
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y paraplejía
Dolor y CE
Yuksel y cols.
Y. Kiroglu y cols.
2007
2007
21
22
7
9
T9
T4
Dolor y debilidad
Dolor y paraplejía
Vijay y cols.
2007
22
7
T-11
Dolor y debilidad
Presente estudio
2008
33
9
T11-L1
Dolor y debilidad
Ninguno
Laminectomía preparto
Laminectomía postparto
Laminectomía postparto
Laminectomía postparto
Laminectomía preparto
NR
Laminectomía preparto
Laminectomía postparto
NR
Laminectomía preparto
Laminectomía preparto
EP
Laminectomía postparto
Laminectomía preparto
Laminectomía postparto
Toracotomía preparto
Laminectomía preparto
Toracotomía postparto
Laminectomía postparto
Laminectomía postparto
Toracotomía postparto
Laminectomía postparto
Corpectomía preparto
Laminectomía postparto,
vertebroplastia y fijación
segmentaria
Laminectomía postparto
EP Vertebroplastia postparto
y fijación segmentaria
Laminectomía preparto, EP,
vertebroplastia y fijación
segmentaria
Laminectomía postparto y
fijación segmentaría
Resultado
materno
Muerte
Muerte
RC
RC
RC
RC
RC
Muerte
RC
RC
RP
RC
RC
RC
NR
RC
RC
RC
RP
RC
RC
RC
RC
RC
RC
RC
RC
RC
EM: edad materna, EG: edad gestacional, CE: síndrome de cauda equina, NR: no reporta, RC: recuperación completa.
EP: embolización postparto.
tal, considerando que actualmente el manejo quirúrgico tiene una tasa de éxito hasta del 91%.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
116
Kiroglu Y, Bene B, Yagci B. Spinal cord compression caused by
vertebral hemangioma being symptomatic during pregnancy. Surg
Neurol 2008; 69: 1-5.
Rudnick J, Stern M. Symptomatic thoracic vertebral hemangioma: a case report and literature review. Arch Phys Med Rehabil
2004; 85: 1544-1547.
Schuartz TH, Hibshoosh H, Riedel CJ. Estrogen and progesterone receptor-negative T11 vertebral hemangioma presenting as
a postpartum Compression fracture: case report and management. Neurosurgery 2000; 46(1): 218-221.
4.
5.
Castel E, Lazenne JY, Chiras J et al. Acute spinal cord compression due to intraspinal bleeding from a vertebral hemangioma:
two case-reports. Eur Spine J 1999; 8: 244-248.
Vijay K, Shetty AP, Rajasekaram S. Symptomatic vertebral hemangioma in pregnancy treated antepartum. A case report with
review of literature. Eur Spine J 2007.
Pastushyn AI, Slin´ko EI, Mirzoyeva GM et al. Vertebral hemangioma: diagnosis, natural history and clinicophatological correlates in 86 patients. Surg Neurol 1998; 50: 535-47.
Fornos LF, Moreno A, Quiles JC y cols. Hemangiomas vertebrales. Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Papel de la radioterapia. Rev Oncología 2001; 3: 151-155.
Lavy E, Jamieson D, Grant M. Epidural hemangioma during pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatri 1986; 49: 709-712.
Yuksel M, Yuksel KZ, Tuncel D et al. Symptomatic vertebral hemangioma related to pregnancy. Emerg Radiol 2006.
www.medigraphic.com
6.
7.
8.
9.
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
Hemangioma vertebral a nivel toracolumbar durante el embarazo.
10. Chi JH, Manley GT, Chou D. Pregnancy-related vertebral hemangioma. Neurosurg Focus 2005; 19: 1-7.
11. Inamasu J, Nichols TA, Guiot BH. Vertebral Hemangioma symptomatic during pregnancy treated by posterior decompression,
intraoperative vertebroplasty, and segmental fixation. J Spinal
Disord R Tech 2006; 19(6): 451-454.
12. Van Goethem JWM, Van den Hauwe L et al. Spinal Tumors. Eur
J of Radiology 2004; 50(2): 159-176.
13. Sansun CA, Pouratian N, Dumont AS et al. Part II: Spinal –cord
neoplasm–primary tumours of the bony spine and adjacent soft
tissues. Lancet Oncology 2007; 8: 137-147.
14. Gabal AM. Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral hemangioma compressing spinal cord. Cardiovasc Intervent
Radiol 2002; 25: 494-500.
15. Feydy A, Cognard C, Miaux Y et al. Acrylic vertebroplasty in
symptomatic cervical vertebral hemangiomas: report of 2 cases.
Neuroradiology 1996; 38: 389-91.
16. Gangi A, Guth S, Imbert JP et al. Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, and results. Radiographics 2003;
23: 10e.
17. Shapiro GS, Millet PJ, DiCarlo EF et al. Spinal hemangioma related to pregnancy. Skeletal Radiol 2001; 30: 290-294.
www.medigraphic.com
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 2, abril-junio 2009
117