Solicitud de accidentes personales individual

Solicitud de accidentes personales
individual
Solicitud de Seguro, contra muerte accidental; pérdida de miembros y/o la vista, incapacidad y reembolso de gastos médicos. Este documento sólo constituye una solicitud
de seguro y por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, la aceptación concuerde
totalmente con los términos de la solicitud.
Datos del solicitante
Nombre del asegurado
Domicilio particular
Calle y Número
Colonia
Ciudad / Estado
C.P.
Fecha de nacimiento
Día
Sexo
Mes
Año
Moneda
Femenino
Masculino
Vigencia
Desde
Día
Mes
Año
Hasta
Día
Mes
Año
Beneficiarios
Advertencia de beneficiarios: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de
que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros
cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad, como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al
mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros le concede el derecho incondicionado de disponer
de la suma asegurada.
Beneficiarios
Parentesco (Para efectos de identificación)
Datos del Seguro
Coberturas
Suma asegurada
Muerte accidental
Pérdidas orgánicas con escala (A) (B)
Incapacidad total y parcial
Reembolso de gastos médicos
1. ¿Cuál es su oficio o profesión?
2. ¿Qué actividad o labor desempeña en la actualidad?
3. Mencione el nombre o razón social de la empresa donde trabaja
4. Domicilio donde trabaja
220107ISZVRAPI
5. ¿Tiene algún otro seguro de accidentes personales en otra compañía?
6. ¿Ha presentado alguna vez solicitud de seguro de accidentes, enfermedades, incapacidad y cuya solicitud haya sido rechazada, pospuesta o retirada?
Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A.
Blvd. Manuel Avila Camacho No. 126 Lomas de Chapultepec, 11000 México, D.F. Tel. 5284 1000 5284 1042 Fax: 5202 3467
Solicitud de accidentes personales
individual
Cuestionario médico
7. ¿Con qué frecuencia viaja?
¿Cuántas horas al año vuela?
8. ¿En aviones comerciales o particulares?
¿Con qué frecuencia maneja motocicleta?
9. ¿En sus labores o prácticas deportivas se pone en peligro su integridad física?
10. ¿Qué deportes practica?
11. ¿Ha padecido durante los últimos 5 años alguna enfermedad que haya ameritado hospitalización?
12. ¿Ha padecido durante los últimos 5 años alguna enfermedad que haya ameritado tratamiento médico de más de 15 días?
13. ¿Ha sufrido algún accidente cuyas consecuencias permanezcan hasta la actualidad?
14. ¿Ha sufrido alguna enfermedad cuyas consecuencias permanezcan hasta la actualidad?
15. ¿Padece actualmente alguna enfermedad o esta sujeto a algún tratamiento médico?
16. ¿Cuál es su estatura?
cm. (Sin zapatos)
17. ¿Ha variado su peso en los últimos 12 meses?
¿Cuál es su peso?
Aumento
18. ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
kg.
Clase
19. ¿En caso de ser mujer está usted embarazada?
kg. (Sin saco)
Cantidad
Disminución
kg.
Frecuencia
¿Qué mes cursa su embarazo?
20. ¿Han padecido sus padres o hermanos?
Diabetes
Cáncer
Afecciones cardiovasculares
De interés para el Proponente
Se previene al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes que se le pregunten para la apreciación del riesgo, que
puedan influir en las condiciones convenidas, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa
declaración de un hecho que se le pregunte, facultará a la aseguradora para considerar rescindido el contrato.
Firmado en:
a
de
de
Firma del solicitante
Datos del agente
Nombre
Clave
220107ISZVRAPI
Firma del agente
Este documento y la nota técnica que lo fundamenta, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36A y 38B de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros por oficio No. 06-367-I-1.1/1462. EXP. 732.2(S-170)/1de fecha 16 de febrero de 1996.
Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A.
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