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FORMULARIO PRELIMINAR DE SOLICITUD
PROGRAMA DE TECNOLOGIAS PARA INCUSION FINANCIERA1
I.
Datos Básicos de la Institución Solicitante
Nombre de la institución:
Descripción del propósito principal de la Institución y año de constitución legal:
Información de la persona responsable de la solicitud:
Nombre y posición en la institución:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Sitio web:
Fax:
Dirección electrónica:
II. Datos Básicos de la Institución Solicitante
Descripción del modelo de negocios: (máximo 1 página) Describir el modelo de negocios
de la institución, alianzas con instituciones financiera, servicios que desarrolla, etc.
¿Cuáles son los resultados esperados? (número de personas que acceden a una cuenta
de ahorro, numero de transacciones mensuales/ anuales a través del canal alternativo,
número de personas que tienen acceso a un servicio financiero a través del canal alternativo,
etc)
Beneficiarios finales del proyecto: (1 párrafo) ¿Número de beneficiarios esperados?
¿Microempresarios?
¿En qué área se implementará el proyecto? (País, Ciudad, Municipio, Aldea(s))
Nota: Este formulario constituye una solicitud preliminar de financiamiento por lo cual contiene información básica de la
institución solicitante y del proyecto. La información presentada en este documento será analizada conforme a los
criterios básicos de elegibilidad del Programa.
1
III. Presupuesto:
Categoría
BID
Contraparte
Total
Componente de Financiamiento
Crédito
Inversión de Capital
Cooperación Técnica
TOTAL
¿La propuesta presentada ha sido apoyada de alguna manera anteriormente por el
Banco o está siendo apoyada financieramente por otros donantes? En caso afirmativo,
especificar el número de identificación del proyecto, monto, fecha de aprobación y propósito.