DIB-AAL

AUTORIDAD NACIONAL DE LOS SERVICIOS PUBLICOS
DECLARACION DE INGRESOS BRUTO POR LA PRESTACION
DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADOS
(cifras expresadas en Balboas)
(formulario dib-aal 001)
1- FECHAL: _______________
BID-AAL. No. 1
2- DECLARACION CORREPONDIENTE A:
3- PRESTADOR:________________________________
AÑO_____________________________
MES_____________________________
4- AICO N°:_____________
5- Datos Generales
a. Domicilio_____________________________________________________________________________
b. Telefono_______________ c. Fax_______________ d. Direccion Postal__________________________
e. Correo Electrónico______________________________________________________________________
Volumen de
Agua Facturada
en M3 Anual
6- tipo de Servicio y Actividad que presta
INGRESOS
BRUTOS
6.1. Servivio Público de Abastecimiento de Agua Potable
ACTIVIDAD : servicio 701
Producción y Distribución de Agua Potable
Venta de Agua Potable en Bloque
Venta de Agua Potable a Cliente
ACTIVIDAD : servicio 702
6.2. Servicio Público de Alcantarillado Sanitario
Recolección de Aguas Servidas
Tratamiento de Aguas Servidas
7. TOTALES
8- INGRESOS:
OTROS SERVICIOS________________________
9- COSTOS Y GASTOS
NO REGULADOS B/.____________
TOTAL__________________________
Representante Legal
Nombre:___________________________________
Cédula o Pasaporte N°______________Pais__________
Firma__________________________________________
Contador Público Autorizado
Nombre:____________________________
Cédula N°___________________________
C.P.A. N°____________________________
Firma_______________________________
NOTA: El declarante deberá aportar con este formulario, según lo dispuesto en la Ley No. 26 de 29 de enero de 1996, la copia de los
Estados Financieros Auditados del Período Fiscal declarado, en un sobre de papel manila sellado a fin de que la Autoridad Nacional de
los Servicios Públicos trate esta información de manera confidencial.
Escriba la palabra NO APLICA en los espacios de este formulario que no apliquen a su declaración
CONFIDENCIAL