en español

CERTIFICADO MÉDICO
(Por favor, llene los espacios vacíos DE FORMA LEGIBLE)
Solicitante: ............................................................................…
Edad:................................
Sexo:…………………….
Domicilio:………………………………………………………….
Nombre del Doctor:………………………………………………..
La persona anteriormente nombrada ha solicitado adoptar un niño. Para ello, el solicitante deberá gozar de una
excelente salud física y mental. Por tal motivo, es requisito imprescindible que el solicitante sea reconocido por un doctor
y nos entregue un informe con su actual estado de salud
Fecha del reconocimiento:………………………………………………………………….
HISTORIAL MÉDICO DEL SOLICITANTE:
¿Durante cuánto tiempo ha estado esta persona bajo su atención?:…......................………………………………………..
Describa el estado general de salud física de esta persona:……....……………………………………………………………
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¿Existen antecedentes familiares con algún tipo de enfermedad hereditaria o anormalidad? Si es así, describa de qué
tipo: .........……………………………………………………………………………………………………………………………..
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¿Ha padecido esta persona anteriormente alguna de las siguientes afecciones? En caso de ser así, descríbala.
Tuberculosis :……………………………………………………………………………………………………………..
Epilepsia
:……………………………………………………………………………………………………………..
Asma
:……………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedad mental
:…….……………………………………………………………………………………………..
Trastornos nerviosos/Neurosis :……..……………………………………………………………………………………
Cáncer
:……………………………………………………………………………………………………………..
Diabetes
:……………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedad venérea :………………………………….………………………………………………………………….
Allergies
:……………………………………………………………………………………………………………..
Problemas glandulares/hormonales/enzimáticos (especificar) :……………………………………………………….
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Enfermedad grave
:……………………………………………………………………………………………………
Cirugía
:……………………………………………………………………………………………………………..
Discapacidades:……………………………………………………………………………………………………………..
Visión defectuosa (grado) :……………………………………,…………………………………………………………..
Audición defectuosa (grado) :………………………………………………………………………………………………
Defectos en el habla (describir) :…………………………………………………………………………………………..
Indicar algún tipo de psicoterapia o asesoramiento al que se haya acudido (fecha, razón, pronóstico) :…………
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Otras (describir) :…………………………………………………………………………………………………………...
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RECONOCIMIENTO FÍSICO DEL SOLICITANTE:
Ojos :..................................
Pulmones:...............................
Abdomen :………………….….
Columna vertebral:.................
Corazón:………......................
Altura :..................................
Peso :..................................
Piel
:..................................
Oídos :..................................
Nariz :..................................
Garganta:……….....................
ANÁLISIS ENTREGADOS AL SOLICITANTE:
Presión arterial (fecha y resultados) :……………………………………………………………………………………………...
Análisis de orina (fecha y resultados) :…………………………………………………………………………………………….
Serología para la sífilis (fecha y resultados) :………………………………………………….………………………………….
Prueba de tuberculosis (fecha y resultados) :………………………………………………….…………………………………
NOTA: FERTILIDAD (las agencias de algunos de los países con los que trabajamos requieren que se
demuestre la infertilidad antes de que se permita a esta persona adoptar el niño de ese país. En caso de
infertilidad, por favor indíquelo claramente).
¿Ha tenido esta persona uno o varios abortos anteriormente? (Indicar fechas) :…………………………………………….
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¿Cuánto tiempo lleva esta persona intentando quedarse embarazada? :…………………………………………………….
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¿Está esta persona actualmente en tratamiento por el hecho de no poder tener hijos? (especificar):.……………………
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¿Existe algún otro tipo de tratamiento recomendable? :…………………………………………………………….…………..
¿Cuál es el pronóstico de embarazo? (para la solicitante femenina) :......……………………………………………………..
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¿Cuál es el pronóstico para que nazca un niño vivo? (para la solicitante femenina):………………………………………..
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¿Ha quedado esta persona estéril como consecuencia de alguna operación, rayos equis u otro tratamiento? (si es así,
especificar los motivos de tales tratamientos):...................................................................................................................
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¿Está la solicitante tomando algún tipo de medicación? ¿Cuál es/son? ¿Dosificación?¿Frecuencia o consumo?¿Por
qué razón/es?:...................................................................................................................................................................
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¿Se le ha realizado a esta persona un estudio de fertilidad? :………………………………………………………………….
Prueba de permeabilidad tubárica (fecha y resultados) :…………………………………….…………………………
Test de ovulación (fechas y resultados) :…………………………………………………….…………………………..
Análisis de esperma (fecha y resultados) :……………………………………………………………………………….
Cirugía/s u otros (describir) (fecha y resultados) :..…………………………………………………………………….
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¿Existe algún tipo de afección que impidiera al solicitante prestar la atención necesaria al niño? :......……………………
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¿Existe algún tipo de afección que pudiera afectar a la estabilidad del hogar en el futuro? :.......………………………….
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Basándose en la valoración global de la salud del solicitante, ¿hay alguna/s razón/es para que Usted no recomiende al
solicitante como un posible padre adoptivo?:.......…………………………………………………………………………………
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NOTA:(SE RUEGA FIRME ESTE INFORME ANTE LA PRESENCIA DE UN NOTARIO PÚBLICO, EN CASO DE SER
ASÍ REQUERIDO POR EL PAÍS EN EL QUE SU PACIENTE VA A ADOPTAR EL NIÑO).
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Firma del doctor
Nombre del doctor (mecanografiado)
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Domicilio del doctor
Fecha
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Ciudad/Estado/Código Postal