O 2

Societat Catalana de Digestologia
Formació Continuada en Gastroenterologia i Hepatolgia
Pulmó i Hipertensió Portal
Característiques diferencials entre síndrome
hepatopulmonar i hipertensió portopulmonar
Diagnòstic i tractament de la síndrome
hepatopulonar
Joan Albert Barberà
Servei de Pneumologia, Hospital Clínic de Barcelona
Barcelona, ACMSCB, 14 de Gener de 2010
Malalties
Vasculars
Hepato-pulmonars
¾ Síndrome Hepatopulmonar
¾ Hipertensió Portopulmonar
SHP / HPoP
Característiques diferencials
9 Concepte
9 Anatomia patològica
9 Fisiopatologia
9 Hemodinàmica
9 Epidemiologia
9 Diagnòstic
9 Tractament
Característiques diferencials SHP/HPoP
Concepte
SHP
HPoP
ƒ Alteració
oxigenació arterial
ƒ Dilatació vascular
pulmonar
ƒ Malaltia hepàtica
ƒ Hipertensió
pulmonar
ƒ ↑ Resistència
vascular pulmonar
ƒ Hipertensió portal
ƒ P. enclavament
normal
Característiques diferencials SHP/HPoP
Anatomia patològica
SHP
HPoP
ƒ Dilatació vasos
precapilars i
capilars
ƒ Proliferació intimal
ƒ Comunicacions
arterio-venoses
directes
ƒ Lesions
plexiformes
ƒ Hipertròfia
muscular
Característiques diferencials SHP/HPoP
Anatomia patològica
SHP
HPoP
Característiques diferencials SHP/HPoP
Fisiopatologia
SHP
ƒ ↓ PaO2
• shunt intrapulm.
• ≠ VA/Q
• ≠ difusió-perfusió
ƒ ↑ QT
ƒ RVP normal o ↓
HPoP
ƒ ↑ PAP
ƒ ↑ RVP
ƒ Hipertensió portal
ƒ P. enclavament
pulmonar normal
Mecanismes d’hipoxèmia a la sd. hepatopulmonar
≠ DO2/Q
VA / ↑↑Q
Rodriguez-Roisin & Krowka. NEJM 2008;358:2378
Mecanismes d’hipoxèmia a la sd. hepatopulmonar
Normal
Síndrome
Hepatopulmonar
Aire
PAO2 = 105 mm Hg
O2
{
O2
8-15 μm
15-100 μm
PaO2 = 100 mm Hg
PaO2 < 60 mm Hg
Mecanismes d’hipoxèmia a la sd. hepatopulmonar
SHP (n=10)
700
100% O2
PAO2 = 600 mm Hg
p<0.001
600
PaO2 (mm Hg)
Síndrome
Hepatopulmonar
500
O2
400
300
200
15-100 μm
100
0
Aire
100% O2
PaO2 >400 mm Hg
Hemodinámica pulmonar en la
cirrosis hepática
Hipertensión Portopulmonar
Características hemodinámicas
mPAP-mPAOP (mmHg)
90
N=463*
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
4
8
12
16
20
Cardiac output (L/min)
* Serie conjunta: Rochester, París, Barcelona
ERJ 2004;24:861
Hemodinàmica pulmonar a la SHP
No-SHP
SHP
QT (L/min)
.
SAP
(mmHg)
7.9 ±1.8
9.4 ±3.7
73 ±12
71±11
SVR (din·s·cm-5)
617±203
575±140
PAP (mmHg)
17±5
18±7
PCWP (mmHg)
10±5
9±5
PVR (din·s·cm-5)
89±57
69±34
n=14
Característiques diferencials SHP/HPoP
Prevalença
SHP
HPoP
Candidats TOF:
Candidats TOF:
ƒ AaPO2 >15 mmHg:
49%
ƒ 3.5%
ƒ ECC+: 20%
ƒ ↑AaPO2 + ECC+:
18%
Característiques diferencials SHP/HPoP
Diagnòstic
SHP
HPoP
ƒ Gasometria arterial
(↓PaO2, ↑AaPO2)
ƒ Cateterisme
cardiac dret:
↑ PAP
↑ RVP
POAP normal
ƒ Descartades altres
causes HP
ƒ Vasodilatació
pulmonar (ECC,
gammagrafia)
ƒ Absència malaltia
respiratòria
Característiques diferencials SHP/HPoP
Tractament
SHP
ƒ Trasplantament
hepàtic (TOF)
HPoP
ƒ TOF contraindicat
ƒ Teràpia específica
HAP ?
Síndrome Hepatopulmonar
Síndrome Hepatopulmonar
Criterios diagnósticos
9 Alteración del intercambio pulmonar
de gases no debida a enfermedad
respiratoria
9 Dilataciones vasculares pulmonares
9 Hepatopatía
Enfermedad hepática crónica
Hipertensión portal
Fallo hepático
Vasodilatación
Circulación Hiperdinámica
Síndrome Hepatopulmonar
Síndrome Hepatopulmonar
Cuadro clínico
–
–
–
–
Disnea
Platipnea
Arañas vasculares
Acropaquia
P. Funcionales Respir.
– ↓ DLCO
– Hipoxemia y/o ↑AaPO2
Diagnóstico
ƒ Demostración alteración intercambio
gaseoso:
– Hipoxemia
– ↑ AaPO2
ƒ Demostración dilataciones vasculares
intrapulmonares:
– Ecocardiograma de contraste
– Gammagrafía con Tc99
ƒ Hepatopatía, con o sin hipertensión portal
ƒ Exclusión causa respiratoria
Ecocardiografía bidimensional
de contraste
Gammagrafia con
99
Tc
No SHP
SHP
Captación extrapulmonar 6%
Captación extrapulmonar 49%
Evaluación del intercambio
gaseoso en el SHP
• Gasometria arterial
– PaO2
– Gradiente alveolo-arterial O2
• Gasometría respirando O2 100%
• Capacidad de difusión de O2
Respuesta al 100% O2
700
p<0.001
PaO2 100%, mmHg
600
PaO2, mmHg
700
500
400
300
200
100
r=-0.92
p<0.001
600
500
400
300
200
100
0
0
Air
100% O2
0
10
20
30
40
Shunt (%QT )
50
Gravedad del SHP
Leve
PaO2 ≥80 mmHg
AaPO2 >15 mmHg
Moderada
PaO2 60-80 mmHg
Severa
PaO2 50-60 mmHg
Muy severa
PaO2 <50 mmHg
Hepatology 2003;37:192
Síndrome Hepatopulmonar
Tratamiento
ƒ Oxigenoterapia continua domiciliaria
ƒ Trasplante hepático
– Priorizar si PaO2 <60 mmHg
– Riesgo incrementado si PaO2 <50
mmHg (aire) o <300 mmHg (O2 100%)
ƒ No efectivos: almitrine, antibióticos, betabloquantes, TIPS, ac. siálico, inhibidores
NO, glucocorticoides
Normalization of ventilation/perfusion relationships after liver
transplantation in patients with decompensated cirrhosis
L.S. Eriksson et al. Hepatology 1990;12:1350.
Before LTx
After LTx
PaO2, mmHg
80
89
PaCO2, mmHg
34
39
AaPO2, mmHg
30
10
Shunt, %QT
4.3
0.4
VA/Q mismatch, logSDQ
1.22
0.51
*
PVR, mmHg/l/min
0.69
1.64
*
QT, l/min
9.1
6.6
*
*