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Ayuntamiento de La Horcajada
A RELLENAR PoR LA ADMINISTRacIÓI..I
Alta de Abastecimiento y Saneamiento de Aguas
No Expediente
No Registro
Potables
Modelo
[.
'ry-*Y
oa19u o=a soLrcrrANTE
Nombre yApellidos / Razón Social
CIF / NIF
I
Dirección
Código Postal
Municipio
Teléfono
Móvil
Provincia
!
Fax
Email
I
presente Solicitud supone el alta en el Padrón de Contribuyentes de la Tasa de abastecimiento
oe agua,
la prestación de los servicios de abastecimiento y saneamiento de agua.
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lDe conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
lPersonal, se le informa de lo siguiente:
I
- Los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud serán incorporados y tratados de forma
confidencial en un fichero propiedad de este Ayuntamiento.
-
Los datos obtenidos en. esta instancia podrán
realización de estadísticas internas.
ser utilizados, salvaguardando su identidad, para la
- Ud. tendrá la posibilidad.de acceder en cualquier momento a los datos facilitados, así como de solicitar,
en su caso, su rectificación, oposición o cancelación, dirigiendo una comunicación escrita, junto con la
documentación acreditativa de su identidad, a este Avuntam'iento.
En
,
a
de febrero de 201
Firma del interesado,
Fdo.:
Ayuntamiento de La Horcajada
C/ Mayor, 24, La Horcajada. 03695 Ávita. Tfno. 920364001 . Fax: 920364001
Ayuntamiento de La Horcajada
5. SOLICITA
PRIMERO. Proceder, de conformidad a la documentación presentada,
al cambio de titular en el
suministro de agua para lo cual adjunto escritura de la propieoao
óücopia
del último recibo
}/
pagado.
SEGUNDo. Proceder a ra domiciriación bancaria (opcionar) que
adjunto.
I
con 19 Ley orgánica
l!e 9o¡topidad
Personal, se
JCarácter
15/1999, de 13 de diciembre, de protección de Datos de
le informa de lo siguiente:
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Los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud
serán incorporados y tratados
forma confidencial en un fichero propiedad dL este Ayuntamiento.
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lla realización de estadísticas internas.
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ud' tendrá la posibilidad de acceder en cualquier momento a los datos facilitados,
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Ayuntamiento.
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Elsolicitante,
Fdo.
Ayuntamiento de La Horcajada
C/ Mayo¡ 24, La Horcalada. 05695 Ávita. Tfno. 920364001. Fax:
920364001
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