11. Guías procedimientos invasivos M Parra 2014

GUÍA CLÍNICA PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS INVASIVOS
ENERO
2014
Dr. MAURO PARRA CORDERO, PROFESOR TITULAR, UNIVERSIDAD DE CHILE
OBJETIVOS:
1. Determinar la pérdida reproductiva asociada a cada uno de los procedimientos
invasivos
2. Definir la edad gestacional en que cada uno de los procedimientos invasivos
deben realizarse
3. Determinar la técnica empleada para cada uno de los procedimientos
4. Definir un estándar de calidad para mantener una adecuada calidad de estos
procedimientos
¿A quién va dirigida la presente Guía Clínica?
La siguiente Guía va dirigida a matronas, estudiantes de medicina, becados/residentes
de Ginecología y Obstetricia, becados/residentes de Medicina Materno-Fetal, obstetras
que se desempeñan en hospitales de 2° y 3° nivel y especialistas en Medicina MaternoFetal, con el fin de actualizar los conceptos en torno al uso y riesgos de los
procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal.
Nivel de evidencia y grado de recomendación.
En la presente guía se utilizará la clasificación de nivel de evidencia y grado de
recomendación propuesta por Harbour et al (ver anexo 1).{Harbour R 2001}
I.
INTRODUCCION
El cribado de las alteraciones cromosómicas en el embarazo es posible realizarlo en
forma secuencial en el primer y segundo trimestre, con una sensibilidad de alrededor de
90 a 95% y con una tasa de falsos positivos que fluctúan entre 3 y 5% {Nicolaides
2005}. Los métodos de pesquisa en la actualidad se basan en el cálculo de un riesgo
basal, determinado en base a la edad materna, edad gestacional e historia de
aneuploidía en la gestación anterior. Sobre ese cálculo basal, diversos factores
ecográficos o bioquímicos, independientes entre sí, modificarán dicho riesgo y
entregarán un riesgo ajustado de aneuploidía en forma individual a cada paciente
{Nicolaides KH 2005}.
Sin embargo, el diagnóstico de certeza del cariotipo fetal solo es posible a través de
algún procedimiento invasivo, que involucra la toma de una muestra de líquido
amniótico, tejido placentario o sangre fetal. Los métodos invasivos implican un riesgo de
pérdida reproductiva que se estima en alrededor del 1% {Tabor A 1986}, aunque otras
publicaciones han señalado que la amniocentesis tendría un riesgo mucho menor
{Eddleman KA 2006}. Los procedimientos invasivos en el diagnóstico prenatal se
comenzaron a incorporar en la década de los 60 {Jacobson CB 1967}, y a partir de
entonces ha existido una constante evaluación de los riesgos y beneficios, siendo
necesario sopesar la posibilidad de llegar a un adecuado diagnóstico con el riesgo de
una pérdida reproductiva. Actualmente, los procedimientos más frecuentemente
utilizados son la amniocentesis (AMCT) y la biopsia de vellosidades coriales (BVC). Sin
embargo, la AMCT no puede efectuarse antes de la semana 16 por los riesgos que
conlleva, entre los cuales están la pérdida reproductiva y el pie bot {Evans MI 2005},
dejando, por lo tanto, a la BVC como la modalidad de elección en el primer trimestre. La
BVC por su parte no puede realizarse antes de las 11 semanas debido a su asociación
con una mayor frecuencia de malformaciones en las extremidades {Firth H 1991}.
Además, la BVC tiene una mayor incidencia de mosaicismo en los resultados de los
cariotipos en comparación con la amniocentesis {Phillips OP 1996}, situación que debe
ser complementada con una AMCT a edades gestacionales superiores. Por último, las
cordocentesis se reservan en general para situaciones donde la rapidez de su análisis
justifica el mayor riesgo asociado a este procedimiento {Dugoff L 2002}
Finalmente, la incorporación de un sistema de cribado de alteraciones cromosómicas,
así como el diagnóstico de malformaciones congénitas lleva implícito la utilización de
métodos invasivos para confirmar o complementar dichas sospechas diagnósticas.
Independientemente de los aspectos técnicos y el riesgo atribuido a estos
procedimientos, La utilización de estos métodos invasivos requiere un adecuada
asesoría, donde se respete la autonomía de las pacientes y se entregue una acabada
información sobre los beneficios y desventajas de realizar esta etapa diagnóstica
{Clementi M 2006; Alouini S 2006; Nicolaides KH AJOG 2005). Lo anterior es
especialmente importante en países como el nuestro, donde la opción del aborto no es
una alternativa y los beneficios se limitan solamente a una mayor información y,
eventualmente, los resultados podrían constituir un aporte en el manejo obstétrico en
caso de condiciones de alta letalidad como las trisomías 18 y 13.
Los procedimientos invasivos pueden tener también otras indicaciones de diagnóstico
fetal no genético para el estudio de:
a) DNA viral y parasitario si se sospecha infección fetal (en líquido amniótico)
b) marcadores de corioamnionitis y detección de bacterias (en líquido amniótico),
c) marcadores bioquímicos de defecto de tubo neural o pared abdominal (en líquido
amniótico)
d) maduración fetal (en líquido amniótico)
e) marcadores de función renal (en orina fetal)
f) hematología fetal (en sangre fetal) si se sospecha anemia o trombocitopenia fetales
Esta utilidad de los procedimientos invasivos se revisarán en otros capítulos específicos
en esta serie de guías clínicas, en este capítulo en particular solo revisaremos aquello
relacionado con el diagnóstico prenatal.
II.
¿QUÉ SE DEBE INFORMAR A LAS PACIENTES EN RELACIÓN A LAS
TASAS DE PÉRDIDA REPRODUCTIVA EN LOS PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS?
1. Las embarazadas deben ser informadas que tanto la AMCT como la BVC
tienen un riesgo de pérdida reproductiva de 1% por encima del riesgo basal
para la edad gestacional donde se deben realizar, 16 y 12 semanas,
respectivamente (Recomendación A)
2. Las embarazadas deben ser informadas que la cordocentesis tiene un
mayor riesgo que la AMCT y BVC (Recomendación B)
La estimación del riesgo basal de la amniocentesis proviene de un estudio realizado en
Dinamarca {Tabor A 1986}. Este estudio longitudinal randomizó a 4606 embarazadas de
bajo riesgo entre 24-35 años de edad a realizarse una amniocentesis con trocar de 20
gauge o no. El resultado del estudio demostró un aumento significativo de 1% de
pérdida reproductiva por encima del basal de esa población. (Evidencia 1+)
Para evaluar la seguridad de los procedimientos invasivos, un meta-análisis en 14
estudios randomizados demostró que la amniocentesis realizada después de las 16
semanas y la biopsia de vellosidades coriales, realizada transabdominalmente entre las
11 y 14 semanas, tienen similar pérdida reproductiva sobre el basal para esas edades
gestacionales. Para ambos procedimientos la tasa de pérdida reproductiva fue alrededor
de 1%.{Alfirevic Z 2003} (Evidencia 1+) Más recientemente, en una revisión sistemática
de las complicaciones relacionadas a los procedimientos invasivos (29 estudios de
AMCT y 16 estudios con BVC), se demostró que los riesgos de pérdida reproductiva
para AMCT y BVC a los 14 días, <24 semanas y total fueron 0,6 vs 0,7%, 0,9 vs 1,3%, y
1,9 vs 2,0%, respectivamente.{Mujezinovic F 2007} (Evidencia 2++)
En cuanto al mayor riesgo de pérdida reproductiva asociado a cordocentesis, una
revisión sistemática en población de alto y bajo riesgo - y luego de excluir un estudio
con una tasa extremadamente baja de pérdida reproductiva - dio una tasa de aborto de
7,2% en el grupo total y 3% en el grupo de bajo riesgo.{Weiner CP 1996} (Evidencia
2++)
III.
¿A QUÉ EDAD GESTACIONAL SE DEBEN REALIZAR LOS DISTINTOS
PROCEDIMIENOS INVASIVOS?
1. La
amniocentesis
debe
realizarse
después
de
las
16+0
semanas
(Recomendación A)
2. La amniocentesis precoz (< 16 semanas) no debe realizarse pues se ha
asociado a alta tasa de pérdida reproductiva, pie bot y dificultad respiratoria
postnatal (Recomendación A)
3. La BVC no debe realizarse antes de las 11+0 semanas de gestación
(Recomendación D)
Alfirevic y col. en un meta-análisis realizado con el objetivo de comparar la seguridad de
distintos procedimientos invasivos, demostró que la amniocentesis precoz (<16
semanas) tiene una mayor tasa global de pérdida reproductiva que la amniocentesis de
segundo trimestre (RR 1,29 [1,03-1,61]) y por otro lado, también una mayor incidencia
se pie bot al comparar con la BVC abdominal (RR=6,43 [1,68-24,64]). En este mismo
sentido, la BVC transcervical tiene un mayor riesgo de pérdida reproductiva (RR=1,40
[1,09-1,81]) y aborto espontáneo (1,50 [1,07-2,11]) que la amniocentesis de segundo
trimestre.{Alfirevic Z 2003} (Evidencia 1+)
En los 90’s se describieron defectos de extremidades, los cuales se relacionaron con
BVC realizadas en gestaciones menores de 10 semanas.{Firth HV 1991} Sin embargo,
a pesar que posteriormente no se logró demostrar esta asociación {NICH AJOG 1993},
en la actualidad prácticamente se han abandonado estos procedimientos antes de las
11 semanas.(Evidencia 3)
IV.
¿QUÉ TÉCNICA SE DEBE EMPLEAR PARA CADA UNO DE LOS
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS?
1. Los procedimientos invasivos deben realizarse bajo visión ultrasonográfica
directa durante todo el tiempo (Recomendación D)
2. Debe evitarse AMCT transplacentarias a menos que sea la única opción
viable (Recomendación D)
3. Emplear trocar de 20 gauge para amniocentesis (Recomendación C)
4. Se recomienda realizar la BVC a través de la vía transabdominal, con
anestesia
local
y
método
aspirativo
con
trocar
de
18
gauge
(Recomendación D)
En la actualidad es inaceptable realizar una amniocentesis a ciega, y solo debe
realizarse guiada por ultrasonido. Esta técnica permite reconocer adecuadamente la
posición de la placenta, cordón, evitar punciones intestinales y sangrados innecesarios
hacia el líquido amniótico.{Crandon AJ 1979; Squier M 2000} Sin embargo, a pesar de
estudios previos que demostraban una mayor tasa de aborto en casos donde el
procedimiento había sido transplacentario {Tabor A 1986}, un análisis de tres estudios
con 2000 AMCT demostró que las transplacentarias no aumentaban el riesgo de
complicaciones, sugiriendo, por lo tanto, que su uso debe restringirse solo a los casos
en que es imposible evitar puncionarla.{Williamson RA 1985; Giorlandino 1994; Marthin
T 1997} (Evidencia 2+)
Para AMCT es importante el tamaño del trocar en relación a la eventual rotura de
membranas que pueda ocasionar. Un modelo experimental demostró que mientras más
pequeño el orificio en las membranas, menor es la pérdida de líquido amniótico a través
de él. {Bombard AT 1995}
Aunque hay una gran variedad de técnicas de BVC - y tipos de trocares empleados publicados en la literatura internacional, aún no existe algún estudio bien diseñado que
haya demostrado alguna superioridad de una técnica sobre otra. Por lo tanto, la
recomendación es emplear aquella técnica que le es más familiar al operador.{Alfirevic
Z 2003} (Evidencia 1-)
V.
¿QUÉ NIVEL DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DEBE REALIZAR UN
OPERADOR
PARA
MANTENER
LA
CALIDAD
DE
ESTOS
PROCEDIMIENTOS?
1. El operador debe ser especialista en medicina fetal y haber recibido un
entrenamiento en procedimientos invasivos en un centro especializado
(entre 50 a 100 supervisados), o haber sido entrenado en modelos
simulados (Recomendación D)
2. Para mantener las competencias del operador, éste debe realizar al menos
30
procedimientos
invasivos
guiados
por
ultrasonido
anualmente
(Recomendación D)
La mejor forma de auditar las competencias en la realización de AMCT es definir la
necesidad de una segunda punción y tasa de aborto, siendo aceptables cifras de 7/100
y 5/100, respectivamente. Para BVC la máxima tasa de fallas aceptables y abortos son
8/100 y 5/100, respectivamente.{Horger EO 2001; Alfirevic Z 2003}
ANEXOS
Anexo 1. CLASIFICACIÓN DE NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA
1++:
revisiones
A: Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o
sistemáticas de ERC, o ERC con riesgo muy bajo de
ERC en categoría 1++, y directamente aplicable a la
sesgo.
población objetivo, o
1+:
Meta-análisis
Meta-análisis
de
bien
alta
calidad,
GRADO DE RECOMENDACIÓN
diseñados,
revisiones
Una revisión sistemática de ERC o un nivel de
sistemáticas de ERC, o ERC con riesgo bajo de
evidencia consistente principalmente de estudios en
sesgo.
categoría 1+ directamente aplicable a la población
objetivo y demostrando consistencia global en los
1-: Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ERC, o
resultados.
ERC con alto riesgo de sesgo.
B: Cantidad de evidencia que incluya estudios en
2++: Revisiones sistemáticas de estudios casocontrol o cohorte de alta calidad, o estudios de casocontrol o cohorte de alta calidad con riesgo muy bajo
categoría 2++ directamente aplicable a la población
objetivo y demostrando consistencia global de los
resultados o
de factores confundentes o con alta probabilidad de
que la relación sea causal.
Evidencia extrapolada de estudios en categoría 1++
o 1+.
2+: caso-control o cohortes bien desarrollados con
bajo
riesgo
de
factores confundentes,
y una
probabilidad moderada de que la relación sea causal.
C: Cantidad de evidencia que incluye estudios en
2-: Estudios caso-control o cohorte con alto riesgo de
categoría 2+ directamente aplicable a la población
factores confundentes, y riesgo significativo de que la
objetivo y demostrando consistencia global de los
relación no sea causal.
resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios en categoría 2++.
3: Estudios no analíticos, por ej: reporte de casos o
serie de casos.
D: Evidencia nivel 3 o 4, o
Evidencia extrapolada de estudios 2+
4: Opinión de expertos.
Anexo 2. ASPECTOS TÉCNICOS Y COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
1. AMNIOCENTESIS:
Aspectos técnicos:
En 1983, Jeanty introduce la técnica bajo visión ecográfica (Jeanty AJOG, 146:593,
1983).
Algunas recomendaciones:
-
Evitar transplacentaria
Tamaño de la aguja mayor de 18-20 gauge y menor número de inserciones
Experiencia del operador (100 amniocentesis supervisadas y luego al menos 30
anuales)
Edad gestacional (>16 semanas) y volumen de la muestra (20 ml)
Consideraciones especiales en el embarazo múltiple
Aspectos citogenéticos y bioquímicos de la amniocentesis:
En este procedimiento se obtienen células para cultivo desde el feto, trofoblasto o de
membranas extraembrionarias (riesgo de mosaicismo)
Es importante tener presente además los siguientes aspectos en relación al
procesamiento de la muestra:
-
Falla del cultivo (<1%)
Contaminación con células maternas (1:1000)
Mosaicismo: 0,1%
Complicaciones:
-
Infección materna: (0,1%)
Complicaciones inmediatas: sangramiento, dolor abdominal, pérdida líquido
amniótico
Fetales derivadas de la remosión de líquido amniótico
Inmunización Rh: Transfusión feto-materna ocurre en un 15%. Dosis anti-D de 100125 ug.
2. BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES:
Aspectos técnicos:
Técnica vía transabdominal: Empleando aguja de 18 gauge, se aplica una succión de
10-15 ml con jeringa de 20 ml, lo que permite una muestra de tejido húmedo de 10-40
mg. El tejido es colocado posteriormente en medio de cultivo de transporte, y bajo
microscopio de disección las vellosidades son separadas del tejido decidual materno.
Luego, las vellosidades pueden ser analizadas inmediatamente empleando el método
de actividad enzimática y “DNA polimorfismo”, o pueden ser colocadas en cultivo para
estudio citogenético.
Algunas consideraciones en cuanto al informe del análisis de las vellosidades coriales
son las siguientes:
-
Resultado rápido: análisis citotrofoblasto detenido en metafase (24-48 hrs)
Resultado definitivo: cultivo de células mesenquimáticas de las vellosidades coriales
(10-15 días)
Falsos negativos con test rápidos: 1:1.000, disminuye a 1:10.000 cuando se realiza
cultivo.
Edad gestacional de la BVC:
-
Gestaciones mayores de 11+0 semanas o longitud céfalo-nalgas mayores de 45
mm.
Sin contraindicaciones en 2o y 3er trimestre (mayor número de falsos negativo,
sensibilidad 87,9%)
Complicaciones:
-
Peritonitis localizada: 0,04%
Metrorragia leve: 1,5%
Transfusión feto-materna
-
Defectos de extremidades en <11 semanas
Falsos positivos: mosaicismo confinado a la placenta (1-3%) {Hogge, AJOG 1986),
en estos casos está indicado una amniocentesis a las 16 semanas.
Falsos negativos: se observa en informe directo solamente, el cual puede informar
un cariograma como normal falsamente (deleciones, transposiciones, etc). Por lo
tanto siempre se requiere un informe final en base al cultivo.
Anexo 3. PUBLICACIÓN DE RESULTADOS EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL
HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
NÚMERO TOTAL DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS POR CADA GRUPO DE EDAD
GESTACIONAL AL MOMENTO DE LA ECOGRAFÍA EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA
UNIVERSIDAD DE CHILE
Ecografía
Total
Procedimientos invasivos
n (%)
11-14 semanas
4.947
39 (0,79)
22-25 semanas*
4.459
19 (0,43)
>25 semanas
8.500
23 (0,27)
Total
17.906
81 (0,45)
*Incluye 4 casos de ecografías derivadas entre 16 y 21 semanas por defectos fetales.
FRECUENCIA DE LA INDICACIÓN PRINCIPAL PARA OPTAR POR UN PROCEDIMIENTO
INVASIVO EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
60
50
48,1
40,7
%
40
30
20
10
6,2
3,7
1,2
0
Malf
Riesgo
RCF
Edad
Antec
Malf, malformación; Riesgo, riesgo aumentado de aneuploidía en base a edad y marcador ecográfico;
RCF, restricción de crecimiento fetal con marcadores o malformaciones; Edad, edad materna avanzada
como única indicación; Antec, antecedente de alteración cromosómica previa.