colera caso formato

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE CÓLERA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO
¿CASO INCLUIDO EN NUTRAVE?
1=SI, 2=NO
NÚMERO DE FOLIO
No. AFILIACIÓN / EXPEDIENTE:
CURP:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO:
DÍA
MES
SEXO:
OTRA (Especifique):
AÑO
EDAD:
MASC.
NOMBRE (S)
NACIONALIDAD:
AÑOS
MESES
FEM.
RESIDENCIA ACTUAL
ENTIDAD:
JURISDICCIÓN:
MUNICIPIO/DELEG:
LOCALIDAD:
COLONIA:
CALLE:
TELÉFONO:
ENTRE CALLE
¿SE RECONOCE COMO INDÍGENA?
¿HABLA LENGUA INDÍGENA?
1=SI, 2=NO
Y CALLE
OCUPACIÓN:
1=SI, 2=NO
DERECHOHABIENCIA:
II. UNIDAD NOTIFICANTE
ENTIDAD:
LOCALIDAD:
JURISDICCIÓN:
MUNICIPIO:
INSTITUCIÓN:
CLUES:
NOMBRE DE LA UNIDAD:
FECHA DE CAPTURA:
SEMANA DE NOTIFICACIÓN:
DÍA
MES
AÑO
III. CUADRO CLÍNICO
FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO:
SEMANA DE INICIO:
DÍA
MES
AÑO
PRESENCIA DE:
EVACUACIONES
CONSISTENCIA:
1 = Líquida
2 = Pastosa
No. EN 24 HRS:
ESTADO DE HIDRATACIÓN:
1 = Vómito
1 = Sin deshidratación
ASPECTO:
2 = Calambres
2 = Deshidratación leve
1 = Agua de arroz
2 = Con moco
3 = Con sangre
4 = Moco y sangre
3 = Vómito y Calambres
4 = Ninguno
3 = Deshidratación moderada
4 = Deshidratación grave/choque
5= Ninguno
1 = Diabetes
FACTORES ASOCIADOS:
DÍAS DE DURACIÓN:
2 = Hipertensión
3 = Desnutrición
4 = Inmunosupresión
6 = Otro (Especifique)
5 = Embarazo
7 = Ninguno
IV. ATENCIÓN MEDICA
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD:
MOTIVO DE EGRESO: 1 = Alta por mejoría
DÍA
TRATAMIENTO:
MES
AÑO
2 = Defunción
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE ALTA:
DÍA
1 = Ambulatorio
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
2 = Observación o Urgencias
3 = Hospitalario
HIDRATACIÓN:
ANTIBIÓTICO:
1 = Vida Suero Oral
1 = Doxiciclina
2 = Sol. Hartmann
2 = Eritromicina
3 = Sol. Glucosada
3 = Trim - sulfa
4 = Sol. Mixtas
4 = Tetraciclina
5 = Otro (Especifique):
5 = Ninguna
FECHA DE DEFUNCIÓN:
LUGAR DÓNDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:
1 = Unidad Médica Institucional
3 = Hogar
2 = Unidad Médica Privada
4 = Traslado a Unidad Médica
6 = Ninguno
V. FACTORES DE RIESGO
FECHA DE CONSUMO:
PROBABLE FUENTE DE
INFECCIÓN:
1 = Alimentos
2 = Agua/Bebidas
LUGAR DÓNDE LOS
CONSUMIÓ:
1 = Hogar
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA
CONSUMO HUMANO Y
PREPARACIÓN DE ALIMENTOS:
1 = Desinfección Química
TIPO DE
ALIMENTOS:
1 = Pescado/Mariscos
PROCEDENCIA
DEL AGUA:
1 = Garrafón
2 = Pollo, res, cerdo
2 = Agua Entubada
2 = Reunión/Festejo
3 = Frutas/verduras
3 = Pipa
3 = Escuela/Trabajo
3 = Filtrada
4 = Alimentos Crudos
4 = Pozo o Noria
4 = Establecimiento fijo
4 = Ninguna
5. Otro (Especifique)
5 = Río/Lago
5 = Establecimiento
semifijo
DÍA
Dirección:
MES
AÑO
2 = Hervida
VI. LABORATORIO
FECHA DE TOMA:
1=SI, 2=NO
SE TOMÓ MUESTRA FECAL:
FECHA DE ENVIO:
DÍA
LESP
MES
DÍA
AÑO
MES
AÑO
INDRE
FECHA DE RECEPCIÓN EN EL LESP:
FECHA DE RECEPCIÓN EN EL INDRE:
DÍA
MES
AÑO
DÍA
CALIDAD DE LA MUESTRA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
1 = Adecuada
1 = Adecuada
2 = Rechazada temporalmente
2 = Rechazada temporalmente
3 = Rechazada definitivamente (Motivo)
3 = Rechazada definitivamente (Motivo)
FECHA DE RESULTADO DEL LESP:
MES
AÑO
FECHA DE RESULTADO DEL INDRE:
DÍA
MES
RESULTADO:
AÑO
DÍA
SEROTIPO:
MES
AÑO
RESULTADO:
SEROTIPO:
TOXIGÉNICO:
1 = Vibrio cholerae O1
1 = Inaba
1 = Vibrio cholerae O1
1 = Inaba
2 = Vibrio cholerae NO O1
2 = Ogawa
2 = Vibrio cholerae NO O1
2 = Ogawa
1 = SI
3 = Vibrio parahaemolyticus
3 = Hikojima
3 = Vibrio parahaemolyticus
3 = Hikojima
2 = NO
4 = Otro microorganismo (Especifique)
4 = O139
4 = Otro microorganismo (Especifique)
4 = O139
5 = Negativo
5= Sin serotipo
5 = Negativo
ESTATUS DE LA MUESTRA:
ESTATUS DE LA MUESTRA:
1= En proceso, 2= Concluido
5= Sin serotipo
1= En proceso, 2= Concluido
VII. ACTIVIDADES DE CONTROL
BLOQUEO FAMILIAR:
1=SI, 2=NO
NÚMERO DE CONTACTOS IDENTIFICADOS:
TOMA DE MUESTRA A CONTACTOS:
1=SI, 2=NO
QUIMIOPROFILAXIS:
1=SI, 2=NO
MÉDICO TRATANTE
¿CUÁNTOS?
CLORACIÓN DE DEPÓSITOS DE AGUA:
1=SI, 2=NO
MANEJO SANITARIO DE EXCRETAS:
1=SI, 2=NO
EDUCACIÓN PARA LA SALUD:
1=SI, 2=NO
¿CUÁNTOS?
NOMBRE DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZÓ