Manejo Integral del Trauma Óculo-Orbito

Manejo Integral del Trauma Óculo-Orbito-Palpebral
Introducción
El trauma ocular está considerado como una de las tres primeras causas de ceguera, en
el que cada una de las estructuras oculares puede verse afectada por separado o en
conjunto. Anualmente se registran entre 40 mil y 60 mil nuevos casos de ceguera
monocular por esta causa (1,2)
Los cuerpos extraños son una complicación frecuente y ocasionalmente grave de los
traumatismos orbitarios. De acuerdo a sus características y su localización se decidirá
su manejo, desde el retiro del cuerpo extraño, hasta el seguimiento clínico,
conservador y expectante.
Los costos físicos, psicológicos y socioeconómicos a la sociedad son elevados, éste
último debido a hospitalizaciones prolongadas, técnicas diagnósticas especializadas
como la tomografía computada, intervenciones quirúrgicas y terapia antimicrobiana
generalmente de doble esquema.(3)
A pesar que la localización del cuerpo extraño varía de acuerdo a la cinética del
trauma, generalmente penetran a la órbita deslizándose entre la pared orbitaria y el
globo ocular. Cuando el cuerpo extraño es de gran tamaño y se impacta a grandes
velocidades, puede incluso destruir al órgano.(1) Este tipo de trauma con cuerpos
extraños gigantes y velocidad de impacto elevada es más frecuente en el sexo
masculino, entre la segunda y tercera décadas de la vida, asociado a las actividades
laborales, militares y conductas sociales.(1,2)
El resultado visual depende del tamaño del objeto, del modo de lesión, del material
del objeto extraño, de la localización y la conducta terapéutica quirúrgica y
antimicrobiana.
Presentación del Caso
Paciente masculino de 26 años de edad sin antecedentes heredofamiliares y personales
de importancia para su padecimiento actual, el cual inicia al recibir trauma orbitario
derecho asociado a cuerpo extraño (percutor de arma de fuego de manufactura
casera), dos días previos a su ingreso al servicio de Urgencias del Hospital General
Dr. Manuel Gea González.
IMAGEN 1 Y 2
A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado, con puntuación de
15 en la escala de coma de Glasgow, con la evidencia de cuerpo extraño metálico en
órbita derecha que ocupa la totalidad de la misma, sin datos de sangrado activo. El
paciente niega dolor.
Por imagenología con Rayos-X se observa la presencia de cuerpo extraño metálico el
cual penetra la órbita. Por reconstrucción de cortes tomográficos en tercera dimensión
se observa dicho cuerpo extraño provocando fractura de la pared lateral de la órbita,
involucrando en su trayecto al arco cigomático, para alojarse en la fosa temporal,
lateral al músculo temporal. Se descarta involucro intracraneal mediante estudio de
Tomografía Computada.
IMAGEN 3, 4 y 5
1
Se inicia tratamiento antibiótico intravenoso de doble esquema a base de clindamicina
y ceftriaxona, se decide realizar tratamiento quirúrgico, a base de retiro de cuerpo
extraño, observándose estallamiento de globo ocular, procediendo a realizar
evisceración con colocación de implante de polietileno poroso, así como fijación
externa de la fractura del hueso temporal, pared lateral y arco cigomático. Por último
se lleva a cabo la reconstrucción palpebral inferior.
IMAGEN 6, 7, 8 y 9
A las 6 semanas de seguimiento postoperatorio con adecuada evolución en etapa de
rehabilitación cosmética para su reincorporación a la vida laboral.
IMAGEN 10
Discusión
Los traumatismos orbitarios asociados a cuerpos extraños presentan características
específicas dependiendo de la cinética del trauma. La trayectoria del cuerpo extraño
daña las estructuras por lesión mecánica, y por mecanismos de toxicidad según el
metal que lo conforme. Puede condicionar a complicaciones como infecciones locales
o sistémicas, reacciones alérgicas, pérdida del globo ocular, hemovítreo,
desprendimiento de retina y catarata traumática; situaciones que repercuten
directamente en el estado visual final del paciente.
El trauma orbitario asociado a cuerpo extraño intraorbitario es considerablemente más
frecuente en el sexo masculino, en un rango de edad entre 20 y 40 años, al igual que
su asociación con las actividades laborales.(1-2) Olmos-Zapata et al.(3) encontraron una
frecuencia de 72% asociado a accidentes laborales, siendo la agricultura el área con
mayor número de casos. En el mismo estudio el factor de riesgo principal, con un
63.3%, fue el trabajar con o alrededor de objetos metálicos. En el estudio
multicéntrico prospectivo realizado en España en 1989-1991 por el Grupo Español
Multicéntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO) se incluyeron 1378 ojos afectos
por trauma ocular de los cuales el 21.9% fue de origen laboral y 83% pertenecientes
al sexo masculino. (5) La mayoría de los cuerpos metálicos permanecen en el interior
de la órbita por tiempo prolongado sin producir sintomatología, como puede ser el
caso del hierro, acero, plomo y aluminio. En cuanto al cobre, puede llegar a producir
reacciones purulentas,(1) y en cualquiera de los anteriores pueden presentarse
reacciones de hipersensibilidad.
Las complicaciones más frecuentes son catarata traumática, desprendimiento de
retina, endoftalmitis, leucoma corneal, glaucoma y ptisis bulbi, en ese orden.(3) El
resultado funcional final depende en gran medida de la agudeza visual posterior al
trauma, otros factores involucrados son la cinética del trauma, objeto intraorbitario y
ocular así como el tamaño del mismo; la respuesta al tratamiento y las
complicaciones. La presencia de defecto pupilar aferente, hemovítreo y baja agudeza
visual posterior al trauma son de mal pronóstico funcional. (3,4)
En cuanto al tamaño del cuerpo extraño, se ha observado que a mayor tamaño peor
pronóstico para la función y la preservación del órgano.(1)
Debido al impacto funcional, psicológico y social que conlleva un trauma orbitoóculo-palpebral es imperativa la actuación preventiva, sobre todo en los ámbitos
laborales.(3)
Conclusiones
2
Debido a la complejidad de este tipo de traumatismos que involucran no sólo al globo
ocular, sino a grandes estructuras óseas, así como por la cercanía de la órbita con el
encéfalo; se requiere de una atención integral que involucre disciplinas especializadas
en el manejo del Sistema Nervioso Central, globo ocular, órbita y tejidos blandos
periorbitarios; así como en la rehabilitación cosmética y psicológica de éstos
pacientes.
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