AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente ……. 026/13 Fecha del Incidente …… 18.04.2013 Iniciado ….… 10.05.2013 Terminado …… 25.07.2013 AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)” AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 DESPEGUE CALLE DE RODAJE LEZG 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 18/04/2013 Hora (UTC) : 16:44 Notificado por : TWR LEZG Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : Área maniobras LEZG Posición : Clase : Calle de rodaje TA de la RWY 30R LEZG 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Indicativo : Aeronave Vehículo Aeronave 1 Tipo de Avión : Procedencia : C210 Tipo de Operación : Persona LEZG Reglas de Vuelo : GAT Tipo de Vuelo : Fase de Vuelo : Salida / Carrera de despegue Altitud : ACAS : GND TA ft Nivel de Vuelo : FL RA TIPO : 026_13 - Pág. 2 Destino : IFR GA -- Otro EDSB -- 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: • Causas relativas a Piloto – Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. − Otras: La Aeronave 1 despegó desde la calle de rodaje. 3.2. Causas de nivel 2: • Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. − Detección y Resolución de conflictos: Identificación Visual de la Aeronave No Hubo. • Causas relativas a Piloto – Aeronave; Incumplimiento de la Normativa ATM Aplicable. − Deficiente familiarización con los Procedimientos / el Área de Vuelo. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA • INCIDENTE : • Contribución de ATM : • OTRAS CARACTERÍSTICAS : Procedimiento Sin Contribución 026_13 - Pág. 3 Severidad : B 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEZG ha notificado que la Aeronave 1 ha despegado de la calle de rodaje TA. La aeronave se encontraba en la calle de rodaje TA de la RWY 30R en el área de maniobras de LEZG. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba rodando al punto de espera de la RWY 30R. 5.3. Comunicaciones y trazas radar • 16:31:10.- TWR LEZG pregunta a la Aeronave 1 si tiene algún problema. La Aeronave 1 responde que no encuentra el procedimiento de salida SID ALEPO 1B al que está autorizado y solicita vectores después del despegue. A continuación notifica que se encuentra lista para despegar. • 16:32:20.- TWR LEZG informa a la Aeronave 1 que después del despegue APP Zaragoza le dará vectores. A continuación la instruye a seguir su rodaje y a que notifique cuando se encuentre lista en la posición de corto de la RWY 30R. • 16:32:31.- La Aeronave 1 notifica que se encuentra lista para despegar de la RWY 30R. A continuación TWR LEZG la autoriza a despegar de la RWY 30R. • 16:33:48.- TWR LEZG pregunta al señalero si puede informarle del despegue de la Aeronave 1. El señalero responde que la Aeronave 1 ha despegado desde la calle de rodaje TA. 5.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEZG se señala que tuvo que repetir la autorización de salida instrumental a la Aeronave 1 como consecuencia de que la misma no conocía lo suficiente el campo y/o las SID. Después se la instruyó a rodar al punto de espera de la RWY 30R. Al pasar el tiempo sin que la aeronave comunicara nuevamente con TWR LEZG se preguntó si tenía algún problema a lo que contestó que tenía dudas en relación con la SID por lo que solicitó vectores tras el despegue. Después de coordinar con APP Zaragoza, se modificó la salida a rumbo de pista con ascenso a 5000 ft y se la instruyó a notificar lista para despegar en punto de espera de la RWY 30R. La Aeronave 1 fue autorizada a despegar después de notificar que se encontraba lista. Cuando se encontraba en carrera de despegue, la impresión era que estaba despegando de la calle de rodaje TA al ser las referencias visuales distintas a las que existen cuando una aeronave despega desde la RWY 30R. No se pudo observar que el tráfico se encontraba en C-2.2 y no en A5 debido a que dichos tramos de rodaje y el comienzo de la RWY 30R no son visibles desde la torre de control. El señalero posteriormente confirmó que la Aeronave 1 había despegado de la calle de rodaje TA. 026_13 - Pág. 4 El informe de la tripulación de la Aeronave 1 indica que en ningún momento se dieron cuenta de que se encontraban despegando desde la calle de rodaje. Tampoco recibieron ninguna comunicación al respecto por parte de ATC. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo Procedimiento y Severidad B. La Aeronave 1 despegó de la calle de rodaje TA en lugar de hacerlo de la RWY 30R de LEZG tal y como había sido instruida. Por otro lado la disposición del aeródromo no permite el contacto visual desde la TWR con aeronaves operando en la cabecera de la RWY 30R. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : 2.2.3.2 4.5.1.3 6.1.6 6.1.10 NORMATIVA RCAO : -OTROS DOCUMENTOS:-- 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : El comandante de la Aeronave 1. Ministerio de Defensa. Estado Mayor del Aire. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec026/13_01: Se recuerda al comandante de la Aeronave 1 la importancia de documentarse y conocer los procedimientos y el entorno de los aeródromos en los que opere. 026_13 - Pág. 5 Rec026/13_02: Se recomienda al EMA que para evitar situaciones como las del presente expediente [026/13], en el que una aeronave ha despegado de la calle de rodaje de la RWY 30R sin que TWR LEZG tenga visión directa de la zona, que se estudie la conveniencia de dotar a la misma de medios técnicos de vigilancia con el fin de que pueda conocer la posición exacta de las aeronaves. Rec026/13_03: Se recomienda al Ejército del Aire que revise la señalización de pistas y calles de rodaje del aeródromo de LEZG, dado que circunstancias similares a las descritas en el presente expediente [026/13] han ocurrido en otras ocasiones con anterioridad. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS • Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEZG). • Informe de la Aeronave 1. • Transcripción de comunicaciones orales. • Información del AIP: AD 2- LEZG GMC. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n° 102/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 23, 24 y 25 de Julio de 2013 SECRETA Comisión de Incidentes 026_13 - Pág. 6