SMEAR LAYER (Barro Dentinario) EN ENDODONCIA.

SMEAR LAYER
(Barro Dentinario)
EN ENDODONCIA.
Seminario Endodoncia.
Dra. Francisca Burgos Zamorano
1 Índice
Introduccion
Generalidades
Presencia bacteriana y su relación con la capa de barrillo dentinario
Medicacion intraconducto
Efectos de la capa de barrillo sobre sellado y microfiltración.
Factores que se consideran a favor de eliminar la capa de barro dentinario.
Remocion química de la capa de barro dentinario.
Asociación de NaOCl y EDTA.
Remoción del barro dentinario con ultrasonido.
Remoción del barro dentinario con Laser.
Bibliografía
2 Introducción.
El objetivo de la instrumentación del canal radicular es configurar y limpiar el sistema
de canales radiculares. El concepto de limpieza incluye la remoción de la dentina
infectada y del tejido orgánico, a través de la instrumentación e irrigación. Todos los
instrumentos endodónticos crean detritus y barro dentinario como consecuencia de su
accionar sobre las paredes del canal radicular (Jeon et al., 2003). El detritus está
compuesto por virutas de dentina y/o tejido residual vital o necrótico adheridos a la
pared del canal radicular (Hülsmann et al., 1997). La Asociación Americana de
Endodoncistas (2003), definió el barro dentinario, como una película de detritus
retenido sobre la dentina u otra superficie. Si bien, es aún controversial la influencia
del barro dentinario en el éxito del tratamiento endodóntico, la evidencia nos indica que
su presencia puede disminuir la penetración de la medicación e irrigantes en los
túbulos dentinarios infectados. Lo anterior, puede llegar a convertirse en un obstáculo
para el óptimo sellado del canal radicular, aumentado con ello el riesgo de
microinfiltración del relleno endodóntico (Shahravan et al., 2007). Además, el barro
dentinario infectado contiene bacterias y tejido necrótico, el cual puede actuar como
sustrato para las bacterias, permitiéndoles que penetren aún más en los túbulos
dentinarios (George et al., 2005), siendo deseable su remoción debido al efecto
perjudicial (Lim et al., 2003) (1).
3 Generalidades
El "barrillo dentinario" o "smear layer" fue descrito por primera vez por Boyde en 1963,
como consecuencia de la acción del instrumental rotatorio durante las preparaciones
cavitarias. Posteriormente se observó también en los conductos instrumentados
durante tratamiento endodóncico, como demostraron Mc Comb y Smith, señalando
que estaba constituida por dos fases, una orgánica y otra inorgánica. El componente
orgánico lo forman restos de tejido necrótico o no, bacterias, células sanguíneas, fibras
de colágeno de la dentina e incluso prolongaciones dentinoblásticas . El componente
inorgánico lo constituyen las virutas o partículas de los tejidos duros del diente, en este
caso de dentina, compuestas por hidroxiapatita que se desprenden durante la
instrumentación, y que unido a los fluidos orales y a los líquidos de irrigación forman
una sustancia más o menos homogénea (2).
Por lo tanto el "barrillo dentinario" a nivel del conducto, denominado "capa parietal
Endodóncica", es el resultado del fenómeno físico-químico que se produce durante la
instrumentación endodóncica, fenómeno que se conoce en la literatura anglosajona
con el nombre de "galling" (roce) (3).
La identificación de la capa de barrillo fue posible por el uso de la microsonda de
electrones con microscopio electrónico de barrido de fijación (SEM), y por primera vez
por Eick et al. (1970). Estos invetigadores observaron que la capa de barrillo estaba
hecha de partículas que varían en tamaño desde menos de 0,5 a 15 lm.
La capa de barrillo dentinario en una cavidad y en el conducto radicular puede no ser
directamente comparables. No sólo son las herramientas para la preparación de la
dentina coronal diferente en las cavidades, también en el conducto radicular el número
de los túbulos dentinarios muestra mayor variación.
Goldman et al. (1981) calcularon el grosor de la capa en 1 lm, y estuvo de acuerdo con
los investigadores anteriores que era en gran parte inorgánica en la composición. Ellos
notaron su presencia a lo largo de la superficie del conducto radicular instrumentado.
Mader et al. (1984) reportaron que el espesor de capa de barrillo dentinario fue
generalmente de 1-2 lm. Cameron (1983) y Mader et al. (1984) discuten el material de
la capa en dos partes: en primer lugar, capa de barrillo dentinario superficial y la
segunda, el material empacado en los túbulos dentinarios (4). El empaque de
desechos del barrillo estaba presente en los túbulos a una profundidad de 40 lm. Brannstrom & Johnson and Maderet y colaboradores llegaron a la conclusión de que el
fenómeno empaque tubular era debido a la acción de fresas e instrumentos.
Sin embargo, Cengiz et al. (1990) propuso que la penetración del material del barrillo
en los túbulos dentinario también pueden ser causados por acción de capilaridad como
resultado de las fuerzas adhesivas entre la túbulos de la dentina y el material (5).
Esta hipótesis de la acción capilar puede explicar el fenómeno de empaque
observado por Akteneret al. (1989), que mostró que la penetración podría aumentar
hasta 110 lm utilizando reactivos de superficie activa en el canal durante la
4 instrumentación endodóntica. El espesor también puede depender del tipo y la nitidez
de los instrumentos de corte y si la dentina esta seca o en húmeda cuando se corta
(5).
5 En las primeras etapas de la instrumentación, la capa de barrillo dentinario en las
paredes de los conductos puede tener un contenido orgánico relativamente alto
debido al tejido pulpar necrótico y / o vital en el conducto radicular (6).
La generación de una capa de barrillo dentinario es casi inevitable durante la
instrumentación del conducto radicular.
Mientras que una técnica de instrumentación no se ha descrito para la preparación del
conducto sin formación de barrillo, los esfuerzos más bien se centran en métodos para
su eliminación, tales como los medios químicos y métodos como el ultrasonido y
desinfección hidrodinámica.
Cuando se observa bajo SEM, la capa de barro dentinario a menudo tiene un aspecto
amorfo irregular y granular. Se cree que esta apariencia es producto de la
translocacion y pulido de los componentes superficiales de la pared dentinaria durante
el tratamiento (7).
A pesar de la controversia con respecto al efecto de la capa de barro dentinario en la
calidad de la instrumentación y obturación, varios investigadores han encontrado que
6 la capa de barrillo dentinario en sí puede estar infectada y puede proteger a las
bacterias ya presentes en los túbulos dentinarios.
La presencia de esta capa de barrillo dentinario previene o retrasa la penetración de
medicamentos intraconducto, irrigantes y agentes antimicrobianos en las
irregularidades del sistema de conductos radiculares y los túbulos dentinario y
también evita la adaptación completa de los materiales de obturación a las superficies
de los conductos radiculares preparados.
Actualmente, el consenso es hacia la eliminación de capa de barrillo dentinario con el
fin de reducir la microflora asociada a endotoxinas, mejorar la capacidad de sellado de
los materiales de obturación y disminuir el potencial de las bacterias para sobrevivir y
reproducirse.
7 Presencia bacteriana y su relación con la capa de barrillo dentinario
Las bacterias que infectan el sistema de conductos radiculares son conocidas por
colonizar la superficie de la dentina en un biofilm complejo. Cuando existe un conducto
radicular muy infectado las bacterias se pueden encontrar en las profundidades de los
tubulos dentinarios (8). Incluso después de la instrumentación quimio-mecánica,
podrían permanecer en la capa de barrillo dentinario, multiplicarse y crecer dentro de
los túbulos dentinarios.
Pérez et al. (1996) evaluaron si la capa de barrillo dentinario formada durante la
instrumentación del conducto radicular modifica o no la migración de bacterias en los
túbulos dentinarios radiculares, en este estudio, las áreas con una capa de barrillo
dentinario intacta revelaron ausencia de migración de Streptococcus sanguis en el
88% de los casos (9).
Es probable que la capa de barrillo dentinario en las paredes del conducto limite la
penetración bacteriana, algunos autores creen que la capa de barrillo dentinario podría
disminuir la permeabilidad de la dentina e impedir la penetración de bacterias en los
túbulos dentinarios. Por el contrario, otros investigadores afirman que la capa de
barrillo dentinario puede contener bacterias y pueden impedir que los agentes
antimicrobianos tengan acceso a los túbulos contaminados (10).
La infección del canal se complica aún más por el escape de las bacterias a las
ramificaciones, istmo, delta apical y en túbulos de la dentina. La persistencia de la
infección en el tejido periapical es a menudo causada por interacciones bacterianas en
los túbulos dentinarios. El tamaño de la célula bacteriana hace más fácil la invasión en
los túbulos (diámetro más pequeño de la célula bacteriana comparando con el del
túbulo) (12).
Los microorganismos que están más cerca de la pared del canal se eliminan mediante
la preparación mecánica o por la irrigación quimica, mientras que las cepas en las
partes más profundas de los túbulos dentinarios permanecen incluso después de que
el conducto fue limpiado y conformado.
Si la obturación no es hermética habrá interaccion de los fluidos del tejido y la saliva
con los microorganismos estimulando una reproducción bacteriana.
Dependiendo de la etapa de la patología pulpar, varias especies de bacterias pueden
ser cultivadas a partir de conductos radiculares infectados. Estas bacterias son
predominantemente anaerobias gram-negativas, que pueden infectar a los conductos
radiculares por exposición pulpar directa (caries o lesiones traumáticas) o mediante
microfiltración coronal (15).
Davis y colaboradores han demostrado que la morfología de los conductos radiculares
es muy compleja y que los canales preparados mecánicamente contienen áreas no
accesibles a los instrumentos endodónticos usados actualmente. Las bacterias se
pueden encontrar en todas las áreas del sistema de conductos radiculares incluyendo
el interior de los túbulos dentinarios (14).
8 La capa de barrillo dentinario intacta que se construye después de la instrumentación
puede actuar de dos maneras. Es decir, se puede evitar que las bacterias y /o fluidos
penetren en los túbulos dentinario después del tratamiento endodontico y, al mismo
tiempo, puede dejar microorganismos, que ya se han filtrado en los túbulos, y que
podrian invadir nuevamente el canal y los tejidos periapicales si no existe una óptima
obturación (12).
Aunque está ampliamente aceptado que, muy probablemente, esta capa contiene
microorganismos, existe poca evidencia clínica disponible. Sin embargo, lo cierto es
que si la capa de barrillo dentinario puede albergar bacterias, el principal objetivo
clínico sería su eliminación completa del conducto radicular (13).
No existe un consenso científico sobre la eficacia de la eliminación de capa de barrillo
dentinario en el tratamiento del conducto radicular. Sin embargo, actualmente, el
consenso es hacia una eliminación de capa de barrillo dentinario con el fin de reducir
la microflora y endotoxinas bacterianas. Entonces es importante la preparación del
conducto radicular en conductos radiculares infectados, no sólo por limpiar y quitar la
capa de barrillo dentinario, sino también para lograr un efecto antibacteriano (11).
9 Medicación intraconducto.
La remoción de tejido afectado, la eliminación de las bacterias presentes en los
conductos y túbulos dentinarios, y prevención de la re contaminación después del
tratamiento son los objetivos de la terapia endodóntica. Estos objetivos se logran
mediante la limpieza a fondo, la conformación, y la desinfección del sistema de
conductos radiculares; mediante el sellado de los conductos radiculares con una
obturación de 3 dimensiones, y mediante la colocación de un sellado coronal.
Debido a la complejidad de los sistemas de conductos radiculares y la incapacidad
para instrumentar todos los aspectos de las superficies de la pared del conducto, es
imposible lograr la eliminación completa o la destrucción de todas las bacterias.
Bystrom y Sundqvist han demostrado que las bacterias residuales en un canal
instrumentado pero sin relleno se pueden multiplicar a sus números originales dentro
de 2 a 4 días.
Para impedir la recolonización de los conductos radiculares con bacterias residuales,
algunos autores recomiendan el uso de la medicación intracanal y, por tanto, la
realización de un tratamiento de conductos radiculares infectados en más de 1 visita
(49).
En un estudio in vitro, Ørstavik y Haapasalo mostraron la importancia de la eliminación
de la capa de barro dentinario para disminuir el tiempo necesario para lograr el efecto
desinfectante de medicamentos intracanal (50).
Bystrom y Sundqvist también han demostrado que la presencia de una capa de
barrillo puede inhibir o retrasar de manera significativa la penetración de los agentes
antimicrobianos tales como irrigantes intracanal y medicamentos en los túbulos
dentinarios (51).
Los estudios han demostrado una mejor adherencia de los materiales de obturación a
las paredes del conducto después de la eliminación de la capa de barrillo.
Otros investigadores evaluaron la profundidad de penetración de diferentes selladores,
incluyendo Tubliseal, AH26, Sealapex, colofonia, 811 de Roth, y CRCS, en los túbulos
dentinarios. Ellos encontraron que la penetración es de 10 a 80 um después de
remover la capa de barro dentinario, mientras que no se observo penetración con la
capa de barrillo intacta (52).
10 Efectos de la capa de barrillo sobre sellado y microfiltración.
Un sellado adecuado se considera que es uno de los principales objetivos del
tratamiento del conducto radicular. La capa de barrillo dentinario constituye una
influencia negativa en la capacidad de sellado de los conductos, ya que es una interfaz
porosa y débilmente adherente entre el material de relleno y la pared de la dentina
(16).
La presencia de la capa de barrillo dentinario impide la penetración de los materiales
de obturación de los conductos radiculares en los tubulos dentinarios. Su eliminación
podría mejorar considerablemente la obturación de los sistemas de conductos
radiculares mediante el aumento del área de contacto de la superficie de los
materiales de relleno (17).
Saleh et al. (2003), sugiere que la penetración del sellador endodóntico en los túbulos
dentinarios, cuya capa de barro dentinario fue retirada, no se relacionó con mayor
fuerza de adherencia (18). La tensión superficial de los selladores determina la
profundidad de su penetración en los túbulos dentinarios.
La microestructura de la pasta selladora podría ser el factor más importante para
obtener una obturación hermética en los conductos radiculares libres de barro
dentinario (19). Por otra parte las características químicas y físicas de las obturaciones
de los conductos radiculares pueden afectar la penetración tubular y la adaptación de
los selladores después de la eliminación de la capa de barrillo dentinario (20).
La filtracion se define como el paso de bacterias, fluidos, y sustancias químicas a
través de la estructura de la raíz y el relleno de cualquier tipo. Este es un tema
complicado de analizar, al considerar los conductos radiculares, porque hay muchas
variables. Una comparación de diferentes técnicas de evaluación de la filtracion de
colorante coronal mostró diferencias entre las técnicas, pero no mostró ninguna
influencia de la capa de barro dentinario en las técnicas de prueba de filtración (21).
Hay autores que postulan que el sellado apical no se ve afectada por la presencia o
ausencia de la capa de barro dentinario. Por otro lado, hay investigadores que abogan
por la eliminación de esta. Según ellos, la eliminación de la capa de la capa de barro
dentinario es beneficioso para la obturación del conducto radicular, ya que menos
microfiltración se produce cuando esta capa está ausente (22).
En un estudio in vitro realizado por Paulo Schmitt y cols. ( 2003) donde se evaluó el
sellamiento marginal apical de obturaciones con gutapercha con y sin la remoción de
la capa superficial de barro dentario, se determinó que el uso de un agente quelante
para remover la capa superficial de barro dentinario es de fundamental importancia
para conseguir una mejor adaptación del material obturador para que se obtenga el
sellamiento marginal apical.
En este aspecto es importante resaltar el estudio realizado por Gavini et al. (1996)
sobre la influencia de la remoción del barro dentinario en el sellamiento apical de los
conductos radiculares obturados con conos de gutapercha y cemento de N-Rickert con
10 ml de EDTA al 17%, el cual constato que había diferencia significativa entre los dos
11 grupos al nivel de 1% y un grado mayor de infiltración del colorante donde el barro no
fue removido (24).
En una revisión sistematica, 26 artículos publicados en ingles entre 1975 y 2005
reportaron los efectos de la remoción del barro dentinario en la filtración de dientes
humanos extraidos y obturados con gutapercha.
Entre los 26 artículos revisados, 44 comparaciones utilizan la filtración de colorante. La
exploración de los valores P de estas comparaciones seleccionadas indicó que la
mayoría de ellos ha sugerido la eliminación de la capa de barrillo, dejando un pequeño
porcentaje que apoya la idea de mantenerlo (23).
El efecto combinado de estos estudios demostró que la eliminación de la capa de
barro dentinario mejora significativamente el sellado apical y coronal, y este efecto no
es dependiente del tipo de obturación, el sitio de prueba de filtracion, el tipo de
sellador, el tipo de colorante usado, duración de la prueba o el año de publicación (23).
12 Factores que se consideran a favor de eliminar la capa de barro dentinario.
Algunas investigaciones se han centrado en su eliminación (Garberoglio & Brannstrom
1976, Outhwaite et al. 1976, Pashley 1985), mientras que otros han tenido en cuenta
sus efectos sobre la microfiltración apical y coronal (Madison & Krell 1984, Goldberg et
al. 1995, Cha- ilertvanitkul et al. 1996), la penetración de bacterias en los túbulos
(Pashley 1984, Williams & Goldman 1985, Meryon & Brook 1990) y la adaptación de
los materiales del conducto radicular (White et al. 1987, Gencoglu et al. 1993a,
Gutmann 1993). En apoyo a su eliminación existen los siguientes factores:
1. Tiene un espesor y volumen impredecible, porque una gran parte de la misma
se compone de agua (Cergneux et al. 1987).
2. Contiene bacterias, sus derivados y el tejido necrótico (McComb & Smith 1975,
Goldberg & Abramo- vich 1977, Wayman et al. 1979, Cunningham & Martin
1982, Yamada et al. 1983). Las bacterias pueden sobrevivir y multiplicarse
(Brannstrom & Nyborg 1973) y pueden proliferar en los tubulos dentinarios,
también puede servir como un reservorio de agentes irritantes microbianos
(Pashley 1984).
3. Puede actuar como un sustrato para las bacterias, permitiendo su penetración
más profunda en los túbulos dentinarios (George et al. 2005).
4. Puede limitar la penetración óptima de agentes desinfectantes. Las bacterias
se pueden encontrar en la profundidad de los tubulos dentinarios y la capa de
barro dentinario puede bloquear el efecto de los desinfectantes en los tubulos
(Goldberg & Abramovich 1977, Wayman et al. 1979, Yamada et al. 1983,
Baumgartner & Mader 1987). En un estudio Haapasalo & Ørstavik (1987)
concluyeron que la capa de barrillo dentinario retrasa, pero no anula la acción
del desinfectante, también se concluyó que después de la eliminación de la
capa de barro dentinario, las bacterias en los túbulos dentinarios pueden
destruirse fácilmente.
5. Puede actuar como una barrera entre los materiales de relleno y la pared del
canal y por lo tanto, comprometer la formación de un sello satisfactorio. Lester
& Boyde (1977) encontraron que selladores radiculares con base de óxido de
zinc- eugenol no pudieron penetrar los tubulos dentinarios en presencia de la
capa de barro, esto lo observaron en dos estudios consecutivos. White et al.
observaron que los materiales de rellenos plásticos y selladores penetraron los
túbulos dentinarios después de la eliminación de la capa de barrillo (White et al.
1984, 1987).
6. Es una estructura poco adherida y una vía potencial de filtración y el paso de
contaminantes bacterianos entre la obturación del conducto radicular y las
paredes dentinarias (Mader et al. 1984, Cameron 1987b, Meryon & Brook
1990). Su eliminación facilitaría obturación del conducto (McComb & Smith
1975, Goldman et al. 1981, Cameron 1983).
13 Remoción de la capa de barro dentinario endodontica.
La capa de barro dentinario se forma durante la preparación del conducto radicular,
esta se compone de dentina, material orgánico y microorganismos que se adhieren a
las paredes del conducto. De acuerdo con algunos autores, la eliminación de esta
capa es importante para el éxito del tratamiento endodóntico. Su eliminación se
obtiene utilizando soluciones químicas durante la preparación del conducto radicular
tales como el ácido etileno diamina tetra acético (EDTA), combinación de soluciones
de EDTA y NaOCl, ultrasonido, ácidos orgánicos y más recientemente, el uso del láser
(26).
Agentes que pueden remover la capa de barro dentinario.
La instrumentación mecánica por sí sola no va a eliminar por completo las bacterias de
un sistema de conductos radiculares. Con el fin de eliminar las bacterias de forma
predecible del sistema de conductos, es necesario el uso de la acción de apoyo de
agentes desinfectantes tales como irrigantes.
Un número de estudios que utilizaron microscopía electrónica de barrido indican que
la irrigación con NaOCl es eficaz en la eliminación de desechos y materia orgánica en
la limpieza de conductos radiculares. El hipoclorito de sodio se utiliza comúnmente en
concentraciones que van desde 0,5% a 5,25%. Este químico oxidante presenta una
potente actividad antimicrobiana y es un excelente disolvente de tejido necrótico. Sin
embargo el hipoclorito de sodio es eficaz para eliminar la capa de barro dentinario,
tiene muy poco efecto sobre esta capa, eliminando solo la materia organica (25).
Con el fin de eliminar los componentes inorgánicos de la capa de barrillo es necesario
el uso de soluciones de irrigación auxiliares.
El barro dentinario puede ser eliminado por el EDTA y soluciones que contienen
EDTA, que se han recomendado para la irrigación. Este quelante reacciona con los
iones de calcio en los cristales de hidroxiapatita de la dentina que producen un
quelante metálico.
El pH de las soluciones de EDTA afecta a su eficacia y disponibilidad de iones de
calcio de varias maneras. A medida que aumenta el pH, la disponibilidad de iones de
calcio de hidroxiapatita para la quelación disminuye. Por el contrario, a valores de pH
más bajos los iones de calcio se hacen más disponibles para la quelación, pero la
eficacia de EDTA disminuye. El pH óptimo para soluciones de EDTA parece ser entre
6-10 (28).
Las soluciones neutras de EDTA reducen los minerales y proteínas no colágenas, lo
que lleva al reblandecimiento, pero no a la erosión de la capa superficial de dentina. El
uso de soluciones en concentraciones más altas puede llevar a un aumento de las
propiedades de desmineralización, ayudando a la eliminación de barro dentinario.
Se ha provado la eficiencia del EDTA en la eliminación del barro dentinario, diferentes
mezclas, métodos de aplicación, concentración y volúmenes de irrigación han sido
utilizados (28).
14 El tiempo de permanencia del EDTA en el conducto radicular influye en la limpieza de
este. Goldeberg y Spielberg (1982) demostraron un mejor efecto con EDTA cuando se
aplica durante 15 min. Calt y Serper (2002) sugirieron que la aplicación de EDTA no
debe ser prolongado a más de 1 minuto durante el tratamiento de endodoncia. Varios
estudios confirmaron que la pérdida de minerales, los cambios en la dureza de la
dentina y la limpieza de las paredes del conducto radicular depende del tiempo de
trabajo, sin embargo actualmente no existe una recomendación clara sobre la cantidad
de tiempo de trabajo óptimo para la acción de los agentes quelantes bajo condiciones
clínicas. Los estudios han demostrado la necesidad de agitación mecánica de EDTA
durante el trabajo de endodoncia (27).
EDTA puede ser utilizado como un líquido o una preparación de pasta que se
combina con otros compuestos con el fin de acentuar su efecto. Inicialmente, los
quelantes se utilizan como líquidos para la irrigación durante la instrumentación
mecánica del conducto radicular. Los liquidos de irrigación más comúnmente usados
con EDTA son EDTAC (una combinación de EDTA y cetavalon), EDTAT (EDTATergentol), REDTA (obtenido mediante la adición de un bromuro de amonio
cuaternario a soluciones de EDTA), Largal UltraTM (una solución de EDTA 15% como
una sal disodio, 0,75%-cetil-tri-metilamonio bromuro de cetrimida), Tubulicid plusTM
(EDTA dihidrato y ácido cítrico al 50%), EGTA.
Quelantes de tipo pasta han recuperado popularidad debido a que la mayoría de los
fabricantes de instrumentos Ni-Ti recomiendan su uso como lubricante durante la
preparación rotatoria del conducto radicular (29).
Los quelantes tipo pasta más conocidos incluyen las siguientes sustancias: Calcinase
slideTM (contiene 15% de EDTA sódico y agua), Rc-Prep TM (un compuesto de
peróxido carbowax EDTA-urea), Glyde File Prep TM. Rc-Prep TM es probablemente el
mejor agente quelante de tipo pasta conocida. Contiene glicol en una pomada de base
acuosa que sirve como lubricante para instrumentos. De acuerdo con Verdellis et al.
(1999), Rc-Prep TM descalcifica y remueve especialmente la parte poco adherida de la
capa superficial de barro dentinario, pero no es capaz de remover la capa de dentina
más profunda. Se utiliza para hacer flotar los restos de dentina desde el conducto
radicular (29).
Glyde file Prep TM está diseñado para ser utilizado conjuntamente en la
instrumentación rotatoria y NaOCl. Este acondicionador del conducto radicular
consiste en EDTA y peróxido de carbamida en una base soluble de agua. No se
encontró diferencia significativa cuando se comparó la eficacia de EDTA al 17% y
Glyde file Prep (30).
Soluciones descalcificantes tales como poliacrílico, latico, fosfórico y ácido cítrico
también se han reportado como capaces de eliminar barro dentinario. El ácido cítrico
es probablemente el ácido orgánico más utilizado para la eliminación de barro
dentinario, ya que muestra un efecto de desmineralización marcado en las paredes y
los túbulos dentinarios (31).
Scelza et al. (2003) realizaron un estudio para determinar la eficacia de EDTA-T, ácido
cítrico al 10%, y EDTA al 17% en la extracción de calcio. EDTA-T extrae la menor
15 cantidad de Ca de la dentina. Los resultados mostraron que el ácido cítrico al 10% y
EDTA al 17% fueron estadísticamente similares con respecto a la eficacia (32).
Uno de los principales problemas asociados con el uso de ácido cítrico es su pH muy
bajo, mientras que una solución de EDTA es casi neutro, sin embargo, en un análisis
de los efectos citotóxicos de ácido cítrico al 10% y EDTA-T demostró que el ácido
cítrico fue más bio-compatible que EDTA-T. EDTA ejerce efectos más citotóxico que el
ácido cítrico (33).
Khademi et al. (2004) concluyeron en un estudio que, al comparar con el 7% de ácido
cítrico, EDTA al 17% elimina la capa de barro dentinario de manera más eficaz. La
superioridad de EDTA sobre el ácido cítrico se observa especialmente en las regiones
media y apical, aunque, en la región cervical, estas dos soluciones no mostraron
diferencias significativas. También se observó que el tercio medio tenía el más alto
grado de limpieza en comparación con otras áreas, mientras que el tercio apical tuvo
el más bajo. Esto demuestra que el método de preparación del conducto y la irrigación
final en este estudio ha sido eficaz en la eliminación de barro dentinario. Si se pudiera
aumentar la penetración de la irrigación en la región apical, se podria obtener más
limpieza en esta área. Por ejemplo el uso de una aguja más delgada, un cepillo
Miniator o detergentes para la disminución de la tensión superficial puede dar un
resultado mucho mejor (34).
16 17 Asociación de NaOCl y EDTA.
El uso combinado de NaOCl en conjunción con otros agentes de irrigación se investigó
por su capacidad para lograr la eliminación simultánea de remanentes de tejidos
blandos orgánicos, así como la mayor parte de los componentes inorgánicos del barro
dentinario. Soluciones de NaOCL como irrigante pueden no ser ideales cuando se
utilizan solas.
Una revisión de la literatura reveló un consenso en el uso alternado de dos sustancias
de irrigacion diferentes: hipoclorito de sodio y EDTA. Una acción más eficiente se
demostró cuando se utilizó el hipoclorito secuencialmente con EDTA. Esta
combinación de soluciones era un método eficaz para la eliminación de materia
orgánica e inorgánica desde el lumen del conducto radicular (26).
Cengiz et al. (1990) mostraron que la irrigación con NaOCl al 1% durante la
instrumentación y una descarga final con EDTA al 17% fue significativamente más
eficaz en la eliminación de los desechos y barro dentinario que si se utilizaba NaOCl
solo (5).
Según Abbot et al. (1991), el protocolo de irrigación más eficaz para la eliminación de
la barro dentinario y otros desechos fue EDTAC / NaOCl / EDTAC.
El uso de un disolvente orgánico y un agente quelante ha demostrado ser
indispensable, como ya se informó por muchos investigadores. Esta asociación ya sea
combinado en un solo producto o utilizado de una manera alterna promueve una mejor
limpieza de la pared del conducto radicular (35).
Una irrigación final con hipoclorito de sodio puede actuar para esterilizar aún más el
sistema de conductos radiculares, su penetración en el interior de los túbulos
dentinarios es promovida por la eliminación completa de la barro dentinario. Sin
embargo, parece que este efecto se limita a la capa de dentina inmediatamente
adyacente al lumen del conducto. En las regiones más profundas de la dentina, este
efecto es insignificante o altamente dependiente del tiempo. El hipoclorito puede
reducir la actividad química del EDTA, esta inactivación parecería ser logrado a través
de una reacción de oxidación, lo que limita la desmineralización progresiva y por lo
tanto podría evitar un mayor debilitamiento de la estructura inorgánica del diente. La
degradación de la molécula de EDTA ha sido estudiada por varios autores. La acción
reductora de NaOCl en el EDTA podría influir en el uso combinado de estas
soluciones de irrigación durante la terapia de conducto radicular. Si la degradación de
EDTA fuese inmediata, su efecto estaría limitado antes de tiempo, pero por lo que se
ha estudiado en estudios in vitro la cinética de esta oxidación no es inmediata, siendo
incompleta incluso después de 120 min (37).
Desafortunadamente no existe una solución de irrigación capaz de actuar sobre la
materia organica e inorgánica del barro dentinario de forma simultánea.
Aunque muchos autores indican que los canales deben ser irrigados al final de la
instrumentación con el uso secuencial de EDTA y NaOCl (Goldman et al. 1982,
Baumgartner & Mader 1987, Abbott et al. 1991), la literatura demuestra la variación en
18 el volumen de la solución y, sobre todo, la duración de la irrigación. Por ejemplo, el
tiempo en que estas soluciones permanecen en contacto con las paredes del conducto
ha sido informado desde 30 s a 10 min (Goldman et al. 1981, Abbott et al. 1991,
Garberoglio & Becce 1994, Lloyd et al.1995). Hay pocos informes que simulan una
situación clínica, comparando las resultados obtenidos a partir de la eliminación de la
barro dentinario como una función de la duración de la irrigación final (36).
Muchos estudios concuerdan en la dificultad de eliminar el barro dentinario en la
región apical (Goldman et al. 1982, Barkhordar et al. 1997, O’Connellet al. 2000, Calt &
Serper 2000). Por otro lado, Garberoglio y Becce (1994), usando EDTA durante 30s,
reportó buena limpieza del tercio apical, a pesar de que se dio cuenta de la presencia
de tapones de barro (plugs) en algunas de las muestras (36).
19 Remoción del barro dentinario con ultrasonido.
Tras la introducción de dispositivos ultrasónicos dentales en la década de 1950, el
ultrasonido se ha investigado en endodoncia (Martin et al. 1980, Cunningham & Martin
1982, Cunningham et al. 1982) (38).
El Ultrasonido en endodoncia son procedimientos que han sido destacados por ser
capaz de limpiar los conductos radiculares y eliminar la capa de barro más
eficazmente que los métodos convencionales.
Basados en una revisión de Van der Sluis y col. donde refieren que una forma para
incrementar la penetración de la solución irrigante en los túbulos dentinarios del tercio
apical, es el uso de la activación ultrasónica, que combina ondas acústicas con la
acción química del irrigante generando una microcorriente a lo largo de la lima y
transmisión acústica secundaria con frecuencias de entre 25 y 40 KHz, que mueven la
solución contra la superficie del conducto radicular, mejorando la limpieza mecánica
(42).
Es importante conocer el mecanismo por el cual ocurre la eliminación de la capa de
smear layer usando el ultrasonido, según Cunningham y Martin está relacionado con el
fenómeno de cavitación ya que las presiones hidrodinámicas producidas en el
irrigante, desaloja al detritus que se encuentra adosado a la pared del conducto, y crea
un efecto de succión sobre el tejido orgánico liberado, arrastrando al detritus fuera de
las ramificaciones laterales del conducto, hacia la corriente principal del flujo del
irrigante, donde son posteriormente expulsados del conducto (43).
El ultrasonido se ha convertido en una herramiento popular en endodoncia como una
ayuda para la irrigación y la desinfección de los sistemas de conductos radiculares. La
asociación de los ultrasonidos a la irrigación de NaOCl ha tenido varios efectos
reportados en la eliminación de la capa de barro dentinario, que van desde una
pequeño a una moderado, e incluso para un efecto muy marcado.
Se ha demostrado que los instrumentos accionados por ultrasonidos son eficaces para
la 'irrigación' de los conductos radiculares. Dos tipos de irrigacion por ultrasonido se
han descrito en la literatura: uno donde la irrigacion se combina con la instrumentación
ultrasónica simultánea (interfaz de usuario) y otra sin instrumentación simultánea, por
lo que llama irrigación ultrasónica pasiva (PUI).
Se utilizó un flujo continuo de NaOCl activado por un sistema de emisión de
ultrasonidos para la preparación y la irrigación de los conductos, se observaron las
superficies del conducto libres de barro dentinario al utilizar este método (Cameron
1983, 1987a,b, Griffiths & Stock 1986, Alacam 1987) (39).
Mientras que las concentraciones de 2-4% de hipoclorito de sodio en combinación con
la energía de ultrasonidos son capaces de eliminar la capa de barro dentinario,
concentraciones más bajas de las soluciones fueron insatisfactorias (Cameron 1988).
Huque et al. (1998) reportaron que el ultrasonido incrementa la acción antibacteriana
del hipoclorito de sodio al 12%, eliminando las bacterias que se encuentran incluso en
20 las capas profundas de la dentina del conducto radicular. Sin embargo, Ciucchi et al.
(1989), informó que el ultrasonido en asociación con hipoclorito de sodio al 3% no
elimina toda la capa de barrillo y no aumentar la capacidad de quelación del EDTA.
Aunque se reportado que el ultrasonido potencia la eficiencia del NaOCL en la
eliminación de la capa de barro dentinario, no se produjo tal mejora cuando se utilizó
EDTA como irrigante.
Guerisoli et al. (2002) evaluaron la eliminación capa de barrillo con diferentes
soluciones de irrigación con agitación ultrasónica. Los autores concluyeron que bajo la
agitación con ultrasonido el Hipoclorito de sodio asociado con EDTAC remueven el
barro dentinario, considerando que la irrigación con agua destilada o hipoclorito de
sodio al 1.0% por sí solo no pueden removerlo.
Cameron (1983), también comparo el efecto de diferentes periodos de irrrigacion en la
remoción de la capa de barro dentinario, el encontró que al irrigar entre 3 y 5 minutos
se producen conductos libres de barro dentinario, mientras que una irrigación de 1
minuto es ineficaz en la eliminación. En contraste con estos resultados otros
investigadores encontraron que la preparación ultrasónica era incapaz de eliminar la
capa de barro dentinario (Cymerman et al. 1983, Baker et al. 1988, Goldberg et al.
1988) (39).
Los investigadores encontraron que los efectos beneficiosos de la limpieza de los
conductos con ultrasonido se ven usando la técnica solo para la irrigación final del
conducto radicular, después de haber finalizado la instrumentación manual (Ahmad et
al. 1987a, Alacam 1987, Cameron 1988) (38).
Con ciertos dispositivos de ultrasonidos, es posible utilizar un flujo continuo de irrigante
durante la irrigación ultrasónica (Lee et al. 2004b). También es posible colocar NaOCl
en el canal con una jeringa y luego activar con el ultrasonido (Cameron 1987) (38).
Ahmad et al. (1987a, b) afirmó que el contacto físico directo del instrumento con las
paredes del conducto en toda la instrumentación reducen la corriente acústica, pero
que las corrientes acústicas se maximiza cuando las puntas de los instrumentos más
pequeños vibran libremente en una solución de irrigación (40, 41).
A modo de conclusión, El uso del ultrasonido en la remoción del smear layer; si
representa una mejora, por lo que resulta importante su uso en este campo.
La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es la que mejores beneficios ha
demostrado, pues ha evitado más fracturas del instrumento o microgrietas en la
superficie dentinaria por lo que resulta importante el entrenamiento del profesional en
esta técnica.
El ultrasonido puede también producir una nueva capa de smear layer en las zonas en
las que la punta de la lima entra en contacto con la pared del conducto, es por eso que
el endodoncista debe de evaluar su uso para cada tratamiento de manera individual.
21 22 Remoción del barro dentinario con Laser.
Los láseres pueden ser utilizados para vaporizar los tejidos en el conducto principal,
retirar la capa de barro dentinario y eliminar el tejido residual en la parte apical de los
conductos radiculares (Takeda et al. 1998a,b, 1999) (44,45).
La efectividad del láser depende de muchos factores, incluyendo el nivel de potencia,
la duración de la exposición, la absorción de la luz en los tejidos, la geometría del
canal de la raíz y de la distancia de punta a destino (Dederich et al. 1984, Onal et al.
1993, Tewfik et al. 1993, Moshonov et al. 1995).
Takeda et al. (1998a, b, 1999) usando Er: YAG, demostró la eliminación óptima de la
capa de barrillo y sin derretimiento, carbonización o recristalización asociada con otros
tipos de láser (44,45).
Kimura et al. (2002) también demostraron la eliminación de la capa de barro dentinario
con un láser de Er: YAG. A pesar de que mostraron la eliminación de esta capa,
microfotografías mostraron destrucción peritubular de la dentina (46).
La principal dificultad con eliminación con láser de la capa de barro es el acceso a los
pequeños espacios del conducto con las sondas relativamente grandes que se
encuentran disponibles en la actualidad.
El láser de diodo ha ganado cada vez más importancia debido a su tamaño compacto
y bajo costo. El láser de diodo se recomienda para el tratamiento de endodoncia
porque su longitud de onda se encuentra dentro de la gama de infrarrojos, y las fibras
finas y flexibles se pueden utilizar. Informes anteriores demostraron que los efectos
bactericidas están entre 810 nm de longitud de onda, sin embargo, hasta la fecha, la
aplicación potencial de 980 nm de longitud de onda de láser de diodo en endodoncia
rara vez ha sido abordado (47).
Lan et al. (2000), compararon los cambios morfológicos después de utilizar ND-YAG y
la irradiación con láser de CO2 en las superficies de dentina con o sin capa de barro
dentinario. Los dos tipos de láser tuvieron una influencia importante en los cambios
morfológicos en las superficies de dentina que fueron irradiadas. ND-YAG láser causó
cráteres y el derretimiento de la dentina superficial, especialmente en áreas con barro.
El láser de CO2 produjo extensas líneas de cracking sobre las superficies de la
dentina con capa de barro dentinario (48).
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