4.2. Osteoarticulares - Universitat Rovira i Virgili

Traumatismos del adulto
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
4.2. Osteoarticulares
4.2.1. Traumatismos de los tendones flexores de la mano
PRIMEROS CONCEPTOS
Las heridas en la cara palmar de la mano
provocan no sólo la lesión tendinosa sino que
comportan lesiones nerviosas y vasculares.
Heridas muy pequeñas pueden acompañarse de
lesión tendinosa.
El nivel de la sección tendinosa no acostumbra
a corresponder con el de la herida debido a la posición en
que se encontraba el dedo en el momento del accidente.
Para
el
diagnóstico
de
las
lesiones
tendinosas
es
imprescindible un examen exhaustivo de la funcionalidad de
los tendones superficiales y profundos.
Sección de ambos flexores.- Imposibilidad de
flexionar de manera activa de las falanges
media
y
distal.
La
flexión
activa
de
la
metacarpofalángica es posible por acción de los
interóseos.
Sección aislada del FCS.- Se diagnostica
mediante la maniobra de Verdan, flexión de la
IFP del dedo afecto eliminándose la acción del
FCP (manteniéndose el resto de dedos en
extensión).
Sección aislada del FCP.- Se presenta con ausencia de flexión activa de la
articulación interfalángica distal del dedo afecto, preservándose la flexión de
la articulación IFP.
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Sección
aislada
del
Flexor
Largo
del
Pulgar.- Se diagnostica ante la impotencia
a la flexión activa de la interfalángica
aplicando una contra resistencia en la
falange profunda.
Lesión por Zonas (fotos del profesor M. Llusá)
La
presencia
de
las
vainas y poleas digitales
y la particularidad de la
vascularización
de
los
tendones flexores hacen
que sus lesiones tengan diferente pronóstico y tratamiento según su
localización.
Por ello se utiliza
la división por zonas topográficas
adoptada por la Federación Internacional de Sociedades
de Cirugía de la Mano.
Las heridas en Zona I sólo afectan al flexor profundo
cerca de su inserción. Se tratan con sutura o reinserción
y movilización inmediata. Los resultados son buenos
aceptándose una flexión de la IFD de 10º-20º.
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En la Zona II se lesionan los dos flexores y se acompaña
de la sección de al menos uno de los dos pedículos
vasculonerviosos. Se debe reconstruir de forma
inmediata suturando los dos tendones y si se puede hay
que reconstruir la vaina. Se recomienda la movilización
inmediata mediante sistema de Kleirnet o similar. Se
obtienen buenos y excelentes resultados en el 56% y un
4% de dehiscencia de sutura.
La reparación secundaria
con injerto sólo obtiene
un 40% de excelentes
resultados.
La
tenolisis
eleva este resultado al
67%. Sumando todos los
tipos de cirugía, primaria
y secundaria, se obtiene un 96% de buenos resultados en esta Zona II.
Influye la edad del paciente, el
estado
previo
del
dedo,
la
motivación del lesionado, la
técnica
y
el
tratamiento
postoperatorio.
En la Zona III no existe vaina
y los buenos resultados con la
sutura de los dos tendones es
la
norma.
siempre
Se
acompañan
de
lesiones
vasculonerviosas.
La Zona IV es la situada en el canal carpiano y la lesión tendinosa es poco
frecuente. Se acompaña de lesión del nervio mediano que está situado más
superficial. Se deben suturar los flexores y el mediano, dejando el
ligamento anular del carpo abierto.
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Las lesiones en la Zona V son múltiples y se acompañan de lesión del nervio
cubital o mediano o de las arterias radial y cubital. Se debe efectuar la
reconstrucción completa de todos los elementos lesionados e inmovilizar
durante cuatro semanas. Se puede obtener un 90% de buenos resultados.
Es frecuente que no se precise tenolisis.
En los niños la cirugía tendinosa
supera el 88% de buenos resultados
precisando una fisioterapia de cinco
meses como mínimo.
Las
reparaciones
secundarias
consisten en sutura, transposición
tendinosa o injerto. La elección de
una u otra depende del tiempo
transcurrido
desde
la
lesión,
su
localización, el estado de la piel, el
grado de funcionalidad pasiva de las
articulaciones y la necesidad del
paciente.
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Técnicas de reparación en un primer tiempo
La reparación primaria se
deberá realizar dentro de las primeras
doce
horas desde la lesión, pudiéndose extender hasta las 24 horas si la herida
es limpia y con cobertura antibiótica. La reparación primaria demorada es la
que se practica a partir de las 24 horas hasta alrededor de 10 días.
Se requieren las siguientes condiciones, en quirófano con instrumental
adecuado, anestesia axilar o anestesia general,
utilizando manguito de
isquemia y ampliación de la herida para una buena valoración del sistema
tendinoso y estructuras adyacentes.
La vía de abordaje estará condicionada por la lesión inicial, las ampliaciones
de las heridas en zig-zag o mediolaterales son preferibles a las plastias en
Z.
El material de sutura idóneo es aquel que no produce reacción, es
manejable, no reabsorbible, resistente y presenta una mínima elasticidad.
Alguno de los más comunes serían el Ethibond, Prolene o Mersilene. El
diámetro de estas suturas deberá oscilar entre 3/0 y 4/0. Utilizándose una
sutura del 6/0 o 7/0 para la sutura continua epitendinosa.
Las técnicas de sutura cruzadas intratendinosas tienden a poner en peligro
la circulación intratendinosa. Los puntos en cuadrado con anclaje lateral
aseguran una mejor consistencia de las lazadas. Las suturas deben de ser
completadas con la sutura del epitendón, que permite realizar un correcto
afrontamiento de las superficies seccionadas y mejora la resistencia de la
sutura.
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Para preservar al máximo la vascularización (predominante en la cara
dorsal de los tendones), las suturas deben de ser situadas en la cara volar.
El nivel de la lesión tendinosa depende de la situación del dedo en el
momento de la lesión. Estando el dedo en flexión, la lesión es distal a la
herida y cuando está en extensión la lesión es proximal a la herida.
La conservación o reparación de las poleas A2 y A4 es fundamental para
una flexión fisiológica del dedo. La no reparación de dichas poleas ocasiona
la deformidad en cuerda de arco del tendón en flexión La pérdida de la
polea A3 supone poca afectación en la flexión del dedo, pero su ausencia
crea un espacio a nivel de la articulación interfalángica proximal en el cual
se acumulará tejido cicatricial que va a provocar una retracción en flexión
de la articulación.
Una incisión cerca de la inserción de la vaina en la
falange permite un abordaje satisfactorio. El cierre
de la vaina debe hacerse siempre que sea posible.
En la Zona I existe la posibilidad de sutura
tendinosa cuando el muñón distal tiene una
longitud de por lo menos 1 cm. Si este es menor
es
preferible
el
adelantamiento
tendinoso
y
reinserción ósea.
En las heridas anfractuosas y contaminadas que
suponen un riesgo de infección será preferible realizar un cierre cutáneo
simple seguido de una reparación secundaria.
Reparación secundaria
La reparación secundaria de los tendones es la que se realiza cuando han
transcurrido más de 14 días, pudiendo ser precoz o tardía. Se entiende por
reparación precoz cuando se realiza entre el 14 y 21 días, y por tardía
aquella reparación que se realiza transcurridos más de 21 días. Cuando la
herida es contusa la reparación se debe de realizar trascurridos 6 semanas,
y si hubiera existido algún signo de infección no se deberá de realizar antes
de las 12 semanas.
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Dentro de los dos primeros meses todavía es posible la reparación
secundaria directa, pero a partir de este lapso de tiempo, la contracción y
retracción muscular hacen necesario el empleo de injertos tendinosos u otra
técnica de reconstrucción.
Hay que ajustar la tensión de los injertos, que es esencial para obtener
unos buenos resultados. De forma práctica, los dedos con la muñeca neutra
van presentando una flexión menor que su vecino cubital, determinando el
llamado signo de la cascada.
Implante tendinoso pasivo
En ocasiones se precisa realizar un injerto tendinoso para sustituir la
función de los tendones flexores severamente dañados y sin posibilidad de
sutura.
Para ello se suele utilizar una barra de silicona como método de
creación de una nueva vaina tendinosa, dentro de la cual posteriormente se
pueda colocar un injerto libre tendinoso o una transferencia tendinosa. El
sistema de deslizamiento pasivo implica que el extremo distal del implante
se fija con seguridad al hueso o tendón, mientras que el extremo proximal
desliza libremente en la palma, muñeca o antebrazo. El movimiento del
implante es producido por la extensión activa y la flexión pasiva del dedo.
Este movimiento conlleva la formación de una neovaina tendinosa alrededor
del implante, durante el periodo entre el primer tiempo y el segundo tiempo
de la cirugía. Se precisan unas 4 semanas para la formación de la nueva
vaina y de 3 a 4 meses para adquirir la madurez biológica. Transcurrido
este tiempo la neovaina ha desarrollado un sistema de fluidos que permite
el deslizamiento y la nutrición de un injerto tendinoso realizado en el
segundo tiempo quirúrgico.
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La característica del implante tendinoso activo es su sutura proximal al
tendón motor en el primer tiempo quirúrgico, lo que permite una
movilización activa del implante. Esto favorece el desarrollo de la neovaina
tendinosa de una forma funcional, así como la potenciación activa del
músculo motor del injerto definitivo. El implante activo permite la
posibilidad de la reconstrucción tendinosa en un solo tiempo, utilizándose el
implante como prótesis tendinosa. El implante se sustituirá por un injerto o
transferencia tendinosa transcurridos entre 2 meses y 2 años de primer
tiempo quirúrgico.
Inmovilización postoperatoria
La adherencia de la sutura tendinosa a las estructuras de entorno está
asegurada si no se permite el deslizamiento del tendón dentro de su vaina.
Por otro lado si se tracciona de la sutura esta se desprenderá y fallará. Este
dilema se resuelve realizando una flexión pasiva de los dedos mediante el
sistema de Kleinert.
Se inmovilizan con una férula dorsal todos los dedos en flexión de 90º de la
MCF y 10º-201 de flexión de las IF.
Se coloca un elástico desde la uña del dedo afecto si se sujeta a la cara
palmar de la muñeca. Con ello el dedo lesionado estará siempre en flexión.
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Enseñar al paciente a utilizar solo la extensión del dedo, que estará limitada
por la férula dorsal de yeso durante cuatro semanas en el niño y tres
semanas en el adulto. Se debe realizar una fisioterapia progresiva y
cuidadosa.
La flexión forzada no se autoriza hasta los 3-4 meses
4.2.2. Traumatismos de los tendones extensores
Primeros conceptos
La extensión de un dedo es un acto
complejo que no se parece en nada a
la flexión.
Los tendones flexores solo flexionan las
articulaciones interfalángicas (nervios
mediano y cubital).
El
sistema
extensor
entrecruzamiento
del
está
formado
por
el
tendón
extensor
con
los
intrínsecos de la mano formando en el dorso de la
MCF una capucha o cofia que permite la extensión
(nervio radial), pero al mismo tiempo la flexión de
esta articulación por la acción de la musculatura
intrínseca (nervio cubital).
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Los
músculos
interóseos
y
lumbricales son flexores de F1 y
extensores de F2 y F3. Todo ello
depende
de
la
posición
de
la
metacarpofalángica.
El extensor común de los dedos sólo
es
verdadero
primera
extensor
falange
para
(posición
la
de
intrínseco plus) y no actúa sobre la
F2 y F3 cuando los flexores no están
relajados (flexión de la muñeca).
El segundo y quinto dedo tienen,
además, un extensor propio.
Dedo en martillo
La lesión del tendón terminal del extensor entre la mitad del cuerpo de la
segunda y la base de la tercera falange produce la deformidad conocida
como dedo en martillo o mallet finger.
Se puede producir una lesión abierta (sección) o cerrada (ruptura, con o sin
fragmento óseo). La consecuencia es la caída en flexión de la tercera
falange por la tracción del flexor común profundo no contrarrestada.
Inicialmente la deformidad es reductible pero de no tratarse
evolucionará a la irreductibilidad por retracción de la placa palmar. En caso
de existir lesión ósea puede consistir en un pequeño fragmento triangular o
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ser de mayor tamaño. Si el fragmento sobrepasa un tercio de la superficie
articular favorecerá la luxación anterior del resto de la falange distal,
producida por la tracción de la inserción del flexor común profundo.
Las
lesiones
por
arrancamiento
del
extensor
son
frecuentes
por
aplastamientos digitales o con un golpe sobre la punta del dedl estan este
en extensión.
No se debe confundir el verdadero dedo en martillo con la deformidad en
flexión que acompaña al dedo en cuello de cisne. En pacientes laxos puede
producirse secundariamente una hiperextensión de la IFP que dará una
deformidad en cuello de cisne al predominar la fuerza extensora sobre esta
articulación. En este último caso, si se evita la hiperextensión de la IFP será
posible extender normalmente la IFD.
La caída en flexión del dedo no siempre ocurre de forma inmediata y puede
aparecer al cabo de unas horas o días.
En las avulsiones del extensor se recomienda la colocación de una férula en
extensión de la IFD durante 4-6 semanas y, durante dos semanas más, la
utilización
sólo
nocturna.
Los
buenos
resultados
con
tratamiento
conservador son del 85%.
Si existe un fragmento óseo que afecte más del 30 % de la superficie
articular o un desplazamiento mayor de 1-2 mm se debe realizar la
reducción abierta y reinserción o fijación con aguja de Kirschner.
Es previsible una pérdida de un 10-20% como mínimo de la extensión, pero
que con este déficit es posible realizar una función digital normal.
En la edad infantil, el dedo en martillo se suele producir por atrapamiento
digital con una puerta. Suele presentarse como una lesión transepifisaria y
con una avulsión de la uña (lesión de Seymour). El tratamiento consiste en
la limpieza, reducción y férula durante cuatro semanas. Como es el
equivalente
de
una
fractura
abierta
se
debe
relizar
la
vacunación
antitetánica y profilaxis antibiótica.
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Dedo en ojal o “boutonnière”
La ruptura de la cintilla media de inserción del tendón extensor a nivel de
base de F2 produce la deformidad en ojal o boutonnière. Esta se caracteriza
por tres componentes:
Hiperextensión de la MTCF
Flexión de la IFP
Hiperextensión de la IFD
La flexión de la IFP es lo primero que aparecer y los otros dos son
secundarios, repercutiendo sobre la función de los dedos y la mano.
Tras la lesión de la cintilla media (abierta o cerrada) la articulación IFP se
irá flexionando progresivamente acompañándose de un desplazamiento
volar de las bandeletas laterales conjuntas, favorecido por la tracción del
ligamento retinacular transverso, de forma que cuando se desplazan más
allá del eje de rotación de la articulación, se vuelven flexoras en lugar de
extensoras, llegando a perpetuarse la deformidad. Al intentar extender el
dedo lo que lograremos es flexionarlo aún más produciéndose además
hiperextensión de la IFD a través del ligamento retinacular oblicuo. La
deformidad puede instaurarse de forma progresiva de manera que
inicialmente puede pasar desapercibida.
Esta hiperextensión, que en un principio será reductible, se hará irreductible
por la retracción del ligamento retinacular oblicuo, que fijará a la vez la
deformidad y el desplazamiento de las bandeletas laterales, limitándose la
flexión activa de la IFD. Lo mismo sucede a nivel de la articulación IFP en
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que la actitud en flexión, en principio reductible de forma pasiva, se hará
irreductible por retracción de la zona membranosa de la placa palmar y de
los ligamentos laterales. A medida que la deformidad en flexión se
incrementa el paciente hiperextiende la articulación MTCF para compensar,
y por la mayor fuerza realizada por el tendón extensor sobre la F1 al
liberarse de la inserción en F2.
Al finalizar la evolución natural el dedo presentará una deformidad en ojal
irreductible y rígida con flexión de la IFP e hiperextensión de la IFD, pero
poco incapacitante funcionalmente hasta que no se llega a estos estadios
avanzados ya que, aunque de forma defectuosa, es posible el agarre digital.
Clínicamente se pueden identificar varios estadios en la evolución de la
deformidad en boutonnière, lo que se tendrá en cuenta a la hora de decidir
el tratamiento.
Las lesiones cerradas pueden tratarse de forma conservadora con una férula
de extensión de la IFP, dejando la IFD libre, durante 4-6 semanas. El
tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones abiertas o en las que
existe una avulsión ósea. Se debe proceder a su reparación (cintilla media y
bandeletas laterales) e inmovilizar con una aguja transarticular durante 4-6
semanas.
Deformidad en cuello de cisne
En realidad esta deformidad no se produce por
una lesión del aparato extensor sino que,
generalmente, es consecuencia de una menor
resistencia de la zona volar de la articulación
IFP, y secundariamente un predominio de la
tracción del sistema extensor sobre la base de la falange media, lo que
ocasiona
bandeletas
una
hiperextensión
laterales
del
de
tendón
la
IFP.
extensor
Las
se
desplazan hacia la zona central, acortándose su
trayecto y perdiendo potencia de extensión de la
IFD. Esto condiciona una flexión secundaria de la
IFD, junto con la mayor tensión del tendón del flexor común profundo
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debido a la hiperextensión de la IFP. De esta manera se instaura la
deformidad en cuello de cisne: hiperextensión de IFP con flexión de la IFD.
Pude no reconocerse de inmediato pero el tratamiento es la reconstrucción
de las bandeletas
Mordedura humana o de animales en la mano
En el caso de mordedura, sea humana o de animales, no se debe intentar
nunca la sutura inmediata ya que se trata de heridas sumamente
infectadas.
Solo cuando esté curada por segunda intención se puede realizar una
reparación secundaria.
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