Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente

C A P Í T U LO
1
Evaluación del soporte vital
avanzado para el paciente
EN ESTE CAPÍTULO aplicará sus conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología
y epidemiología para una evaluación AMLS extensa y eficiente, basándose en un razonamiento
clínico que le permita elaborar una lista de posibles diagnósticos (diagnóstico diferencial)
y formular las estrategias de actuación frente a las diversas urgencias médicas.
Objetivos didácticos Al terminar este capítulo, usted deberá alcanzar estos objetivos:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Exponer cómo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad
de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
Exponer los tipos de medios y observaciones de la situación, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los
profesionales sanitarios y de los pacientes.
Identificar los componentes de la primera impresión y los elementos de la evaluación primaria de los pacientes con
diversas urgencias médicas.
Aplicar el proceso de evaluación AMLS para añadir o descartar diagnósticos basándose en la presentación cardinal
del paciente.
Identificar los componentes de la evaluación secundaria, como la historia clínica (con las reglas nemotécnicas
OPQRST y SAMPLER), la evaluación del dolor, la exploración física y los principales hallazgos diagnósticos.
Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluación diagnóstica, desde los básicos hasta los avanzados, frente
a diversas urgencias médicas.
Correlacionar los síntomas de la presentación cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para
evaluar posibles diagnósticos, ya sean de carácter urgente o no.
Exponer de qué manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden
la evaluación.
Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clínicas, el reconocimiento de patrones
y el razonamiento clínico durante la evaluación.
Términos clave
comunicación terapéutica Proceso de comunicación en el que
el profesional sanitario utiliza capacidades eficaces de
comunicación para obtener información sobre el paciente
y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos:
compromiso, empatía, educación y reclutamiento.
diagnóstico diferencial Posibles causas de la presentación
cardinal del paciente.
diagnóstico de presunción Causa presunta del trastorno del
paciente a la que se llega evaluando toda la información
obtenida mientras se realizan pruebas diagnósticas
complementarias para establecer el diagnóstico definitivo
de la enfermedad.
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
C0005.indd 1
diagnóstico y tratamiento del paciente basados en la
evaluación Utilización de la presentación cardinal del
paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnóstico
y la exploración física y de la propia capacidad para el
razonamiento crítico como profesional de la salud para
diagnosticar y tratar a un paciente.
evaluación primaria Proceso que comienza por la
evaluación de la vía respiratoria, la respiración,
la circulación y el estado neurológico para identificar
y combatir los trastornos potencialmente mortales y
establecer, así, las prioridades de la evaluación,
el tratamiento y el traslado posteriores.
1
3/17/12 11:26:23 AM
2
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
evaluación secundaria Evaluación sistemática y profunda de
la anamnesis, la exploración física, las constantes vitales y la
información diagnóstica del paciente para identificar
trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modificar el
diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas.
farmacocinética Absorción, distribución, metabolismo
y excreción de los fármacos.
presentación cardinal Principal signo o síntoma de
presentación de un paciente; a menudo representa el motivo
principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un
signo objetivo como la pérdida de conocimiento o la asfixia.
presión arterial Tensión ejercida por la sangre contra las
paredes arteriales. La presión arterial se calcula por medio de
la siguiente ecuación: presión arterial = flujo × resistencia.
presión de pulso diferencial Diferencia entre las presiones
arteriales sistólica y diastólica; la presión diferencial normal
varía entre 30 y 40 mmHg.
proceso de evaluación del soporte vital avanzado
(AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la
mortalidad al utilizar un método basado en la evaluación para
establecer el diagnóstico diferencial y actuar con eficiencia
frente a una amplia gama de urgencias médicas.
ESCENARIO
SON LAS 2 DE LA MAÑANA cuando se recibe el aviso:
«Servicio médico 2, responda, hay un problema respiratorio».
Al salir de la base, se vuelve hacia su compañero y le
comenta: «Este será nuestro tercer edema pulmonar del mes».
Llega a una casa de un solo piso donde la paciente está
tumbada en el salón sobre una cama hospitalaria. Según sus
cálculos, pesará unos 270 kg. Observa que está sudando, tiene
aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la
evaluación, su compañero solicita por radio ayuda a los
bomberos, así como una ambulancia especializada para el
traslado de pacientes bariátricos. La paciente tiene dificultades
para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y
«problemas de corazón», y dice que su madre acaba de
regresar del hospital hace apenas 3 días tras someterse a
cirugía de derivación gástrica. Aplica una mascarilla de oxígeno
sin recirculación del aire a la paciente y le prepara para
auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compañero por la
hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un
color gris oscuro en los labios de la paciente.
1 ¿En qué medida se verán complicadas la evaluación y la
asistencia de esta paciente por el estado bariátrico que
presenta?
2 ¿Qué patologías se plantea incluir como posibles
diagnósticos a partir de los hallazgos de la evaluación
primaria?
3 ¿Qué otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el
motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes
relatados?
C0005.indd 2
razonamiento clínico Segundo componente conceptual que
subyace al proceso de evaluación AMLS y que combina un
juicio adecuado con la experiencia clínica a fin de establecer
diagnósticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este
proceso presupone unos conocimientos clínicos sólidos por
parte del profesional.
reconocimiento de patrones Se refiere al conocimiento, por
parte del profesional de la salud, de la fisiopatología de los
signos y síntomas de presentación del paciente y de si dicha
presentación coincide con un patrón concreto.
signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud
observa, siente, ve, oye, toma o huele.
síntomas La S de SAMPLER; la percepción subjetiva, por parte
del paciente, de lo que siente (p. ej., náuseas) o ha
experimentado (p. ej., visión de destellos luminosos).
toma de decisiones clínicas Capacidad para integrar los
hallazgos de la evaluación y los datos analíticos con la
experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia
para tomar las decisiones más idóneas en lo concerniente al
tratamiento.
E
ste capítulo ofrece una guía a los profesionales de la salud
para que apliquen sus conocimientos de anatomía, fisiología,
fisiopatología y epidemiología al proceso de evaluación del
soporte vital avanzado (AMLS). Una vía eficiente de evaluación AMLS se basa no solo en la experiencia y los conocimientos fundamentales del profesional, sino también en las
técnicas de comunicación terapéutica, en el razonamiento
clínico y en la capacidad para la toma de decisiones.
Ante el escenario previo de dificultad respiratoria de un
paciente bariátrico, ¿se hubiera planteado el riesgo que
entraña la presencia de varias enfermedades o se habría
centrado únicamente en el aparato respiratorio? ¿Habría
relacionado la presentación y las estrategias de actuación
en este caso con su experiencia anterior frente a las dificultades respiratorias de los últimos pacientes diagnosticados
de edema pulmonar? ¿Se habría planteado las similitudes
y diferencias en los síntomas, la presentación y la actitud
en este caso y habría aplicado su conocimiento a esta
paciente?
Al realizar el inventario de desatascadores y juntas de su
almacén, un ex fumador de 69 años, con antecedentes de
colesterol elevado e hipertensión, empezó a notar un dolor
intenso, agudo y desgarrador en la espalda y en la parte
anterior del tórax. Un empleado del almacén llamó al 112.
Cuando usted llega al escenario, el paciente tiene una presión
arterial elevada y al auscultarle detecta en él una insuficiencia
aórtica. Lo traslada al servicio de urgencias (SU) del hospital
local, que cuenta con un servicio de cardiología. En la ecocardiografía se aprecia un derrame pericárdico izquierdo y un
diámetro aórtico de 34 mm. El ecocardiograma confirma la
disección aórtica.
●
¿Qué podría indicar la descripción del dolor realizada
por el paciente?
3/17/12 11:26:25 AM
Proceso de evaluación del soporte vital avanzado
●
Basándose en los breves antecedentes y en los datos de
la exploración física, ¿pensaría que este paciente se
encuentra en una situación potencialmente mortal?
La evaluación meticulosa de este paciente le orientará a
examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema
nervioso en busca de urgencias médicas sutiles asociadas,
distintas de las cardiovasculares.
Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartaría inicialmente una disfunción del aparato respiratorio o cardiovascular que causara estos síntomas, y 2) investigaría la
medicación previa que podría estar involucrada, tanto la prescrita por un médico como la adquirida sin receta. Pregúntese
qué tipo de información obtenida en el escenario aportaría
claves sobre los factores que contribuyeron al síntoma del
paciente.
Una escultora de veletas de cobre, de 31 años, presentó un
dolor torácico repentino en el lado izquierdo, con dificultad
para respirar, mientras trabajaba en el diseño de una nueva
garza azul. Un cliente pasó por allí poco después para recoger
su veleta y llamó pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la
paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hipertensión. Refiere antecedentes de crisis de angustia, la última
hace más de 4 años. La exploración neurológica la muestra
alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y
niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, está
sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y
una presión arterial alta. Es trasladada a un hospital con
servicio de cardiología, donde se detecta un neumotórax
izquierdo.
●
●
●
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
●
C0005.indd 3
¿Qué indican la evaluación de la piel y las constantes
vitales?
¿Qué otra información es compatible con un neumotórax simple espontáneo?
¿Qué cabría esperar en la evaluación secundaria?
¿Sabría usted si esta paciente sufre una urgencia médica
potencialmente mortal? ¿O consideraría que se trata de
una situación urgente/crítica pero sin amenaza para la
vida?
En todos los escenarios anteriores, se requiere una evaluación organizada y sistemática de la presentación cardinal del
paciente y de los datos diagnósticos, de la anamnesis y de
la exploración física para determinar el estado crítico del
paciente y establecer los diagnósticos de presunción y las
estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sanitario para efectuar el razonamiento clínico, obtener los antecedentes y llevar a cabo una exploración física minuciosa,
detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades
efectivas de comunicación, subrayadas en la evaluación
AMLS, se aunarán para hacer que el profesional razone de
manera innovadora y contemple todas las posibles causas de
los síntomas de presentación. Esta minuciosidad refuerza una
intervención eficiente relacionada con los diagnósticos de
presunción.
Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un
centro sanitario como fuera de él, debe conocer los problemas que ofrece la atención de los pacientes con presentaciones médicas variadas, desde cuadros claros hasta otros
más confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones
3
sencillas —como en el caso de la disección aórtica—, pero
otros manifiestan signos y síntomas desconcertantes, ambiguos y de empeoramiento que deben considerarse como
críticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario.
Pero incluso los pacientes que sufren una disección aórtica
pueden exhibir signos y síntomas peculiares, como sucede
con las presentaciones atípicas indoloras, que enmascaran
el diagnóstico.
Proceso de evaluación
del soporte vital avanzado
Los pacientes con signos y síntomas inespecíficos o ambiguos
ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En
este capítulo, presentaremos una herramienta para clasificar
estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evaluación del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal
para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y
combatir de manera temprana y con eficacia muchas urgencias médicas. Para establecer un diagnóstico preciso, ya sea
fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan
oportuno y eficaz de tratamiento se requiere una evaluación
fiable.
El éxito del proceso AMLS depende de la obtención eficaz
de una anamnesis amplia y de la obtención e interpretación
correcta de la información proveniente de la exploración física y de las pruebas diagnósticas. El conjunto formado por
los antecedentes del paciente, la exploración física, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentación cardinal
apunta ya hacia posibles diagnósticos. Así, si el motivo de
consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la espalda, usted deberá seguir este indicio formulando preguntas
como las siguientes:
●
●
●
●
●
¿Ha sufrido algún traumatismo reciente?
¿Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas
piernas?
¿Ha tenido fiebre?
¿Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algún
sitio?
¿Con qué mejora o, por el contrario, empeora el
dolor?
La presencia o la ausencia de los signos y síntomas pertinentes asociados a la presentación cardinal también revisten importancia. La información recabada de las respuestas
del paciente facilitará la jerarquización de los distintos diagnósticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho
de otra manera, las patologías que usted atiende de manera
repetida ofrecen presentaciones características que podrá
comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el
profesional sanitario tiene de la fisiopatología de la enfermedad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial,
refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento
de patrones.
Cuando habla con el paciente para obtener los antecedentes y efectuar la exploración física, busca problemas críticos,
potencialmente mortales o no, que deberá combatir dentro
3/17/12 11:26:25 AM
4
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
En otras palabras, durante la evaluación secundaria, el
profesional sanitario debe seguir un método dinámico, nada
rígido, para la evaluación. La evaluación ha de hacerse de
forma sistemática, pero nunca de manera tan rígida como
para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar dinámico y adaptable para confirmar o descartar diagnósticos a
medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe
la respuesta terapéutica del paciente.
Aunque el proceso de evaluación AMLS defienda la flexibilidad a la hora de decidir el momento más idóneo para
obtener detalles concretos de la anamnesis o de la exploración del paciente, uno de los principios fundamentales es
identificar la presentación cardinal y empezar por la evaluación primaria para detectar cualquier urgencia médica potencialmente mortal y corregirla sin demora.
La capacidad para modificar el método sistemático de
evaluación depende del razonamiento clínico, del reconocimiento de patrones y de la capacidad para la toma de decisiones. El uso de las seis R ayudará al profesional sometido
a presión a integrar toda la información y realizar mejores
juicios (cuadro «Repaso rápido»). Paradójicamente, al sistematizar el proceso de evaluación, el proceso AMLS le brinda
una herramienta eficaz para aplicar su propio razonamiento
clínico y su capacidad de juicio, además de los principios
del ámbito de su ejercicio profesional y respetando las normas
y protocolos médicos. Deberá formarse, asimismo, una
impresión general del estado del paciente. Por supuesto,
todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una
notificación clara al centro receptor.
El proceso de evaluación AMLS respalda el diagnóstico y
tratamiento del paciente basados en la evaluación. Este es un
proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la
importancia de todos los componentes de la evaluación (fig. 1-1),
el proceso de evaluación presupone que su implementación
dependerá de la presentación específica del paciente. Así, si
usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido
un traumatismo, la realización de una rápida exploración
física puede constituir una prioridad mayor que la recogida
de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis;
simplemente se le otorga una prioridad más baja como herramienta evaluativa. Lo contrario también es cierto. Ante la
presentación de un paciente con una enfermedad conocida,
es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y
conocer los antecedentes personales para luego realizar la
exploración física durante el traslado hasta el centro receptor.
La exploración física, la enfermedad actual y los antecedentes
personales no son compartimentos estancos, sino que, de
ordinario, se evalúan en tándem.
OBSERVACIONES INICIALES
Escenario
Amenaza para la
seguridad del equipo
Situación
Paciente
Presentación cardinal
Evaluación primaria
PRIMERA IMPRESIÓN: ¿ENFERMO O SANO?
Identifique y trate de inmediato cualquier amenaza para la vida
Elabore el diagnóstico diferencial
EVALUACIÓN DETALLADA
Si se identifican nuevas
amenazas vitales,
trátelas de inmediato
Evaluación
secundaria
Anamnesis
OPQRST SAMPLER
Diagnóstico
Constantes vitales,
exploración física
de los sistemas
corporales
Glucosa, ECG,
O2, electrólitos,
etc.
ACOTAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (BASÁNDOSE EN LOS
DATOS ACUMULADOS Y EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO)
Potencialmente mortal
Crítico
No urgente
EVALUACIÓN CONTINUADA
Nueva evaluación, acotar el
diagnóstico, modificar el tratamiento
■
C0005.indd 4
Destino del paciente
Figura 1-1 Algoritmo para la evaluación de AMLS.
3/17/12 11:26:25 AM
5
Comunicación terapéutica
REPASO RÁPIDO
3. Educación
4. Reclutamiento
Las seis R
1.
Repase el estado del paciente. Evalúe el estado del paciente,
registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales,
revise el motivo de consulta y tome nota de su impresión
general.
2.
Repase el escenario. Observe las condiciones ambientales,
los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de
lesión.
3.
Reaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en
que las haya descubierto y trate al paciente en función de la
presentación cardinal.
4.
Reevalúe. Revise las constantes vitales y reconsidere el
tratamiento médico inicial del paciente.
5.
Revise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva
evaluación, de los datos adicionales de la anamnesis y de la
exploración física, de los resultados de las pruebas
diagnósticas y de la respuesta del paciente a las primeras
intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustándolo al
nuevo cuadro clínico del paciente.
6.
Revise el rendimiento. La crítica de la propia actuación
ofrece la posibilidad de reflexionar sobre las propias
decisiones clínicas y las áreas en las que se precisan
capacidades más avanzadas o conocimientos más
profundos.
■ Escucha activa
Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres
queridos, preséntese primero, siempre que las circunstancias
lo permitan. Establecer una relación con el paciente ayuda a
que este deposite su confianza en el profesional sanitario y
facilita una comunicación abierta.
Una técnica que propicia esa relación con el paciente consiste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando
la información que aporte el enfermo, mostrándole, de ese
modo, que entiende lo que dice y dándole la oportunidad de
aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER),
descrita en el cuadro «Repaso rápido» es un instrumento que
le ayudará a escuchar atentamente a los pacientes.
REPASO RÁPIDO
Escalera de asertividad (LADDER)
La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar
los problemas de manera asertiva:
Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba
cuál es su sensación acerca de la situación.
Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la
situación.
basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado
sentido común.
Es importante saber que los fundamentos del proceso de
evaluación AMLS se basan en capacidades efectivas de comunicación terapéutica, capacidades de razonamiento clínico
agudo y una experta toma de decisiones clínicas. Examinemos cada uno de estos elementos.
Defina el problema concreto.
Describa sus sentimientos de forma que la otra persona
conozca sus sensaciones sobre la situación.
Exprese de forma clara y concisa lo que desea.
Refuerce a la otra persona explicando los beneficios mutuos
que supondría la adopción de la medida que usted
recomienda.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Comunicación terapéutica
C0005.indd 5
Para obtener una anamnesis amplia y realizar una exploración física minuciosa se necesitan técnicas adecuadas de
comunicación terapéutica. El equipo sanitario suele charlar
con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar
información esencial sobre su estado y los acontecimientos
precedentes. Los testigos de un accidente o una parada cardiorrespiratoria ofrecen información valiosa sobre la presentación del cuadro clínico y aportan, a menudo, indicios que
ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan
hacia un diagnóstico particular.
La comunicación verbal eficaz es un proceso dinámico que
facilita la obtención de antecedentes exactos, la información al
paciente sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones y
la obtención del consentimiento para la exploración física, el
tratamiento médico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran
los cuatro elementos de la comunicación terapéutica, a saber:
1. Compromiso
2. Empatía
■ Barreras para la comunicación
La evaluación, el diagnóstico y el tratamiento pueden verse
dificultados por obstáculos sociales, lingüísticos, conductuales o psíquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras
para la comunicación con el paciente permite aprovechar al
máximo el tiempo invertido con el mismo. Recuerde que la
primera barrera puede ser su propio conocimiento especializado.
Evite la terminología médica del tipo «taquicardia», cuando
usted quiera decir «pulso acelerado», o «septicemia», cuando
quiera señalar una «infección de la sangre». En el cuadro 1-2 se
ofrecen otros consejos para una comunicación terapéutica
eficaz.
Examine los comportamientos no verbales que indican si
el paciente se encuentra cómodo. Recuerde que algunos
pacientes presentan enfermedades asociadas que complican
la evaluación y retrasan la aplicación de estrategias adecuadas
de diagnóstico y tratamiento. La paciencia resulta imprescindible cuando se requiere una evaluación compleja.
3/17/12 11:26:28 AM
6
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
CUADRO 11 Tareas esenciales de comunicación: los cuatro elementos
L
a comunicación constituye una ciencia y un arte. Por suerte
para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con
ningún carisma natural, la capacidad de comunicación se puede
aprender y, finalmente, dominar. La inversión de tiempo y
esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortalidad de los pacientes y por la mayor satisfacción personal, junto
con un refuerzo del ego a medida que la confianza y la competencia profesional van avanzando de la mano.
Según el Bayer Institute for Health Care Communication, los
profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas fundamentales de comunicación: compromiso, empatía, educación y
reclutamiento.
● Compromiso. El compromiso es la conexión entre usted y
el paciente. Deberá establecer una relación confortable con el
paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar
una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones
transmitirán su preocupación genuina por el paciente o le
llevarán a la conclusión contraria. Si usted no se presenta, si
somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con preguntas rápidas o si le interrumpe cuando habla, minará el vínculo
que necesita establecer y hará que el paciente se desentienda.
Durante los servicios de urgencias, y también en otras situaciones, no tendrá una segunda oportunidad de obtener la
primera impresión.
● Empatía. La empatía es la identificación sincera con los sentimientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o pérdida de un
paciente. Se basa en un sentido de compasión por el trance
que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento
de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptación del
paciente como persona, con independencia de las circunstancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular
con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carácter
abierto si el paciente es capaz de responder. La empatía cobra
especial importancia en situaciones delicadas como las tentativas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o
medicamentos y los casos de agresión domiciliaria.
●
Educación. La educación del paciente fortalece su vínculo al
permitirle conocer lo que está pasando y lo que se espera de
él. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y continúe
preguntándole hasta que obtenga la información que necesita. Luego, informe al paciente de lo que está ocurriendo en
cada etapa del resto de la urgencia.
Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torácico. Para
él, lo más importante es la causa de dicho dolor. Es posible que
usted todavía no tenga la respuesta definitiva en el escenario,
pero le puede describir su plan de tratamiento:
Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un
ataque al corazón pero, mientras no tengamos ninguna
certeza, le trataremos como si hubiera sido así. Le daremos
una aspirina, que empezará a disolver el posible coágulo.
Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, monitorizar su corazón, para lo cual colocaremos algunos sensores en el pecho y también una vía en una vena del
antebrazo, por si tuviéramos que administrarle más
medicación.
Describa las pruebas y los procedimientos con términos sencillos y claros. De esta manera, controlará la ansiedad del paciente
porque sabrá qué puede esperar y lo que está sucediendo a su
alrededor.
● Reclutamiento. El reclutamiento significa estimular al paciente
para que intervenga en la asistencia y en las decisiones terapéuticas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para
el tratamiento, cerciórese de explicar con detalle cualquier
posible efecto secundario o reacción adversa asociada a la
intervención. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de
nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es
un efecto secundario habitual de esta medicación. Explíquele
por qué administra esa medicación o recomienda ese tratamiento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de
los posibles peligros; en otras palabras, dígale que considera
que los beneficios de esta intervención superarán los posibles
riesgos.
Diferencias culturales
Trastornos de la audición
Comprender las peculiaridades de las distintas culturas y
lenguas de su entorno mejorará su capacidad de comunicación con la comunidad de pacientes a los que atiende. Averigüe si algún organismo o institución local dispone de
intérpretes que puedan vencer las barreras idiomáticas.
A veces hay familiares o testigos bilingües que proporcionan
ayuda. Es posible que en su centro haya personas que conozcan el lenguaje de signos o intérpretes multilingües.
Todos los profesionales sanitarios atenderán a pacientes
con un sistema de valores distinto del suyo. Si, por ejemplo,
se califica de forma estereotipada a un paciente como «adicto»,
«indigente» o «alcohólico», se efectúa una aproximación
sesgada que dificulta la relación. La comunicación ineficaz o
los errores de comunicación explican la imposibilidad para
obtener una anamnesis minuciosa, lo que origina fallos diagnósticos y terapéuticos (fig. 1-2).
Las personas con problemas de audición se comunican de una
manera variada con las que no padecen dicho trastorno: utilizan el lenguaje de signos, gesticulan, escriben o leen los labios,
todo lo cual puede resultar dificultoso cuando se encuentran
enfermos o sufren un traumatismo. Algunas personas con
sordera tienen una capacidad parcial para el habla o la audición. Trate de averiguar cuál es el estado del paciente e intente
crear la estrategia más idónea para la comunicación.
Los familiares o amigos del paciente pueden ayudar, y
muchos hospitales cuentan con intérpretes para las personas
con dicha afección. Además, sería interesante conocer cómo
se formulan algunas preguntas elementales e interpretar las
respuestas con el lenguaje de signos. Es posible que, en
función de su estado, pueda intercambiar preguntas y respuestas por escrito con el paciente, pero con ello se prolongará la entrevista.
C0005.indd 6
3/17/12 11:26:29 AM
Razonamiento clínico
7
CUADRO 12 Consejos para una comunicación terapéutica eficaz
L
a paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los
detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera
porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin añadir
un montón de información que no viene al caso. Vaya lata, parece
como si los dos estuvieran casados.
Si es así como discurre la relación con algunos de sus pacientes, bastaría con algunos ajustes sencillos en la técnica de comunicación para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta
práctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones
diarias pero, como también se dice del matrimonio, tendrá que
esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos:
● Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre
todo si el paciente padece sordera y lee los labios.
● Si el paciente tiene algún problema auditivo, no eleve la voz
salvo que se lo pida él mismo.
● Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la
entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa.
● Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o
repitiendo de vez en cuando sus palabras.
● Evite cualquier maniobra de distracción como efectuar anotaciones gráficas mientras el paciente habla, percutir con los
dedos, hacer clic con el bolígrafo o mover de un lado a otro las
llaves o monedas que lleve en el bolsillo.
● Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que
usted está allí para ayudarle.
●
●
●
●
●
●
●
Informe al paciente de lo que usted y sus compañeros piensan
hacer y por qué. Dígale que será trasladado e infórmele de lo
que ocurrirá a su llegada.
Formule preguntas sobre el «cómo» y no sobre el «por qué»,
pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su
familia.
Muestre empatía reconociendo el dolor, el sufrimiento, el
miedo y demás sentimientos del paciente. Déjele desahogarse
si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga
ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros
pacientes, por ejemplo otras víctimas próximas del accidente.
Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento
positivo.
Respete el derecho del paciente a la confidencialidad, hablando
lo más bajo que lo permitan las circunstancias públicas o semiprivadas del escenario o del servicio de urgencias.
Proteja la intimidad del paciente, manteniéndolo tapado
durante la exploración física el mayor tiempo posible. De esta
manera, incrementará la confianza del paciente en la atención
que le presta y la voluntad de compartir con usted la información pertinente sobre su salud.
Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relaciónese con él de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca
intente manejar solo a un paciente agresivo.
Los profesionales sanitarios deben permanecer atentos
para evaluar y reconocer los posibles materiales peligrosos y
las amenazas de las armas de destrucción masiva.
Cerciórese de respetar las normas establecidas por su organismo o institución en cuanto a la seguridad del escenario.
Una vez afianzada la seguridad, permanezca atento ante cualquier posible amenaza.
Razonamiento clínico
Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona
sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■
C0005.indd 7
today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
Problemas de seguridad
Las disputas domésticas, los disturbios o la actividad de las
bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo
asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del
tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difícil acceso y
la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plantean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La
información recogida sobre el aviso debe considerarse importante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta información no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que
ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permitiendo idear una estrategia de actuación de camino al lugar.
Exploremos ahora el razonamiento clínico, el segundo elemento conceptual que subyace al proceso de evaluación
AMLS. La mayoría de los profesionales sanitarios estaría de
acuerdo en que la calidad asistencial no depende únicamente
de una atención excelente. También es necesario aplicar un
razonamiento clínico —en esencia, un juicio satisfactorio
fundado en un conocimiento sólido y apoyado en la experiencia clínica— para establecer los diagnósticos precisos e
iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clínico
exige:
●
●
●
Recoger y organizar la información pertinente de la
anamnesis y el diagnóstico.
Filtrar la información irrelevante o ajena al suceso.
Analizar y recordar las experiencias similares en la evaluación y tratamiento de otros pacientes.
Durante este proceso, se necesita un amplio conocimiento
de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología del cuerpo
humano. Además, para el diagnóstico precoz, sobre todo
3/17/12 11:26:29 AM
8
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
cuando los signos y síntomas del paciente no apuntan hacia
ninguna causa clara, hay que conocer la epidemiología de las
enfermedades humanas.
Formación
del concepto
■ Importancia del razonamiento clínico
El razonamiento clínico tiende un puente entre la información de la anamnesis y los resultados de las pruebas diagnósticas que permite establecer conclusiones sobre las posibles
etiologías. Este marco de razonamiento inductivo ayuda a
reconocer patrones y a formular un diagnóstico diferencial,
es decir, una serie de posibles causas del estado del paciente.
A medida que se van evaluando los datos de la exploración,
la anamnesis y las pruebas analíticas, se pueden ir descartando diagnósticos. De esta manera, se va acotando el diagnóstico diferencial hasta que se alcanza un diagnóstico de
presunción sobre la causa más probable del trastorno del
paciente. Este diagnóstico de presunción se convertirá en el
diagnóstico definitivo cuando se confirme a través de nuevas
pruebas diagnósticas, que suelen efectuarse en el centro
receptor.
■ Alcance del razonamiento clínico
La creación mental de una lista de diagnósticos (diagnóstico
diferencial) no es un proceso estático, puesto que las constantes vitales, la auscultación pulmonar, los datos de la exploración neurológica, las medidas de la saturación de oxígeno,
la respuesta a las intervenciones, los resultados de las pruebas
de laboratorio y radiológicas y el resto de la información
ayudan a examinar los posibles diagnósticos. Los hallazgos
iniciales pueden ser genéricos, como cuando se reconoce un
proceso infeccioso, o específicos, como cuando se detecta una
pericarditis. Su capacidad para asimilar los datos de manera
eficiente y determinar los diagnósticos más plausibles depende
de una adecuada capacidad para el razonamiento clínico.
Por supuesto, el razonamiento clínico no es una ciencia
exacta. Resulta imposible determinar el diagnóstico correcto
en todos los casos sobre la base de la impresión inicial y de
la evaluación primaria. Las barreras no solo abarcan el grado
de conocimientos médicos y de experiencia, sino también el
ámbito de ejercicio, los fallos en el aprendizaje del reconocimiento de patrones, la fiabilidad de la narración del propio
paciente, la exactitud de las pruebas diagnósticas o la presencia de varias enfermedades (comorbilidad).
Sin embargo, el razonamiento clínico es imprescindible
durante todo el proceso de evaluación y tratamiento. Para la
evaluación inicial, deberá identificar los diferentes diagnósticos de acuerdo con el nivel de consciencia, la permeabilidad de
la vía respiratoria, los patrones respiratorios, la idoneidad
de la circulación y la perfusión, el relato que el paciente
efectúe de los síntomas, los datos de la anamnesis y otras
informaciones. Durante la evaluación secundaria, refinará los
diagnósticos conforme aparezcan nuevos datos clínicos, de la
anamnesis o de la exploración física. Además, la respuesta del
paciente al tratamiento inicial ayuda a reconsiderar los diagnósticos, al poner de manifiesto posibles problemas médicos
inmediatos.
Para prestar la mejor atención posible al paciente, todos
los profesionales deben tener una idea adecuada de los
C0005.indd 8
Interpretación
de los datos
Reflexión
antes
de actuar
Proceso de
razonamiento
crítico
Aplicación
del
principio
Evaluación
■ Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crítico. (Tomado
de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook —revised reprint, ed 3,
St Louis, 2007, Mosby.)
conocimientos fundamentales que se requieren en su ámbito
de ejercicio (fig. 1-3). El conocimiento que se obtiene de los
libros y el conocimiento basado en la evidencia deben potenciarse a través de la experiencia y del sentido común, estableciendo capacidades fiables de razonamiento clínico y
cimentando una base sólida para alcanzar un diagnóstico de
presunción exacto.
Toma de decisiones clínicas
La toma de decisiones clínicas se solapa, en muchos aspectos,
con el razonamiento clínico. Ambos precisan de conocimientos suficientes de anatomía, fisiología y fisiopatología, de la
capacidad para aplicar capacidades específicas de evaluación
y de la posibilidad de aplicar instrumentos diagnósticos complejos a una amplia gama de urgencias médicas. La toma de
decisiones clínicas es la capacidad para integrar los datos
diagnósticos y los hallazgos de la evaluación con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para
mejorar los resultados del paciente. Al igual que el razonamiento clínico, la toma de decisiones médicas es un proceso
dinámico que tiene lugar en cada etapa de la asistencia, empezando por la generación de un diagnóstico diferencial.
Una capacidad básica para una toma eficaz de decisiones
clínicas es el reconocimiento de patrones. Usted tendrá que
comparar la presentación clínica del paciente con otras presentaciones similares que haya observado anteriormente. El
análisis de los diagnósticos similares, de las estrategias que
se mostraron eficaces y de las que no lo fueron constituye el
fundamento para la toma de las decisiones clínicas. La fiabilidad de sus decisiones clínicas se acrecentará con la experiencia. La integración sutil de una capacidad fiable de
razonamiento clínico con las técnicas consolidadas de comunicación terapéutica propicia la toma prudente de decisiones
clínicas y permite calibrar la gravedad de la enfermedad o del
traumatismo del paciente y emprender, así, intervenciones
apropiadas y oportunas.
3/17/12 11:26:52 AM
Observaciones iniciales
A
9
B
Figura 1-4 A. El vidrio y el metal desgastado suelen ofrecer peligros
para la seguridad en el escenario de un accidente con un vehículo de
motor. B. El escape de gasolina puede producir un incendio y una
explosión en el escenario de la colisión. C. Los escenarios violentos,
como en este tiroteo desde un coche, resultan especialmente peligrosos.
Antes de entrar, asegúrese de que la policía ha asegurado el lugar.
■
(Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosby’s EMT-Basic textbook —
revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografía de Vincent Knaus.
C, fotografía de Ronald Olshwanger.)
C
Observaciones iniciales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Consideraciones sobre seguridad
C0005.indd 9
Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de
ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la
información que le faciliten con su propia observación juiciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan
peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluación
continua hasta que se traslade al paciente (fig. 1-4). Por
ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de
la camilla de un paciente con un estado de consciencia alterado, se genera una situación poco segura.
Todo el personal debe evaluar el escenario y la situación
del paciente como una posible amenaza para la seguridad. La
vigilancia cuidadosa del comportamiento y de la comunicación no verbal con los familiares puede aportar indicios de
un posible entorno inestable o potencialmente hostil.
Figura 1-5 Debe protegerse la cara con un filtro HEPA o
un respirador de partículas N-95 frente al riesgo de
salpicaduras de sangre o de líquidos corporales. (Tomado de Stoy
■
Selección del equipo protector individual
WA: Mosby’s EMT-Basic textbook— revised reprint, ed 2, St Louis,
2007, Mosby.)
Como profesional prehospitalario de la salud, usted empleará
la información aportada en el aviso y la obtenida a través del
reconocimiento del escenario para elegir el equipo protector
individual (EPI) más idóneo, que incluye guantes, gafas
protectoras, bata, mascarilla facial simple o con filtros (HEPA
y N-95) (fig. 1-5). Los profesionales hospitalarios utilizarán
la información que le comuniquen por radio los profesionales del servicio de urgencias que acudan al escenario y el
personal de enfermería dedicado al triaje de pacientes a fin
de establecer el tipo de EPI más adecuado para cada caso.
Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y
3/17/12 11:26:53 AM
10
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de
destrucción masiva o se ha dispersado otro material peligroso, se precisará un EPI de un nivel superior.
Precauciones estandarizadas
Los Centros de prevención y control de enfermedades (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan
aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisión
de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
meningitis, la neumonía, la parotiditis, la tuberculosis, la
varicela, la tos ferina y las infecciones estafilocócicas (incluso
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]).
Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos
los entornos sanitarios, independientemente de que el
paciente padezca o pueda padecer una infección. Las precauciones estandarizadas comprenden:
●
●
●
●
Uso de técnicas adecuadas de higiene manual, que
incluyen el lavado de manos antes y después de cada
encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes
y la desinfección del equipo
Uso de guantes, bata, mascarilla y protección ocular o
facial, según la exposición prevista
Prácticas seguras de inyección y eliminación de
objetos
Limpieza y eliminación adecuadas del equipo y de los
objetos del entorno del paciente que puedan haberse
contaminado con líquidos corporales infectados
Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los
profesionales sanitarios, sino también a los pacientes, al asegurar que el personal sanitario no transfiere los agentes infecciosos de un paciente a otro a través de sus manos o del
equipo utilizado durante la asistencia (fig. 1-6). La exposición podría darse a través de la sangre o de la inhalación o
ingestión de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o
saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety &
Health Administration (OSHA) especifican los requisitos de
formación, las vacunaciones obligatorias, los planes de control
de la exposición y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles
de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency
(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el aislamiento corporal.
Mantenimiento de la alerta frente
a las amenazas de agresión
Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del
paciente, ya sea su domicilio, su oficina o su vehículo. La ira
o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre
todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un
traumatismo o una agresión. La presencia del personal de los
servicios de urgencia, de policías o de bomberos puede hacer
que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja
sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o
agresión. Algunas claves conductuales específicas de la aceleración gradual de las emociones son andar con paso nervioso,
gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar
en una auténtica amenaza.
Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y
el estado afectivo del enfermo. Averigüe el número de pacientes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo más ambulancias, policía o ayuda para manejar material inflamable o
peligroso. Un indicador temprano de que la situación no es
segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas,
alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos amenazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,
Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de
profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ:
■
Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
CUADRO 13 Niveles del equipo protector individual
El EPI es clasificado por la Environmental Protection Agency (EPA)
de acuerdo con el nivel de protección que ofrezca. Los niveles C, B
y A exigen una formación especializada antes de su utilización.
Usted debe elegir un nivel superior a D si hay o puede haber sustancias que dañen la piel, por ejemplo sustancias corrosivas. La
emisión de gases o vapores requiere un mayor nivel de protección.
Si usted empieza a realizar una tarea distinta en el mismo
escenario que le aproxime al material peligroso, deberá cambiar,
en consonancia, el EPI. Pero tampoco necesita un motivo concreto: si se siente incómodo con un nivel menor de protección,
escoja uno mayor.
A – Ofrece la máxima protección cutánea, ocular, respiratoria y
mucosa.
C0005.indd 10
B – Ofrece la máxima protección respiratoria, pero una protección cutánea y ocular menor. Debe escoger, como mínimo,
este nivel de protección hasta que realice un análisis fiable y
completo del lugar.
C – Se usa cuando se conoce el tipo y la concentración de una
sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el
uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es
probable la exposición cutánea u ocular.
D – Se utiliza cuando no se requiere una protección especial para
sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un
uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompañado de
zapatos o botas protectoras. No ofrece protección frente a los
riesgos respiratorios o cutáneos.
3/17/12 11:27:06 AM
Aproximación al paciente
11
CUADRO 14 Tipos de equipo protector individual para el aislamiento
corporal frente a sustancias
●
●
Protección ocular
Se utiliza en cualquier situación donde pueda establecerse
contacto con salpicaduras de sangre o vómitos. Además, las
mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes
de exposición. Se usa para aspirar si el paciente vomita o
salpica sangre.
Guantes
Use los guantes en cada actuación. Son obligatorios si existe
un posible contacto con líquidos corporales.
son motivo suficiente para que se ponga en contacto con la
policía y solicite su presencia. Cualquier otra distracción
menos amenazadora, como una televisión, deberá apagarse o
eliminarse.
Conviene proteger la integridad del escenario del delito y
la seguridad de la víctima. Colabore con sus compañeros para
mantener seguro el escenario. Designe a una persona para
que establezca contacto con el paciente mientras los demás
permanecen alerta a los posibles problemas, una pauta que
siguen los defensores de la ley. Conserve siempre el equipo
de comunicación. Cuando el motivo de la llamada sea una
sobredosis, un delito con agresión o la exposición a material
potencialmente peligroso, manténgase a una distancia prudencial y espere a la policía para poder actuar de forma
segura. Haga caso de su instinto; si no considera que el lugar
sea seguro, abandónelo y solicite ayuda.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Mantenimiento de la alerta frente a otros peligros
C0005.indd 11
Examine otros peligros para la seguridad vital del escenario,
como cables eléctricos desgastados, fuego, colapso estructural inminente o presencia de materiales peligrosos (fig. 1-7).
Hay que apartar a los animales antes de entrar en el escenario.
Si recibe una mordedura de un animal, póngase en contacto
con las autoridades locales para el control de animales para
que confinen al animal y analicen si sufre alguna enfermedad.
Si cree que hay sustancias tóxicas o no puede descartar esa
posibilidad, llame a los equipos de emergencia. Si puede
establecer una distancia de seguridad, averigüe el nombre de
la sustancia tóxica indicado en la Ficha de seguridad del
material (MSDS, Material Safety Data Sheet) o en los números
de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless
Information System for Emergency Responders), de la National
Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuación e
información sobre síndromes tóxicos y tratamientos, dependiendo del tipo de riesgo existente.
Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes
del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario
debe estar atento a los signos de violencia callejera de las
bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales
agresivos o las disputas domésticas. Vigile el entorno por si
hubiera grafitis de bandas, grandes aglomeraciones, situaciones de secuestro o armas. Mantener la integridad del escenario del delito es imprescindible antes de acceder a él y durante
el tratamiento del paciente (fig. 1-8).
●
●
Bata
Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contaminación.
Mascarilla
Se necesita para aspirar a un paciente que esté vomitando,
salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa
transmitida por las vías respiratorias, como la gripe o la tuberculosis.
Aproximación al paciente
Todos los profesionales deben aplicar las técnicas de observación para interpretar el escenario y el estado del paciente
a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.
■ Observación visual
Los profesionales sanitarios se benefician de la observación cuidadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya
sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas
oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra
en la habitación de un paciente hospitalizado (fig. 1-9).
Los indicios extrínsecos son, por ejemplo, la postura del
paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio
anómalo. Las posturas de decorticación o descerebración, la
postura en trípode o la postura fetal de un adulto constituyen
signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los
gemidos, los gritos de dolor, la respiración agónica y los
ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocupación. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo,
como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o
cuando un paciente se sujeta el puño pegado al pecho, el
llamado signo de Levine, indican que la situación es urgente.
Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos
de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crónica.
Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concentradores de oxígeno, los nebulizadores portátiles y las camas
hospitalarias de las residencias privadas (fig. 1-10) representan algunos ejemplos. Las prótesis y las ayudas para los desplazamientos denotan un posible problema de movilidad que
podría asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, osteomusculares o neurológicas crónicas.
La postura corporal puede suponer un indicador temprano
de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de
decorticación indica una disfunción de la corteza cerebral.
Esta postura rígida se caracteriza por que el paciente flexiona
los codos, mantiene los brazos pegados al tórax y los puños
cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los
miembros inferiores se encuentran extendidos (fig. 1-11, A).
La postura de decorticación puede evolucionar hacia otra
de descerebración, un signo grave que indica una lesión cerebral importante. Esta postura corporal también se caracteriza
3/17/12 11:27:07 AM
12
■
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
Figura 1-7 Placas y rótulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook— revised reprint,
ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)
por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores
e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia
abajo y la cabeza y el cuello están arqueados (fig. 1-11, B).
El oxígeno se puede conservar en el domicilio en forma
de gas comprimido o líquido o se puede generar con un
concentrador de oxígeno. El oxígeno se puede suministrar
mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotomía, respirador,
C0005.indd 12
presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) o
presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BiPAP;
fig. 1-12, B y C).
La atención de pacientes que dependen de máquinas,
como los respiradores, se puede complicar por enfermedades
crónicas y una mala perfusión. Algunos pacientes requieren
respiradores portátiles para el transporte (RPT). Hay que
3/17/12 11:27:07 AM
Aproximación al paciente
13
B
A
Figura 1-8 Esté atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafiti en una pared de Los Ángeles. B. Póngase a un
lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosby’s
■
paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010,
MosbyJems.)
■ Figura 1-9 La realización de otras tareas durante la
entrevista es una medida razonable y eficaz. (Tomado de Aehlert
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
C0005.indd 13
identificar estos respiradores al llegar. Se trata de máquinas
que ciclan por volumen y están controladas por la frecuencia
respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores
reciben ventilación con presión positiva. El personal prehospitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comunidades que estén conectados a este tipo de respiradores y
puedan precisar este dispositivo asistencial durante un traslado (fig. 1-13).
■ Observación olfativa
Los olores del ambiente también ayudan como signos de
alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer
contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas,
sobre todo cuando varios pacientes refieren síntomas parecidos, exigen una evacuación inmediata. El olor a alimentos
Figura 1-10 Oxígeno a domicilio. (Tomado de Frownfelter
DL, Dean E: Cardiovascular and pulmonary physical therapy: evidence
and practice, ed 4, St Louis, 2006, Mosby.)
■
podridos, moho, o la infestación por insectos o roedores
puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente
y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza,
descuido o abusos domésticos. Esta observación se notificará
a las autoridades pertinentes según los protocolos y requisitos
legales locales.
Además del entorno, tome nota de los olores extraños de
los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermedades agudas o crónicas, como el olor afrutado a acetona del
aliento en la cetoacidosis diabética. La observación de los
líquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vómito,
orina o heces, puede denotar una disfunción del sistema
nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor
rancio del aliento, apuntan a una disfunción crónica del
hígado. Un olor corporal importante asociado a falta de
3/17/12 11:27:09 AM
14
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotaría un aumento de
la temperatura corporal central (tabla 1-1). La hipertermia se
puede deber a un día caluroso con gran humedad. Las causas
intrínsecas de una piel caliente son el ictus, la fiebre y el golpe
de calor.
De forma análoga, un entorno muy frío puede generar
hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una
persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente.
La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapropiada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan
una mala perfusión y disminuyen los mecanismos compensadores. Una piel fría y húmeda puede deberse a shock o a
mecanismos compensadores como la vasoconstricción.
La piel húmeda es característica de los pacientes con un
golpe de calor, después del ejercicio o con toxicidad por
limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda.
■ Observación cinestésica
El sentido del tacto también ofrece indicios del estado del
paciente. Los pacientes pueden tener la piel fría, caliente,
A
TABLA 11 Variaciones en la medición
de la temperatura
B
■ Figura 1-11 A. Postura de decorticación. B. Postura de
descerebración. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML:
Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6,
St Louis, 2010, Saunders.)
Lugar
Temperatura (°F)
Temperatura (°C)
Temperatura central
real
Sonda esofágica
Recto
Boca
Tímpano (oído)
97,5–100,2°
36,4–37,9°
97,5–100,2°
97,8–100,2°
95,9–99,9°
96,3–99,5°
36,4–37,9°
36,6–37,9°
35,5–37,7°
35,7–37,5°
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,
St Louis, 2009, Mosby.
A
B
C
C0005.indd 14
■ Figura 1-12 A. Medidor del flujo máximo. B. Aparato
BiPAP. C. Generador de flujo CPAP. (Tomado de Aehlert BJ:
Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
3/17/12 11:27:15 AM
Evaluación primaria
A
15
Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente
mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
■
beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
B
■ Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automáticos
portátiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
C0005.indd 15
fármacos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares
que reducen la perfusión también presentan la piel húmeda.
Los enfermos deshidratados tienen la piel seca. El envejecimiento se acompaña a menudo de un deterioro de los mecanismos de la sed y del gusto, por lo que es muy importante
examinar si una persona mayor tiene la piel seca y está deshidratada.
El tacto también proporciona una información esencial
que ayuda a percibir el pulso y determinar la frecuencia del
mismo: demasiado rápido, demasiado lento, débil, filiforme
o saltón. El tacto ayuda a reconocer un pulso irregular, que
puede denotar una alteración cardiovascular.
Las observaciones visuales, olfativas y cinestésicas del
escenario aportan datos valiosos a sus conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología y epidemiología que ayudan
a establecer la presentación cardinal inicial del paciente.
Presentación cardinal
Además de obtener información de las primeras observaciones sensoriales, hay que confirmar el motivo por el que el
paciente solicitó la asistencia médica. Pregunte al paciente
cuál es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o
alteración), es decir, la presentación cardinal; de esta manera,
podrá priorizar la estrategia para obtener información sobre
los antecedentes y de la exploración física. La presentación
cardinal puede consistir en síntomas como el dolor torácico
o la dificultad respiratoria, o en un episodio observado por
otros, como un síncope. La presentación cardinal también
puede ser una alteración de la vía respiratoria, de la ventilación o de la circulación y perfusión, que denota un problema
potencialmente mortal y exige una intervención inmediata
(fig. 1-14). Tenga en cuenta la información del aviso, sus
observaciones iniciales y la presentación cardinal del paciente
para dirigir en ese momento la evaluación primaria y continuar formulando su impresión inicial. El paso siguiente consiste en averiguar qué trastorno explica la presentación
cardinal.
Evaluación primaria
La evaluación primaria es un instrumento clave para identificar presentaciones potencialmente mortales y tomar decisiones inmediatas de actuación. Para llevarlo a cabo y seguir
formulando la impresión inicial del estado del paciente, plantéese algunas preguntas relevantes:
●
●
●
¿Da la impresión de que el paciente puede fallecer de
forma inminente?
¿Cuál sería el peor desenlace para este paciente?
¿Es la situación del paciente urgente (paciente enfermo
o politraumatizado que precisa de una atención médica
inmediata) o no urgente (no necesita una atención
médica inmediata)?
Para establecer la gravedad del estado del paciente, debe
explorar su nivel de consciencia y reconocer cualquier problema en la vía respiratoria, la respiración o la circulación. Si
advierte una amenaza vital, deberá intervenir inmediatamente
para resolverla antes de continuar con la evaluación. Podrá
completar el resto de la anamnesis y de la exploración física
durante el traslado al centro receptor.
El equipo médico prehospitalario debe decidir sobre el
transporte más adecuado ¿Necesita el paciente un traslado por
tierra o por aire? ¿Qué implicaciones tiene uno u otro medio
3/17/12 11:27:23 AM
16
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
de transporte? ¿Cuál es el centro médico más cercano y/o
adecuado? ¿Hay que obviar el centro más próximo y elegir
otro mejor equipado?
Si no existe una amenaza inmediata para la vida del
paciente durante la evaluación, se examina si el enfermo
sufre una patología crítica o urgente. Un paciente urgente es
aquel que ofrece una mala impresión general o tiene un nivel
de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o
síntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido
un traumatismo múltiple (politraumatizado) o tiene dificultades para respirar, un parto complicado, dolor torácico con
una presión sistólica menor de 100 o sangra de forma incontrolada.
En ese momento de la evaluación quizá no tenga todavía
un diagnóstico de presunción, pero ya se están planteando
diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles
causas de los signos y síntomas que presenta el paciente.
■ Nivel de consciencia
La evaluación del estado mental o nivel de consciencia (NC)
implica un examen de la función cerebral. Cuando se aproxime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia.
Así, si el enfermo está consciente, valore su capacidad de
atención. ¿Es la propia de su edad? Ante un paciente con
una capacidad de atención alterada o confusa hay que descartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratación,
una alteración cardiovascular, un ictus o un traumatismo
craneal.
Además de la observación, para evaluar al paciente puede
utilizar una herramienta de calificación neurológica, la escala
de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor,
inconsciente). Estas dos herramientas de evaluación neurológica permiten puntuar la respuesta del paciente a los estímulos.
El nivel de consciencia se relaciona con la función del
sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebrales. El SRA es una estructura del tronco del encéfalo que
participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemisferios cerebrales son responsables del estado de consciencia
y de la comprensión. La reacción al entorno ocurre a través
de los hemisferios cerebrales. El SRA envía órdenes a los
hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al estímulo, ya sea una emoción o una reacción física. El coma
puede deberse a una disfunción del SRA o de los dos hemisferios cerebrales.
La consciencia es una función neurológica superior y
revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En
general, se habla de alerta y orientado × 3 o AO × 3. Un
paciente que no muestre AO × 3 podría estar somnoliento,
confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede
estar despierto y también desorientado, lo que revela una
función adecuada del SRA, pero una disfunción de los hemisferios cerebrales.
La regla AVDI se basa en estímulos (órdenes verbales y
dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente.
Como se ha señalado antes, las letras de esta regla significan
alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales),
dolor (no responde a las órdenes verbales pero sí a la aplicación de un estímulo doloroso) e inconsciente (no está alerta
C0005.indd 16
TABLA 12 Estado mental y AVDI
AVDI
Datos de la evaluación
Alerta
Responde espontáneamente; defina mejor el
estado mental
Persona, espacio,
Alerta y orientado × 4
tiempo y
acontecimientos
Persona, espacio y
Alerta y orientado × 3
tiempo
Persona y espacio
Alerta y orientado × 2
Persona
Alerta y orientado × 1
Responde a estímulos verbales
Responde a estímulos dolorosos
No responde a los estímulos
Verbal
Dolor
Inconsciente
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,
St Louis, 2009, Mosby.
ni despierto ni responde a las órdenes verbales ni a los estímulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con
más detalle.
La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento
eficaz para examinar la función neurológica (tabla 1-3) y
reviste especial importancia para que el personal hospitalario
establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los
cambios documentados en la evaluación GCS que indiquen
un descenso de la función neurológica, orientan las pruebas
diagnósticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro
del hospital.
La GCS evalúa la respuesta del paciente a la apertura
ocular, así como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que
documentar la puntuación de cada una de estas respuestas
(p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuación GCS total de
11). Una puntuación de 8 o menos suele obligar a un control
intensivo de la vía respiratoria. A pesar de que la máxima
puntuación posible sea 15, esto no significa que el paciente
tenga plena capacidad mental. La asistencia definitiva no
debe basarse únicamente en los datos de GCS, sino en una
combinación con otras pruebas diagnósticas y datos de la
anamnesis.
El examen del nivel de consciencia permite saber si los
estados neurológico y circulatorio del paciente son estables y
reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencialmente mortales. Los pacientes con dificultades cognitivas
requieren una exploración neurológica completa. La evaluación neurológica se comenta con detalle en el capítulo 2.
■ Vía respiratoria
Después de evaluar el NC hay que examinar rápidamente la
vía respiratoria, la respiración y la circulación/perfusión del
paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de
la vía respiratoria. Una vía respiratoria permeable es aquella
que permite un buen flujo del aire y se encuentra libre de
líquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extraño
(p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obstruir el flujo respiratorio. La incapacidad del paciente para
mantener permeable la vía respiratoria constituye una urgencia gravísima y exige la toma de intervenciones inmediatas y
el traslado acelerado a un centro médico adecuado.
3/17/12 11:27:29 AM
Evaluación primaria
17
TABLA 13 Escala de coma de Glasgow
Escala de coma de Glasgow
Adulto/niño
Apertura ocular
Espontánea
Con órdenes verbales
Con estímulos dolorosos
Sin respuesta
Orientado
Confuso
Respuestas inadecuadas
Sonidos ininteligibles
Sin respuesta
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira con el dolor
Flexión anómala (decorticación)
Extensión anómala (descerebración)
Sin respuesta
3 a 15
Máxima respuesta verbal
Máxima respuesta motora
Total = O + V + M
Puntuación
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Lactante
Espontánea
Con órdenes verbales
Con estímulos dolorosos
Sin respuesta
Susurra, parlotea
Llanto inconsolable
Llora solo con estímulos dolorosos
Gime con estímulos dolorosos
Sin respuesta
Espontánea
Retira con el contacto
Retira con el dolor
Flexión anómala (decorticación)
Extensión anómala (descerebración)
Sin respuesta
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.
CUADRO 15 Complementos de la vía respiratoria para el soporte vital
básico y avanzado
Las siguientes técnicas sirven para reforzar la vía respiratoria:
●
●
●
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
●
C0005.indd 17
Aspiración
Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento
de la mandíbula
Maniobra de levantamiento mandibular
Inserción de una vía orofaríngea
La intervención dependerá de la causa de la obstrucción
o del problema en la vía respiratoria. Observe la posición del
paciente. ¿Está tumbado sobre el suelo o la cama en una
posición poco natural? ¿Parece que quiere erguirse o adoptar
la posición de trípode? Si está erguido, ¿se encuentra sentado
e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada?
Si está en la posición de trípode ¿está sentado e inclinado
hacia delante pero apoyándose en los brazos, con el cuello
ligeramente extendido, la mandíbula proyectada hacia delante
y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar
el flujo de aire al máximo. ¿Está balanceando la cabeza? Este
movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y
fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente.
Una vía respiratoria comprometida puede exigir la aspiración o la extracción de un cuerpo extraño. Abra la vía respiratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte
alta de la vía. Realice la maniobra modificada de levantamiento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe
peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sospecha un traumatismo, proteja manualmente la columna
cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en
una posición alineada y neutra. Examine cualquier signo de
empeoramiento en la vía respiratoria alta, por ejemplo un
traumatismo facial, y verifique la presencia de vómito o
sangre. Limpie la vía respiratoria, aspirando si fuera necesario, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener
permeable la vía.
●
●
●
●
Inserción de una vía nasofaríngea
Inserción de una vía aérea supraglótica, como Combitube,
una mascarilla laríngea o King LT
Intubación (oral, nasal)
Cricotirotomía percutánea con aguja o quirúrgica
Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital
básico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas
(AMLS). La evaluación minuciosa dictará la urgencia del
control de la vía respiratoria y los dispositivos más eficaces.
Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el
cuadro 1-5.
■ Respiración
La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan
durante la evaluación primaria. Los ruidos respiratorios
también se auscultarán si se percibe una respiración dificultosa. La frecuencia respiratoria ineficiente o los patrones de
respiración irregular exigen, a veces, la aplicación suplementaria de oxígeno. Durante la evaluación primaria, el profesional medirá si la respiración es excesivamente rápida o, por el
contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetría en la elevación del tórax y el uso de la musculatura accesoria. El
aleteo nasal, la agitación y la incapacidad para pronunciar
varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento
y alteración del intercambio gaseoso (tabla 1-4).
Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una
amenaza para la vida son el neumotórax bilateral, el neumotórax a tensión, el tórax inestable, el taponamiento cardíaco,
la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca
el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el
esfuerzo de la respiración.
3/17/12 11:27:29 AM
18
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
TABLA 14 Patrones respiratorios irregulares
Patrón
Descripción
Causa
Comentarios*
Taquipnea
Aumento de la frecuencia
respiratoria
Fiebre
Sufrimiento respiratorio
Toxinas
Hipoperfusión
Lesión cerebral
Acidosis metabólica
Ansiedad
Bradipnea
Frecuencia respiratoria menor
de la normal
Respiración de
Cheyne-Stokes
Patrón respiratorio con períodos
alternantes de aumento y
disminución de la frecuencia y
profundidad y breves períodos
de apnea
Parecida a la de Cheyne-Stokes
pero con un patrón irregular
en lugar de repetido
Fármacos opiáceos/sedantes,
incluido el alcohol
Trastornos metabólicos
Hipoperfusión
Fatiga
Lesión cerebral
Hipertensión intracraneal
Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia renal
Toxina
Acidosis
Meningitis
Hipertensión intracraneal
Urgencia neurológica
Uno de los mecanismos
defensivos del cuerpo, pero
puede tener un efecto nocivo
al estimular la acidosis
respiratoria. Dada la frecuencia
respiratoria acelerada, el
organismo no puede completar
el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono en los
alvéolos y, en consecuencia,
el paciente puede requerir
oxígeno y respiración asistida.
Aparte de la bradipnea, el
paciente puede presentar
episodios de apnea y precisar
oxígeno y respiración asistida.
Respiración de Biot
Respiración de Kussmaul
Apneústico
Hiperventilación neurógena
central
Respiraciones rápidas y
profundas sin períodos
de apnea
Inspiración larga y jadeante
seguida de una espiración
brevísima en la que no se
termina de expulsar el aire. El
resultado es la hiperinsuflación
pulmonar.
Frecuencia respiratoria muy
profunda y rápida
(40-60 respiraciones/min)
Acidosis metabólica
Insuficiencia renal
Cetoacidosis diabética
Lesión cerebral
Traumatismo craneal que eleva la
presión intracraneal o produce
un daño directo del tronco del
encéfalo
Ictus
Patrón repetitivo. Puede indicar
lesión medular.
Hay que considerarla como si
fuera una fibrilación auricular
del sistema respiratorio
(irregularmente irregular).
Respiración profunda y fatigosa
que denota una acidosis grave
Produce hipoxemia grave
La acidosis del SNC genera una
respiración rápida y profunda
que determina alcalosis
sistémica.
*NOTA: Registre el estado de la vía respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.
El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado
en el que los tejidos corporales no disponen de suficiente
oxígeno. La hipoxia está causada por cualquiera de los trastornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), la obstrucción de la vía respiratoria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso
normal en los alvéolos, como la neumonía, el edema pulmonar o secreciones mucosas anómalas.
Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible
síndrome es la hiperventilación, que conducirá a una alcalosis respiratoria. La hiperventilación puede estar compensando
una acidosis metabólica, ansiedad, miedo o una lesión del
SNC. Otros posibles diagnósticos pueden incluir un ictus o
una cetoacidosis diabética.
La elevación en sangre del dióxido de carbono como consecuencia de un estado de hipoventilación se denomina hipercapnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es
capaz de liberar el dióxido de carbono y este se acumula en
el torrente sanguíneo, produciendo insuficiencia respiratoria.
C0005.indd 18
La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con disminución de consciencia, sobre todo si se encuentra somnoliento o muy fatigado. Durante la evaluación primaria se
auscultarán los ruidos pulmonares de la parte central de la
axila si el enfermo presenta disminución del nivel de consciencia, dificultad para respirar o mala perfusión. En estos
casos podríamos encontrar sibilancias en la auscultación. En
el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anómalos.
El uso de la musculatura accesoria y la retracción costal
se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y
entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo
respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje),
tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente
parada respiratoria. La combinación de ruidos respiratorios
anómalos y el uso o la retracción de la musculatura accesoria
es un signo más de empeoramiento que los ruidos respiratorios anómalos aislados.
Formule preguntas pertinentes para determinar la gravedad del problema respiratorio:
3/17/12 11:27:29 AM
Evaluación secundaria
19
CUADRO 16 Ruidos respiratorios patológicos
●
●
●
●
●
●
●
●
Gorgoteo. Siempre que escuche un gorgoteo, ¡aspire!
Estridor. El estridor es un ruido inspiratorio fuerte, de alta
tonalidad, que indica que la vía respiratoria superior se encuentra parcialmente obstruida por una infección o un cuerpo
extraño.
Sibilancia. La sibilancia es un sonido musical, de tonalidad alta,
que denota la tumefacción y constricción de los bronquios. El
sonido sibilante suele escucharse en la inspiración, cuando el
aire atraviesa las estructuras bronquiales estrechadas. Las
pequeñas vías respiratorias afectadas por enfermedades como
el asma y la anafilaxia pueden emitir sibilancias.
Estertores o crepitantes. Los estertores o crepitantes son ruidos
respiratorios húmedos que se auscultan en la inspiración. Es
¿La dificultad respiratoria se presentó bruscamente o de
forma gradual?
¿Se trata de un problema crónico o recurrente?
¿Ha tenido algún otro síntoma, por ejemplo tos productiva, dolor torácico o fiebre?
¿Ha intentado tratar el trastorno por sí mismo? En caso
afirmativo, ¿cómo?
El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cómodo,
regular y sin dolor. Una respiración dolorosa o irregular
podría denotar una urgencia médica o traumática y requiere
una mayor atención para establecer la causa. Los patrones
respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4. Los patrones respiratorios anómalos deben identificarse y corregirse
durante la evaluación primaria.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Circulación/perfusión
C0005.indd 19
Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del
pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias
radial, carótida o femoral. El latido de punta se puede auscultar en la punta del corazón, cerca del quinto espacio intercostal, en una referencia, conocida como área del latido de la
punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso.
La frecuencia normal del pulso de un adulto varía entre 60 y
100 latidos por minutos (lpm).
Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza
y se clasifican en ausente, débil, filiforme, saltón o fuerte. El
pulso débil puede indicar una mala perfusión. Un pulso
saltón indica un aumento de la presión diferencial, por
ejemplo el de la insuficiencia aórtica, o una elevación de la
presión sistólica. Los factores que pueden disminuir la contractilidad del miocardio incluyen la hipoxia, la hiperpotasemia y la hipercapnia, entre otros. La identificación temprana
de un pulso irregular, débil o filiforme en la evaluación primaria orienta a una mala perfusión, por lo que se debe realizar un ECG urgente.
Hay que examinar también la regularidad del pulso. El
pulso normal es regular, mientras que el anómalo es irregular
o arrítmico. El latido irregular del corazón obedece a causas
cardíacas o respiratorias o a la ingestión de sustancias tóxicas,
ya sean drogas o medicamentos.
●
difícil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los estertores y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los
dedos. El sonido húmedo procede de los alvéolos, parcialmente llenos de líquido.
Roncus. Los roncus son ruidos de vibración fuerte generados
por el flujo del aire a través del moco o alrededor de una obstrucción. Se auscultan durante la inspiración y la espiración y
suelen deberse a la presencia de líquido en las grandes vías
respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o de un proceso infeccioso
como la bronquitis.
La presión de pulso diferencial se calcula restando el
valor diastólico al sistólico. La presión diferencial normal es
de 30 a 40 mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la
presión sistólica), la causa puede residir en un volumen sistólico reducido o en un incremento de las resistencias periféricas. Una presión diferencial que se va estrechando indica
un estado de shock, como en el caso de un taponamiento
cardíaco. El registro de los cambios a la presión diferencial
ayuda a reconocer el incremento de la presión intracraneal.
Los signos clínicos de hipertensión arterial junto con una
presión diferencial amplia, bradicardia y un patrón respiratorio irregular indican la existencia de una probable hipertensión intracraneal y se conoce como tríada de Cushing.
La información recogida en el aviso, su impresión inicial,
la presentación cardinal del paciente, la permeabilidad de la
vía respiratoria y el estado de la respiración y la circulación/
perfusión deben orientar hacia los posibles diagnósticos y
hacia las primeras medidas terapéuticas adecuadas. El diagnóstico y el tratamiento se revisarán y modificarán de forma
constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anamnesis, la exploración física o las pruebas diagnósticas. La
respuesta del paciente al tratamiento se considera también
una prioridad para ir modificándolo en función de las necesidades. Así pues, la evaluación y el tratamiento constituyen
un proceso sistemático, dinámico y continuado dentro del
abordaje asistencial.
Evaluación secundaria
Una vez examinados el nivel de consciencia, la vía respiratoria, la respiración, la circulación y la perfusión del paciente,
comienza la evaluación secundaria. En los pacientes médicos,
se tomarán las constantes vitales y se efectuará la anamnesis
antes de proceder a la exploración física. Según la gravedad
del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el
tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario adecuado, la exploración física se podrá realizar en el escenario
o de camino hacia el centro receptor.
Asimismo, en función de los factores señalados, el estado
del paciente podrá permitir una exploración física orientada,
3/17/12 11:27:29 AM
20
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
una exploración rápida de la cabeza a los pies o una exploración
extensa. El tiempo invertido en la exploración y su minuciosidad se relacionarán directamente con el ámbito de su ejercicio
como profesional de la salud, con el estado del paciente y con
los instrumentos diagnósticos disponibles en ese momento
(p. ej., martillo de reflejos, otoscopia, oftalmoscopio).
■ Constantes vitales
Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la
evaluación secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso,
la respiración, la temperatura corporal y la presión arterial.
Deberá medir estos parámetros de forma frecuente y continuada. Aun cuando la presentación cardinal no haga sospechar una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede
deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar A
alerta de signos de empeoramiento durante la monitorización
ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable.
Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin
urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para
la toma correcta de decisiones clínicas. Las constantes vitales
ayudan a establecer el diagnóstico específico y a formular un
plan de tratamiento que pueda resultar eficaz.
Pulso
Los pacientes con una posible urgencia médica requieren un
examen de los pulsos centrales y periféricos. Hay que examinar
la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. «Técnicas de exploración»). Los hallazgos anómalos podrían exigir la aplicación
precoz de la monitorización electrocardiográfica (ECG).
Respiración
El trabajo respiratorio se calificará en función de su simetría,
B
profundidad, frecuencia y calidad (fig. 1-15). Véase anteriormente el apartado «Respiración» para una exposición detallada de este tema.
CLAVE:
Ruidos broncovesiculares
de los bronquios principales
Temperatura
La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tímpano
o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de
consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de
consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados
para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros,
pueden impedir la aplicación de un termómetro oral. Otra
forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en
tocar la piel (v. tabla 1-1).
Asegúrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis
(sudoración) y de examinar el color y el lecho ungueal
(relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fría ni
caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente,
deberá examinar la causa de esa perfusión anómala. En «Técnicas de exploración», más adelante en este capítulo, se
ofrece información detallada sobre la evaluación del color y
de la temperatura de la piel.
La hipertermia se puede deber a una sepsis (infección) o
al uso de medicamentos como los antibióticos, los opiáceos,
los barbitúricos y los antihistamínicos. Otras causas de fiebre
son los ataques cardíacos (infarto), el ictus, el síncope por
calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia
C0005.indd 20
Murmullo vesicular en los
bronquios más pequeños,
bronquíolos y lóbulos
Bronquial sobre la tráquea
Figura 1-15 Ruidos auscultatorios esperados. A. Proyección
anterior. B. Proyección posterior. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s
■
paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
puede producirse por exposición, shock, consumo de alcohol
u otras drogas, hipotiroidismo o quemaduras graves que
impiden la regulación de la temperatura corporal. El entorno,
tanto si está demasiado caliente, frío o húmedo, puede alterar
la temperatura corporal del paciente y deberá tenerse en
cuenta al evaluar las constantes vitales.
Presión arterial
La evaluación de esta constante proporciona una estimación
del estado de perfusión del paciente y permite reconocer el
3/17/12 11:27:29 AM
Evaluación secundaria
pulso paradójico y la presión diferencial. La presión arterial
es la tensión que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales
y se calcula por medio de esta ecuación:
21
blecimiento de una nueva pauta asistencial dependerán de
la información continua que se recoja durante la evaluación secundaria.
Presión arterial = flujo × resistencia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si se alteran el flujo o la resistencia, la presión arterial
aumentará o disminuirá. La resistencia aumenta cuando hay
vasoconstricción, lo que incrementa la presión arterial; esta
desciende cuando hay vasodilatación, donde la resistencia
periférica disminuye.
Un paciente con una enfermedad cardiovascular o un trastorno pulmonar potencialmente mortal, por ejemplo una
embolia de pulmón o un neumotórax a tensión, presentará
un pulso paradójico. El pulso paradójico es una irregularidad
que ocurre cuando la presión sistólica desciende más de
10 mmHg durante la inspiración, y se debe a las diferencias
en la presión intratorácica durante la respiración, por ejemplo
el retorno de la sangre a los pulmones como consecuencia de
insuficiencia cardíaca.
Se tomará la presión arterial basal durante el contacto
inicial con el paciente. Mientras se trata al paciente en el
entorno prehospitalario, se medirá la presión arterial al menos
dos veces. En condiciones ideales, el segundo registro se
tomará una vez que el paciente esté en la ambulancia o en
cualquier otro medio de transporte. La tercera medición se
registrará de camino al centro receptor. La presión arterial
inicial se tomará manualmente, pero las siguientes medidas
se pueden efectuar con un aparato automático (fig. 1-16).
Las constantes vitales proporcionan información esencial
para formular una impresión más orientada del estado del
paciente y de sus necesidades. Si el paciente tiene alterado el
nivel de consciencia, se examinarán también las pupilas y se
realizará un examen neurológico rápido al tomar las constantes vitales. Además, se explorarán la función motora y la
sensitiva, los pulsos distales y el relleno capilar. No olvide
realizar un test rápido de glucemia capilar.
Las consideraciones fundamentales para iniciar la atención en el escenario, antes de preparar al paciente para el
traslado, se basan en la confirmación o la exclusión de
condiciones que amenacen la vida y la valoración de trastornos urgentes o no urgentes. La modificación o el esta-
C0005.indd 21
■ Recogida de la historia clínica
Si el paciente presenta una urgencia médica, la anamnesis se
puede efectuar antes que la exploración física. La presentación cardinal del paciente dictará si se puede hacer o no en
este orden (primero la exploración física). Lo importante es
realizar una evaluación minuciosa. Muchas pruebas diagnósticas se solicitan a raíz de la información adicional obtenida
durante la entrevista con el paciente. Una entrevista eficiente,
sistemática y amplia ayuda a descartar diagnósticos, establecer el diagnóstico de presunción y determinar las medidas
terapéuticas oportunas.
Enfermedad actual
La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con
la regla OPQRST, que se resume en el cuadro «Repaso rápido»
y se analiza en detalle a continuación. Este instrumento
permite definir el motivo de consulta del paciente y centrarse
en los componentes esenciales de la evaluación.
REPASO RÁPIDO
Enfermedad actual: OPQRST
Para evaluar la causa de la lesión o la enfermedad del paciente
debe saber qué fue lo que motivó su aparición y cuándo,
dónde y con qué intensidad siente el paciente el dolor. La regla
OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para
obtener del paciente las respuestas más pertinentes:
●
Comienzo (Onset): ¿cuándo comenzó el dolor o la molestia?
●
Paliación/provocación: ¿hay algo que haga que el dolor
mejore o empeore?
●
Calidad (Quality): descripción del dolor (urente, punzante,
sordo, molesto, como un puñal).
●
Irradiación/dolor referido/región (Radiation): ¿el dolor se
mueve o permanece localizado?
●
Gravedad (Severity): califique el dolor o la molestia sobre una
escala de 0 a 10.
●
Tiempo/duración: ¿cuánto tiempo lleva con el dolor o la
molestia?
Comienzo y origen Primero, determine el momento de aparición y el origen del dolor o de la molestia (fig. 1-17).
Averigüe qué estaba haciendo el paciente cuando empezaron
los síntomas. Pregunte por anteriores episodios parecidos. El
siguiente interrogatorio le ayudará a obtener dicha información (adáptelo, según le convenga, si no puede hablar directamente con el paciente):
●
■
Figura 1-16 Medidor electrónico de la presión arterial.
(Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint,
ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
Averigüe qué estaba haciendo el paciente cuando empezaron los síntomas. Un dolor o molestia durante el
ejercicio puede tener un origen distinto al que aparece
en reposo.
3/17/12 11:27:32 AM
22
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
CUADRO 17 Dolor referido
Localización
Dolor en el hombro
izquierdo
Dolor en el hombro
derecho
Dolor en la escápula
derecha
Epigastrio
Ombligo
Espalda
Desde los flancos a las ingles
Perineo
Suprapúbico
O—Comienzo (Onset )
P—Provocación
Q—Calidad (Quality )
R—Irradiación (Radiation )
S—Gravedad (Severity )
T—Tiempo
■ Figura 1-17 OPQRST. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz
EM, et al: Mosby’s EMT-Intermediate textbook for the 1999 National
Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
●
●
●
●
Averigüe si los síntomas comenzaron de forma gradual
o repentina.
Identifique cualquier síntoma asociado que pueda
revelar la gravedad del problema e indicar los sistemas
corporales afectados. Los síntomas asociados de importancia comprenden:
● Dificultad respiratoria
● Falta de aire
● Dolor con la inspiración profunda
● Dolor u opresión torácicos
● Palpitaciones
● Náuseas o vómitos
● Síncope (desmayo)
● Acorchamiento u hormigueo
● Indigestión (dolor epigástrico, dolor abdominal o
flatulencia)
● Confusión o desorientación
● Malestar general
Evalúe cualquier otra información aportada por los
testigos.
Averigüe si el paciente ha sufrido anteriormente síntomas parecidos. Pregunte si el paciente acude a
algún médico y, en tal caso, cuándo realizó la última
visita. Pregunte por la medicación prescrita y otros
tratamientos.
Paliación y provocación La paliación y la provocación se
refieren a los factores que podrían mejorar o empeorar los
síntomas del paciente. Un paciente cuyo motivo de consulta
C0005.indd 22
Órgano
Irritación diafragmática
(sangre o aire por rotura de
otras estructuras
abdominales como los
ovarios), rotura esplénica,
infarto de miocardio
Irritación hepática, dolor en
la vesícula biliar, irritación
diafragmática
Hígado y vesícula biliar
Estómago, pulmones,
corazón
Intestino delgado, apéndice
Aorta, estómago y
páncreas
Riñones, uréter
Vejiga
Vejiga, colon
sean, por ejemplo, los mareos, podría decir que mejoran al
tumbarse y empeoran al levantarse bruscamente de la cama.
Calidad La percepción que el paciente tiene de la calidad
del dolor o de la molestia puede resultar una clave diagnóstica
fundamental. Pida al paciente que describa el dolor o la
molestia. Suelen describirse como «agudo», «sordo», «desgarrador», «aplastante», «opresivo» y «en puñalada». La descripción del paciente puede revelar si el dolor es de origen
visceral o somático, lo que ayuda a establecer el diagnóstico
diferencial. El dolor visceral proviene de los órganos internos
y suele resultar ambiguo y difícil de localizar, mientras que
el somático se localiza con bastante precisión y tiene más
posibilidades de resultar agudo o punzante. Examine si la
molestia es constante o solo ocurre de manera intermitente,
bien al azar o con determinados patrones o movimientos respiratorios, lo que podría constituir un indicio clave del
aparato corporal afectado y de la gravedad de la causa. Además
de la paliación y la provocación, el modo en que un paciente
describe la calidad del dolor o de la molestia indica también
el sistema corporal afectado. Apunte entre comillas el modo
exacto en que el paciente describe sus síntomas.
Dolor irradiado o referido/región La región y el dolor referido o irradiado se asocian a la localización del dolor o de la
molestia. Pida al paciente que señale la zona dolorida y que
indique si el dolor se irradia o se mueve en cualquier dirección (fig. 1-18 y cuadro 1-7). Trate de averiguar si el dolor es
referido, por ejemplo distensión abdominal con dolor en el
hombro (signo de Kehr).
Gravedad Pida al paciente que califique el nivel del dolor
o de la molestia sobre una escala de 1 a 10, donde 1 es una
molestia o dolor mínimos y 10 el máximo. Esta escala numérica suele utilizarla el personal de los servicios de urgencia y
hospitalario. La descripción por parte del paciente de la
intensidad del dolor no solo ayuda a delimitar el origen, sino
3/17/12 11:27:33 AM
Evaluación secundaria
23
Articulación
temporomandibular
Hernia de hiato
complicada
Articulación
condroesternal
Articulación
temporomandibular
Cálculo en el conducto cístico
Vesícula biliar;
cálculo
coledociano
Enfermedad pancreática
Hernia
esofágica
Cardiopatía
Lesiones
mediastínicas
y pulmonares
Úlcera gástrica
Enfermedad
vesicular
Úlcera péptica
perforada que
afecta a
páncreas
Hernia de hiato
Úlcera duodenal,
con perforación
o sin ella
Separación
de la unión
costocondral
Úlcera duodenal
Cabeza del páncreas
Úlcera gástrica
Cola del páncreas
Vesícula biliar
Vesícula biliar
■
Páncreas
A
B
Figura 1-18 Patrones de dolor referido de las estructuras viscerales y somáticas. A. Distribución anterior. B. Distribución
posterior. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)
0
1a2
2a4
3a6
4a8
5 a 10
No duele
Duele
un poco
Duele
algo más
Duele
incluso más
Duele
bastante
Duele
muchísimo
■ Figura 1-19 Escala de evaluación del dolor de Wong-Baker con caras. Para usar esta escala, señale cada cara y describa la
intensidad del dolor con palabras. Pida al paciente que escoja la cara que mejor defina su dolor. Documente el número adecuado.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wong’s essentials of pediatric nursing, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.)
C0005.indd 23
que también establece una cifra basal útil para saber si el
paciente está mejorando o empeorando.
Si el paciente no puede comunicarse verbalmente, una
alternativa útil es la escala de dolor de Wong-Baker con
CARAS (fig. 1-19).
Tiempo/duración Por último, pregunte al paciente cuánto
tiempo ha estado notando el dolor o las molestias. Si el
paciente no puede responder o no está seguro, pida a la familia
o a cualquier testigo que le diga desde cuándo el paciente no
parecía normal o no actuaba y se comportaba de la forma
acostumbrada. Tratar de acotar el tiempo puede resultar crucial
para una adecuada toma de decisiones clínicas sobre algunos
trastornos como, por ejemplo, cuándo administrar fibrinolíticos a un paciente con ictus o cuándo realizar un cateterismo
a un paciente con un posible infarto de miocardio (IM).
Evaluación del dolor La mayoría de los pacientes atendidos
por profesionales de la salud han sufrido alguna vez un dolor
o una molestia agudos o crónicos. El dolor y la molestia se
pueden deber a infecciones, inflamaciones y disfunciones
neurológicas. Los traumatismos y el uso excesivo del sistema
osteomuscular pueden generar dolor agudo o crónico. La
causa fundamental del dolor crónico y agudo es la activación
de las fibras nociceptivas del dolor. Cuando se estimulan
estas fibras, los impulsos del dolor viajan a través de las
fibras nerviosas por la médula espinal hasta alcanzar el
cerebro.
El dolor se puede manifestar por signos y síntomas bastante ambiguos, sobre todo entre los pacientes que relatan
mal sus antecedentes, como los ancianos. Muchas veces, los
pacientes toman medicación adquirida sin receta, remedios
caseros o están polimedicados. Tanto si se adquieren sin
receta como con ella, los efectos de los medicamentos enmascaran a veces la calidad y la intensidad del dolor. El trasfondo
cultural y las creencias religiosas también modifican los
datos de la anamnesis del dolor dificultando su evaluación y
tratamiento.
3/17/12 11:27:33 AM
24
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
No hay que infravalorar ninguna molestia o dolor. Hay
que tener paciencia para averiguar la localización, la
intensidad y la calidad del mismo. La descripción precisa
de los pacientes acerca del dolor ayuda a discernir si este
está asociado a una urgencia potencialmente mortal o a
una situación no tan crítica, pudiendo tratarlo de forma
adecuada.
Existen diferentes tratamientos contra el dolor. Los más
habituales son los analgésicos no opiáceos que no necesitan
receta: paracetamol, ibuprofeno (AINE), etc. Los opiáceos
como la morfina, la hidrocodona y la oxicodona necesitan
obligatoriamente receta médica, y se suelen prescribir tanto
para dolores agudos como crónicos.
Solicite la máxima información posible acerca de la medicación analgésica que tome el paciente y sobre su administración. Los diagnósticos y el tratamiento se evalúan y
modifican a partir de la información adicional recogida de la
enfermedad actual.
Antecedentes médicos personales
S — Signos y síntomas
A — Alergias
M — Medicación
P — Antecedentes médicos Personales de interés
L — Última (Last) ingesta por vía oral, líquidos o sólidos
E — Acontecimientos (Events) previos
R — Riesgo, factores
La regla nemotécnica SAMPLER, que se resume en el cuadro
«Repaso rápido» y se detalla a continuación, constituye un
método sensible para recoger los antecedentes personales del
paciente.
Figura 1-20 Anamnesis SAMPLER. (Tomado de Shade BR,
Collins TE, Wertz EM, et al: Mosby’s EMT-Intermediate textbook for
the 1999 National Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007,
Mosby.)
■
REPASO RÁPIDO
Recogida de los antecedentes personales
a través de SAMPLER
La regla SAMPLER constituye un método sensible para
averiguar las enfermedades de un paciente:
●
●
●
Signos/síntomas
Alergias
Medicación
●
Antecedentes médicos Personales de interés
●
Última (Last) ingesta por vía oral (qué y cuándo)
●
Acontecimientos (Events) previos
●
Riesgo, factores
Signos y síntomas Los síntomas, la S de SAMPLER,
representan la percepción subjetiva de lo que el paciente
siente, como las náuseas, o ha experimentado, por ejemplo
la visión de luces centelleantes. Los signos son los datos
objetivos que usted u otro profesional de la salud haya
podido observar, percibir, ver, oír, tocar u oler, y suelen
medirse, como por ejemplo la taquicardia. Un síntoma
referido por un paciente (p. ej., diarrea) se convierte en signo
si lo observa el profesional de la salud. Todos los signos y
síntomas deben documentarse correctamente (fig. 1-20).
Conviene formular preguntas abiertas a los pacientes que
estén conscientes y en estado de alerta, sin déficit cognitivo,
para saber cómo se sienten. Aquellos con problemas para el
habla, la audición o la cognición responden mejor a las preguntas de respuesta afirmativa o negativa. Muchas veces, un
C0005.indd 24
simple cabeceo o sacudida permiten una comunicación suficiente para completar los antecedentes. Si el paciente está
discapacitado o es una persona mayor frágil, tenga paciencia.
A veces no se ofrece al paciente el tiempo suficiente para responder. Sin embargo, si se precipita la respuesta verbal del
paciente, se dificulta la relación, se fomenta la frustración o
la intimidación y se impide la voluntad de compartir los datos
conocidos. Repase la exposición anterior y el cuadro 1-2 con
información adicional sobre las técnicas de comunicación
terapéutica.
Alergias Muchos pacientes presentan alergia a la medicación prescrita o adquirida sin receta (v. siguiente apartado), a los animales o a los alimentos. Pregunte al paciente
si padece alguna alergia conocida y qué síntomas suele
experimentar, por ejemplo habones o dificultad respiratoria. Averigüe la rapidez con la que se manifiestan los
síntomas.
Algunos síntomas son más preocupantes que otros. Un
paciente que experimente una ligera erupción preocupa
menos que otro que sufra estridor al tomar un determinado
alimento. Algunas respuestas poco favorables constituyen
reacciones adversas más que respuestas alérgicas verdaderas.
Muchos pacientes interpretan erróneamente la hipersensibilidad a un alimento, un animal o una medicación como
alergia, por lo que conviene evaluar con exactitud de qué
forma reacciona el paciente al contacto con el alérgeno o el
3/17/12 11:27:33 AM
Evaluación secundaria
irritante en cuestión. Esta información le ayudará a distinguir
una respuesta de hipersensibilidad de una reacción alérgica
o anafiláctica.
Medicación Incluya en el informe todos los medicamentos
que el paciente tome de forma regular, incluso los que
adquiera sin receta y los prescritos por cualquier otro médico.
Los profesionales sanitarios no siempre saben lo que ha prescrito el médico responsable del paciente. Hay que contemplar
las interacciones medicamentosas y las reacciones adversas al
medicamento dentro del perfil global de la medicación.
Algunos pacientes también toman medicación adquirida
sin receta o suplementos dietéticos, conocidos como medicamentos holísticos, hierbas medicinales o medicación alternativa.
No se olvide de preguntar por las bebidas y tés medicinales,
que pueden tener un alto contenido en cafeína, vitaminas y
otros ingredientes que podrían ser la causa de los signos y
síntomas del paciente.
Antecedentes médicos personales de interés Intente discernir la parte de los antecedentes personales que reviste
interés para la enfermedad actual. Si, por ejemplo, el paciente
sufre dolor torácico y hace 6 meses le colocaron una endoprótesis (stent) esta información resulta pertinente para la
llamada efectuada hoy al servicio de urgencias. En cambio, la
fractura femoral que sufrió hace 2 años carece de interés.
Además, la descripción de las intervenciones quirúrgicas
previas, sobre todo las más recientes, es un dato importante de
la anamnesis. Por ejemplo, el riesgo de una embolia pulmonar
se puede identificar si el paciente ha sido operado hace poco,
ya sea de una cesárea, para colocar una prótesis de cadera o
de rodilla, o para extraer cálculos de la vesícula biliar.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Última ingesta por vía oral Pregunte al paciente cuándo y
qué comió y bebió por última vez. Cerciórese de anotar la
respuesta. Un paciente que haya comido o bebido recientemente puede aspirar el contenido gástrico hacia los pulmones
si pierde el conocimiento y vomita, o si requiere anestesia
para una operación urgente y vomita durante la anestesia.
C0005.indd 25
Acontecimientos previos Averigüe qué acontecimientos motivaron la llamada al 112. Pregunte al paciente, a los testigos
o a los familiares lo siguiente: ¿qué ocurrió hoy? ¿Por qué
llamó al 112? ¿Ha notado que algo mejore o empeore la situación? Esta última pregunta resulta pertinente si los acontecimientos se han desarrollado con lentitud, por ejemplo si la
persona ha tenido dificultad respiratoria toda la noche pero no
ha llamado al 112 hasta haber notado un dolor en el pecho.
Riesgo, factores Los factores de riesgo para un determinado
trastorno pueden ser de naturaleza ambiental, social, psíquica
o familiar. ¿Vive el paciente solo y corre riesgo de caerse?
¿Existen peligros para las caídas en la residencia? ¿Está el
paciente confinado a la cama y depende de otra persona para
alimentarse y asearse? Otros factores de riesgo importantes
para los problemas médicos son la diabetes, la hipertensión,
el sexo, la raza, la edad, el tabaquismo y la obesidad.
¿Está siguiendo el paciente un régimen de tratamiento
farmacológico recetado por un médico? ¿Sabe diferenciar los
25
medicamentos y los toma adecuadamente? ¿Hay una lista con
la medicación y una pauta clara para su dispensación al
paciente? Una propuesta bastante útil para los enfermos que
necesitan tomar varios medicamentos es anotarlos en una
lista completa y colocarla en un lugar visible para ellos y sus
familiares. De esta manera, se reduce la posibilidad de cometer
errores con la medicación y, con ello, el riesgo de toxicidad
farmacológica.
Estado actual de salud
Los hábitos personales del paciente que revisten interés para
sus antecedentes de salud ayudan a determinar la agudeza del
cuadro actual. Las visitas frecuentes al médico o a un servicio
de urgencias por un problema similar, denotan en ocasiones
la necesidad de evaluar una enfermedad crónica y modificar
el régimen de tratamiento.
Abuso del alcohol u otras sustancias y tabaquismo Pregunte
al paciente por el consumo de drogas ilegales (incluso de
medicamentos de prescripción obligada que haya adquirido
sin receta), tabaco y alcohol, porque proporciona una información esencial sobre las posibles etiologías de base. El cuestionario CAGE ayuda a identificar los patrones conductuales
de abuso del alcohol (cuadro 1-8). Este tipo de evaluación
revela un problema crónico o agudo y la posibilidad de lesión
traumática. Así, un alcohólico crónico corre más riesgo de
sufrir una hemorragia subdural por una caída durante los
estados de embriaguez.
Vacunación La información sobre las pruebas actuales de
cribado y la tarjeta de vacunación permiten reconocer a los
pacientes con riesgo de enfermedad contagiosa. Los antecedentes de viajes recientes al extranjero ayudan a identificar patologías que deben incluirse en el diagnóstico
diferencial.
Antecedentes familiares Los antecedentes familiares cobran
importancia cuando el diagnóstico diferencial abarca enfermedades hereditarias como la anemia drepanocítica (esferocitosis hereditaria). El interrogatorio a los familiares sobre las
CUADRO 18 Cuestionario CAGE
C: ¿Ha estado alguna vez preocupado por usted o por otra
persona con motivo de la bebida? ¿Ha sentido alguna
vez la necesidad de acabar con la bebida?
A: ¿Se ha sentido en alguna ocasión enojado por las
críticas que otras personas le han dirigido a causa de la
bebida?
G: ¿Ha sentido en algún momento culpa por beber? ¿Se ha
sentido en algún momento culpable de algo que haya
dicho o hecho mientras estaba bebido?
E: ¿Ha tenido que tomar alguna mañana alguna bebida
alcohólica para quitarse la resaca de encima?
Modificado de Ewing JA: Detecting alcoholism, the CAGE
questionnaire, JAMA 252:1905, 1984.
3/17/12 11:27:34 AM
26
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
siguientes enfermedades podría revelar factores de riesgo para
el paciente que facilitaran el razonamiento clínico y condujeran a un diagnóstico y tratamiento más rápidos:
●
●
●
●
●
●
●
●
Artritis
Cáncer
Cefalea
Hipertensión
Ictus
Enfermedades pulmonares
Tuberculosis
Enfermedades contagiosas y autoinmunitarias
Apoyo al paciente Usted puede convertirse en defensor del
paciente, seleccionando a familiares y amigos que ofrezcan
apoyo y le ayuden a mejorar la seguridad del entorno domiciliario del enfermo. Al preguntar a un paciente qué necesita
para superar una urgencia física o psíquica complicada, se le
muestra una actitud empática y compasiva.
Los pacientes que logran establecer una buena relación
responden a las preguntas con más confianza, permitiendo
tomar las decisiones asistenciales adecuadas. Hay que
propiciar una perspectiva abierta y positiva para limitar
el estrés asociado a la enfermedad o al traumatismo y
recabar con más agilidad datos exactos de la anamnesis,
elaborar el diagnóstico de presunción e iniciar el tratamiento inmediato. Repase la exposición anterior de este
capítulo con información detallada sobre la comunicación
terapéutica.
Una vez que haya obtenido la información adicional sobre
los antecedentes (anamnesis), ¿considera que debe añadir
alguna etiología o diagnóstico? ¿Debería modificar el tratamiento inicial de acuerdo con la respuesta del paciente?
Pasemos ahora a examinar la información que puede obtenerse durante la exploración física.
■ Exploración física
La exploración física puede realizarse de forma dirigida, de
manera completa y rápida, de la cabeza a los pies o de
forma detallada. El profesional de la salud deberá decidir,
según la gravedad del caso, cuál es la exploración más
idónea. En la mayoría de las situaciones urgentes, lo más
adecuado, si el paciente está consciente, es una exploración dirigida. La exploración rápida, de la cabeza a los pies,
se precisa ante un paciente inconsciente o con disminución
del nivel de consciencia cuya presentación revela un posible
abuso de sustancias o toxicidad. Las exploraciones físicas
detalladas resultan más prácticas en el hospital o en otras
situaciones clínicas, aunque el profesional prehospitalario
también puede realizarlas si la duración del traslado lo
permite.
Los datos de la exploración física amplían la información de los antecedentes y la información diagnóstica ya
obtenida para descartar diagnósticos previos o incluir
nuevos. A medida que se recoge la información y se somete
a evaluación crítica, se identifica y aplica la vía adecuada
de tratamiento.
Los estetoscopios, otoscopios u oftalmoscopios son aparatos habituales que facilitan una valiosa información durante
C0005.indd 26
la exploración física y cuya utilidad se corresponde con la
capacidad de observación del examinador. Así, los componentes esenciales de la evaluación comprenden la inspección,
la auscultación, la percusión y la palpación. La exploración
física ayuda a reconocer los peligros vitales durante la evaluación primaria o secundaria. La única manera de descubrir
la presentación cardinal de un paciente inconsciente puede
ser la exploración física.
En muchos casos médicos, la información sobre los antecedentes se obtiene antes que la exploración física. Alterar el
orden de la evaluación está justificado en función de la gravedad de los síntomas, el estado crítico del paciente y la
presentación cardinal. La exploración física se puede efectuar
antes o de forma simultánea a la anamnesis, si se dispone de
suficiente personal.
La exploración física ayuda a descartar trastornos incluidos en el diagnóstico diferencial al efectuar la anamnesis del
caso. En los traumatismos ocurre lo contrario. La exploración
física rápida del paciente politraumatizado puede preceder a
la información médica. Si el enfermo está consciente y hay
suficiente personal sanitario, estas exploraciones se realizan
de manera simultánea.
Técnicas de exploración
Inspección La inspección es el examen visual del paciente
y del entorno. En el apartado inicial de observación del
paciente, usted habrá observado ya las claves visuales del
estado del enfermo (v. exposición anterior). En ocasiones,
esta inspección preliminar revela las implicaciones del
ambiente y la gravedad del enfermo antes incluso de realizar
la anamnesis o la exploración.
Hay que exponer el cuerpo del paciente y desvestirlo para
efectuar una inspección adecuada, aunque habitualmente no
es necesario desnudarlo por completo. Las condiciones
ambientales y la protección de la intimidad del paciente son
fundamentales.
Durante la evaluación secundaria se efectuará una inspección dirigida del enfermo. El estado emocional del paciente
y la postura corporal pueden denotar la gravedad del trastorno y el número de sistemas corporales afectados. Al examinar el estado emocional, el letargo puede indicar hipoxia
y fatiga respiratoria. Al mismo tiempo, se observarán el
cuidado general, el estado nutricional y el lenguaje corporal
no verbal del paciente.
Durante la inspección, se reconocerán los traumatismos
más importantes. Hay que tener en cuenta los hematomas,
las abrasiones, las cicatrices quirúrgicas (sobre todo, como
prueba de operaciones anteriores, por ejemplo cirugía cardíaca o resección pulmonar, ya que podrían tener interés para
interpretar la disnea u otros problemas respiratorios) y las
erupciones. Anote si existe algún estoma. Lea y documente
cualquier señal médica de alerta.
Hay que observar la tráquea y palparla, si es posible, en la
línea media. La forma del tórax del paciente puede dar el
primer indicio de una enfermedad pulmonar crónica. Un
tórax en tonel podría indicar una EPOC, sea enfisema o
bronquitis crónica.
Un paciente en decúbito supino, con las venas del cuello
aplanadas, podría sufrir hipovolemia. Examine cualquier
masa cervical extraña, la distensión venosa yugular (DVY) y
3/17/12 11:27:34 AM
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Evaluación secundaria
C0005.indd 27
los edemas. La distensión venosa yugular asociada a disminución o ausencia del murmullo vesicular puede indicar un
neumotórax a tensión o un taponamiento cardíaco.
Examine si se han colocado accesos vasculares que
denoten enfermedades crónicas y la necesidad de soporte
nutricional o acceso vascular prolongado, como ocurre con
los regímenes de quimioterapia o las extracciones sanguíneas
frecuentes.
El tiraje o tracción traqueal y el uso de la musculatura
intercostal y cervical constituyen signos de sufrimiento. La
asimetría, el estridor y los movimientos respiratorios profundos o superficiales resultan patológicos. Deben tomarse
medidas inmediatas para mejorar la oxigenación y la ventilación, estabilizar el trabajo respiratorio y fomentar una perfusión adecuada.
Un componente fundamental en la evaluación del tubo
digestivo y del aparato urogenital consiste en observar los
líquidos corporales y las secreciones. El vómito teñido de
sangre indica una hemorragia digestiva, la rotura de varices
esofágicas o el uso prolongado de antiinflamatorios. La hematemesis (vómito de sangre) también puede ocurrir si el
paciente sufre una úlcera péptica hemorrágica. Los vómitos
(emesis) en posos de café señalan la presencia de sangre
digerida.
La emisión de sangre rojo brillante con las heces representa una hemorragia digestiva baja y debe considerarse
potencialmente mortal. La hemorragia también puede deberse
a hemorroides o a fisuras anales. Las heces de color negro
oscuro como el alquitrán, llamadas melena, son un signo de
hemorragia digestiva alta y a veces revelan un estado potencialmente mortal o crítico.
La incontinencia urinaria o fecal desvela una disfunción
neurológica o una disfunción urogenital o gastrointestinal. La
hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un
signo de disfunción renal y de hipertensión no controlada,
entre otros.
Es posible que advierta injertos o fístulas entre los
pacientes con insuficiencia renal crónica, sobre todo los
sometidos a diálisis. Los pacientes que reciben diálisis peritoneal a domicilio muestran signos de la presencia de un
catéter abdominal. Además, en el domicilio se utilizan
sondas gástricas para aspirar líquidos y gases, instilar soluciones de irrigación o medicamentos, o administrar nutrientes por vía enteral. Esté atento a la posibilidad de aspiración
del contenido gástrico y cerciórese de que la sonda funciona
correctamente.
Si es un observador agudo, podrá reconocer las cifosis
(curvatura de la columna vertebral) patológicas, las úlceras
por decúbito, los lunares, las abrasiones, las erupciones, las
equimosis o hematomas, las hemorragias, las marcas o trayectos de agujas y los cambios de color.
Erupciones A pesar de que no se requiera una intervención médica urgente ante una erupción persistente que
produce picor (p. ej., dermatitis, psoriasis), hay que anotar
la localización y el color de la misma. Debe documentarse
cualquier acumulación o descarga de secreciones o de pus.
En las infecciones cutáneas como el impétigo, a veces se
observa una descamación visible que forma costras del color
de la miel a medida que cicatriza. Los nódulos o las masas de
color rojo, blandas y fluctuantes son, a menudo, abscesos.
27
Toda lesión de la piel que curse con una erupción vesicular o con lesiones que rezumen líquido debe considerarse un
riesgo de infección para el profesional sanitario. Así pues,
tome las precauciones necesarias para el aislamiento frente a
dichas sustancias corporales.
Lunares y lesiones Hay que examinar los lunares y las
lesiones investigando su simetría, la irregularidad de los bordes
y los cambios de color. Aunque habitualmente no constituyen
ningún problema prehospitalario importante, los lunares y las
lesiones podrían revelar un melanoma cutáneo, un cáncer de la
piel que progresa rápidamente y que suele metastatizar en otros
órganos vitales, ocasionando una elevada tasa de mortalidad.
Alteración de la integridad de la piel La falta de integridad de la piel ocasionada por una fractura abierta constituye un riesgo de infección y exige una atención inmediata.
Las úlceras por decúbito o por presión revelan un posible
descenso de la perfusión y riesgo de sepsis.
Hematomas Los hematomas en los ojos y en la apófisis
mastoides denotan alteraciones neurológicas y traumatismos
previos. Estas marcas, conocidas respectivamente como equimosis periorbitaria y signo de Battle, indican una fractura de
la base del cráneo.
Deshidratación La deshidratación se explora evaluando
si la piel del centro de la frente o del esternón se abomba en
forma de tienda de campaña al pellizcar suavemente.
Líquidos corporales Es importante la observación
general de los líquidos corporales segregados por la piel o
eliminados por cualquiera de los orificios naturales como el
vómito, el líquido cefalorraquídeo (LCR), la orina, las heces
y la sangre. Anote su cantidad y también el color, el olor, la
viscosidad y la localización.
Auscultación La auscultación es el uso del estetoscopio, o
simplemente del oído, para evaluar la presencia o la ausencia
de aire o líquido, los tonos cardíacos y los ruidos pulmonares.
Ruidos pulmonares Inicialmente, se auscultarán los
pulmones en la posición axilar media. Durante la evaluación
secundaria deberá auscultar también los campos pulmonares
superiores e inferiores, por delante y por detrás. Si la presentación cardinal del paciente es la disnea o el sufrimiento respiratorio, ausculte los ruidos pulmonares en la posición axilar
media (fig. 1-21). Si realiza la auscultación en la primera etapa
de la evaluación, puede detectar una alteración respiratoria
potencialmente mortal como asma agudo o edema pulmonar.
Los ruidos pulmonares se pueden auscultar en distintas
regiones:
●
●
●
●
El murmullo vesicular se ausculta en la cara anterior y
posterior del tórax. En condiciones normales, se trata
de ruidos suaves y de tono bajo.
Los ruidos broncovesiculares se auscultan sobre los
bronquios principales. Estos ruidos tienen un volumen
más bajo que el murmullo vesicular y una tonalidad
intermedia.
Los ruidos bronquiales se auscultan sobre la tráquea, cerca
del manubrio esternal, y suelen tener una tonalidad alta.
El ruido parecido al del frote de papel de lija denota la
fricción entre las pleuras visceral y parietal; este signo
se denomina roce y se asocia a enfermedades pulmonares como la pleuresía.
3/17/12 11:27:35 AM
28
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
1
2
4
3
5
6
11
14
8
7
9
10
15
18
A
B
19
20
12
22
13
23
16
26
17
21
24
25
D
C
■
Figura 1-21 Cuando ausculte los ruidos pulmonares,
escuche primero un pulmón y luego coloque el estetoscopio en
el mismo lugar del otro pulmón. Tiene que auscultar como
mínimo una inspiración completa y una espiración completa
en cada lugar. A. Cara posterior del tórax. B. Cara lateral
derecha del tórax. C. Cara lateral izquierda del tórax. D. Cara
anterior del tórax. (Tomado de De Seidel H, Ball J, Dains J, et al:
Mosby’s guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)
●
Los ruidos pulmonares adventicios son ruidos audibles
que se perciben por encima del murmullo normal y casi
inaudible de la respiración. Estos son los estertores, los
roncus y las sibilancias, y cada uno desvela claves fundamentales de las enfermedades de la vía respiratoria
baja (v. cuadro 1-6).
Pida al paciente que inspire profundamente. Los pacientes
con crisis asmáticas agudas suelen tener más dificultad para
espirar que para inspirar. Si la respiración profunda produce
dolor o molestia, puede haber una pleuresía o una embolia
pulmonar. Palpe el tórax por si existiera inestabilidad ósea o
enfisema subcutáneo. Palpe la tráquea para comprobar si está
correctamente centrada en la línea media. Su desviación
puede constituir un signo tardío de neumotórax.
Los ruidos pulmonares patológicos (v. cuadro 1-6) pueden
deberse a alteraciones cardiovasculares que afectan a los
aparatos cardiovascular y respiratorio. Los estertores, por
ejemplo, indican en ocasiones congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca ventricular.
Si usa correctamente los instrumentos de evaluación,
podrá confirmar o descartar diagnósticos relacionados con el
aparato respiratorio. Los datos de estas exploraciones complementarias le ayudarán al razonamiento clínico y a tomar
decisiones precisas y con conocimiento de causa.
Circunstancias especiales Como se ha señalado anteriormente en este mismo capítulo, algunos pacientes traslada-
C0005.indd 28
dos por el personal prehospitalario precisan respiradores
automáticos portátiles (RAP). Es posible que estén intubados
o que necesiten algún otro sistema de soporte respiratorio
que influya de manera especial en el tratamiento y la atención
prehospitalaria urgentes.
Tonos cardíacos Los tonos cardíacos se auscultan para
examinar su volumen (intensidad), su duración, su tonalidad
(frecuencia) y el ritmo del ciclo cardíaco. Si se auscultan en
el quinto espacio intercostal, hacia la punta, se escucharán
los ruidos cardíacos normales del primer y segundo tono (1T,
2T). Estos tonos son producidos por la contracción del
músculo cardíaco y se auscultan mejor si el paciente se inclina
hacia delante, se sienta o se recuesta sobre el lado izquierdo
(o incluso en decúbito supino). La posición idónea es cuando
el corazón se aproxima a la pared anterior izquierda del tórax.
Para escuchar mejor el primer tono, pida al paciente que
respire de forma normal y luego mantenga la espiración. Para
oír mejor el segundo tono, pida al paciente que respire normalmente y luego mantenga la inspiración.
Los ruidos cardíacos anómalos, por ejemplo los soplos,
indican un problema del flujo de la sangre hacia y desde el
corazón. Los soplos son ruidos patológicos que se auscultan
a veces en las arterias carótidas; producen sonidos de alta
tonalidad que indican una obstrucción del flujo sanguíneo en
dichos vasos. En caso de aneurisma, se puede palpar un fino
temblor o vibración que denota un taponamiento y que suele
denominarse frémito. Los soplos y los frémitos pueden ser
benignos o potencialmente mortales.
Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca
presentan a veces tonos cardíacos adicionales. Estos tonos
ocurren en presencia de enfermedad ventricular y suelen
conocerse como tonos tercero y cuarto (3T, 4T). En caso de
valvulopatía, estos ruidos reciben el nombre de galope.
El tercer tono cardíaco (3T) constituye una clave temprana para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca izquierda.
Difícil de reconocer, también puede llamarse galope y suena
como el galope de un caballo. Aparece unos 0,12 a 0,16 s
después del segundo tono y se debe a la expansión exagerada
de los ventrículos a medida que se llenan de sangre.
El cuarto tono (4T) ocurre en la segunda fase de llenado
ventricular, cuando se contraen las aurículas. Se cree que este
tono se debe a la vibración de las válvulas y de la pared ventricular. Suele auscultarse cuando aumentan las resistencias
al llenado ventricular.
Ruidos intestinales La auscultación de los ruidos intestinales, aunque no suele efectuarse en la exploración prehospitalaria, puede facilitar el reconocimiento de una obstrucción
intestinal. Los ruidos intestinales deben auscultarse de 30 a 60 s
antes que la palpación. El intestino normal produce un ruido
de borboteo y suena de la misma manera en cada uno de los
cuadrantes. Las obstrucciones intestinales, incluidas las bolsas
de aire, determinan ruidos intestinales poco uniformes, hipoactivos o ausentes en uno o más cuadrantes. La auscultación de
ruidos intestinales de tonalidad elevada (ruidos metálicos) en
presencia de un abdomen distendido, puede constituir el
primer aviso de una obstrucción intestinal. La obstrucción o la
acumulación de los gases pueden romper la pared intestinal.
Palpación La palpación es la utilización de las manos
para examinar al paciente; se aplica una presión suave en
3/17/12 11:27:35 AM
Evaluación secundaria
distintos lugares del cuerpo, como cuando se palpa el pulso
(fig. 1-22). El paciente puede sentir que la palpación constituye una invasión de su espacio personal, por lo que
deberá pedirle permiso antes de utilizar esta técnica. Hay
que palpar con suavidad y respeto. Consulte en este capítulo el apartado «Observación cinestésica», donde se expone la utilidad del tacto para la evaluación del paciente.
El tacto suave por la cara externa e interna de una extremidad ayuda a evaluar la sensibilidad y la fuerza muscular
bilateral.
Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar
se suele examinar para establecer el estado del aparato cardiovascular. Para ello, se aplica presión sobre el lecho ungueal
hasta que se vuelve blanco. Luego, el profesional mide el tiempo
que tarda en reaparecer el color normal. Un tiempo de blanqueo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de más de 2 s se considera un índice de que la sangre capilar
toma una derivación inadecuada (mala perfusión tisular).
Esta prueba no resulta fiable en los adultos, por varios
motivos. Las personas mayores, sobre todo las que toman
muchos medicamentos o las que sufren enfermedades del
sistema inmunitario o patología renal, suelen tener una mala
perfusión. La temperatura ambiental también reduce la exactitud de la prueba de llenado capilar. En los ambientes más
fríos de da una vasoconstricción compensatoria que puede
dar una falsa idea de mala perfusión.
El abdomen se palpa en sus cuatro cuadrantes. La impresión debe ser la de un abdomen blando, sin dolor ni tensión
ni edema ni masas. La defensa muscular es un signo patológico que indica dolor y una posible lesión subyacente. La
rigidez abdominal es un signo de peligro vital, por ejemplo
B
A
C0005.indd 29
29
C
D
■ Figura 1-22 A. Palpe la integridad estructural de la cabeza. B. Palpe los tejidos blandos del cuello y cada una de las vértebras
cervicales por si el paciente refiriera dolor. C. Evalúe la integridad de la pared lateral del tórax presionando la parte lateral de la caja
torácica con las manos. D. Palpe el abdomen.
(Continúa)
3/17/12 11:27:41 AM
30
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
E
F
■
G
Figura 1-22 (cont.) E. Presione las crestas ilíacas en sentido medial y posterior. F. Palpe el fémur. G. Palpe el húmero y el codo.
(Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
por una hemorragia interna. Un dolor en el cuadrante superior derecho que desencadena un grito con la palpación
cuando el paciente inspira profundamente, conocido como
signo de Murphy, indica la presencia de cálculos biliares y
colecistitis (fig. 1-23).
El último cuadrante que debe palparse es el que produzca
mayor molestia. La palpación sirve para evaluar el dolor
mediante la aplicación de una presión suave. Asimismo,
permite reconocer si el dolor aumenta al retirar dicha presión
suave, lo que se conoce como dolor de rebote y constituye un
signo de alerta de peritonitis.
El punto de McBurney es el nombre de una zona situada
en el lado derecho del abdomen, a un tercio de la distancia
entre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el ombligo. La
molestia localizada al palpar dicha zona (Blumberg positivo)
constituye un signo de apendicitis aguda. Cuando la palpación del cuadrante inferior izquierdo produce dolor en el
cuadrante inferior derecho (el denominado signo de Rovsing),
puede también indicar una apendicitis. El dolor abdominal
C0005.indd 30
que no se desencadena con la palpación puede deberse a
cálculos renales o a infección urinaria (IU). Estos dos diagnósticos se acompañan muchas veces de dolor en los flancos
y en la espalda.
Percusión La percusión se utiliza para evaluar si existe
aire o líquido en las cavidades corporales. Las ondas
sonoras se escuchan como tonos de percusión y cambian
dependiendo de la densidad del tejido. Las técnicas de
percusión y auscultación se exponen con más detalle en el
capítulo 3.
La percusión no suele realizarse en el entorno prehospitalario, pero aporta una información importante sobre la
cavidad abdominal. Si se escucha matidez durante la percusión, es posible que se acumule gran cantidad de líquido en
la cavidad, como sucede en la insuficiencia hepática. En
cambio, un sonido timpánico puede denotar, en lugar de
líquido, la abundancia de aire, como sucede en la obstrucción
intestinal (cuadro 1-9).
3/17/12 11:27:49 AM
Evaluación secundaria
Cuadrante superior derecho (CSD)
Hígado
Vesícula biliar
Duodeno
Cabeza del páncreas
Glándula suprarrenal derecha
Parte del riñón derecho
Ángulo hepático del colon
Partes del colon ascendente y transverso
Cuadrante inferior derecho ( CID)
Polo inferior del riñón derecho
Ciego y apéndice
Parte del colon ascendente
Vejiga (si está distendida)
Ovario y trompas (mujer)
Útero (si está aumentado de tamaño) (mujer)
Cordón espermático derecho (hombre)
Uréter derecho
Cuadrante
Cuadrante
superior derecho superior izquierdo
Cuadrante
inferior derecho
Plano transumbilical
■
Cuadrante
inferior izquierdo
31
Cuadrante superior izquierdo (CSI)
Lóbulo hepático izquierdo
Bazo
Cuerpo del páncreas
Glándula suprarrenal izquierda
Parte del riñón izquierdo
Ángulo esplénico del colon
Partes del colon transverso
y descendente
Cuadrante inferior izquierdo (CII)
Polo inferior del riñón izquierdo
Colon sigmoide
Parte del colon descendente
Vejiga (si está distendida)
Ovario y trompas (mujer)
Útero (si está aumentado de tamaño)
(mujer)
Cordón espermático izquierdo
Uréter izquierdo
Plano medial
Figura 1-23 Órganos contenidos en los cuatro cuadrantes abdominales. (Modificado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s
anatomy for students, New York, 2005, Churchill Livingstone.)
CUADRO 19 Tonos de percusión
y ejemplos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tono de percusión
Timpanismo (el más alto)
Hiperresonancia
C0005.indd 31
Resonancia
Matidez
Plano (el menos ruidoso)
Ejemplo
Burbuja gástrica
Pulmones llenos de aire (EPOC,
neumotórax)
Pulmones sanos
Hígado
Músculo
Función motora y sensitiva
La función motora y sensitiva se evaluará en todo paciente
consciente, inconsciente o con alteraciones de consciencia. Si
el enfermo está consciente, palpe con suavidad las manos y
los pies para saber si nota el tacto ligero y para verificar que
la perfusión distal es adecuada y que las fibras nerviosas
sensitivas funcionan correctamente. La retirada de un miembro
puede indicar dolor o molestia. La exploración de la sensibilidad determinará la función de las fibras nerviosas sensitivas
aferentes de las columnas posteriores de la médula.
La prueba de Babinski se puede aplicar a los pacientes
conscientes o con alteraciones de consciencia. Para efectuarla, tome un bolígrafo o un objeto romo similar y recorra
con él el trayecto lateral de la planta del pie. La reacción
normal a esta estimulación es un movimiento descendente
de los dedos conocido como flexión plantar. Dicho movimiento indica que el resultado de la prueba es negativo
(normal). Una prueba de Babinski positiva se traduce en la
extensión anómala del dedo gordo y el movimiento en
abanico de los demás dedos, en una respuesta conocida
como dorsiflexión. Este movimiento hace pensar en una disfunción neurológica (fig. 1-24).
Conviene examinar la capacidad del paciente para percibir
el tacto leve, pero también para sentir el dolor. Si el paciente
describe dolor o responde a algún estímulo doloroso, significa que los nervios motores de la columna anterior de la
médula reaccionan adecuadamente a la función aferente, es
decir, a los mensajes sensitivos enviados al sistema nervioso
central.
Hay que evaluar si la función motora de todas las extremidades es simétrica y también la fuerza de los músculos (fig. 1-25).
Una respuesta desigual de los miembros izquierdo y derecho
debe considerarse un signo de hemiparesia (debilidad unilateral)
3/17/12 11:28:00 AM
32
A
C
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
B
■ Figura 1-24 Función motora del pie y del tobillo. A. Dedos en
flexión dorsal. B. Dedos en flexión plantar (en punta). C. Rotación de
los pies hacia dentro y hacia fuera. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s
paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
o hemiplejía (parálisis unilateral) que puede obedecer a ictus,
meningitis, tumores cerebrales y crisis epilépticas. La debilidad bilateral de los miembros superiores o inferiores obliga
a sospechar una lesión en la médula espinal.
La función cerebelosa se explora pidiendo al paciente que
se ponga en pie y camine. La ataxia (marcha inestable) denota
una afectación de los pares craneales por toxicidad o disfunción
neurológica aguda/crónica. La marcha titubeante indica una
lesión neurológica producida por una enfermedad de Huntington o por Parkinson. Los temblores, la rigidez muscular y los
movimientos repetidos señalan una degeneración del sistema
nervioso por una enfermedad de Alzheimer o por Parkinson.
Los pacientes con diversos trastornos psíquicos o conductuales pueden tomar medicación antipsicótica, uno de cuyos
efectos secundarios son los movimientos musculares espasmódicos. Dicha medicación también puede inducir distonía
muscular, que se manifiesta por la contorsión de las extremidades o por tics faciales.
Figura 1-25 Tendencia a la pronación. (Tomado de Sanders MJ:
Mosby’s paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
■
C0005.indd 32
Exploración de los pares craneales Todos los profesionales
de la salud, sea cual sea su cualificación, deben saber realizar
una exploración de los pares craneales. Hay signos que
denotan una alteración de estos nervios y proporcionan una
información muy valiosa sobre el estado neurológico del
paciente. En la tabla 1-5 se resumen los pares craneales y sus
funciones. En el cuadro «Repaso rápido» se da una regla
nemotécnica para recordar los pares craneales.
3/17/12 11:28:08 AM
Evaluación secundaria
evaluación. Estas exploraciones no son necesarias en todos
los casos.
REPASO RÁPIDO
Regla nemotécnica de los pares craneales
Ojos Sean o no el espejo del alma, los ojos proporcionan
información sobre el estado neurológico del paciente. Hay
que examinar la dirección en que miran los ojos y el rastreo
de la mirada (fig. 1-26). Para ello, ilumine el ojo con una
linterna desde uno de los lados de la cara mientras el paciente
enfoca un objeto remoto. Si el paciente está despierto y alerta,
los ojos se encontrarán abiertos, mirarán en la misma dirección y se moverán en tándem, lo que se conoce como mirada
conjugada (fig. 1-27).
¡Oh, pobres estudiantes confundidos por los pares craneales!
Estos nervios han causado quebraderos de cabeza a
generaciones de estudiantes. Existen multitud de reglas
nemotécnicas para aprenderlos, como figuran en varias listas
de reglas sobre pares craneales colocadas en internet (p. ej.,
«Oh, oh, mamá, papá, traigo minifalda, ahora [mis] glúteos
van [a] estar helados»).
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Olfativo
Óptico
Motor ocular común
Patético (motor ocular interno, troclear)
Trigémino
Motor ocular externo (abducens)
Facial
Acústico (vestibulococlear, estatoacústico, auditivo))
Glosofaríngeo
Vago
Espinal accesorio
Hipogloso
Oídos Hay que evaluar los oídos de los pacientes con ataxia
(marcha inestable) o disminución de la respuesta a los estímulos externos en busca de secreciones (claras o sanguinolentas), cuerpos extraños o eritema en la parte interna.
El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo
externo y comprobar si el tímpano está dañado o enrojecido,
lo que podría indicar una infección o una hemorragia del oído
medio (fig. 1-28). Este instrumento de evaluación explora la
acumulación de cera (tapón de cera), el edema, las obstrucciones u otras lesiones, infecciones y traumatismos de la
membrana timpánica. Ayuda a descartar o a incluir diagnósticos que expliquen el dolor, la ataxia o una menor respuesta
a las órdenes verbales.
Tendencia a la pronación La tendencia a la pronación (v.
fig. 1-25) sirve para evaluar la función motora y sensitiva en
un paciente con sospecha de ictus. Se pide al paciente que
cierre los ojos y extienda los miembros superiores con las
palmas mirando hacia arriba. Luego, se observa cualquier
desviación hacia abajo, caída o rotación interna de cualquiera
de los miembros superiores.
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
La exploración física de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz
y la garganta depende del ámbito de ejercicio del profesional,
de la presentación cardinal del paciente y de los datos de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Recto
superior,
PC III
C0005.indd 33
33
Oblicuo
inferior,
PC III
Pupilas Las pupilas bien perfundidas son iguales entre sí,
redondas y responden velozmente a la estimulación con la
luz de una linterna. Las pupilas en alfiler indican el abuso de
opiáceos o una lesión de la protuberancia. La dilatación
pupilar indica toxicidad o disminución de la función neurológica (fig. 1-29).
Si se iluminan los ojos de un paciente, las pupilas se constriñen con rapidez. Cerciórese de examinar la respuesta de
ambos ojos, observando si los músculos oculares trabajan de
manera sincrónica y si las pupilas se contraen simultáneamente. La dilatación unilateral de un paciente inconsciente
puede constituir un signo de herniación cerebral. Algunos
pacientes presentan anisocoria, un estado caracterizado por
una clara desigualdad entre el tamaño de las pupilas. Unas
Oblicuo
Inferior,
PC III
Recto
superior,
PC III
Recto
medial,
PC III
Recto
lateral,
PC VI
Recto
lateral,
PC VI
Recto
Recto
Oblicuo
Oblicuo
inferior, PC III superior, PC IV superior, PC IV inferior, PC III
■
Figura 1-26 Los seis campos cardinales de visión con los pares craneales y músculos extraoculares asociados. PC, par craneal.
(Tomado de Seidel H, Ball J, Dains J, et al: Mosby’s guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)
3/17/12 11:28:16 AM
34
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
TABLA 15 Pares craneales y sus funciones
Nervio n.°
Nombre
Función
Evaluación
I
Olfativo
Sentido del olfato
II
Óptico
Sentido de la visión
III
Motor ocular común
Tamaño, simetría y forma de las pupilas
Movimiento ocular
IV
Patético (motor ocular
interno, troclear)
Mirada hacia abajo
V
Trigémino
VI
Motor ocular externo
(abducens)
Facial
Pómulos
Movimiento maxilar
Masticación
Sensibilidad de la cara
Movimientos laterales del ojo
Pida al paciente que cierre los ojos y coloque aromas de
amoníaco o una toallita de alcohol bajo su nariz. El
paciente debe reconocer el olor.
Evalúe la agudeza visual con una carta de optotipos de
Snellen o de Rosenbaum. Pida al paciente que se tape
un ojo y le diga cuántos dedos le muestra. Examine
después el otro ojo.
Explore si la respuesta pupilar a la luz es simétrica,
reactiva y redonda. Las pupilas deben constreñirse
inmediatamente con la luz y dilatarse en la oscuridad.
Sujete la mandíbula del paciente para que no se mueva.
Pídale que siga un bolígrafo o cualquier objeto, trace
un patrón en «H» por los seis campos visuales.
Pida al paciente que apriete los dientes para determinar
la fuerza de los maxilares y la capacidad de cerrar la
boca sin problemas. El paciente debe notar el tacto a
ambos lados de la cara.
Igual que para el par craneal IV
VII
VIII
IX
Acústico
(vestibulococlear,
estatoacústico,
auditivo)
Glosofaríngeo
X
Vago
XI
Espinal accesorio
XII
Hipogloso
Sentido de la audición
Equilibrio
Sensibilidad de la lengua y faringe
Gusto
Músculos de la deglución
Sensibilidad de la garganta y tráquea
Gusto
Músculos emisores de la voz
Frecuencia cardíaca
Movimientos del hombro
Capacidad para girar la cabeza
Articulación del habla
Movimiento de la lengua
A
■
Explore la debilidad o asimetría inspeccionando la cara
en reposo y al hablar. Pida al paciente que eleve las
cejas, frunza el ceño, muestre los dientes superiores e
inferiores, sonría y sople con los dos carrillos.
Tape cada oreja por separado y explore la audición y el
equilibrio.
Fuerza de los músculos faciales
Gusto
Secreción de saliva
Pida al paciente que diga «ahhh» y observe la respuesta
de la úvula y del paladar blando. El paladar blando debe
ascender y la úvula debe permanecer en la línea media.
Igual que el par craneal IX
Pida al paciente que suba y baje los hombros contra la
resistencia de su mano, colocada en el hombro.
Pida al paciente que saque la lengua y la mueva de un
lado a otro con simetría.
B
Figura 1-27 A. Mirada conjugada. B. Mirada desconjugada. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint, ed 3,
St Louis, 2007, Mosby.)
pupilas con una forma y un tamaño desiguales también
pueden indicar glaucoma.
Reflejos
Los reflejos se exploran para evaluar la simetría y la fuerza
de la respuesta. La exploración abarca los reflejos tendinosos
profundos (RTP) y los superficiales, como por ejemplo los
C0005.indd 34
reflejos superficiales del abdomen. Una respuesta inapropiada
puede indicar afectación de las vías nerviosas en los correspondientes niveles segmentarios de la médula. Hay que documentar minuciosamente todos los reflejos.
Los reflejos tendinosos profundos son reflejos de estiramiento que exigen la relajación muscular y un estiramiento
suave de los tendones (tabla 1-6). Utilizando un martillo de
3/17/12 11:28:16 AM
Instrumentos de evaluación diagnóstica
35
TABLA 16 Reflejos tendinosos superficiales
y profundos
Reflejo
Nivel medular evaluado
SUPERFICIAL
Parte alta del abdomen
Parte baja del abdomen
Cremastérico
Plantar
T7, T8 y T9
T10 y T11
T12, L1 y L2
L4, L5, S1 y S2
TENDINOSO PROFUNDO
Bicipital
Braquiorradial
Tricipital
Rotuliano
Aquíleo
C5 y C6
C5 y C6
C6, C7 y C8
L2, L3 y L4
S1 y S2
PUNTUACIÓN DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS
■
Figura 1-28 Otoscopio. (Tomado de Kidwell CS, Starkman S,
Eckstein M, et al: Identifying stroke in the field: prospective validation
of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), Stroke
31:71–76, 2000.)
Grado
0
1+
2+
3+
4+
A
B
Respuesta del reflejo tendinoso
profundo
Sin respuesta
Perezoso o disminuido
Respuesta activa o previsible
Más activa de lo esperado,
ligeramente hiperactiva
Rápida, hiperactiva, con clono
intermitente o pasajero
Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook, ed 3, St Louis,
2009, Mosby.
Para calibrar la eficacia de las intervenciones hay que efectuar una revisión periódica de las respuestas del paciente a las
preguntas sobre dolor, molestias y dificultad respiratoria. La
exploración física también se repetirá para comprobar si han
disminuido el dolor y las molestias, o si ha aparecido hemorragia o edema. El tiempo de llenado capilar, los pulsos distales y el color, la temperatura y la humedad de la piel también
se volverán a examinar. Se revisará la función del sistema
nervioso central por si hubiera una mejoría en las puntuaciones de la GCS y de las respuestas motora, sensitiva y pupilar.
C
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Instrumentos de evaluación
diagnóstica
C0005.indd 35
D
■ Figura 1-29 A. Dilatación pupilar. B. Constricción pupilar.
C. Pupilas desiguales. D. Pupilas normales. (Tomado de National
Association of Emergency Medical Technicians: PHTLS: prehospital
trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)
reflejos y manteniendo la muñeca relajando, golpee suavemente
el tendón. Sostenga la articulación o la extremidad que esté
explorando con la mano no dominante (fig. 1-30). Las lesiones
de la motoneurona superior, como las cerebrales o las medulares, suelen producir hiperreflexia, mientras que las lesiones de
los nervios periféricos, como el síndrome de Guillain-Barré,
causan hiporreflexia.
La anamnesis del paciente, los instrumentos diagnósticos y la
exploración física pueden dirigirse hacia un sistema corporal
concreto. Cada sistema corporal ofrece una serie de opciones
de evaluación únicas para descartar o incluir diagnósticos.
Aplicando el razonamiento clínico, el profesional puede integrar información nueva y singular al caso concreto a partir de
los conocimientos adquiridos en la evaluación y el tratamiento,
en otras ocasiones, de pacientes similares, y mediante los estudios basados en la evidencia de dicha enfermedad. En concreto,
en el entorno hospitalario los profesionales examinan los patrones epidemiológicos, conociendo las limitaciones de los datos
clínicos y entendiendo los beneficios y riesgos de las distintas
medidas basadas en la evidencia. Las intervenciones seleccionadas dependen de la morbilidad y la mortalidad, los efectos a
corto y largo plazo y la calidad previsible de vida del paciente.
3/17/12 11:28:23 AM
36
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
B
A
C
D
E
F
■ Figura 1-30 Localización de los tendones para explorar los reflejos tendinosos profundos. A. Bíceps. B. Braquiorradial.
C. Tríceps. D. Tendón rotuliano. E. Tendón de Aquiles. F. Evaluación del clono maleolar. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic
textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
■ Estudios diagnósticos
Pulsioximetría
Los instrumentos diagnósticos permiten reconocer multitud
de trastornos médicos. La tecnología intrahospitalaria abarca
la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética
(RM), la angiografía cerebral, la ecografía, la electroencefalografía (EEG) y la punción lumbar, pero los instrumentos
diagnósticos prehospitalarios también proporcionan una
información valiosa y permiten una intervención temprana
que puede salvar vidas.
Este instrumento aprovecha la tendencia de la hemoglobina a
absorber la luz, lo que da una medida indirecta de la saturación
de oxígeno si la sonda de pulsioximetría se coloca en el dedo
de la mano o del pie (sin esmalte de uñas), o en el lobulillo de
la oreja. La saturación de oxígeno es un índice del número de
localizaciones de la sangre unidas a la hemoglobina que están
saturados por moléculas de oxígeno, en relación con el número
disponible. La medida se expresa como porcentaje. Las personas sanas tienen una saturación de oxígeno del 97 al 99%. Una
saturación del 90% se considera mínimamente aceptable para
un paciente con un valor de hemoglobina normal, pero es
preferible un valor del 95% o más, si se puede alcanzar.
Este instrumento posee muy poca utilidad para los pacientes con mala perfusión como consecuencia de enfermedades
autoinmunitarias, urgencias endocrinas, intoxicación por
fármacos o pérdidas hemáticas. Además, tampoco resultan
fiables las lecturas pulsioximétricas de los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono, de los fumadores y de los
diabéticos con una enfermedad vascular periférica avanzada.
Si un paciente tiene una saturación de oxígeno del 94% o
menos, puede precisar oxígeno de forma suplementaria a
través de gafas nasales o de una mascarilla sin recirculación
Escalas de ictus
La investigación señala que el uso de una escala de ictus
ayuda a saber si un paciente ha sufrido un ictus. Aunque se
necesiten otros datos de la evaluación y de la exploración
física para establecer este diagnóstico, algunas normas consensuadas recomiendan utilizar este tipo de escalas para
averiguar en seguida si existe una alta posibilidad de ictus.
Con esta identificación temprana, se prioriza el tratamiento
y el traslado del paciente. En muchos protocolos prehospitalarios e intrahospitalarios se especifica, además, el equipo de
ictus designado para que intervenga pronto en la evaluación
(cuadro 1-10 y fig. 1-31).
C0005.indd 36
3/17/12 11:28:27 AM
Instrumentos de evaluación diagnóstica
Escala prehospitalaria de ictus de Los Ángeles
Sí
Criterios
1 Edad > 45 años
2 Sin antecedentes de crisis epilépticas
3 Síntomas < 24 h
4 Sin confinamiento en silla de ruedas o cama en condiciones basales
5 Glucosa 60-400
Evaluar la asimetría de los movimientos faciales, la prensión de la
mano o la fuerza de los miembros superiores
Normal
Sonrisa/gesticulación facial
Prensión
37
Fuerza de los miembros superiores
Sí
6 De acuerdo con la exploración, el paciente solo
presenta debilidad unilateral.
Desconocido
No
Derecha
Izquierda
Caída
Débil
Ninguna
Descenso
Caída rápida
Caída
Débil
Ninguna
Descenso
Caída rápida
No
Ítems 1-6: si todos corresponden a Sí o a Desconocido, entonces se cumplen los criterios LAPSS. Si se cumplen dichos criterios, llame al
hospital receptor con un «código ictus»; de lo contrario, retorne al protocolo adecuado de tratamiento. (NOTA: el paciente podría seguir
sufriendo un ictus, aunque no cumpla los criterios LAPSS.)
■
Figura 1-31 Escala prehospitalaria de ictus de Los Ángeles (LAPSS). (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
CUADRO 110 Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Caída/debilidad facial: pídale al paciente «Enséñeme los dientes»
o «Sonríame».
● Normal: los dos lados de la cara se desplazan de manera
simétrica.
● Anómalo: un lado de la cara no se mueve en absoluto.
Debilidad motora (caída del brazo): pida al paciente que cierre los
ojos y extienda los brazos con un ángulo de 90° (si está
sentado) o de 45° (si está en decúbito). La caída se puntúa si
el brazo se cae antes de los 10 s.
● Normal: los dos brazos se mueven por igual o ninguno de
ellos se mueve en absoluto.
● Anómalo: un brazo no se mueve o uno de ellos se cae en
comparación con el otro.
C0005.indd 37
Afasia (habla): pida al paciente que diga «Más sabe el diablo por
viejo que por diablo», «El cielo está estrellado» o cualquier otra
frase popular.
● Normal: la frase se repite de manera clara y correcta.
● Anómalo: el paciente utiliza palabras incorrectas, entrecorta
las palabras o no es capaz de hablar.
Reproducido a partir de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al:
Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity, Ann
Emerg Med 33:373–378, 1999.
del aire (fig. 1-32). El porcentaje suplementario de oxígeno
dependerá de los datos de la exploración. Los valores de la
saturación de oxígeno resultan útiles si se miden antes y
después de aplicar los suplementos de oxígeno.
Medidor del flujo máximo
Los medidores del flujo máximo miden el flujo espiratorio
máximo, es decir, la tasa que puede espirar un paciente. Esta
velocidad se expresa en litros por minuto (l/min). La velocidad
de los pacientes con una enfermedad reactiva de la vía respiratoria disminuye por el incremento de las resistencias durante
la espiración. Para realizar la prueba, el paciente debe obedecer las instrucciones y tomar inspiraciones y espiraciones
profundas (inspiración y espiración máxima; v. fig. 1-12, A).
Monitorización del CO2 teleespiratorio
La capnografía sirve para monitorizar los niveles de dióxido
de carbono en los gases espirados, o el dióxido de carbono
Figura 1-32 Pulsioxímetro. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s
paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)
■
3/17/12 11:28:32 AM
38
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
teleespiratorio (ETCO2). Esta medida diagnóstica da una
buena idea del estado ventilatorio del paciente. La capnografía se registra en forma de onda y con un valor numérico.
El valor normal de la ETCO2 en la sangre varía entre 32 y
43 mmHg.
La capnografía digital mide, sobre el trazado de la onda,
la cantidad exacta de dióxido de carbono espirado. Además,
puede registrar el movimiento del aire durante la inspiración
y la espiración. Este dispositivo facilita la monitorización continua del trazado. Las anomalías en la inspiración o espiración
modifican el patrón de las ondas.
La capnometría es la medición cuantitativa del CO2 sin
el trazado de la onda. El capnómetro colorimétrico proporciona una información semicuantitativa. Se trata de un dispositivo con un papel tornasol que cambia de color en
respuesta al pH. Este dispositivo se puede colocar entre la
vía respiratoria y el respirador. El aire espirado que no contiene dióxido de carbono no modifica el color del papel. Al
principio, se aprecia un color púrpura oscuro que cambia
al amarillo/oro si los niveles de CO2 son casi normales. Si el
papel tornasol se expone al contenido del estómago, se
vuelve amarillo/oro por la acidez. El color púrpura debe
pasar del púrpura al amarillo y de nuevo al púrpura con cada
respiración, lo que indica que el capnómetro detecta el CO2
de manera exacta.
La hipoventilación hace que se retenga CO2 y produce
acidosis respiratoria (v. el capítulo 3). El incremento en el
porcentaje de oxígeno suplementario, verificando la colocación correcta del tubo traqueal y facilitando la ventilación con
una bolsa y mascarilla, es imprescindible (tabla 1-7).
Electrocardiografía
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica de
las células auriculares y ventriculares del corazón y la representa en forma de ondas y complejos específicos. El ECG
detecta y mide en todo momento el flujo eléctrico en la piel
del paciente. La electrocardiografía se utiliza para detectar la
isquemia aguda del miocardio y para monitorizar la frecuencia cardíaca de un paciente, evaluar los efectos de la enfermedad o lesiones o de la función del corazón, analizar el
funcionamiento de los marcapasos y medir la respuesta a la
medicación. El ECG no proporciona información sobre la
función contráctil (mecánica) del corazón.
Tanto si utiliza un ECG de 3, 12, 15 o 18 derivaciones, la
revisión de las derivaciones frontales, el eje horizontal y el
ventrículo izquierdo proporciona una información clave
sobre la isquemia y el infarto. El ECG estandarizado de 12 derivaciones visualiza el corazón en los planos frontal y horizontal y las superficies del ventrículo izquierdo desde 12 ángulos
diferentes. Al disponer de visiones múltiples del corazón, se
pueden reconocer los bloqueos de rama, identificar alteraciones del segmento ST como la isquemia, la lesión o el infarto,
o analizar los cambios del ECG asociados a la medicación. La
colocación de nuevos electrodos, como en los aparatos de
15 y 18 derivaciones, aumenta el número de proyecciones
anteriores y posteriores.
El ECG suele monitorizarse entre los pacientes con dificultades respiratorias o con molestias o dolores torácicos o
abdominales, sobre todo si se combinan entre sí. El SCA (síndrome coronario agudo) con elevación del segmento ST
(SCACEST) hace pensar en una necrosis aguda del miocardio, en fase de evolución. El SCA sin elevación del segmento
ST (SCASEST) puede manifestarse en el ECG como depresión del segmento ST e inversión de la onda T. Cuando revise
un ECG de 12 derivaciones, podrá observar diversos patrones
que simulan una elevación del ST, como el bloqueo de rama
izquierda (BRI) y la pericarditis. Puede encontrar más información en el apéndice B.
Enzimas cardíacas
Las enzimas más sensibles y específicas para detectar el daño
cardíaco son las troponinas cardíacas. Este análisis suele
TABLA 17 Términos relacionados con la capnografía
Término
Descripción
Capnografía
Análisis y registro continuo de las concentraciones de CO2 en los gases respiratorios
Salida representada en forma de onda
Representación gráfica de la concentración de CO2 por tiempo durante un ciclo respiratorio
La concentración de CO2 se puede representar frente al volumen espiratorio.
Aparato para medir la concentración de CO2 al final de la espiración
Lectura numérica de la concentración espirada de CO2 sin un registro continuo ni forma de
onda
La salida es un valor numérico
Representación numérica de CO2 en un monitor
Aparato que proporciona una lectura numérica de la concentración espirada de CO2 y la forma
de la onda (trazado)
Capnómetro que proporciona un cálculo incruento de la ventilación alveolar, la concentración
de CO2 espirada por los pulmones y el contenido de CO2 arterial; también se conoce como
detector del CO2 teleespiratorio
Aparato que proporciona lectura del CO2 por reacción química de un papel de tornasol,
sensible al pH, alojado en el detector
La presencia de CO2 (revelada por el viraje del color del dispositivo) sugiere una ubicación
traqueal
Dispositivo que se sirve de la luz para indicar la presencia de ETCO2
Capnómetro
Capnometría
Capnógrafo
Detector del CO2 espirado
Detector colorimétrico ETCO2
Monitor cualitativo ETCO2
ETCO2,
dióxido de carbono teleespiratorio.
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.
C0005.indd 38
3/17/12 11:28:34 AM
Instrumentos de evaluación diagnóstica
revelar una elevación en las 4 a 6 primeras horas del inicio
del infarto, y la elevación persiste durante un intervalo de
5-7 días. Además de indicar un SCA agudo, estas enzimas se
elevan en caso de angina inestable, miocarditis e insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC).
Las células dañadas del tejido miocárdico también liberan
la enzima cardíaca creatinina cinasa (CK), en concreto un
subtipo denominado CK-MB (del miocardio). La elevación de
la CK tiene lugar entre 4 y 8 h después del SCA y su normalización ocurre a las 24-48 h. El daño muscular, por ejemplo
por un hematoma o rabdomiólisis, la insuficiencia renal, las
hormonas tiroideas disminuidas (triyodotironina, tiroxina,
tirotropina [T3, T4, TSH]) y el abuso de alcohol también
aumentan los valores de esta enzima sin relación con un
SCA.
Otros estudios hematológicos que suelen solicitarse son el
recuento de hematíes o eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,
hematocrito, velocidad de sedimentación globular (VSG),
tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Estos
valores son importantes si se sospecha una trombosis o
embolia del paciente.
39
ECG. El esfuerzo cardíaco también se induce administrando
medicación vasodilatadora, como la adenosina.
A veces, la prueba de esfuerzo se combina con un estudio
de imagen nuclear antes y después del esfuerzo. Los estudios de
imagen permiten visualizar las áreas del corazón con un flujo
sanguíneo mermado durante el esfuerzo. Este trastorno suele
producirse por estenosis en las arterias coronarias.
Cateterismo cardíaco
El cateterismo cardíaco está indicado si un paciente sufre una
posible alteración cardiovascular y tiene angina inestable,
insuficiencia cardíaca asociada a unos antecedentes compatibles con enfermedad coronaria, o isquemia miocárdica. El
cateterismo cardíaco urgente constituye el tratamiento de
elección para los pacientes con SCACEST agudo.
El cateterismo sirve para visualizar las cavidades cardíacas
derechas o izquierdas y las arterias coronarias. Se pueden
reconocer las estenosis y las insuficiencias valvulares y la obstrucción de las arterias coronarias, además de medir la fracción de eyección ventricular. La información obtenida a través
del cateterismo cardíaco resulta fundamental para orientar las
decisiones clínicas.
Prueba de esfuerzo
Monitorización de la presión venosa central
La prueba de esfuerzo revela la presencia de isquemia funcional. El esfuerzo del corazón se puede inducir con el ejercicio,
por ejemplo al caminar sobre una cinta ergométrica o al
pedalear en una bicicleta mientras se efectúa una monitorización cardíaca continua con varias derivaciones. Luego, se
observan los signos de isquemia durante el ejercicio en el
Si un paciente presenta variaciones importantes en el volumen
de líquidos, se procede a una monitorización de la presión
venosa central (PVC). La medida de la PVC ayuda a vigilar
el estado del volumen en la función de las cavidades cardíacas
derechas (tabla 1-8). Los catéteres de PVC pueden tener una,
dos o tres luces (fig. 1-33). Las venas subclavia y yugular
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TABLA 18 Vías venosas centrales
C0005.indd 39
Tipo de catéter
Ventajas
Consideraciones sobre mantenimiento
Catéter central insertado por
vía periférica (PICC)
Utilizado para un tratamiento breve
o de duración intermedia
Más económico
Catéter tunelizado:
Hickman
Broviac
Utilizado para tratamientos prolongados
Fácil de utilizar para infusiones realizadas
por el propio paciente
Puertos implantados:
Port-A-Cath
Infus-A-Port
Mediport
Utilizados para tratamientos prolongados
Lugar más habitual: vena del antebrazo (puede
limitar el movimiento del miembro)
Riesgo de infección
Se puede salir fácilmente (la mayoría no se sutura)
Requiere lavados diarios con heparina
Debe pinzarse o disponer de una pinza en todo
momento
El lugar debe mantenerse seco
Riesgo de infección
Sobresale del organismo
Propenso al daño
Puede salirse
Puede modificar la imagen corporal del paciente
Hay que realizar incisión en la piel para acceder al
puerto
Dolor asociado a la inserción de la aguja (se puede
utilizar un anestésico local, como la crema EMLA))
Se requiere una aguja especial (Huber) para acceder
al puerto
Hay que preparar la piel antes de la inyección
Riesgo reducido de infección
Sobresalen mínimamente del tórax;
completamente sumergidos dentro de la piel
Mayor seguridad (bajo la piel y con un
mantenimiento mínimo)
Coste reducido para la familia
La actividad física regular (incluida la natación)
no queda restringida
Heparinización mensual y tras cada inyección
El catéter puede desplazarse del puerto, sobre todo
si el niño «juega» con él
En general, no se permiten los deportes de contacto
vigorosos
Difícil para la infusión por el propio paciente
EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales.
Tomado de DeNaras WC, Proctor BD, Lee CH: Income, poverty, and health insurance coverage in the United States: 2005, U.S. Census Bureau Current
Population Reports, Washington, DC, 2006, U.S. Government Printing Office.
3/17/12 11:28:34 AM
40
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
Clorhexidina
Paño
estéril
Aguja de
Lidocaína búsqueda Aguja
introductora
Jeringas
de 5 ml
Bisturí con hoja del n.º 11
Dilatador
Guía
(de alambre)
■
Catéter
venoso
central
Figura 1-33 Equipo para el cateterismo venoso central.
(Tomado de Roberts JR, Hedges JR: Clinical procedures in emergency
medicine, ed 5, Philadelphia, 2009, Saunders.)
interna son los vasos preferidos para medir las presiones de
llenado de las cavidades derechas. Las mediciones de la PVC
suelen combinarse con las de la presión arterial media (PAM)
y con otros parámetros clínicos que orientan el razonamiento
clínico y aseguran la estabilidad hemodinámica. La PVC de un
paciente hipovolémico desciende antes que la PAM y, por eso,
constituye una alerta más temprana de inestabilidad. La PVC
ayuda a la toma de decisiones clínicas si el paciente sufre hipotensión y se desconoce el estado del volumen intravascular.
■ Figura 1-34 Radiografía de abdomen. (Tomado de McQuillen K:
Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.)
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio, por ejemplo la bilirrubina sérica,
la albúmina sérica, la hemoglobina, el hematocrito, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, se solicitan en
casos de pérdidas hemáticas, acidosis metabólica, enfermedades renales hepáticas, deshidratación y síndromes de malabsorción. Las pruebas de laboratorio y radiológicas se piden
para reconocer la presencia de cálculos renales, úlceras u
obstrucciones en el tubo digestivo, el aparato urogenital o el
aparato reproductor.
Radiografía
Para facilitar la exploración neurológica, se puede solicitar
una radiografía de columna, que muestra el tamaño y la forma
de las estructuras óseas y puede revelar procesos degenerativos, luxaciones y fracturas (fig. 1-34).
La radiografía de tórax permite examinar el corazón, la
aorta y los vasos pulmonares, además de confirmar la colocación correcta de los tubos y alambres introducidos en el
tórax. Los tubos traqueales, los desfibriladores y los marcapasos se visualizan en la radiografía.
Los infiltrados alveolares bilaterales en una radiografía de
tórax constituyen un signo importante del síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA). Los cuerpos extraños aspirados,
alojados en las vías respiratorias, también se ven. La congestión, con o sin edema alveolar, se aprecia en la ICC, y los infiltrados focales representan a veces una neumonía o una masa.
Los instrumentos de diagnóstico incruentos, como las
radiografías en un solo plano, resultan útiles para reconocer
las alteraciones torácicas. En la figura 1-35 se muestra la
radiografía de tórax de un paciente con insuficiencia cardíaca.
C0005.indd 40
■ Figura 1-35 Radiografía de tórax. (Tomado de Roberts JR,
Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5,
Philadelphia, 2009, Saunders.)
La radiografía de tórax permite reconocer trastornos cardíacos
como la congestión pulmonar y el derrame pleural por insuficiencia cardíaca, un aumento de tamaño del corazón, una
estenosis de la válvula aórtica o una insuficiencia aórtica.
POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes adultos mayores
La American Geriatrics Society ha calculado que más de un
tercio de todas las llamadas a los servicios de urgencias
provienen de adultos mayores. Muchas personas mayores
3/17/12 11:28:34 AM
Pacientes adultos mayores
llevan vidas activas y sanas pero otras tienen multitud de
problemas crónicos de salud. La evaluación de los pacientes
geriátricos es más complicada que la de los adultos más
jóvenes, por motivos diversos. Examinaremos algunos de
ellos.
■ Medicación
La mayoría de las personas mayores toman de tres a cinco
medicamentos prescritos con receta, situación que se conoce
como polifarmacia. La farmacocinética —absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos— difiere
en las personas mayores, si se compara con los pacientes
más jóvenes. El resultado es una mayor tendencia a las
reacciones adversas, en particular si se toman medicamentos adquiridos sin receta o suplementos dietéticos como
hierbas medicinales o bebidas nutricionales. Las reacciones
adversas a los medicamentos más frecuentes consisten en
confusión, sedación, pérdida del equilibrio, náuseas y alteraciones electrolíticas.
■ Comunicación
La comunicación puede resultar difícil si el paciente sufre un
problema de audición o del habla-lenguaje. Sin embargo, casi
todas las personas mayores oyen con normalidad. Si un
paciente lleva audífonos, cerciórese de que el volumen está
correctamente ajustado.
La paciencia resulta vital al recoger los antecedentes.
Muchas veces, las personas mayores no recuerdan los nombres
de los medicamentos ni los trastornos para los que se prescribieron. Además, tardan más en procesar las preguntas y se
sienten obligados a compartir información que ellos consideran importante antes de responder directamente a la pregunta.
Esta información extra puede ayudar a elaborar el diagnóstico
diferencial.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Respiración
C0005.indd 41
El aparato respiratorio experimenta cambios en las personas
mayores. La cifosis (curvatura) de la columna torácica, que
suele acompañar al envejecimiento, dificulta la expansión de
los pulmones. Los músculos respiratorios se debilitan, produciendo fatiga e insuficiencia respiratoria con más facilidad
que en las personas más jóvenes. Posiblemente, este descenso
se deba a la exposición, a lo largo de la vida, a los contaminantes ambientales o a infecciones pulmonares repetidas con
el paso de los años. Además, la elasticidad de los pulmones
y de la pared torácica disminuyen con la edad, lo que reduce
el volumen corriente. Normalmente, y a consecuencia de
dichos cambios, la frecuencia respiratoria aumenta para compensar y mantener un volumen minuto adecuado.
Si un paciente presenta signos/síntomas de hipoxia, debe
suministrársele oxígeno para intentar mantener la saturación en
torno al 95% o más. Cuando se traslada a un paciente con
disnea, el paciente puede solicitar ir sentado en posición erguida.
En general, lo recomendable es hacerlo, ya que el paciente suele
saber en qué postura respira mejor.
41
■ Aparato cardiovascular
Las personas mayores experimentan muchos cambios en el
aparato cardiovascular. Las grandes arterias se vuelven menos
elásticas, lo que genera más presión en el sistema arteriolar
durante la sístole. Con ello, se eleva la presión sistólica, lo que,
a su vez, ensancha la presión diferencial o del pulso (diferencia
entre las presiones arteriales sistólica y diastólica). Las resistencias
vasculares periféricas (RVP) pueden aumentar, al igual que la
presión diastólica y la PAM, con lo que se produce hipertensión.
Entre los problemas cardíacos más habituales de las personas
mayores se encuentran los infartos de miocardio, la insuficiencia
cardíaca, las arritmias, los aneurismas y la hipertensión.
Cuando recoja los antecedentes de un paciente mayor que
refiera dolor o molestias en el pecho, intente averiguar cuál
es su estado cardiovascular. Las personas mayores que realizan una actividad física de forma regular conservan una
mejor función cardíaca.
La evolución de los cambios cognitivos en una persona
mayor puede resultar difícil si no existen familiares o amigos
a los que se pueda formular preguntas directas sobre el
paciente. Trate de averiguar el estado mental basal del paciente
y examine después los cambios en la conducta, los procesos
ideatorios y el estado de ánimo (fig. 1-36). Pregunte a sus
Pelo canoso y calvicie; destrucción
de neuronas y disminución de
neurotransmisores; peso cerebral disminuido
Audición
disminuida
Talla
disminuida
Masa renal y
peso hepático
disminuidos
Tamaño de los
intestinos
disminuido
Dificultades
para procesar
los alimentos
Elasticidad de
los vasos
sanguíneos
disminuida
Aparición de
artrosis
Capacidad
disminuida para
mantener el
equilibrio
Reducción en la
capacidad de enfoque
de los ojos
Disminución de la tasa
metabólica basal
Gasto cardíaco
en reposo
disminuido
Capacidad
y función
pulmonares
disminuidas
Presión arterial
elevada
La menor
elasticidad
cutánea
favorece las
arrugas e
irregularidades
de la piel
Reflejos lentos
por disminución
de la velocidad
de conducción
Huesos más
delgados,
ligeros y
frágiles
■ Figura 1-36 Cambios con el envejecimiento. (Tomado de
Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis,
2009, Mosby.)
3/17/12 11:28:36 AM
42
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
familiares y amigos por cambios recientes en el aseo personal
del paciente y en los hábitos de preparación de los alimentos.
■ Exploración física
La hipotensión ortostática de las personas mayores como
consecuencia de una función disminuida de los barorreceptores puede representar un problema durante la exploración física. Trate de mover lentamente a estos pacientes
para que se acomoden mejor a los cambios en el volumen
sanguíneo.
■ Pacientes terminales
Los servicios paliativos aportan la asistencia social, emocional y espiritual a los pacientes y a sus familias al final de la
vida. Los pacientes terminales, como los que sufren un
cáncer avanzado o un síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida), reciben habitualmente una atención paliativa. Sus necesidades médicas varían en función de la enfermedad, pero casi siempre se centran en el tratamiento del
dolor.
Un paciente terminal puede disponer de documentos
médicos y legales, ya sean voluntades anticipadas u órdenes
de no reanimar (NR). En algunos estados existen formularios
NR específicos, por lo que los profesionales de la salud deben
familiarizarse con las políticas, procedimientos y reglamentaciones concretos de su región. En muchos estados, el ámbito
de ejercicio profesional dicta si un profesional prehospitalario
de la salud puede cumplir las normas legales NR o las últimas
voluntades.
Pacientes bariátricos
La obesidad es un aumento excesivo del peso en relación con
la altura. Los CDC definen la obesidad a partir del índice de
masa corporal (IMC), el cociente entre altura y peso que se
calcula de la siguiente manera:
IMC = peso(kg) / altura (m2)
Por ejemplo, una persona que mida 1,64 m y pese 61 kg
tiene un IMC de 22,5, que se sitúa en el centro del intervalo
normal para una persona de esa talla y peso. Una persona de
la misma talla que pesara 81,5 kg tendría un IMC de 30 y, en
consecuencia, sería, por definición, obesa. El IMC de los
niños y adolescentes se calcula de manera más precisa, incorporando la talla y el peso exactos así como la edad y el sexo.
Un IMC de 39 o más, o un peso que exceda en 45 kg el
recomendado para la talla, representa una obesidad mórbida
y conlleva riesgos más graves para la salud.
La obesidad es una enfermedad crónica y representa la
segunda causa evitable de muerte en EE. UU. (por detrás del
consumo de tabaco). Los pacientes obesos (bariátricos)
tienen más riesgo de sufrir diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, dislipidemia, ictus, enfermedades del hígado,
enfermedades de la vesícula biliar, apnea del sueño, trastornos respiratorios, artrosis, esterilidad (en el caso de las
mujeres) y ciertos tipos de cáncer. Las personas con obesidad
C0005.indd 42
■ Figura 1-37 Algunos servicios de urgencia cuentan con
equipos y vehículos especiales para atender a los pacientes
bariátricos. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above
and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
mórbida pueden experimentar hipertensión pulmonar e
insuficiencia cardíaca derecha, conocida como cor pulmonale.
La evidencia preliminar, e incluso el sentido común, hacen
pensar que los pacientes obesos también tienen más probabilidad de contraer el virus H1N1 (gripe porcina) que los no
obesos.
■ Desplazamiento del paciente bariátrico
Los organismos que prestan servicios de urgencia deben elaborar políticas para tratar a los pacientes obesos debido al
riesgo adicional que plantean a los profesionales y a la
demanda extraordinaria que imponen al personal y a los
recursos de dichos servicios. La evaluación en el escenario
reviste particular importancia, ya que, a veces, lo primero que
hay que hacer es sacar al paciente del domicilio o del vehículo, precisando de personal adicional para cargar y descargar
al paciente obeso en (a ser posible) una ambulancia bariátrica
especialmente equipada (fig. 1-37). Cerciórese de preguntar
el peso al paciente —o estímelo, si el paciente no lo sabe— y
pida ayuda para levantarlo, en caso de necesidad.
El profesional y el paciente corren un riesgo especialmente
alto durante los desplazamientos. Los profesionales pueden
sufrir lesiones al levantar a una persona pesada. El paciente
se puede caer o rodar por una superficie que no esté adaptada
para acomodar su peso, por ejemplo las tablas de tamaño
normal. Una buena alternativa para trasladar al paciente en
camilla son las sábanas de plástico, de alta capacidad, que
cuentan con mangos a los lados.
■ Prestación de productos sanitarios
y material especializado
El organismo sanitario debe disponer del equipamiento y
suministro adecuados para atender a los pacientes obesos,
por ejemplo manguitos extragrandes para medir la presión
arterial, agujas de gran longitud para las inyecciones no musculares o para la descompresión, collarines cervicales grandes,
cinta y esparadrapo extralargos, y batas, sábanas y mantas
3/17/12 11:29:16 AM
Traslado por aire
43
grandes. Hoy existen maniquís bariátricos para la formación
de los profesionales de urgencias en la atención de estos
pacientes, aunque su coste pueda resultar prohibitivo para la
mayoría de estos organismos.
Pacientes embarazadas
Los problemas urgentes relacionados con el embarazo son el
aborto espontáneo, el embarazo ectópico, el parto prematuro,
la hemorragia, los coágulos de sangre, la preeclampsia, las
infecciones, los ictus, las embolias de líquido amniótico, la
diabetes y las cardiopatías. Comience por examinar el color, la
temperatura y la humedad de la piel de la paciente. La fisiología materna cambia ya desde el primer trimestre. La frecuencia
cardíaca aumenta entre 10 y 15 lpm. La frecuencia respiratoria
también se eleva conforme el útero, que se va agrandado,
empuja el diafragma hacia arriba, haciendo que la respiración
resulte más rápida y superficial. Evalúe las constantes vitales
de la paciente en busca de deshidratación o shock.
En las primeras etapas del embarazo, generalmente entre
la quinta y la décima semanas, el dolor abdominal, el sangrado
vaginal y los signos de shock pueden indicar un embarazo
ectópico. En este tipo de pacientes, hay que evaluar la hipertensión inducida por el embarazo y la diabetes gestacional.
En las etapas finales de la gestación, las pacientes que
refieren dolor abdominal lacerante y sangrado vaginal, con
emisión de sangre color oscuro, podrían sufrir un desprendimiento o separación de la placenta de la pared uterina. El
sangrado vaginal indoloro del último trimestre denota a veces
una placenta previa, con sangrado placentario. Ambos trastornos constituyen urgencias potencialmente mortales y
requieren un traslado rápido.
La patología puerperal abarca las hemorragias, las infecciones y las embolias pulmonares. La fiebre y el dolor abdominal intenso son síntomas de endometritis (infección del
útero), que puede resultar gravísima. Hay que obtener los
antecedentes de embarazo, incluido el parto por cesárea.
A
B
■ Figura 1-38 A. Avión medicalizado. B. Helicóptero
medicalizado. (A tomado de Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR:
Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical
problems, ed 5, St Louis, 2000, Mosby. B por cortesía de Robert Vroman.)
CUADRO 111 Trastornos médicos
que precisan
traslado por aire
●
●
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
C0005.indd 43
●
●
●
●
●
Hemorragia o rotura inminente de un aneurisma disecante
de aorta
Hemorragia intracraneal
Ictus isquémico agudo (el tiempo influye en el tratamiento)
Hipotermia e hipertermia graves
Disfunción cardíaca que requiera una intervención inmediata
Estado asmático
Estado epiléptico
Traslado por aire
Dependiendo de la proximidad al hospital y de la especialización de este, algunos pacientes necesitan un traslado por
aire. El traslado de un centro a otro, por ejemplo de un hospital de la comunidad a un centro de quemados, también se
puede efectuar por aire. Para el traslado de pacientes se han
utilizado, casi desde los albores de la aviación, helicópteros
y aviones (fig. 1-38) pilotados por personal civil y militar. Los
pacientes en estado crítico y con inestabilidad hemodinámica
probablemente requieran traslado en helicóptero, sobre todo
si se puede demorar la atención definitiva en tierra. En el
cuadro 1-11 se ofrecen ejemplos de trastornos en los que debe
plantearse el traslado por aire.
Todos los profesionales de los servicios de urgencias tienen
que conocer las posibilidades del transporte por tierra y por
aire en su región geográfica. La decisión de trasladar a un
paciente por aire presenta algunas ventajas, pero también
inconvenientes (cuadro 1-12). El traslado por aire permite
rescatar al paciente de un lugar remoto, trasportarlo con
rapidez y llevarlo en seguida a una unidad especializada.
Además, se pueden poner a su disposición personal o material especializado (p. ej., antídotos, sangre y hemoderivados)
en cuestión de minutos u horas, y no de días. Sin embargo,
algunos vuelos están restringidos cuando el clima es desapacible y todo el personal de aviación impone restricciones al
3/17/12 11:29:26 AM
44
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
CUADRO 112 Ventajas y desventajas del traslado médico por aire
VENTAJAS
●
●
●
●
●
Traslado rápido
Acceso a lugares remotos
Acceso a unidades especializadas como unidades de cuidados
intensivos neonatales y centros de quemados
Acceso a personal con capacidades especializadas
Acceso a equipo y material especializados
INCONVENIENTES
●
●
Restricciones climáticas y ambientales al vuelo
Limitaciones por el peso del paciente
●
●
●
●
●
●
Limitaciones por el número de pacientes que se pueden transportar
Limitaciones por la altura
Limitaciones por la velocidad
Alto coste
Dificultades para suministrar la atención al paciente debido al
acceso limitado y al tamaño de la cabina
Limitaciones por la cantidad de equipo y material que puede
transportarse
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
beyond, St Louis, 2009, Mosby.
de los requisitos locales para la seguridad de los helicópteros
y de los procedimientos de comunicación.
■ Fisiología del vuelo
■ Figura 1-39 Los helicópteros permiten el traslado rápido al
hospital de los pacientes en estado crítico. (Tomado de Applegate
EJ: The anatomy and physiology learning system, Philadelphia, 1995,
Saunders.)
número y al peso de los pacientes que pueden transportar.
En este sentido, no cuenta solo el peso total de los pasajeros
sino el número de los mismos, ya que hay que distribuir convenientemente el peso dentro de la nave. Cada nave es diferente;
algunas permiten acomodar una carga pesada en la cola mientras que, en otras, esta distribución resultaría poco segura.
Además, no todos los pacientes con determinados trastornos toleran con facilidad las grandes alturas, las vibraciones y los cambios rápidos en la presión barométrica. La altura
de vuelo de una aeronave depende del tipo de nave, de las
condiciones climáticas, de los procedimientos para apagar los
ruidos de los motores en determinadas regiones, de la geografía del terreno (por motivos obvios, las aeronaves vuelan
más altas sobre terrenos montañosos y boscosos), de las restricciones de altura impuestas en los corredores aéreos
urbanos con tráfico intenso y de otros factores.
El traslado en helicóptero (fig. 1-39) obliga a respetar las
normas de seguridad como, por ejemplo, disponer de una
zona de aterrizaje de tamaño adecuado (de 30 × 30 metros,
como mínimo) y un lugar (con la zona de asistencia clínica
a favor del viento) que sea relativamente plano, duro y sin
obstáculos peligrosos como tendidos eléctricos, árboles,
postes, edificios o peñascos. Todos los profesionales de los
servicios de urgencias deben recibir actualizaciones anuales
C0005.indd 44
El profesional de la salud —en muchos casos, parasanitario—
debe decidir el mecanismo más adecuado para el traslado de
un paciente en función de su estado, de la atención especializada que deberá prestar el centro receptor y del modo más
seguro y eficiente para movilizar al paciente. De manera
análoga, los profesionales del hospital aplican criterios parecidos para decidir si un paciente requiere traslado por aire o
por tierra.
Si se cree que lo mejor para el paciente es el transporte
médico por aire, deberá prepararle para su traslado. Aunque la
tripulación de la aeronave sea responsable de la seguridad del
paciente durante el vuelo, la preparación correcta del mismo
compete al profesional prehospitalario u hospitalario, que debe
conocer los factores que afectarán al paciente a lo largo del
mismo. Por ejemplo, usted debe saber de qué manera podrían
afectar al paciente ciertos factores como el vértigo (mareos),
los cambios de temperatura y de presión barométrica, la gravedad y la desorientación espacial (fig. 1-40 y cuadro 1-13).
Presión barométrica
Los pacientes con enfermedades pulmonares como EPOC,
asma o edema pulmonar, corren un gran riesgo de hipoxia
cuando desciende la presión barométrica. Una presión barométrica disminuida durante el vuelo puede reducir la PaO2
en los alvéolos, lo que disminuye a su vez la saturación
sanguínea de oxígeno. Durante el vuelo, el paciente podría
necesitar oxígeno suplementario o intubación traqueal para
mantener una saturación adecuada de oxígeno.
Los pacientes con infecciones en los senos paranasales
experimentan a veces una opresión o dolor intensos en los
mismos durante el vuelo, o bien ocurren epistaxis (hemorragia nasal) durante el ascenso a medida que se expanden
los gases atrapados en la cavidad sinusal. En estos casos, se
pueden administrar antes del vuelo vasoconstrictores nasales
de forma profiláctica.
Los helicópteros casi nunca vuelan por encima de los
1.000 pies, por lo que cualquier cambio en la presión barométrica carece de relevancia clínica. Sin embargo, este hecho
debe tenerse en cuenta en los traslados en avión.
3/17/12 11:29:31 AM
Respiración de oxígeno puro
Respiración de aire
100
90
80
70
60
50
0
■
3.048
6.096
9.144
12.192
Cantidad de oxígeno en la sangre (% vol)
Saturación arterial de oxígeno (%)
Traslado por aire
15.240
45
Habitantes de las montañas
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
(4.500 m)
(Valores arteriales)
X
X
X
X
Habitantes de la costa
(Valores venosos)
0
20
40
60
80
100 120 140
A
B Presión del oxígeno en la sangre (PO2) (mmHg)
Altitud (metros)
Figura 1-40 A. Efecto de las grandes alturas sobre la saturación arterial de oxígeno cuando se respira el aire ambiental o bien
oxígeno puro. B. Curvas de disociación del oxígeno, respecto de la hemoglobina, en la sangre de personas que residen a grandes
alturas (curva roja) o a nivel del mar (curva azul), donde se muestran los valores respectivos de la PO2 arterial y venosa y el
contenido de oxígeno en el entorno natural. (Datos tomados de Oxygen-dissociation curves for bloods of high-altitude and sea-level residents.
PAHO Scientific Publication No. 140, Life at high altitudes, 1966. In Guyton AC, Hall JE, editors: Textbook of medical physiology, ed 11,
Philadelphia, 2006, Saunders.)
CUADRO 113 Zona de aterrizaje y operaciones en el escenario
ZONA DE ATERRIZAJE
OPERACIONES EN EL ESCENARIO
●
●
●
●
●
●
●
Asegurar una zona mínima de aterrizaje de 30 × 30 m.
Identificar y marcar cualquier obstáculo del área inmediata.
Identificar la zona de aterrizaje con coordenadas GPS o una
intersección próxima importante.
Informar a la tripulación de vuelo de la superficie y la pendiente de aterrizaje.
Marcar las esquinas de la zona de aterrizaje con conos u otros
objetos fácilmente visibles durante el día. Colocar un quinto
marcador en el lado de la zona de aterrizaje contraria al viento.
Cerciorarse de que los marcadores quedan firmes o tienen el
peso suficiente para no salir volando.
En las operaciones nocturnas, marcar las esquinas de la zona
de aterrizaje con luces estroboscópicas, balizas de seguridad o vehículos iluminados. Colocar un quinto marcador
luminoso en el lado de la zona de aterrizaje contraria al
viento.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Humedad
C0005.indd 45
Conforme aumenta la altura, el grado de humedad en la nave
desciende a medida que se atrae el aire fresco del exterior
hacia la cabina. Por eso, debe administrarse oxígeno suplementario y humidificado para evitar la deshidratación de las
mucosas y las vías nasales del paciente.
Temperatura
El paciente debe estar adecuadamente protegido del
viento y del frío para mantener una temperatura normal.
Hay que notificar al equipo de traslado el estado de hidratación del paciente y cualquier medicación que se le haya
podido administrar, por ejemplo sedantes. Las alteraciones en la temperatura de la cabina durante el descenso y
el ascenso pueden alterar la capacidad para preservar la
●
●
●
●
●
●
Mantener a los testigos a una distancia mínima de 60 m.
Cerciorarse de que el equipo personal es seguro (p. ej., ningún
sombrero).
No aproximarse al helicóptero hasta que lo indique un
miembro de la tripulación.
Aproximarse siempre al helicóptero por la parte delantera y
nunca por la cola.
No inclinarse nunca al acercarse al helicóptero. Los rotores se
encuentran a 3 m de altura y es más fácil tropezarse y caerse si
se mira hacia abajo.
No llevar nada encima de la cabeza.
No llevar sombrero.
GPS, sistema de posicionamiento global.
Tomado de Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond,
St Louis, 2009, Mosby.
temperatura corporal central de un paciente mal hidratado y sedado.
Otras consideraciones
La ansiedad es un factor emocional que debe tenerse en
cuenta durante el traslado por aire. Si el enfermo está consciente, se le debe advertir de los tipos de vibraciones y ruidos
de la aeronave que podría sentir durante el vuelo y de la
duración previsible del mismo. Los pacientes postrados o
politraumatizados manifiestan a veces signos y síntomas
debidos a las turbulencias o a las vibraciones del motor.
Algunos enfermos sufren cinetosis o dolor abdominal o tienen
problemas para mantener el calor.
Hay que proteger a los pacientes con antecedentes o riesgo
de crisis convulsivas de los destellos luminosos que podrían
ver durante el ascenso y el descenso de la nave.
3/17/12 11:29:57 AM
46
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
■ Seguridad
Tome las precauciones de seguridad cuando esté cerca de un
avión o de un helicóptero. Muévase con cuidado alrededor
de un helicóptero con las hélices en marcha. Aproxímese
siempre al helicóptero por delante o por uno de los lados,
donde el piloto pueda verlo. Tanto si es un profesional prehospitalario como hospitalario, deberá prestar atención a las
instrucciones de la tripulación para introducir o sacar al
paciente de la nave.
Condiciones en espacios naturales
extremos
Los profesionales de los servicios de urgencias afrontan, en
muchas ocasiones, condiciones difíciles que complican la
evaluación. A menudo, la prestación de la asistencia en estas
condiciones se conoce como medicina de los espacios naturales
extremos. En términos laxos, se puede decir que este tipo de
medicina consiste en la actuación médica en situaciones donde
el ambiente, una maniobra de extricación prolongada o la
escasez de recursos entorpecen la labor asistencial. Es posible
que afronte este tipo de situaciones en lugares remotos como
parques nacionales, o en ciudades o arrabales, como sucede
cuando se atiende a un paciente que sufre hipotermia o que
ha sido fulminado por un rayo. Las situaciones poco comunes
ocurridas en un entorno familiar, por ejemplo un terremoto
en la ciudad, pueden exigir la aplicación de la pericia adquirida en la medicina de los espacios naturales extremos.
Los servicios de urgencias en este tipo de espacios naturales constituyen un subapartado que requiere formación
especializada. Las personas deben formarse en el rescate
técnico con cuerdas, la prevención de la hipotermia y las
normas de seguridad que se necesitan para trabajar en un
entorno exterior imprevisible e inseguro, que ofrece peligros
variados, desde barrancos hasta serpientes cascabel. La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)
ha elaborado una lista de las variables que modifican las
CUADRO 114 Variables
en las actividades de
urgencias en espacios
naturales extremos
●
●
●
●
●
●
●
●
Acceso al escenario
Clima
Luz diurna
Terreno
Tiempos especiales de transporte y actuación
Tiempos de acceso y transporte
Personal accesible
Comunicaciones
Tomado de National Association of Emergency Medical
Technicians [NAEMT]: PHTLS: prehospital trauma life support,
ed 6, St Louis, 2007, Mosby.
C0005.indd 46
actividades de los servicios de urgencias en los espacios naturales extremos y que se muestra en el cuadro 1-14.
El ámbito de ejercicio de los técnicos sanitarios en urgencias en los espacios naturales extremos debe ampliarse para
abarcar la exclusión de lesiones en la columna cervical, la
administración de medicamentos (p. ej., esteroides, antibióticos) y otras intervenciones como las reducciones de hombro
y las suturas. Según la Academy of Wilderness Medicine, se
han elaborado muchos programas de esta especialidad y
existen programas de formación (residencia) incluidos en los
programas de medicina de urgencias y paramédicos. El National Park Service de EE. UU., la National Ski Patrol, la Mountain Rescue Association, la Divers Alert Network y muchas
otras organizaciones ofrecen programas en este campo.
SOLUCIÓN DEL ESCENARIO
1 La auscultación del murmullo vesicular resultará difícil en
un paciente bariátrico. Si el paciente precisa una vía aérea
avanzada, probablemente costará visualizar sus cuerdas
vocales. La movilización del paciente es también difícil y
debe efectuarse con sumo cuidado para preservar su
intimidad y reducir el riesgo de lesión del paciente y de los
rescatadores. El tiempo de actuación en el escenario se
prolongará más de lo habitual.
2 Debe incluir la insuficiencia cardíaca (aunque sea más
frecuente la insuficiencia cardíaca derecha en este grupo),
la embolia pulmonar o la neumonía (cirugía abdominal
reciente y reposo en cama), una crisis asmática
(antecedentes personales), una sepsis asociada a la
infección de la herida, acidosis (relacionada con
medicamentos o causas metabólicas), y ansiedad o dolor
(poco probable debido a la presentación cardinal).
3 La evaluación incluirá un examen completo de las
constantes vitales (incluida la temperatura corporal),
la auscultación pulmonar y cardíaca, la observación de
distención venosa yugular y edema periférico, la
evaluación de signos de infección en la herida,
la pulsioximetría, el electrocardiograma, el análisis de la
glucemia y una capnografía.
Conclusiones
La base de una actuación eficaz es la evaluación sistémica,
minuciosa y eficiente del paciente. El proceso de evaluación
AMLS se sustenta en que todo profesional dispone ya de
amplios conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología
y epidemiología humanas para complementar los procesos de
evaluación y actuación. Además de estos fundamentos, el
razonamiento clínico, la comunicación terapéutica y las capacidades para la toma de decisiones clínicas influyen en la
integración de los datos de la anamnesis y la exploración
física y los resultados de las pruebas diagnósticas para establecer el diagnóstico de presunción. La implementación de
modalidades de tratamiento adecuadas depende de la exactitud de la información evaluada.
3/17/12 11:30:00 AM
Conclusiones
Como las presentaciones cardinales de los pacientes suelen
ser bastante sutiles, la fiabilidad del propio juicio es la clave
para intervenir de manera oportuna y eficiente. Casi toda la
información evaluada, sobre todo la de los pacientes con
presentaciones urgentes, se obtiene durante la recogida de los
antecedentes. Como los pacientes no suelen relatar bien los
hechos, usted deberá aplicar todos sus sentidos y dejar que
su experiencia guíe sus decisiones.
Las observaciones iniciales comienzan con la información
aportada en el aviso. El examen del escenario le da una idea
previa del estado del paciente, incluso antes de que tome
contacto directo con él. Todos los escenarios o situaciones, ya
sean prehospitalarias u hospitalarias, obligan a un análisis de
la seguridad. En el entorno domiciliario, hay que examinar los
productos sanitarios, los problemas ambientales y los indicios
de enfermedades crónicas. Una vez que la zona se considera
segura, debe consignar el estado emocional y postural del
paciente, los ruidos y el patrón respiratorios, el color, el olor
y otras características físicas. Hay que abordar de inmediato
cualquier peligro para la vida. A continuación, llevará a cabo
la evaluación primaria, con una evaluación del nivel de consciencia, la vía respiratoria, la respiración y la circulación/perfusión del paciente. Esta evaluación, que se lleva a cabo en
cuestión de segundos, debe ser sistemática y minuciosa para
reconocer cualquier trastorno que precise una intervención
urgente. Recoja su primera impresión y determine cuál es la
gravedad del paciente, si es posible que se deteriore y, en tal
caso, qué sistemas corporales pueden encontrarse afectados.
Durante la evaluación secundaria, el profesional aplicará
el razonamiento clínico según la presentación cardinal del
paciente. La información de la anamnesis se obtiene preguntando por la enfermedad actual (OPQRST) y los antecedentes personales (SAMPLER) (v. cuadros «Repaso rápido»). La
información diagnóstica extraída de los aparatos de pulsioxi-
47
metría, los medidores de glucemia, las pruebas de laboratorio,
los estudios radiológicos, la monitorización con ECG de 3 a
12 derivaciones, y los dispositivos ETCO2 permitirá confirmar
o descartar distintos diagnósticos. Durante la evaluación
secundaria, también se valora el dolor y las molestias que
pueda referir el paciente. Asimismo, la exploración física y la
medición de las constantes vitales servirán para incluir o
excluir diagnósticos de la lista hasta establecer el diagnóstico
de presunción.
Los síntomas asociados ayudan a determinar la agudeza del
diagnóstico de presunción y a reconocer los trastornos de base
que requieren tratamiento. Si el paciente tiene un nivel de
consciencia aceptable y el tiempo de actuación en el escenario
y durante el traslado lo permite, se realizará una exploración
física detallada de la cabeza a los pies. Si la presentación del
paciente no es urgente, se procederá a una exploración física
dirigida.
Los pacientes con problemas especiales, como los muy
obesos, las personas mayores y las mujeres embarazadas, pueden
tener barreras para la comunicación, la evaluación y el tratamiento. Las decisiones sobre el transporte deberán basarse en
el estado del paciente, pero también en otros factores como
el clima, la capacidad máxima de carga de la aeronave, las
capacidades del hospital receptor y la distancia hasta el centro
más idóneo.
Todos los profesionales sanitarios pueden aplicar el proceso
AMLS para la asistencia de todos los pacientes, en particular
para los que sufren urgencias médicas. El proceso AMLS es
un proceso de evaluación dinámica y continuada en el que
las conclusiones se someten a revisión constante a medida
que se recaba información de la anamnesis y del estado actual
del enfermo. Con este proceso, se proporciona una atención
de calidad al paciente desde que se recibe el aviso hasta que
se deja al paciente en el centro receptor.
RESUMEN
●
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
●
C0005.indd 47
●
●
●
●
El proceso de evaluación AMLS es un marco fiable para el
reconocimiento y el tratamiento tempranos de diversas
urgencias médicas y su finalidad es mejorar los resultados
de los pacientes.
La anamnesis, la exploración física, los factores de riesgo,
el motivo de consulta y la presentación cardinal del paciente
ayudan a elaborar el diagnóstico diferencial.
La comunicación terapéutica, la capacidad para un razonamiento clínico sagaz y la toma experimentada de decisiones clínicas son los fundamentos para la evaluación
AMLS.
La evaluación y el tratamiento de los pacientes pueden
verse impedidos por barreras sociales, lingüísticas, conductuales o psíquicas.
El razonamiento clínico eficaz exige la recogida y organización de los datos de la anamnesis y de las pruebas diagnósticas, el filtrado de la información irrelevante o ajena y
la evocación de experiencias similares para determinar de
modo eficiente los diagnósticos de presunción y las prioridades de actuación.
El razonamiento clínico tiende un puente entre la información de la anamnesis y los resultados de las pruebas diag-
●
●
●
●
●
nósticas que permite al profesional extraer inferencias
sobre las posibles etiologías y, además, formular el diagnóstico diferencial.
Las barreras para la evaluación y el tratamiento eficientes
de las presentaciones de los pacientes comprenden el grado
de conocimientos y experiencia clínicos y el ámbito de
ejercicio del profesional sanitario.
La toma de decisiones clínicas es la capacidad para integrar
los datos diagnósticos y de la evaluación con la experiencia
y las recomendaciones basadas en la evidencia a fin de
mejorar la evolución de los pacientes.
La evaluación primaria consiste en identificar y corregir las
urgencias médicas potencialmente mortales que se relacionan con el nivel de consciencia, la vía respiratoria, la respiración, la circulación y la perfusión del paciente.
Un paciente en estado crítico o urgente es aquel con inestabilidad hemodinámica y nivel de consciencia disminuido,
signos y síntomas de shock, dolor intenso y dificultad
respiratoria.
Los sentidos del profesional pueden contribuir y reforzar
la información obtenida de la observación del escenario y
de la presentación cardinal del paciente.
3/17/12 11:30:00 AM
48
●
●
CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente
La exploración física puede ser una exploración dirigida
por el motivo de consulta o la presentación cardinal, una
exploración rápida de la cabeza a los pies o un examen
amplio y minucioso.
Todos los profesionales sanitarios deben familiarizarse con
los beneficios y los riesgos de las modalidades para el
traslado de los pacientes.
●
La medicina en los espacios naturales extremos es la actuación médica en situaciones donde la asistencia se ve limitada por las condiciones ambientales, una extricación
prolongada o la escasez de recursos.
BIBLIOGRAFÍA
Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond, St. Louis,
2009, Mosby.
Centers for Disease Control and Prevention: Standard precautions.
Modified October 12, 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_
standard.html. Accessed June 5, 2009.
Donohue D: Medical triage for WMD incidents, JEMS 33(5):, 2008,
www.jems.com/news_and_articles/articles/jems/3305/medical_
triage_for_wmd_incidents.html. Accessed September 20 2009.
Edgerly D, Assessing your assessment, Modified January 24, 2008.
www.jems.com/news_and_articles/columns/Edgerly/Assessing_
Your_Assessment.html. Accessed October 1, 2009.
Hamilton G, et al: Emergency medicine: an approach to clinical
problem-solving, ed 2, Philadelphia, 2003, Saunders.
Iowa Critical Care Paramedic Standardized Curriculum, 2001.
Marx J, et al, editor: Rosen’s emergency medicine: concepts and
clinical practice, ed 5, St. Louis, 2002, Mosby.
Mock K: Effective clinician-patient communication, Physicians
News Digest, February 2001.
Occupational Safety and Health Administration: General description
and discussion of the levels of protection and protective gear.
Standard 1910.120, App B. www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.
show_document?p_table=STANDARDS&p_id=9767. Accessed September 11, 2009.
Occupational Safety and Health Administration: Toxic and hazardous substances: bloodborne pathogens. Standard 1910.1030.
www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_
table=STANDARDS&p_id=10051. Accessed June 5, 2009.
Pagana K, Pagana T: Mosby’s diagnostic and laboratory test reference, St. Louis, 1997, Mosby.
Paramedic Association of Canada: National Occupational Competency
Profile for Paramedic Practitioners, Ottawa, 2001, The Association.
Sanders M: Mosby’s paramedic textbook, revised third edition, St. Louis,
2007, Mosby.
University of Maryland Baltimore County Critical Care Paramedic
Curriculum.
Urden L: Priorities in critical care nursing, ed 2, St. Louis, 1996,
Mosby.
U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety
Administration: EMT-Paramedic National Standard Curriculum,
The Department, 1998, Washington, DC.
U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety
Administration: National EMS Education Standards Draft 3. 0,
The Department, 2008, Washington, DC.
Preguntas de repaso del capítulo
1. Mientras recoge los antecedentes del paciente, advierte que la
presentación y las respuestas del mismo se parecen mucho a las
de algunos otros pacientes que trató en el pasado. La integración
de esta información de la experiencia previa a la actual se conoce
como:
a. Reconocimiento de patrones
b. Escucha activa
c. Toma de decisiones clínicas
d. Razonamiento clínico
2. ¿En qué situación se reduce más la amenaza para su seguridad
personal?
a. Un paciente esquizofrénico y enojado que ha sido calmado
mediante técnicas verbales.
b. Un perro ladrador confinado en la caseta del patio.
c. El autor de los disparos ha huido y la policía le acompaña en el
escenario.
d. Su compañero se ha llevado a un familiar enojado a otra
habitación.
3. Usted evalúa el entorno del paciente para examinar:
a. Problemas de seguridad
b. Temperatura ambiental
c. Dispositivos de asistencia
d. Todo lo anterior
C0005.indd 48
4. Un paciente que no responde tiene una aguja clavada en el
antebrazo cuando usted llega al lugar. Presenta pupilas en alfiler y
respira cuatro veces por minuto. Usted se prepara para administrar
naloxona. En ese momento, la sobredosis de opiáceos es su:
a. Diagnóstico diferencial
b. Diagnóstico primario
c. Diagnóstico final
d. Diagnóstico de presunción
5. Un hombre de 18 años sufre una crisis tonicoclónica. Sus
compañeros de trabajo dicen que no había tenido ninguna otra
antes. Se despierta cuando le habla. FC 118, R 20, PA 102/68. La
prueba diagnóstica que más acotará el diagnóstico diferencial es:
a. ECG de 12 derivaciones
b. Análisis de la glucemia
c. Medición del CO2 teleespiratorio
d. Pulsioximetría
6. Una mujer de 23 años presenta un dolor agudo en el flanco
izquierdo. ¿Qué deberá investigar con relación al dolor?
a. Disuria
b. Fiebre y tos productiva
c. Aumento del apetito
d. Episodios sincopales
3/17/12 11:30:00 AM
Conclusiones
7. Si recurre a un intérprete para preguntar a una mujer de 42 años
por su dolor abdominal, ¿cuál sería la mejor manera de conseguir
una información exacta y completa?
a. Pedir al intérprete que repita la información esencial acerca del
plan de tratamiento a fin de que la entienda.
b. Hacer que el marido actúe de intérprete porque ahorrará
tiempo, puesto que conocerá sus antecedentes.
c. Dejar que la paciente escriba las respuestas y hacer que el
intérprete vuelva a formularlas para tener un registro de sus
declaraciones.
d. Esperar hasta llegar al hospital y buscar entonces un intérprete
que facilite la transmisión exacta de los hallazgos esenciales.
9. ¿Cuál de los siguientes datos de la exploración física hace pensar
más en una elevación de la presión intracraneal?
a. PA 200/60 mmHg
b. Pupilas de 5 mm, con reacción perezosa a la luz
c. Puntuación de 7 en la escala de coma de Glasgow
d. Frecuencia respiratoria de 8 e irregular
10. Está trasladando a una mujer de 65 años, con insuficiencia renal,
desde la residencia de ancianos en la que vive. Tiene antecedentes
de «anomalías previas de laboratorio» y está somnolienta y débil.
Usted ha obtenido los siguientes datos de laboratorio: calcio sérico
de 10 mg/dl (0,55 mmol/l), pH de 7,28, potasio de 6,1 mEq/l. La
paciente entra en parada cardíaca después de pasarla a la
ambulancia. Después de la adrenalina, lo primero que deberá
pensar en administrar es:
a. Cloruro de calcio
b. Lactato de Ringer en embolada
c. Sulfato de magnesio
d. Bicarbonato sódico
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
8. Después de que usted asegure la seguridad en el escenario, su
máxima prioridad consiste en:
a. Formular un diagnóstico de presunción
b. Formular el diagnóstico diferencial
c. Determinar la causa principal del problema del paciente
d. Descartar amenazas inminentes para la vida
49
C0005.indd 49
3/17/12 11:30:00 AM