Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y

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Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y
síndrome de depleción salina cerebral
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Su manejo en enfermos críticos
Se destacan las características particulares del síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética y de depleción salina cerebral y se presenta una guía para su
tratamiento.
Dres. Amanda Zomp, Earnest Alexander
Artículo
En los pacientes graves, la natremia puede estar alterada por muchos factores. El 60% a
70% del cuerpo humano está compuesto por agua, y aproximadamente el 30% de esa agua
corresponde al líquido extra celular, siendo el cloruro de sodio (ClNa) el principal electrolito
(135-145 mEq/L). la hiponatremia ocurre cuando el sodio sérico es <135 mEq/L; es la
anormalidad electrolítica más común en los pacientes hospitalizados, y se presenta en el
30% de los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva (UTI). Un nivel de sodio
sérico <125 mEq/L es un predictor independiente de mortalidad, en especial en los enfermos
críticos, y debe ser corregida o evitada.
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (del inglés: SIAHD) y de
depleción cerebral de sal (wasting syndrom) (del inglés: CSW) representan un subgrupo
particularmente problemático de hiponatremias. Estas condiciones son muy comunes en los
paciente con trastornos intracraneanos y afecciones neuroquirúrgicas pero también pueden
observarse en otra poblaciones de enfermedades críticas. En la población neuroquirúrgica,
el 62% de las hiponatremias está ocasionado por el SIADH, y el 4,8% a 31,5%, por el CSW.
Estas 2 condiciones son muy similares y en los pacientes críticamente enfermos pueden ser
de difícil diferenciación.
Fisiopatología
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La hiponatremia puede asociarse con osmolalidad elevada, baja o normal. La osmolalidad
normal es de 280 y 295 mOsm/L y puede medirse en el suero o calcularse mediante la
fórmula siguiente:
[2 × Na] + [N ureico en sangre/2,8] + [glucosa/18].
La determinación de la osmolalidad es el primer paso en la evaluación de las hiponatremias.
Osmolalidad normal y elevada
En general, la hiponatremia con osmolalidad normal relacionada con la seudohiponatremia o
hiponatremia “falsa”. Su etiología incluye a la hiperlipidemia, la hiperproteinemia y los
errores de laboratorio. La hiponatremia con osmolalidad elevada indica un exceso de solutos
más que de sodio, incluyendo la glucosa, el manitol y el propilenglicol (un excipiente de
algunos medicamentos intravenosos). El exceso de osmolalidad por hiperglucemia u otras
sustancias hace que el agua del espacio intracelular pase al compartimiento extracelular,
disminuyendo de ese modo los valores del sodio sérico.
Osmolalidad baja, SIADH y CSW
La hiponatremia con osmolalidad baja o hipotonicidad se divide en 3 categorías,
dependiendo de la volemia del paciente:
1) Hipervolemia con osmolalidad baja: causada por el excedente de agua. Generalmente, la
insuficiencia cardíaca, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico se suelen asociar con
retención
de
agua,
provocando
hipervolemia
e
hiponatremia
por
dilución.
2) Hipotonicidad con hipovolemia: comúnmente provoca la pérdida excesiva de agua. Las
causas incluyen los vómitos, la diarrea, la pérdida excesiva de agua/sudoración, la
hemorragia, el uso de diuréticos y la insuficiencia suprarrenal. El CSW es una forma de
hipoosmolalidad hipovolémica, la cual a menudo está relacionada con un trastorno del
sistema nervioso central o neuroquirúrgico. El mecanismo exacto de este síndrome se
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desconoce, pero el resultado final es el aumento de la excreción de agua con disminución
de la natremia y aumento del sodio urinario.
3) Hipotonicidad euvolémica: está ocasionada por la ingesta excesiva de agua (en general
psicógena), la insuficiencia renal, la insuficiencia suprarrenal, el hipotiroidismo y, con mayor
frecuencia, el SIADH. La osmolalidad sérica está regulada principalmente por la hormona
antidiurética (ADH) o arginina vasopresina y los riñones. Ante un aumento de la osmolalidad,
la hipófisis libera ADH para reducir el volumen intravascular, aunque el desencadenante
principal es la hiperosmolalidad. La ADH se une a los receptores de vasopresina en los
riñones, provocando la reabsorción de agua sin reabsorción de sodio. La liberación de ADH
en presencia de una osmolalidad sérica normal o baja es considerada “inadecuada”, ya que
el agua continúa siendo reabsorbida por lo riñones, disminuyendo el nivel sérico de sodio y
aumentando el nivel del sodio urinario. Los riñones todavía son capaces de excretar sodio
normalmente, porque su excreción está regulada por la aldosterona y el péptido natriurético
auricular. Este proceso da como resultado una orina concentrada, con un nivel elevado de
sodio y aumento de la osmolalidad. En el SIADH, la osmolalidad urinaria permanece
constante porque los cambios en la ingesta de agua/osmolalidad no afectan la secreción de
ADH, y por lo tanto, la cantidad de agua excretada en la orina no se modifica. Las causas
del SIADH son los trastornos del sistema nervioso central, los trastornos pulmonares, las
neoplasias, la cirugía y ciertos medicamentos.
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Síntomas
Los síntomas de hiponatremia comúnmente dependen de la agudeza y la gravedad del
descenso del sodio. Una disminución más lenta o leve de la natremia puede asociarse ir
acompañada de anorexia, cefalea, irritabilidad y debilidad muscular. Un subgrupo importante
de pacientes es asintomático. Los síntomas más graves que siguen al descenso rápido del
sodio o a una natremia <120 mEq/L son: edema cerebral, náuseas, vómitos, delirio,
alucinaciones, letargo, convulsiones, paro respiratorio y, potencialmente, muerte. La volemia
también influye en otros síntomas que experimenta el paciente. La evaluación de la volemia
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es importante para ayudar a determinar la causa de la hiponatremia y cuál es el tratamiento
óptimo.
Diagnóstico
La diferenciación entre el SIADH y el CSW puede ser difícil pero es muy importante para
determinar la estrategia terapéutica apropiada. Ambas condiciones se encuentran en
pacientes internados en UTI. En los dos síndromes, los pacientes presentan hiponatremia
hipotónica, con osmolalidad <280 mOsm/L, natremia <135 mEq/L y sodio urinario elevado,
por lo general >50 mEq/L (normal 20-40 mEq/L). La diferencia principal entre el SIADH y el
CSW es la volemia. Los pacientes con SIADH son euvolémicos o levemente hipervolémicos,
mientras que los pacientes con CSW son hipovolémicos. Los signos de depleción de
volumen, como la hipotensión ortostática, la disminución de la presión venosa o de la
presión capilar pulmonar en cuña, el aumento del hematocrito y los signos físicos de
deshidratación hacen sospechar la presencia de CSW y no de SIADH.
Velocidad de la corrección
La hiponatremia debe corregirse lentamente durante el tratamiento, a una velocidad de 8-12
mEq/L en 24 horas o 0,5 mEq/L/hora. La corrección rápida del nivel de sodio en la
hiponatremia se ha asociado con mielinólisis pontina central, un trastorno irreversible que
afecta a la sustancia blanca pontina y causa trastornos mentales, cuadriplejía fláccida,
anormalidades de los nervios craneanos, pasaje del agua desde el espacio intracelular hacia
el extracelular, falso descenso de la natremia y coma. Los pacientes que desarrollan
hiponatremia más rápidamente tienen mayor morbilidad y mortalidad causadas por esa
condición. Los pacientes con hiponatremia aguda pueden tolerar una corrección más rápida
de su natremia que los que sufren hiponatremia crónica, sin tanto riesgo de mielinólisis
pontina central. Durante la corrección habrá que monitorear frecuentemente la natremia (por
ej., c/6-12 horas), cuyo nivel objetivo durante el tratamiento de la hiponatremia es 130-135
mEq/L, siendo 135 mEq/L el límite inferior normal. A menudo, esta estrategia permite revertir
los síntomas y evitar el exceso de corrección de los niveles de sodio.
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Opciones terapéuticas
El primer paso en el tratamiento del SIADH o el CSW es la identificación de la causa para
luego revertirla o tratarla. Las causas reversibles más comunes de SIADH son los
medicamentos, como la carbamazepina, la oxicarbazina, la ciclofosfamida y los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, y la enfermedad pulmonar como la neumonía. El
SIADH inducido por medicamentos puede revertir suspendiendo la medicación y el SIADH
causado por una neumonía puede revertir mediante el tratamiento de la neumonía.
Lamentablemente, muchas causas comunes del SIADH y el CSW, como la hemorragia
subaracnoidea y las neoplasias, son irreversibles, al menos en el corto plazo. El próximo
paso es iniciar el tratamiento de la hiponatremia.
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*Además de monitoreo de la natremia
El uso de todos los agentes revisados para el tratamiento del IADH y el CSW se considera
no autorizado, con excepción de los antagonistas de la vasopresina.
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Restricción de líquidos
La restricción de líquidos es una opción para los pacientes con SIADH pero no para los
pacientes con CSW, porque ya tienen hipovolemia, lo que subraya aún más la importancia
de diferenciar ambas condiciones. La restricción de líquidos es especialmente peligrosa en
los pacientes con hemorragia subaracnoidea, porque la depleción de volumen podría
aumentar el riesgo de vasoespasmo. En el SIADH, la cantidad total de ingesta líquida debe
ser inferior a las pérdidas totales (orina y pérdidas insensibles). La restricción de líquidos
entre 800 y 1.200 mL/día es efectiva tanto en el SIADH agudo como en el crónico. Sin
embargo, en los pacientes con SIADH la sed es normal, de manera que la restricción de
líquido puede crear disconfort y dificultar su cumplimiento. La restricción de líquido puede
ser difícil de mantener en la UTI debido a las infusiones continuas, la administración de
antibióticos intravenosos y de otros medicamentos que obligan al paciente a ingerir líquidos.
Solución salina isotónica
El tratamiento principal del CSW es la reposición de líquido con ClNa isotónico (0,9%), o
solución salina normal. El primer paso en el tratamiento del CSW es reponer el volumen
intravascular y mantener neutro el equilibrio líquido. El requerimiento total del líquido
necesario para reponer el volumen puede calcularse comenzando con el déficit de sodio, el
cual se determina restando el sodio del paciente de un nivel de sodio normal (por ej., 140
mEq/L) y dividiéndolo luego por 2 (por ej., [{140} – Na / 2]). El próximo paso es calcular el
déficit de sodio corporal total según la talla del paciente, usando la fórmula siguiente: (déficit
de Na × [0,6 × kg de peso corporal]). La velocidad de reposición del sodio debe ser de
aproximadamente 0,5 mEq/hora para evitar la corrección rápida; el déficit de sodio (en mEq)
/ 0,5 (objetivo de la velocidad de reposición de sodio en mEq/h) es igual a la cantidad de
horas en las que se debe reponer el sodio. Por último, la velocidad de la infusión del ClNa
(en mL/hora) se determina usando la fórmula siguiente: [déficit corporal total de Na / 0,154
mEq/mL] / total de horas).
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Ejemplo de cálculo para el aporte de ClNa en el CSW
Datos del paciente para el cálculo
Natremia = 124 mEq /L
Peso = 68 kg
Déficit de Na
(140 -124 mEq /L) / 2 = 8 mEq /L
Déficit de Na corporal total
8 mEq/L × (0,6 L /kg × 68 kg) = 326,4 mEq
Horas totales para la corrección
8 mEq /L ÷ 0,5 mEq /h = 16 horas
Velocidad de infusión del ClNa
(326,4 mEq / 0,154 mEq /ml) / 16 h = 132,5 ml / hora
Una vez que el paciente es rehidratado, el mantenimiento del estado euvolémico se puede
considerando la entrada de líquidos y la diuresis. Aunque el tratamiento de primera línea
para el CSW es el ClNa, no suele corregir por completo la natremia.
Comprimidos de sal
Para reponer la pérdida de sodio por los riñones que ocurre en el CSW se pueden usar
comprimidos orales de sal. El objetivo terapéutico es crear un balance positivo de sodio. En
este síndrome se han utilizado hasta 12 g/día de ClNa en comprimidos, en dosis divididas.
El agregado de comprimidos de sal se suele hacer cuando la natremia sigue baja a pesar de
la reposición adecuada del volumen.
Solución salina hipertónica
En el SIADH, la excreción renal de sodio permanece intacta, de manera que el sodio
administrado mediante líquidos intravenosos se excretará en la orina. Este concepto es
diferente del que guía la reposición de líquidos en la hipovolemia, en la cual tanto el sodio
como el agua son retenidos en el espacio intravascular. Por esta razón, para el tratamiento
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del SIADH, en vez del ClNa se prefiere la solución salina hipertónica. La osmolalidad del
ClNa al 3%, que es la concentración de solución salina hipertónica más comúnmente usada,
es 1.027 mOsm/L, mientras que la osmolalidad del ClNa es 308 mOsm/L. Cuando se
administra a los pacientes con SIADH, puede empeorar la hiponatremia debido a que la
osmolalidad del ClNa es inferior a la osmolalidad de la orina del paciente.
La solución salina hipertónica ≥3% debe administrase a través de un catéter venoso central.
La infusión continua de sodio al 3% se debe hacer a una velocidad de 0,5 mL/kg/hora, para
aumentar el sodio sérico a razón aproximadamente de 0,5 mEq/L/hora. Se debe monitorear
la natremia con sumo cuidado durante el tratamiento con solución salina hipertónica, ya que
a veces la velocidad de la corrección de sodio es variable y difícil de controlar. La solución
salina hipertónica también se puede usar en el CSW, con la precaución adicional de evitar la
depleción de volumen. Para los pacientes con CSW, el ClNa al 1,5% puede ser más seguro,
especialmente si el síndrome es secundario a una hemorragia subaracnoidea, para
disminuir el riesgo de depleción de volumen. Sin embargo, es raro el uso de la solución
salina hipertónica en los pacientes con CSW.
Furosemida
Este diurético de asa ha sido utilizado en el SIADH para favorecer la excreción del exceso
de agua. Bloquea la absorción de sodio y cloro en los riñones, lo que resulta en la excreción
de sodio, cloruro y agua. Se ha demostrado que en el SIDADH, la furosemida combinada
con el aporte de electrolitos aumenta rápidamente los valores de sodio sérico. Esta
corrección rápida es especialmente útil en los pacientes con hiponatremia aguda. En el
SIADH, la furosemida debe ser estrechamente monitoreada hasta alcanzar un equilibrio
entre la furosemida y la ingesta de sal. Si el equilibrio se desplaza mucho en cualquier
dirección, el paciente puede estar en riesgo de deshidratación o sobrecarga de líquido.
Demeclociclina
La demeclociclina puede usarse como tratamiento para el SIADH y también ha sido usada
en el SIADH crónico, con el fin de mantener la normalidad de la natremia a largo pazo. La
demeclociclina es un antibiótico tetraciclina que en casi el 60% de los pacientes con SIADH
actúa induciendo una diabetes insípida nefrogénica. La diabetes insípida es una condición
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caracterizada por la disminución de la respuesta a la ADH, la excreción de agua y la
insuficiencia del riñón para concentrar la orina. La demeclociclina causa diabetes insípida
debido al bloqueo de los receptores de vasopresina (ADH) en el riñón. Está disponible por
vía oral y en el SIADH se administra en dosis de 600 a 1.200 mg diarios, dividas. El efecto
de este fármaco es relativamente impredecible, actúa en menos de los dos tercios de los
pacientes, y usualmente su acción comienza a los 2 a 5 días de tratamiento. También puede
producir uremia y nefrotoxicidad, en especial en los pacientes con insuficiencia hepática y
cirrosis, y fotosensibilidad importante.
Litio
Clásicamente, el litio ha sido utilizado por vía oral para el tratamiento del SIADH. Actúa del
mismo modo que la demeclociclina causando diabetes insípida nefrogénica pero es aún
menos predecible que ella, actuando solo en el 30% de los pacientes. Se administra por vía
oral en dosis de 900 mg/día. Un estudio pequeño de 10 pacientes con SIADH crónico que
no corrigieron el problema a pesar de la restricción de agua, comparó el litio con la
demeclociclina y comprobó la superioridad de esta última, tanto en eficacia como en
seguridad. Los efectos adversos del litio limitan enormemente su uso, entre ellos, provoca
trastornos del sistema nervioso central como la pérdida de memoria, síntomas
extrapiramidales y miastenia grave. También puede causar temblor, problemas cardíacos,
trastornos electrolíticos, nefrotoxicidad, hipotiroidismo, leucocitosis, ganancia de peso,
vómitos, diarrea y muchos otros efectos adversos.
Urea
La urea es un diurético osmótico que se ha usado en el SIADH por su capacidad para
aumentar la excreción de agua por los riñones. También disminuye la excreción de sodio y
ayuda a corregir el estado hipotónico asociado a dicho síndrome. Para el tratamiento del
SIADH, el polvo de urea se puede administrar por vía oral, en dosis de 30 g/día, disuelto en
agua o una bebida saborizada para mejorar el gusto. En algunos pacientes, la urea no es
completamente efectiva para mantener la normalidad del sodio y el balance de agua, pero
los pacientes con SIADH pueden mantener un nivel de sodio aceptable con una restricción
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de líquido más liberal. Los efectos adversos de la urea son las náuseas, los vómitos, la
cefalea, la desorientación y la uremia.
Fludrocortisona
La fludrocortisona es un esteroide que aumenta la absorción de sodio en los riñones y su
acción ha sido estudiada en la hiponatremia. En un estudio de pacientes con hemorragia
subaracnoidea, la fludrocortisona fue administrada para prevenir le depleción de sodio y
mantener el estado euvolémico. Un estudio aleatorizado comparó a sujetos tratados con 200
mcg de fludrocortisona, 2 veces por día por vía oral o intravenosa, con placebo. La
fludrocortisona fue significativamente más efectiva que el placebo para mantener un
balance de sodio negativo durante los primeros 6 días y los 12 días de tratamiento. Los
efectos adversos incluyeron el edema pulmonar, la hipopotasemia y la hiperglucemia. En
EE. UU. Está disponible en formulación oral. Puede ser efectiva en el CSW, pero su uso
está limitado por los efectos adversos.
Antagonistas de la vasopresina
Los antagonistas de los receptores de vasopresina V2 son medicamentos nuevos muy
efectivos para el tratamiento de la hiponatremia. Los 2 medicamentos disponibles
actualmente en EE. UU. son el conivaptan y el tolvaptan, los que actúan uniéndose a los
receptores V2 en el riñón y bloqueando así la ADH. Este proceso causa la excreción de
agua libre, por lo tanto, estos fármacos son denominados acuaréticos. Ambos agentes han
sido estudiados en el SIADH, destacando que el tolvaptan está disponible para ser usado
por vía oral y el conivaptan por vía intravenosa. Otra diferencia es que el conivaptan también
bloquea el receptor V1, localizado en la vasculatura y puede causar hipotensión, aunque la
importancia clínica de este efecto no ha sido determinada en relación con el aumento del
nivel de sodio en los pacientes con SIADH. El tolvaptan se administra por vía oral en dosis
de 15, 30 o 60 mg/día, dependiendo de la natremia. Los efectos adversos del tolvaptan son
la constipación, la sequedad bucal y el aumento de la micción. El conivaptan se administra
en dosis de 20 mg en bolo intravenoso durante 30 minutos, seguido de una infusión
continua de 20 a 40 mg/día, hasta 96 horas. Los efectos adversos principales del conivaptan
son las reacciones en el sitio de la infusión, el edema, la hipopotasemia, el aumento de la
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diuresis y de la sed. Los antagonistas de la vasopresina no deben usarse en los pacientes
con sospecha de CSW.
Conclusión
La hiponatremia es una anormalidad electrolítica común en UTI y puede ser una causa
importante de morbilidad y mortalidad. El manejo del SIADH y el CSW en la UTI puede ser
difícil, desde el diagnóstico diferencial entre ambos síndromes hasta el tratamiento,
contándose con poca evidencia que oriente acerca de cuál es la mejor estrategia
terapéutica. La estrategia terapéutica principal para el CSW sigue siendo el aporte de
líquidos isotónicos y de sodio. La evidencia actual indica que la solución salina hipertónica y
los antagonistas de la vasopresina pueden ser los tratamientos más efectivos para el SIADH
en la UTI. Se requieren más estudios para determinar el tratamiento óptimo de la
hiponatremia en los pacientes gravemente enfermos.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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