Interacciones entre fármacos y plantas medicinales

Interacciones entre
fármacos y plantas
medicinales
Dra. Inmaculada Jiménez Nácher
Servicio de Farmacia
Hospital Carlos III
Madrid
Interacciones con las hierbas
medicinales
Estudio EE.UU
„ 20% pacientes consumen hierbas o vitaminas
„ 60% no lo comentan a su médico
Estudio GB
„ 25% no comentarían a su médico una reacción
adversa a las hierbas medicinales
El mercado de plantas medicinales
„
La potencia de las plantas medicinales varía de
un fabricante a otro y de un lote a otro dentro
de un mismo fabricante.
Definición de interacciones
„
Las modificaciones en la respuesta de un
fármaco secundarias a la acción de:
otro fármaco diferente,
„ alimento, bebida, planta medicinal o
„ contaminante ambiental.
„
„
No se incluyen las incompatibilidades
farmacéuticas ni las interferencias de los
fármacos con los test de laboratorio.
Interacciones farmacológicas
de las plantas medicinales
„
FARMACOCINETICAS
„
„
„
„
„
LIBERACION
ABSORCION
DISTRIBUCION
METABOLISMO
ELIMINACION
„
FARMACODINAMICAS
Efecto Aditivo
„ Efecto Sinergístico
„ Efecto Antagónico
„
Interacciones
farmacocinéticas
Interacciones farmacocinéticas
ENZIMAS
METABOLIZADORAS DE
FARMACOS (Citocromo,
transferasas)
PROTEINAS
TRANSPORTADORAS
(Glicoproteína P)
PRODUCTO
FITOQUIMICO
PROTEINAS DE
TRANSPORTE DE
CATIONES ORGANICOS
OCTP
PROTEINAS DE
TRANSPORTE DE ANIONES
ORGANICOS OATP
L.A.D.M.E.
LIBERACION
Biodisponibilidad
AUC
DISTRIBUCION
CIRCULACION
SISTEMICA
TRACTO G.I.
ABSORCION
HIGADO
RIÑON
EXCRECCION
METABOLISMO
Interacciones a nivel
de la absorción
Mecanismos de las interacciones
a nivel de la absorción
„
„
„
„
„
Fenómenos de adsorción
Formación de quelatos
Acción directa sobre la fibra lisa
Efecto osmótico
Cambios en el pH
Cambios en la solubilidad
„ Cambios en el vaciamiento gástrico
„
Fenomenos de adsorción
„
Althea officinalis (Malvavisco): mucílagos
Pérdidas durante absorción
Un fármaco puede
„
„
„
Ser degradado en el lumen
Metabolizado por CYP3A4
en enterocitos
Exportado por Pglicoproteina
Glicoproteína P
„
„
„
Localizada en la
membrana intestinal
Expulsa el fármaco
desde la membrana
intestinal a su lugar de
origen
Afecta negativamente a
la biodisponibilidad
8th CROI 2001
Efecto del Hypericum sobre la
glicoproteína-P
Inducción
Disminución de niveles
de digoxina
Hypericum
Glicoproteína-P
Johne A. et al. Pharmacokinetic interaction of digoxin with an herbal extract from St John’s wort
(Hypericum perforatum). Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 338-45
Absorción intestinal de los
fármacos
Plantas laxantes
Aloe vera
Goma guar
Hoja de Sen
Aumenta el tránsito intestinal
DISMINUCION EN LA ABSORCION DE FARMACOS
Interacciones a nivel
del metabolismo
Interacciones a nivel de
metabolismo
Metabolismo
• Fase I:
– procesos de oxidación, reducción e hidrólisis
• Fase II:
– procesos de conjugación (glucurónico, sulfato,
glutation,..)
Interacciones
– Oxidación (Citocromo P450) >> Conjugación
8th CROI 2001
Citocromo P450
ANTIEPILEPTICOS
ANTIDIABETICOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTIARRITMICOS
BETABLOQUEANTES
CYP2D6 CYP2C9
CYP1A2
CYP3A4
INHIBIDORES PROTEASA
ANSAMICINAS
ANTIHISTAMINICOS
MACRÓLIDOS
BENZODIAZEPINAS
AZOLES
ANTAGONISTAS CALCIO
ANTICONVULSIVANTES
TEOFILINA
ANTICOAGULANTES
QUINOLONAS
Inhibición e inducción enzimática
INHIBIDOR ENZIMATICO
Aumento de la
concentración sérica
Concentracion
total
Disminución de la
concentración sérica
INDUCTOR ENZIMATICO
Efecto de las plantas sobre los
citocromos
„
Inhibición CYP3A4
„
„
„
Uña de gato
Camomilla
Equinácea
„
Inducción CYP3A4
„
„
Inducción CYP2C9 y
CYP2D6
„
„
Inhibición CYP1A2
„
Ipriflavona
Hierba de San Juan
„
Hierba de San Juan
Ginseng
Inducción enzimática por
plantas medicinales
Hypericum perforatum
Allium Sativa
Consecuencias de la inducción
enzimática
Conc
ADICION
INDUCTOR
ENZIMÁTICO
niveles séricos del
fármaco afectado
RIESGO DE
FRACASO
TERAPEUTICO
t
Interacciones de la hierba de San
Juan (Hypericum perforatum)
“St. John’s wort”
„
Reduce la eficacia de medicamentos que son sustratos
del CYP3A4 y/o Glicoproteína-P
„
„
„
„
„
„
„
Ciclosporina
Digoxina
Indinavir
Nevirapina
Simvastatina
Anticonceptivos orales
Irinotecan
Interacciones de la hierba de San
Juan (Hypericum perforatum)
“St. John’s wort”
„
Reduce la eficacia de medicamentos que son sustratos
del CYP2D6 y CYP2C9
„
„
„
Amitriptilina
Warfarina
AINEs
Interacción entre indinavir y
hierba de San Juan
Usos: antidepresivo
AUC 57%
Hypericum perforatum
Piscitelli SC et al. Indinavir concentrations and St. John’s wort. Lancet 2000; 355:547-8
Hypericum y nevirapina
Cl (l/h) nevirapina
Sin hypericum
Con hypericum
3,3
4,3
Aclaramiento nevirapina un 35%
de Maat MM et al Drug interaction between St John's wort and nevirapine. AIDS
2001 Feb 16;15(3):420-1
Productos fitoquímicos contenidos
en la hierba de San Juan
„
Naftodiantronas
„
„
„
Floroglucinol
„
Hiperforina
Flavonoides
„
„
„
„
„
Hipericina
Pseudohipericina
„
Hipersosido
Quercetina
Biapigenina
Rutina
Taninos
TRANSCRIPCION GENES QUE
INDUCEN LA PROLIFERACION
DEL CYP3A4A
Mecanismo acción Hypericum
perforatum
Inducción
Inducción
Grado de inducción enzimática de la
hierba de San Juan
„
Tiempo dependiente: Duración de uso
< 7 días: Poco efecto sobre los sustratos
metabolizados por el CYP3A4A/P-gp
„ >7 días: ↓AUC, Cmáx, Css
„
„
Producto dependiente: Variabilidad contenido
de hiperforina entre:
Distintas marcas
„ Distintos lotes
„
Recomendaciones para pacientes
que no están tomando Hypericum
„
Los pacientes tratados con medicamentos antirretrovirales para el tratamiento
de su infección por VIH no deben tomar Hypericum perforatum ya que ello
podría ocasionar una pérdida del efecto terapéutico y el desarrollo de
resistencias.
„
Se aconseja a las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que no tomen
Hypericum perforatum, ya que ello podría ocasionar una pérdida del efecto
anticonceptivo.
„
Los pacientes que estén en tratamiento con algún medicamento, deben
consultar con su médico o farmacéutico antes de comenzar a utilizar
productos con Hypericum perforatum.
Recomendaciones para pacientes
que estén ya en tratamiento
„
Los pacientes que estén ya tomando de forma concomitante
productos con Hypericum perforatum y medicamentos, no deben de
dejar de tomar el Hypericum perforatum sin antes consultar a su
médico: la retirada del Hypericum perforatum podría provocar un
incremento de los niveles plasmáticos de estos medicamentos.
En algunos casos ello podría desencadenar la consiguiente
toxicidad (especialmente en el caso de medicamentos con
estrecho margen terapéutico como ciclosporina, digoxina,
teofilina y warfarina)
Ajo y antirretrovirales
„
„
„
Uso en hiperlipemia, HTA y
otras indicaciones CVS
Disminuye los niveles séricos
de saquinavir
Inhibe la agregación plaquetaria
Æ puede potenciar efecto de
los anticoagulantes
Allium sativum
James JS.Garlic reduces saquinavir blood levels 50%; may affect other drugs.
AIDS Treat News 2001 Dec 21;(375):2-3
Inhibición enzimática por
plantas medicinales
Consecuencias de la inhibición
enzimática del metabolismo
AUMENTO DE LA TOXICIDAD
Conc.
Adición
r
inhibido
Conc. tóxica
Conc. terapéutica.
tiempo
Consecuencias de la inhibición
enzimática del metabolismo
POTENCIACION FARMACOCINETICA
Adición
r
inhibido
Conc. terapéutica
Conc. subterapéutica
tiempo
Echinacea (angustifolia, pallida,
purpura)
„
Inhibidor in vitro del
CYP3A4A. Puede
aumentar niveles de:
„
„
„
Alprazolam
Bloqueantes Ca++
Inhibidores proteasa
De momento, no se han publicado interacciones
entre equinácea y fármacos metabolizados por el
CYP3A4
Interacciones a nivel
de la eliminación
Pérdidas por excreción biliar del
irinotecan
Irinotecan
„
Hypericum
„
Inducción P-gp en el
arbol biliar
„
Aumenta la excreción de
Irinotecan
„
Reducción eficacia y
desarrollo de resistencias
P-gp
Interacciones
farmacodinámicas
Interacciones farmacodinámicas de
las plantas medicinales
„
„
„
„
„
„
Sistema inmune
Coagulación sanguínea
Hidroelectrolíticas
Sistema cardiovascular
Sistema nervioso autónomo
Sistema nervioso central
Interacciones a nivel
del sistema inmune
Plantas inmunoestimulantes
„
„
Efecto
inmunoestimulante en
infecciones
No recomendado su uso
con inmunosupresores
como la ciclosporina,
tacrólimus, rapamicina y
otros
Echinacea
purpurea
Uña de gato
(Uncaria
tomentosa)
Cardo de Santa María-Milk Thistle
„
„
„
Propiedades
hepatoprotectoras de la
silimarina
Buen perfil de toxicidad
Interacciones por sus
propiedades inhibitorias
de CYP2C9, CYP3A4
Interacciones a nivel de la
coagulación sanguínea
Aumentan el efecto anticoagulante
Ginger
Ajo
Ginkgo
Feverfew
Disminuyen el efecto anticoagulante
Caso descrito
Disminución del INR desde 3-4 hasta 1,5
en un paciente anticoagulado con
warfarina por una válvula cardíaca a las 2
semanas de iniciar el ginseng
Ginseng
RIESGO DE TROMBOSIS
Janetzky K. Morreale AP. Probable interaction between warfarin and ginseng.
Am J Health-Syst Pharm 1997; 54: 692-3
Interacciones que cursan
con alteraciones
hidroelectrolíticas
Regaliz (Glycyrrhiza Glabra)
Glicirricina
Hidrólisis
Betaglucuronidasas
intestinales
Acido Glicirrético
EFECTO MINERALOCORTICOIDE
Retención de sodio
Depleción de potasio
AUMENTA EL EFECTO DE LA DIGOXINA
Plantas laxantes
Aloe vera
Goma guar
Hoja de Sen
Aumenta el tránsito intestinal
AUMENTO EFECTO DE LA DIGOXINA
PERDIDA
DE POTASIO
Interacciones a nivel del
sistema nervioso
autónomo
Beleño
(Hyoscyamus niger)
„
„
Contiene alcaloides del
tropano
Aumenta los efectos
anticolinérgicos de:
„
„
„
„
„
Antidepresivos tricíclicos
Antihistamínicos
Fenotiazinas
Procainamida
Quinidina
Interacciones a nivel del
sistema cardiovascular
Efedra (Ma Huang)
Agentes simpaticomiméticos
efedrina, seudoefedrina,
norefedrina, metilefedrina y
norpseudoefedrina
Interacciones a nivel
del SNC
Kava
„
„
„
Toxicidad cuando se
combina con alprazolam
Efecto aditivo
Precaución con otras
benzodiazepinas y
sedantes
Kavalactonas
Potencian la neurotransmisión
inhibidora del ácido
gammaaminobutírico (GABA)
Propiedades hipnótico-sedantes,
antiepilépticas, neuroprotectoras y anestésicas
locales
Almeida JC et a.. Coma from the health food store: interaction between kawa and alprazolam. Ann
Intern Med 1996; 125: 940-1
Valeriana officinalis
„
Efecto aditivo con otros
depresores del SNC
Conclusiones
„
„
„
„
Amplio uso
Debe ser tenido en cuenta en la revisión y
control de los tratamientos farmacolígicos
Debe registrarse en la historia clínica del
paciente: Geriátrico, trasplantado, VIH
Potencial de interacciones
Interpretación de la bibliografía
„
Discrepancias entre los estudios in vitro e in
vivo
„
Variabilidad en el p.a. inter e intra producto en
cuanto a:
„
„
„
Contenido
Disolución
Biodisponibilidad
Dosis y duración de uso diferentes
„ Componentes sin identificar (adulteraciones con
fármacos no declarados)
„
Páginas web
„
Interacciones hierbas – medicamentos
„
„
Vademecum de plantas medicinales
„
„
http://www.healthandage.com/html/res/com/inde
xC.html
http://www.fitoterapia.net/vademecum
About herbs, botanicals & other products
„
http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm