Aplicación para Head Start y Early Head Start

Consejo de Niño y Familia del Sur de Oregon
Aplicación para Head Start y Early Head Start
Visite nuestro website a WWW.SOCFC.ORG
1001 Beall Lane * P.O. Box 3697 * Central Point, OR 97502 * (541) 734-5150 * Fax (541) 734-2279
Nombre del Nino:
Josephine County Office: 223 SE M Street * Grants Pass, OR 97526 * (541)472-4851 * Fax (541) 472-4855
Madre Embarazada Nombre: Madres Embarazadas:
Fecha Esperada del parto:
Fecha de Nacmiento:
Hombre
¿Es éste embarazo de alto
Si
No
riesgo?
Mismo del Actual
Dirección del Correo
Mujer
Dirección Actual
Calle:
Ciudad y Codico Postal:
Dirección del niño de dia o de cuidado si es diferente de la
dirección actual
1) Teléfono
Casa
¿Cuál es su tipo de vivienda?
2) Teléfono
Cell
Mensaje
Trabajo
Dirección de correo Electrónico
Casa
Cell
3) Teléfono
Mensaje
Casa
Cell
4) Teléfono
Mensaje
Trabajo
Casa
Cell
Mensaje
Trabajo
Trabajo
¿Cuales idiomas habla su niño?
Inglés
Español
Otro, por favor escriba
¿Qué idioma habla usted más
a menudo en su casa?
Inglés
Español
Otro, por favor escriba
¿Como oyõ de Head Start o Early Head Start?
Por favor, escriba todas las personas que viven en su casa con usted y su niño: Por favor incluyasa
a si mismo,todos sus niños, su cónyuge, novio, novia, otros parientes o compañeros de cuarto.
Nombre
¿Cómo es esta persona relacionada
al NIÑO? (Par ejemplo: Madre, Padre
Fecha de
Hermano, Hermana, Tia, Tio, Abuelo
Nacimiento Primo, Madrastra, Padrastro, Novio de
la Madre
No es Familiar
No es Familiar
No es Familiar
No es Familiar
No es Familiar
No es Familiar
No es Familiar
¿Proporciona
esta persona
ayuda financiera
para la familia?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si es asi, escriba todas las fuentes de
ingresos: (Por ejempio - Empleo
Desempleo, Welfare/Dinero, Sustento
de Menores, Asistencia Financiera,
Seguro Social, Seguro
Suplementario)
Nuestra misión es para servir niños y familias con mayor necisidad. Por favor marque todo que
aplica. La información que usted da será tratada como confidencial y utilizada solamento para
determinar su necisidad. Si usted tiene preguntas, por favr llamenos al (541) 734-5150.
¿Esta recibiendo un
subsidio de
adopción para este niño?
Niño vive con:
¿Tiene el Estado custodia de este
niño?
Si
No
Ahora no, pero lo tenian
entes
Si
No
¿Esta su niño en un Plan de Servicio Familiar
Si
No
Individualizado (IFSP)?
Si es asi, por favor marque las discapacidades
diagnosticadas que su niño esta recibiendo servicios
de Intervención Temprana o Educación Especial de
Ninez Temprana (El o ECSE):
Vista
Habla/Desorden de Lengua
Por favor, describa cualquieras
procupaciones que usted tiene
con el desarrollo o
comportamiento de su niño
Restaso de desarrollo
Desorden Emocional
y/o de Comportamiento
¿Ha sido su niño evaluado,recibido, o
esta recibiendo servicios especiales de
otra agencia o profesional?
No
Si
Si es asi, ¿qué tipo de servicios esta
recibiendo su niño?
Salud mental
Otro, por favor describa:
Audencia
Autismo
Debilitación Ortopedica
¿De dónde esta recibiendo estos services?
Otro discapacidades de salud:
Alugunas otras cosas que consideramos al seleccionar estudiantes
El Padre no tiene amigos o familia para ayuda y apoyo
El padre esta recuperando del abuso de sustancias o
esta en tratamiento
El padre esta encárcelado
El padre o hermano/a esta discapacitado
El padre o hermano/a tiene una enfermedad mental
diagnosticada
Un miembro del hogar tiene una problema seria de salud
Un miembro del hogar ha muerto recientemente
Violencia domestica esta/estaba ocurriendo en el hogar
El niño ha estado involucado en un caso de abuse infantil
o negligencia
El hermano/a del niño asistio o asiste Head Start o
Early Head Start
Familia asistio LISTO
El niño asistio Head Start o Early Head Start en otro lugar
El padre esta inscribido en RCC Redwood Campus y le
gustaria que su niño asista Redwood Head Start
Familia asiste o asistio al Family Nurturing Center
Familia asiste o asistio Project Baby Check/Healthy Start
El niño tiene una problema serio de salud, por favor describa:
¿Hay alguna otra cosa de su niño o su familia que usted quisiera que supieramos?
¿Esta su niñodurante el dia?
Si
No - No necesito cuidado
No - Estoy tratento encontrar cuidado
Por favor describa el horario del trabajo tipico para cada padre/guardián que vive en el hogar:
Horas de Trabajo
Días de la Semana
Horas Semenales Totales
#1
#2
#3
Yo entiendo que esta es una solicitud SOLAMENTE y no garantiza inscripción en el programa. Toda información es confidencial.
Tendré a Head Start / Early Head Start al corriente de cualquier cambio de dirección, numero de teléfono o ingresos actuales. Soy
legalmente responsable de este niño.
Fecha
Firma de Padre/Guardián
Imprimir
Guardar
Email