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Luxación traumática de cadera
Traumatic dislocation of the hip
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Payo Rodríguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodríguez Merchán, E. C.
RESUMEN
ABSTRACT
En este trabajo se realiza una revisión de las publicaciones más
recientes sobre la luxación y fractura-luxación traumática de
cadera, incidiendo principalmente en aquellas situaciones en las
que se precisa la intervención quirúrgica, bien sea para la reducción con o sin desbridamiento o la fijación interna, así como las
pautas postoperatorias y las complicaciones. Como principal conclusión, mencionar que aunque la mayoría de los especialistas
optan por largos periodos de reposo en cama tras la reducción,
existen evidencias de que una actitud menos expectante tras la
misma no conlleva peor pronóstico en cuanto a la aparición de
las principales complicaciones, es decir artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.
In this article we have reviewed the most recent publications about traumatic dislocation and fracture-dislocation
of the hip, emphasizing those circumstances that need
surgery, reduction with or without debridement or ORIF,
and postoperative management and complications. The
main conclusion is that although most of the orthopaedic
surgeons recommend for long periods of bed rest after
the reduction, there are evidences that treatments less
expectant after that, do not result in a worse prognosis
regarding the main complications, that is to say posttraumatic osteoarthritis and avascular necrosis of the
femoral head.
Palabras clave: Luxación traumática, cadera, fractura luxación,
necrosis avascular, cabeza femoral.
Key words: Traumatic dislocation, hip, fracture-dislocation, avascular necrosis, femoral head.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 167-178
Correspondencia:
J. Payo Rodríguez
Plaza de Perseo 8, 4ºA.
28007. MADRID
e-mail: [email protected]
Payo Rodríguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodríguez Merchán, E.C.
INTRODUCCIÓN:
Las luxaciones traumáticas de cadera suponen
del 2 al 5% de todas las luxaciones (1). Son normalmente consecuencia de traumatismos de alta
energía, y a menudo van acompañadas de otras
lesiones: hasta el 95% de las que acontecen en accidentes de tráfico asocian otra lesión del aparato
locomotor (1). La proporción luxación posterior/anterior es de 9:1 (1); de las anteriores, la más frecuente es la inferior u obturatriz (19). Un 1% son
bilaterales (25) y ocasionalmente podemos encontrar
en un lado anterior y posterior en el contralateral. El
tratamiento de la luxación de cadera y de las fracturas
de cabeza femoral va dirigido a evitar las complicaciones, mediante la reducción urgente y la consecución de una articulación congruente y estable (1).
Las principales complicaciones son necrosis avascular de cabeza femoral, artrosis, lesión neurológica,
calcificaciones heterotópicas e inestabilidad articular que da lugar a reluxaciones, por lo que el pronóstico a largo plazo no es bueno; los resultados
insatisfactorios son del 50% (1). Aunque el tratamiento precoz resulta muy importante, la presentación de necrosis avascular y el posterior desarrollo de
coxartrosis también se encuentran relacionados con
la gravedad de la lesión inicial. El propósito de este
artículo ha sido revisar el estado actual de la luxación
traumática de cadera.
RECUERDO ANATÓMICO
La cadera es una articulación esférica que permite
movimientos de flexo-extensión, abducción-aducción, rotacionales y de circunducción. La cabeza
femoral representa 2/3 de una esfera y está recubierta
de cartílago. El acetábulo del hueso coxal tiene
una superficie articular en forma de herradura,
que se dispone en arco alrededor de la fosa acetabular (5). En este recuerdo anatómico merecen
especial atención los elementos estabilizadores y la
vascularización.
Elementos estabilizadores
La cápsula articular es fuerte, fijándose al borde
óseo del acetábulo por encima y al ligamento transverso, que cierra la fosa por debajo. Sobre el fémur se
fija en la línea intertrocantérea, y por detrás tiene un
borde libre arqueado, que cubre sólo 2/3 del fémur
Luxación traumática
de cadera
distalmente. Aunque la mayoría de las fibras son longitudinales, existe un pequeño grupo de las fibras profundas de disposición circular (5).
La cabeza del fémur no está totalmente cubierta por
el acetábulo, por lo que precisa del labrum que proporciona a la articulación mayor profundidad y
estabilidad (1).
Describimos cuatro ligamentos principales (5): el
ligamento iliofemoral: es muy resistente; se sitúa
en la cara anterior de la cápsula, con forma de Y
invertida; el ligamento pubofemoral, situado en la
parte medial e inferior de la cápsula; la cápsula articular es más débil entre este ligamento y el iliofemoral,
pero se ve reforzada por el tendón del psoas, sobre la
bolsa iliopectínea; el ligamento isquiofemoral, que
refuerza a la cápsula posterior; el ligamento redondo que es intracapsular, entrando entre los bordes de
la escotadura acetabular y el ligamento transverso,
terminando en la fóvea de la cabeza femoral.
Además de estos ligamentos, el grupo de músculos
que forman el grupo de rotadores externos de la
cadera (piriforme, géminos superior e inferior y
obturador externo) proporcionan un importante
refuerzo de la cara posterior (1).
Vascularización
La vascularización de la cabeza viene de las arterias
circunflejas lateral y medial -ambas de la arteria
femoral profunda- y de una rama de la arteria del
músculo obturador, que penetra a través del ligamento redondo (5).
MECANISMO DE LESIÓN
La gran mayoría de las luxaciones de cadera ocurren en accidentes de tráfico; otros mecanismos son
caídas, atropellos, accidentes laborales y deportivos
(1). Los pacientes con alteraciones del tejido conectivo, tipo Ehlers-Danlos o síndrome de Down, pueden ser más propensos a sufrirlas (25).
La posición de la cadera, la dirección del vector fuerza y la propia anatomía del paciente son factores que
influyen en el resultado de la lesión (1). El mecanismo típico de la luxación posterior es un accidente con
deceleración en el que las rodillas chocan contra el salpicadero, con las rodillas y las caderas flexionadas
(fig. 1). Con la cadera en menor aducción o menor
rotación interna, se favorece la fractura-luxación, bien
de la cabeza femoral (lesión tipo Pipkin) o del muro
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Luxación traumática
de cadera
Fracturas
Fig. 1. Mecanismo lesional de la luxación posterior de cadera
posterior del acetábulo (1). Una disminución en la
anteversión de la cadera coloca la cabeza femoral en
una posición más posterior y con mayor rotación
interna, lo que favorece la luxación pura. Contrariamente, una mayor anteversión y menor rotación
interna favorece la fractura-luxación (1).
El mecanismo típico de la luxación anterior,
mucho menos frecuente, es la abducción y extensión
de la cadera. Este mecanismo puede presentarse
cuando el acompañante en el vehículo está relajado,
con las caderas en abducción y rotación externa y el
mecanismo de deceleración fuerza esta postura.
También puede verse en caídas de motocicleta donde
las piernas son hiperabduccidas (1). En estudios en
cadáveres (2), se observó que el grado de
flexión/extensión de la cadera en el momento del
impacto condiciona el tipo de luxación anterior: la
extensión favorece la luxación superior (púbica), y la
flexión la luxación inferior (obturatriz).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En esta sección hay que destacar las lesiones de las
partes blandas y las fracturas asociadas.
Lesión de partes blandas
Cuando ocurre una luxación de cadera, se produce una rotura o desinserción del ligamento redondo
y de la cápsula articular. También suelen producirse
lesiones a nivel del labrum y de los músculos de la
zona (1). En las luxaciones posteriores, la cápsula se
lesiona en su parte posterior o posteroinferior, en función del grado de flexión de la cadera. El ligamento
iliofemoral suele permanecer intacto (1). En las
luxaciones anteriores, la cápsula se lesiona en su
cara anterior o inferior (1).
La lesión de la cabeza femoral es relativamente frecuente, del 7 al 15% (25), pudiendo producirse
fracturas, impactaciones o avulsiones, que son las más
frecuentes (1). Mientras que en todas las luxaciones
se debe producir una rotura o avulsión del ligamento redondo, las fracturas o impactaciones traducen
lesiones de mayor gravedad (1). La impactación es
más común en las luxaciones anteriores, y ocurre en
el 35-55% de las mismas (25); las fracturas se relacionan más con las luxaciones posteriores, y ocurren
cuanto menor aducción y rotación interna tenga la
cadera en el momento del impacto, forzando a la
cabeza contra el muro posterior (fig. 2). Debido al
mecanismo, el fragmento suele localizarse en la
zona anteromedial de la cabeza y el trazo de fractura
va desde anteromedial a posterolateral (1).
Flexión, IR
+aduccion
=luxación pura
Menos flexión,
IR + aduccion
=fractura luxación
Fig. 2. Influencia de la posición de la cadera en el momento
del traumatismo (RI = rotación interna)
Hasta un 85% de los pacientes con luxación o fractura-luxación de cadera presenta algún tipo de lesión
en la rodilla, incluyendo erosiones, contusiones,
hemartros, sección del tendón rotuliano, fracturas
(rótula -en relación al traumatismo directo contra el
salpicadero asociándose a la luxación posterior de
cadera-, supracondilea de fémur, platillo tibial y
osteocondral) y lesiones ligamentosas (19).
Tabuenca y Truán (28) observaron que de 187
casos, un 25% tenían algún tipo de lesión en la rodilla homolateral; revisaron a estos pacientes tras una
media de 3 años y medio, y encontraron en el 85% la
presencia de signos o síntomas en la rodilla, destacando el infradiagnóstico de las lesiones ligamentosas de la rodilla. Schmidt et al (29) revisaron de
forma prospectiva la rodilla homolateral de los
pacientes que presentaron luxación o fractura-luxa-
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ción de cadera, mediante la exploración física encontrando en un 7% de los casos lesión de los ligamentos
colaterales o cruzados; un 36% presentó derrame
articular; un 14% una posible lesión meniscal y el 89%
una lesión de los tejidos blandos; en cambio, al realizar
la RMN, un 25% presentó lesión de los ligamentos
cruzados (ninguno requirió cirugía); un 21% lesión de
los ligamentos colaterales; derrame en un 37%; lesión
del aparato extensor (que no requirió cirugía) en el
7%; fracturas periarticulares en el 15% y lesiones agudas de los meniscos en el 22%. Ante estos resultados,
dichos autores recomiendan la realización de forma
habitual de una RMN de la rodilla homolateral a la
cadera lesionada. Otras fracturas como las del cuello
o diáfisis femoral, las fracturas acetabulares y del
anillo pélvico y lesiones en tobillo y pie, también se han
encontrado.
Luxación traumática
de cadera
y rotación interna (fig.3-A). Cualquier intento de
movilización, especialmente la extensión y la rotación
externa, provocarán dolor (1). Contrariamente, en la
luxación anterior tipo púbica, el miembro inferior se
presenta en completa extensión, con rotación neutra
o externa, por lo que puede aparentar una fractura de
fémur proximal; sin embargo en la de tipo obturatriz
encontramos al miembro en flexión, abducción y
rotación externa (25) (Fig. 3B). En pocas ocasiones se
diagnostica de luxación inferior o erecta, en la que
encontramos la cadera en flexión extrema, así como
la rodilla flexionada contra el pecho (25).
Se debe realizar una comprobación de la situación neurovascular antes y después de la reducción,
especialmente del nervio ciático en las luxaciones posteriores.
ESTUDIOS DE IMAGEN
CLÍNICA
Debido a que esta lesión acontece en traumatismos
de alta energía, pueden presentarse lesiones a nivel
abdominal, torácico y craneoencefálico (1). Marymont et al(3) describen cierta asociación entre los
aneurismas de aorta torácica y las luxaciones posteriores.
En ausencia de fracturas de cuello y diáfisis femoral
asociada, la postura y la movilidad de la extremidad
puede orientar hacia el diagnóstico (1). En la luxación
posterior el muslo está en actitud de flexión, aducción
A
B
Fig.3. Actitud del miembro inferior en las luxaciones puras.
A) Posterior. B) Anterior obturatriz.
El único estudio previo a la reducción que debe
realizarse es una radiografía de pelvis AP, a menos
que no se consiga la reducción cerrada, ya que los
nuevos estudios nos permiten hacer una correcta
visualización de lesiones asociadas, así como la
presencia de cuerpos libres intraarticulares. Los
hallazgos de esta radiografía inicial son los siguientes (1) (fig. 4): la cabeza femoral aparecerá de
mayor tamaño que la contralateral en las luxaciones
anteriores y de menor tamaño en las posteriores; normalmente, en las posteriores la cabeza se encuentra
por encima del techo de acetábulo, mientras que en
las anteriores se encuentra medial o inferior al acetábulo; y en las posteriores, debido a la aducción y
la rotación interna del fémur, el trocánter menor es
menos visible de lo normal, mientras que en las
anteriores-superiores (púbicas e iliacas), como el
fémur presenta rotación externa, el trocánter menor
es más prominente (25).
Una vez reducida la cadera, se debe completar el
A
B
Fig.4. Imágenes radiográficas de luxaciones de cadera.
A) Luxación posterior. B) Luxación anterior
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de cadera
de luxación recurrente o inestabilidad de la articulación (25). El uso de la gammagrafía ósea tiene su
aplicación para diagnosticar la osteonecrosis de
cabeza femoral tras la luxación (25).
A
B
Fig.5. Aspectos radiográficos de las luxaciones de cadera.
A) Congruencia en la proyección AP. B) Incongruencia en la
proyección a 45º (Judet)
estudio con 5 proyecciones: AP, ambas proyecciones
de Judet (45º de inclinación) 3/4 alar y 3/4 obturatriz
(fig.5). Debemos comparar con la cadera contralateral
la congruencia articular y el espacio articular.
También se debe obtener un TC con cortes de 2
mm, ya que es muy sensible para la detección de
fragmentos osteocondrales intraarticulares, fracturas de cabeza femoral, lesiones de impactación en
la cabeza, fracturas acetabulares y para la visualización de la incongruencia articular (1) (fig. 6). En
el TC podemos encontrar la presencia de burbujas
CLASIFICACIONES
La primera distinción es anatómica, en anterior,
posterior, inferior (erecta) y central. La anterior
puede ser inferior (obturatriz) o superior (púbica e iliaca). La luxación central se refiere a una posición
medial de la cabeza femoral tras una fractura de la
pared medial del acetábulo (14), por lo que se debería denominar fractura-luxación (25).
Epstein (14) clasifica las luxaciones anteriores de la
siguiente manera:
PÚBICA O SUPERIOR:
Sin fractura (simple)
Con fractura de la cabeza femoral
Con fractura del acetábulo
OBTURATRIZ O INFERIOR:
Sin fractura (simple)
Con fractura del acetábulo
Con fractura de la cabeza femoral*
A
B
Fig.6. Imágenes de TC. A) Fragmento osteocondral.
B) Fractura de la cabeza femoral
de aire intrarticular una vez que la cadera está reducida (25).
El uso de la RMN en el momento agudo no predice
el posterior desarrollo de necrosis avascular ni de
artrosis, aunque sí es útil para el diagnóstico de la
necrosis avascular posteriormente (1). Según los
hallazgos de Poggi et al (15), es posible predecir a los
3 meses de la lesión qué pacientes desarrollarán una
necrosis avascular completa. Además es mejor que la
TC para el diagnóstico de las lesiones de partes
blandas, así como para detectar cuerpos libres condrales o de partes blandas (25).
La artrografía tiene su utilidad para mostrar la laxitud articular o lesiones capsulares en aquellos casos
*En las luxaciones obturatrices, la cabeza del
fémur descansa contra el agudo margen anterolateral del agujero obturador, produciendo una fractura
por indentación de la cara anterosuperior de la
cabeza femoral (14).
Existen dos clasificaciones para las luxaciones
posteriores que incorporan las fracturas asociadas (1):
Clasificación de Thompson y Epstein: esta clasificación se hizo antes de la aparición de la TC. Sus
autores recomendaban en las fracturas-luxaciones la
reducción abierta, ya que pensaban que la mayoría
tenían fragmentos de hueso o cartílago retenidos
en la articulación (14).
Tipo I. Luxación posterior con/sin fractura menor
Tipo II. Luxación posterior asociada con fractura simple amplia de la ceja cotiloidea posterior
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Tipo III. Luxación posterior asociada a fractura conminuta de la ceja cotiloidea posterior, con/sin gran
fragmento posterior
Tipo IV. Luxación posterior asociada con fractura del borde o del suelo acetabular
Tipo V. Luxación posterior asociada con fractura
de la cabeza femoral
El tipo V de la clasificación de Thompson y Epstein,
que incluye la fractura de la cabeza femoral, ha sido
subdividido por Pipkin (1):
Tipo I*. Luxación posterior con fractura de la
cabeza femoral por debajo de la fóvea
Tipo II*. Luxación posterior con fractura de la
cabeza femoral por encima de la fóvea
Tipo III. Luxación posterior con fractura tipo I o II
asociada a fractura de cuello femoral
Tipo IV. Cualquiera de los anteriores con fractura
acetabular asociada
* Los pequeños fragmentos inferiores de la cabeza
del fémur suelen estar desprovistos de uniones de tejidos blandos, mientras que los fragmentos más grandes suelen estar conectados al acetábulo con el
ligamento redondo (14).
Clasificación de Stewart y Milford: orienta a la estabilidad postreduccional en los casos de fractura acetabular.
Tipo I. Luxación posterior simple sin fractura
Tipo II. Luxación posterior con uno o más fragmentos del borde acetabular, pero con suficiente
cavidad para mantener la articulación estable
Tipo III. Luxación posterior con fractura del borde
acetabular que provoca inestabilidad importante
Tipo IV. Luxación posterior con fractura de la
cabeza o cuello femoral
Otras clasificaciones son la de Levin (1), que es una
adaptación de la clasificación de Stewart y Milford,
Luxación traumática
de cadera
y puede ser usada tanto para luxaciones anteriores y
posteriores; y la de la OTA, que realiza una clasificación de las luxaciones y otra para las fracturas de
cabeza femoral.
TRATAMIENTO
En esta sección destacan la reducción cerrada, la
reducción abierta con o sin desbridamiento y la
reducción abierta seguida de fijación interna.
REDUCCION CERRADA
Es el tratamiento de la gran mayoría de las luxaciones de cadera, considerándose una emergencia
incluso en aquellos casos con fracturas conminutas
de cabeza femoral o con fractura acetabular (1).
Aquellas lesiones, como una fractura no desplazada
de cuello femoral, en las que se excluya una manipulación de la extremidad inferior, son contraindicaciones para la reducción cerrada estándar (1).
Podemos considerar la reducción como tratamiento
definitivo en las siguientes situaciones (1): cuando no
hay fractura asociada ni incongruencia articular;
cuando la fractura del muro posterior es clínicamente estable (se debe comprobar la estabilidad de la
cadera bajo control radioscópico, realizando flexión
y rotación interna de la cadera y ejerciendo presión en
el eje del fémur para comprobar la estabilidad posterior; cualquier cambio observado en la relación
de la cabeza femoral con el techo acetabular se puede
considerar como subluxación y por lo tanto es una
cadera inestable) y sin incongruencia articular (menor
del 30% de la superficie articular); en las fracturas Pipkin tipo I sin incongruencia articular o en aquellos
casos de fractura de cabeza femoral por debajo de la
fóvea que no afecta a la superficie de máxima carga
de la articulación, si el fragmento queda correctamente
reducido y no causa incongruencia articular (1);
también en las fracturas Pipkin tipo II con reducción
anatómica y sin incongruencia articular.
Aquellas luxaciones irreducibles, las que muestran incongruencia articular o las que presentan
una fractura asociada, pueden requerir una intervención quirúrgica (1). Aunque no existe un acuerdo uniforme, la mayoría de los autores consideran que
no se deben realizar más de 2 intentos de reducción cerrada por el riesgo de provocar lesiones en la
cabeza femoral (1).
Para las luxaciones posteriores: existen varios
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métodos de reducción, aunque ninguno ha demostrado ser mejor que los demás (19): método gravitatorio de Stimson (1); maniobra de Allis (1);
maniobra de Bigelow (14); elevación de Baltimore
(14) o la maniobra de Lefkowitz (30). Posteriormente se inmoviliza con la cadera en extensión y en
rotación externa, hasta que se realizan los estudios
radiográficos (1).
Para las luxaciones anteriores-inferiores (obturatrices), Walker (6) describió una modificación de
la maniobra de Allis.
REDUCCION ABIERTA CON O SIN DESBRIDAMIENTO
Está indicada en las siguientes situaciones (1):
luxación irreducible, yatrogenia sobre el nervio ciático, reducción incongruente con fragmentos incarcerados, con partes blandas interpuestas o con
fracturas de cabeza femoral Pipkin tipo I.
Luxaciones irreducibles (1): requieren reducción
abierta de forma urgente; aproximadamente del 2 al
15% de las luxaciones de cadera son irreducibles por
métodos cerrados.
Las estructuras que se suelen interponer en las
luxaciones posteriores son: cabeza femoral en un ojal
de la cápsula, tendón del músculo piriforme, músculo
glúteo mayor, cápsula, labrum, ligamento redondo
o iliofemoral o fragmentos óseos. Por otro lado,
las estructuras que se pueden interponer en las luxaciones anteriores son: cabeza femoral en un ojal de la
cápsula, tendón del psoas, músculo recto femoral,
cápsula o labrum.
Si el labrum es avulsionado del borde acetabular, se
puede intentar su reanclaje con arpones, tanto cuando nos impida la reducción como cuando nos produzca
la incongruencia articular postreduccional (1).
Reducciones con incongruencia articular (1): a
diferencia de una cadera irreducible, esto no es una
emergencia; ocurren por la presencia de un fragmento óseo o por interposición de tejidos blandos y
deben ser extraídos. Incluyen: avulsiones de la cabeza femoral, fracturas de la cabeza femoral Pipkin tipo
I, fragmentos libres del muro posterior o fragmentos
osteocondrales de la cabeza femoral
Se recomienda realizar el abordaje por el mismo
lugar por donde se produce la luxación: posterior vía
Kocher-Langenbeck para las luxaciones posteriores,
Luxación traumática
de cadera
y anteriores (Smith-Peterson o Watson-Jones) para las
luxaciones anteriores (1).
REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA
Sólo está indicada para algunos casos de fracturaluxación.
Fracturas del muro posterior: que afecten a más del
30% de la superficie articular (1), ya que estas caderas se consideran inestables debido a la extensión de
la fractura (14); o las que afecten a menos del 30% de
la superficie articular, pero que provocan una inestabilidad en la cadera (tipo III de Stewart y Milford) (1).
Fracturas de cuello femoral: en pacientes jóvenes:
requiere la reducción abierta y osteosíntesis precoz de
la fractura; si la fractura no está desplazada, la osteosíntesis puede realizarse previamente a la reducción
(1); si la fractura está desplazada, la reducción de la
cabeza facilitará la reducción de la fractura (1); se
recomienda el abordaje vía anterior (bien WatsonJones o Smith-Peterson), ya que el abordaje posterior
(Kocher-Langenbeck) requeriría una reluxación
para la reducción del fragmento. Swiontkowski et al
(7) compararon la incidencia de necrosis avascular
tras la reducción de la fractura de cabeza femoral, y
no observaron mayor incidencia en ninguno de los
dos abordajes, mientras que sí constataron mayor
facilidad para la reducción y mejor visualización
con el abordaje anterior, aunque también encontraron mayor frecuencia de calcificaciones heterotópicas.
Por otro lado, las fracturas de cuello femoral en
pacientes de edad avanzada, el tratamiento de elección
es la artroplastia o hemiartroplastia de sustitución (1).
Fracturas de cabeza femoral: en las fracturas Pipkin tipo II, si al realizar la reducción de la luxación el
fragmento no está reducido correctamente, se debe
realizar osteosíntesis (1); en estos casos la apertura de
la cápsula articular se debe hacer en T sobre el cuello, para evitar lesionar los vasos cervicales (1).
Cualquier conexión de tejidos blandos, incluyendo el ligamento redondo, debe conservarse siempre que sea posible, para disminuir el riesgo de
necrosis avascular. Sin embargo, si tras varios intentos de reducción no se consigue, el fragmento grande se liberará de sus inserciones y se fijará
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anatómicamente, para posteriormente realizar la
reducción (14).
Impactaciones de la cabeza femoral: deben intervenirse cuando se afecta una superficie articular
mayor de 2 cm2; se realiza una elevación del fragmento hundido y aporte de injerto.
TRATAMIENTO POSTREDUCCIONAL
Este tratamiento dependerá de que la luxación
tenga o no fracturas asociadas.
Luxación sin fractura asociada
Debemos evitar la carga precoz para disminuir el
riesgo de desarrollar una necrosis avascular de
cabeza femoral. De cara al futuro, se está intentando
usar la RMN para saber en qué momento se debe
permitir la carga para evitar la aparición de la
necrosis avascular, aunque hasta este momento no
se tienen evidencias claras (1).Los pacientes en los
que se redujo en las 6 primeras horas, realizarán
reposo durante dos semanas, seguido de movilización pasiva, evitando los últimos grados de movilidad durante las 6-8 primeras semanas para permitir
la cicatrización de la cápsula. Se puede permitir la
carga de forma parcial a partir de la 2ª-3ª semana,
hasta la carga total en la sexta semana (1). Para
aquellos casos en los que la reducción se ha realizado
después de las 6 primeras horas y aquellos pacientes en los que se precisó reducción abierta, se recomienda no permitir la carga total hasta las 8-12
semanas (1).
Brav (9) no encontró diferencias significativas en
cuanto a tasa de necrosis, en 593 luxaciones, entre
aquellos pacientes en los que se permitió la carga antes
de las 12 semanas (26%) frente a los que no se permitió la carga hasta la semana 12 (25,7%).
Schlickewei et al (21) hicieron 2 grupos de tratamiento: denominaron grupo A (20 pacientes) a aquellos en los que realizó tracción esquelética 2 semanas,
sin permitirles la carga hasta los 3 meses; y grupo B (21
pacientes) a los que realizó movilización limitada y
carga parcial de forma precoz, permitiendo la carga
total a los 3 meses. Realizaron un seguimiento medio
de 7,6 años, encontrando resultados similares a largo
plazo. En el grupo A encontraron 3 casos de artrosis
postraumática, 1 en grupo B; 2 casos en cada grupo de
calcificaciones heterotópicas. La reincorporación
Luxación traumática
de cadera
laboral se produjo antes en los pacientes del grupo B
con carga precoz.
Luxación con fractura asociada
El tratamiento depende de la lesión asociada a la
luxación.
En las fracturas del muro posterior o de la cabeza
femoral, se debe evitar la movilización activa hasta
la 6ª semana; hasta ese momento se pueden realizar
ejercicios de movilización pasiva. Se debe evitar la
carga hasta la 10ª-12ª semana (1).
Según la clínica Campbell (14), en las fracturas de
cabeza femoral Pipkin tipo II en las que tras la
reducción de la luxación el fragmento fracturado
queda correctamente reducido, se debería mantener
al paciente con tracción esquelética durante 6 semanas, y en aquellos casos en los que es necesaria la osteosíntesis, se mantendrá la descarga de 3 meses.
En aquellos casos en los que hay indicación de
cirugía, pero no hay incongruencia articular tras la
reducción, se debe inmovilizar con una tracción
transesquelética femoral en discreta abducción para
evitar la lesión cartilaginosa hasta que se realice la
cirugía (1,14). Durante este tiempo es esencial mantener una correcta relación entre la cabeza del fémur
y el acetábulo, siendo necesario un control radiográfico periódico (14).
En aquellas fracturas del muro posterior en las
que no se ha podido explorar la estabilidad de la articulación, se debe colocar una tracción transesquelética
femoral, con la cadera mínimamente flexionada
para asegurar la reducción, hasta que se pueda realizar la exploración de la estabilidad (1).
RESULTADOS
En las luxaciones traumáticas simples de cadera
se obtienen resultados buenos o excelentes en el 4895% de los pacientes (ausencia de cojera o solo al
final del día de trabajo, no más del 25% de restricción de la movilidad, no interferencia con las actividades de la vida diaria y sin evidencia radiográfica
de artrosis ni necrosis avascular). Las luxaciones
anteriores sin lesión de la cabeza femoral tienen
mejor pronóstico que las posteriores (Dreinhofer et
al (8) muestran resultados aceptables en el 75% de
las anteriores y tan solo en un 48% de las posteriores). Las fracturas-luxaciones tienen un peor
pronóstico que las luxaciones simples.
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COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser precoces o tardías,
dependiendo del momento de su presentación.
COMPLICACIONES PRECOCES
Debemos considerar algunos aspectos previos a la
reducción y otros aspectos post-reduccionales.
Consideraciones previas a la reducción
No diagnosticar las lesiones acompañantes de la
luxación puede dar lugar a complicaciones graves postreduccionales, como puede ser una fractura de cuello
femoral no desplazada que se desplaza tras la reducción
(1).
También se debe tener presente al estado vascular del
miembro en aquellos casos en los se asocie lesión ligamentosa grave de rodilla, ya que puede haberse producido un episodio de luxación de rodilla con el posible
daño de las vasos popliteos (1) y en las luxaciones
anteriores, especialmente en las luxaciones púbicas, ya
que el paquete neurovascular femoral puede ser lesionado debido a su relación anterior con la cadera (14).
Una revisión de la bibliografía nos muestra una
afectación del nervio ciático en adultos del 10-15%
y del 5% en niños (26), siendo más frecuente en las
fracturas-luxaciones que en las luxaciones simples.
La rama peroneal suele afectarse con más frecuencia
que la rama tibial (14), parece ser que es debido a su
localización en relación al músculo piriforme (26). La
lesión en el momento agudo puede ser una laceración
por fragmentos acetabulares, compresión (isquemia del nervio por la compresión por la cabeza
femoral o fragmentos acetabulares desplazados) o por
estiramiento; y de forma crónica cuando es comprimido o incluído por calcificaciones heterotópicas (26).
En los casos de lesión aguda, la reducción de la
luxación es más urgente que en aquellos casos que no
presentan lesión del nervio ciático, aunque existen
controversias en las fracturas luxaciones; en aquellos
casos en los que no se pueda realizar la reducción por
las lesiones concomitantes, se recomienda para disminuir la lesión del nervio, inmovilizar con la cadera en extensión y la rodilla flexionada para disminuir
la tensión del nervio (26).
Hillyard y Fox (20) estudiaron 106 casos de luxación, y observaron diferencias significativas en cuanto a presencia de lesión del nervio ciático entre
aquellas luxaciones que eran reducidas y luego tras-
Luxación traumática
de cadera
ladadas a su centro hospitalario, y las que eran trasladadas sin reducir. También constataron que en
los pacientes con lesión del nervio, la cadera se
había tardado en reducir más tiempo, siendo esta diferencia significativa, mientras que la presencia de
fractura no se relacionó con un aumento de incidencia
de lesión del nervio. Los resultados de Epstein (16)
corroboran la afirmación de Hillyard, ya que tampoco observó mayor incidencia en las fracturas
luxaciones que en las luxaciones simples, y además
sugieren la posible correlación entre la gravedad de
la fractura acetabular y la gravedad de la lesión
neurológica.
La recuperación funcional ocurre en el 70% de los
casos, y está en relación con el grado de lesión inicial,
ya que las parálisis totales tienen un peor pronóstico
que las parciales (1). En los casos en los que aparece
la disfunción de forma tardía en relación con las
calcificaciones heterotópicas, se recomienda la exploración quirúrgica y la neurolisis (26). En aquellos
pacientes en los que no se logre la recuperación
total de la lesión, el tratamiento quirúrgico y rehabilitador están encaminados principalmente a evitar
el equino del tobillo (26).
Consideraciones postreduccionales
Inmediatamente después de la reducción se debe
comprobar el estado neurológico del miembro afecto,
especialmente el nervio ciático. Si la exploración neurológica previamente a la reducción era normal, y tras
la reducción encontramos un déficit importante, está
indicada la revisión quirúrgica del nervio para asegurarse
de que no ha quedado incluido en la articulación (1).
COMPLICACIONES TARDIAS
Entre ellas destacan la necrosis avascular de la
cabeza femoral, la artrosis postraumática, las calcificaciones heterotópicas y la inestabilidad recidivante.
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Se utiliza la clasificación de Ficat y Arlet para su
gradación (23). La incidencia es de 4-22% para aquellas luxaciones sin fractura asociada (14). Es más frecuente en las luxaciones posteriores (del 6 al 40%,
dependiendo de la gravedad del traumatismo o de la asociación de fracturas de cabeza femoral o de acetábulo
(23), y está directamente relacionada con el tiempo hasta
la reducción. Si la cadera es reducida dentro de las
primeras 6 horas, la tasa de incidencia es de 0-10% (1).
Payo Rodríguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodríguez Merchán, E.C.
Brav (9) observó necrosis avascular en el 17,6% de
los casos en los que se redujo antes de las 12 primeras
horas, mientras que si se redujo después, el 56,9% presentó necrosis avascular. Stewart y Milford (10), de 128
luxaciones y fracturas luxaciones, observaron excelentes resultados en el 88% de los pacientes en los que
se redujo dentro de las 12 primeras horas. Encontraron necrosis avascular en el 15,5% de las que se
redujeron por métodos cerrados y en el 40% en aquellas que tuvieron que ser reducidas de forma abierta,
con una tasa general de necrosis del 21,2%. Morton
(11) observó solo excelentes resultados en los que la
reducción se realizó dentro de las 12 primeras horas.
Reigstad (12) no encontró casos de artrosis ni de
necrosis avascular en aquellos pacientes en los que se
realizó la reducción en las 6 primeras horas. Hougaard y Thomsen (13) encontraron necrosis avascular
en el 4,8% de las que se redujeron en las 6 primeras
horas, y en el 53% de las que se redujeron pasadas 6
horas. Dreinhofer et al (8) estudiaron 29 luxaciones
reducidas en menos de 3 horas, y hallaron un 10% con
signos radiológicos de necrosis avascular.
Aunque la protección ante la carga aparentemente
tiene poco efecto para el desarrollo de necrosis avascular
tras estas lesiones, la mayoría de los autores recomiendan mantener la descarga hasta que por lo menos
ceda el dolor (14). La mayoría de los que la desarrollan
tienen síntomas en los dos años siguientes a la lesión,
aunque se han diagnosticado casos a los 5 años (14).
La gammagrafía con tecnecio99 es útil en la etapa
prerradiológica (estadio 1 de Ficat), siendo muy sensible pero poco específica. Actualmente la RMN
aporta una sensibilidad del 95% y una especificidad
del 90% (23). Poggi et al (15) proponen el algoritmo
diagnóstico que se muestra en la figura 7.
Entre las opciones de tratamiento quirúrgico tenemos: descompresión central, aporte de injerto óseo,
osteotomías intertrocantéricas, osteotomías rotatorias
transtrocantéricas, artrodesis y la artroplastia total (23).
Artrosis postraumática
Es la complicación más frecuente, y aunque un porcentaje sea consecuencia de necrosis avascular, un
gran número la desarrolla sin signos radiológicos de
necrosis avascular (14). También es más frecuente en
las luxaciones posteriores que en las anteriores, y en
las fracturas luxaciones que en las luxaciones simples
(1). Los factores de riesgo para las luxaciones anteriores incluyen fracturas condrales, hundimientos de
Luxación traumática
de cadera
Luxación traumática de cadera
Tratamiento de la
fractura/luxación
RM (4-6 sem)
Señal normal
Señal anómala
No ONCF
Repetir la RM (3º mes)
Señal normal
o mejoría de
los cambios
No ONCF
Empeoramiento o
persistencia de la
señal anormal
ONCF
Fig. 7. Algoritmo diagnóstico de la necrosis avascular de la
cabeza femoral (Poggi et al).
la superficie articular superiores a 4mm y la osteonecrosis de la cabeza femoral; en las luxaciones posteriores, la reducción no concéntrica, el tiempo hasta
la reducción, la osteonecrosis y la mayor energía
del traumatismo inicial son los factores de riesgo (22).
El 50% de las luxaciones que asocian fractura de
cabeza femoral desarrollan artrosis (1). El 83% de los
pacientes que asociaban fractura del muro posterior
que provocaba inestabilidad, y no eran operados,
desarrollaban artrosis; mientras que si eran operados,
los porcentajes eran similares que los de las luxaciones
simples (13). Dreinhofer et al (8) estudiaron a 50
pacientes con luxaciones de cadera sin fractura asociada, todas (salvo 1) reducidas en las 6 primeras
horas (media de 70 minutos), 38 fueron posteriores
y 12 anteriores y observaron una incidencia de
artrosis del 26%, con un promedio de seguimiento de
8 años. Hougaard y Thomsen (13) encontraron una
incidencia del 25% en luxaciones tipo I de la clasificación de Epstein tratadas mediante reducción
cerrada, con un seguimiento medio de 14 años.
Upadhyay et al(17) hallaron una prevalencia del
26% en 53 pacientes con luxaciones posteriores sin
fractura, con un seguimiento medio de 12,5 años.
Payo Rodríguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodríguez Merchán, E.C.
DeLee et al (18) en su serie de luxaciones anteriores,
describen que las fracturas por indentación y las
fracturas transcondrales de la cabeza femoral de
más de 4 mm aumentan el riesgo de osteoartritis, con
signos radiológicos en 10 de 15 pacientes (67%).
Reigstad (12) no encontró casos de artrosis ni de
necrosis avascular en aquellos pacientes en los que se
realizó la reducción en las 6 primeras horas.
No está claro si la reducción abierta presenta mayor
tasa de artrosis que la reducción cerrada, o es debido
a que normalmente transcurre mayor tiempo hasta que
se realiza la reducción: Stewart y Milford (10) observaron un 78% de artrosis en las reducciones abiertas,
mientras que en las cerradas fue de 48%, Epstein
(16) sin embargo encontró una tasa general de artrosis postraumática del 23,2%, 35% en aquellas tratadas mediante reducción cerrada, y tan solo en el 17%
de los que se realizó reducción abierta y extracción de
los fragmentos osteocondrales. El diagnóstico diferencial
se debe hacer con la necrosis avascular de la cabeza
femoral, y puede ser dificultoso.
El tratamiento quirúrgico incluye artroscopia, artrodesis, artroplastia de sustitución y osteotomías (intertrocantéricas, pélvicas). Aunque la prótesis total
representa la mejor solución para la artrosis postraumática dolorosa en el paciente de edad avanzada o inactivo, la solución en el joven y activo plantea más
problemas, ya que se deben considerar otras alternativas
terapéuticas con el fin de retrasar la artroplastia de sustitución. La artroscopia está indicada para extraer
los cuerpos libres intrarticulares. Clásicamente el candidato ideal para la artrodesis sería un paciente joven
(menor de 35 años) en edad laboral, aunque los resultados con superficies cerámicas y artroplastias de
resuperficialización parecen abrir nuevas posibilidades menos limitantes en estos casos.
Luxación traumática
de cadera
Calcificaciónes heterotópicas
Son especialmente frecuentes en las fracturas-luxaciones (sobre todo fracturas del muro posterior) y
tras las reducciones abiertas de luxaciones posteriores
(1). Swiontkowski et al (7) observaron una mayor
incidencia cuando la osteosíntesis de la fractura de la
cabeza femoral asociada se realizaba vía anterior que
con la vía posterior.
En ocasiones pueden provocar paresias del nervio ciático por compresión o inclusión en ellas del nervio (1).
En casos de luxación posterior, puede disminuir su incidencia el uso de indometacina. Otra opción es el uso de
radioterapia, que es bastante efectivo pero no recomendable en pacientes jóvenes (1).
Inestabilidad recidivante
Es muy infrecuente en las luxaciones sin fractura, y suele
estar causada por defectos capsulares o del rodete o
por hiperlaxitud articular. Se han recomendado la reparación capsular, del labrum o refuerzo con tope óseo (14).
CONCLUSIONES
La luxación o fractura-luxación traumática de
cadera es una patología poco frecuente, que requiere tratamiento urgente, cuya principal etiología
son los accidentes de tráfico, por lo que suele asociarse a otras lesiones del aparato locomotor, especialmente en pelvis, cadera y rodilla. La reducción
precoz de la luxación es la principal variable de cara
a la aparición de sus complicaciones más frecuentes:
artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.
Una vez reducida, se deben valorar las lesiones
asociadas para realizar un tratamiento correcto
de las mismas.
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