Permission to Share Protected Health Information

Permission to Share Protected
Health Information (PHI) Form
Fax to: 781-393-3530
Today’s date
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Please fill out this form to let Network Health share your PHI.
Member information
Member name
DOB
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Member ID #
Member phone
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Member address
City
State
ZIP
The person with whom Network Health can share the PHI listed below
Name
Relationship to member, if person
Address
City
State
ZIP
The specific information Network Health can share
Sensitive information Network Health can share Please check the box or boxes that apply.
Information related to my HIV/AIDS diagnosis and/or treatment
Information related to my alcohol or drug abuse diagnosis and/or treatment
Genetic-testing results
Reason(s) for sharing the information (e.g., “at my request”)
This permission to share information is good until
/
/
.
If you do not put a specific end date, this permission will end one year from the date written below.
Please note: You have the right to cancel this permission in writing at any time and to send your written cancellation to
Network Health at the address below. Your cancellation will not apply to any information that Network Health has already
shared as a result of this permission. Information shared by Network Health as a result of this permission may be shared again
by the recipient and may no longer be protected by the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Whether
or not you give us permission to share your PHI will not affect payment, health plan enrollment, or benefit eligibility.
I have read and understand the information above. The signature below is my own, and I am legally authorized to sign this
document.
Print name of member/parent/personal representative
Signature of member/parent/personal representative
Date
/
/
Relationship, if signed by someone other than member
If you have asked someone in writing to act on your behalf, please attach legal documentation verifying this (if you have not
already given it to us). We must verify a personal representative’s authority before considering this request complete.
Please return this completed form and any supporting documentation to
Network Health, Attn: Customer Service Team, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
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Phone: 888-257-1985
Formulario de permiso para compartir
la información médica protegida (PHI)
Enviar por fax a: 781-393-3530
Fecha de hoy
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Por favor, llene este formulario para permitir que Network Health comparta su PHI.
Información del miembro
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Nombre del miembro
Fecha de nacimiento
N.° de identificación del miembro
Teléfono del miembro
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Dirección del miembro
Ciudad
Estado
C.P.
La persona con quien Network Health puede compartir la PHI listada a continuación
Nombre
Relación con el miembro, si es una persona
Dirección
Ciudad
Estado
C.P.
La información específica que Network Health puede compartir
Información sensible que Network Health puede compartir Por favor, marque el casillero o casilleros que
correspondan.
Información relacionada con mi diagnóstico y/o tratamiento del VIH/SIDA
Información relacionada con mi diagnóstico y/o tratamiento del abuso del alcohol y la droga
Resultados de pruebas genéticas
Razones por las que compartir la información (p. ej., “ante mi solicitud”)
Este permiso para compartir información es válido hasta el
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.
Si no especifica una fecha límite específica, este permiso vencerá un año desde la fecha indicada más abajo.
Por favor, note: Usted tiene el derecho a cancelar este permiso por escrito en cualquier momento y a enviar su cancelación por
escrito a Network Health a la dirección que aparece más abajo. Su cancelación no se aplicará a la información que Network Health ya
ha compartido como resultado de este permiso. La información compartida por Network Health como resultado de este permiso podrá
ser compartida nuevamente por el destinatario y ya no podría estar protegida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro
Médico (HIPAA por sus siglas en inglés). Sea o no que nos brinde permiso para compartir su PHI no afectará los pagos, inscripción
en el plan médico o elegibilidad para recibir beneficios.
He leído y entiendo la información anterior. La firma que sigue es mía propia y tengo la autoridad legal para firmar este documento.
Escribir el nombre del miembro/padre/representante personal
Firma del miembro/padre/representante personal
Fecha
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Relación, si está firmado por una persona que no sea el miembro
Si ha solicitado a alguna persona por escrito que actúe en su nombre, por favor adjunte la documentación legal que lo verifica (si
todavía no nos la ha entregado). Debemos verificar la autoridad de un representante legal antes de considerar completa esta solicitud.
Por favor, envíe este formulario completo y la documentación de apoyo a
Network Health, Attn: Customer Service Team, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
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Teléfono: 888-257-1985