C.gattii

Módulo de Micología UCA
Criptococosis
Dra. Alicia Arechavala
U. Micología - Hospital Muñiz
Criptococosis
La criptococosis en una micosis sistémica que
comparte características con el grupo de las
micosis endémicas pero que se presenta con
mucha mayor frecuencia en huéspedes
inmunocomprometidos.
Definición
Micosis sistémica de distribución universal
Ocasionada por un grupo heterogéneo de
levaduras capsuladas pertenecientes al
género Cryptococcus
Las infecciones graves se producen en
huéspedes con alteraciones importantes
de la inmunidad mediada por células (sida,
linfomas, receptores de trasplantes,
sarcoidosis, lupus)
Género Cryptococcus
Clasificación taxonómica del género Cryptococcus.
Teleomorfo
Anamorfo
Serotipo
División
Basidio
mycota
Filobasidiella
neoformans
Filobasidiella
neoformans
Filobasidiella
bacillispora
C. neoformans v.
grubii
C. neoformans v.
neoformans
C. gattii
Filobasidiella
uniguttulatum
C. uniguttulatus
C. laurentii
C. albidus
A
D
A- D
ByC
Fases teleomorfa y anamorfa
Variedades o especies?
Tradicionalmente:
„
„
„
1 Especie: C. neoformans
2 variedades: C. neoformans var neoformans
C. neoformans var gattii
5 Serotipos: A, D y ADÖ var neoformans
B y C Ö var gattii
División en 2 especies
C.neoformans y C.gattii
Grupos de riesgo, son diferentes
Las afecciones por C. gattii, son independientes del
grado de inmunosupresión, sólo se detecta en ciertas
áreas endémicas. Las lesiones son clínicamente
diferentes a las que produce C. neoformans
Se los puede separar fácilmente por pruebas
bioquímicas.
Forma perfecta 2 especies diferentes
ª Filobasidiella neoformans
ªFilobasidiella bacillispora
C. neoformans
Se consideran 2 variedades:
Serotipo A: var grubii (Genotipo VNI y VNII)
„ Serotipo D: var. neoformans (Genotipo VNIV)
ÖDistinas opiniones:
„
La mayor parte de infecciones en SIDA se deben a serotipo A
Serotipo D tiene mayor prevalencia en determinadas áreas
geográficas. Mayor edad (>60), piel, uso de corticoides.
No hay métodos convencionales que los diferencien
fácilmente (excepto serotipo y genotipo)
Se produce el cruzamiento entre ambas
„
„
Serotipo A-D: es un híbrido (Genotipo VNIII).
Se ha encontrado diversidad intraespecie y cepas híbrido
interespecie (AB y BD)
Diferencias entre variedades*
Característica Cn var.grubii Cn.var.neoformans C. gattii
Serotipo
A
D
B ,C
(Factor sérico)
(1,2,3,7)
(1,2,3,8)
1,2,4,5/1,4,6
Universal
Europa
septentrional
Tropical y
subtropical,
otras regiones
F.neoformans var
neoformans
F. neoformans
v. bacillispora
(a y α)
(a y α)
Distribución
geográfica
Forma
perfecta (Mt)
F.neoformans
var
neoformans (α)
Crecimiento
en GCB/GCF
No crece
No crece
Crece
CDBT
No crece
Crece (naranja)
Crece
(az.ver)
Diferencias entre variedades
Característica Cn var.grubii Cn.var.neoformans
Reactividad frente
al Mab 13F1
Diferenciación por
RPLF
N° cromosomas
C. gattii
Anular
Punteada
11-16 bandas
5-11 bandas
121
12.8
13
ET8-ET12
ET13-ET19
Frecuente
No
determinado
Tipo
ET1-ET4
electroforético
Dermatotropis
Menos frecuente
mo
* Franzot y col. J.Clin.Microbiol, 37: 838-840, 1999
-
Epidemiología
C.neoformans var. grubii y var. neoformans
•
•
•
•
•
Distribución universal
En deyecciones de palomas y otras aves
Aisladas de árboles, frutas
Serotipo A > 90% en SIDA
Incidencia aumentó 40-50 veces (en VIH+)
C. gattii
•
•
•
Endémico en reg. subtropicales y templadas de
África, Australia, sur de California, parte de
Sudamérica, Canadá, Europa, India.
Relacionado con especies de Eucaliptus y otros
árboles.
Afecta a personas VIH negativas
De acuerdo con el CDC los casos de
criptococosis asociada al SIDA
ascienden a un millón por año
El número estimado de muertes
anuales por esta causa es de 680.000
J Perfect: 7° International conference on Cryptococcus and
Cryptococcosis. Nagasaki – Japón.
Cryptococcus neoformans
Asexuada
Levadura de 3-5 µm de diámetro
rodeada de una gruesa cápsula
de mucopolisacáridos
Cápsula
Glucuronoxilomananos-GXM 90%
Galactoxilomananos- GalXM
Mananoproteínas
Sexuado
BASIDIOMYCOTA (basides)
Filobasidiella neoformans
Factores de virulencia
Más estudiados:
Cápsula
Síntesis de
melanina
Crecimiento a 37ºC
Ureasa
Swithching
fenotípico
Patogenia
Penetración: vía inhalatoria
Diseminación: vía linfohemática
Gran afinidad por SNC
Factores de virulencia: cápsula
(inmunosupresora: impide fagocitosis MQ).
Producción de melanina
Mecanismos inmunes: TNF-α, interleuquinas
proinflamatorias, INF-γ, NK
Glucuronoxilomanano
Principal componente de la patogénesis
del C. neoformans
• de la linfoproliferación
• de la fagocitosis
• de la migración leucocitaria (inh. del
desplazamiento y trasvasación del neutrófilo al
sitio de infección)
• de la producción de citoquinas pro-inflamatorias
(TNFα)
levaduras desecadas,
basidiosporas de F. neoformans
Macrófagos
alveolares
PATOGENIA
Deficit inmune (receptores
de trasplantes, sida...) →
diseminación a meninges y
otros órganos.
Enfermedades predisponentes
SIDA
Leucemias, Linfomas
Enfermedades del colágeno (lupus)
Tratamientos prolongados con corticoides
Embarazo
Primoinfección asintomática en casi el 100%
Manifestaciones clínicas
Criptococosis pulmonar
Meningoencefalitis
Criptococosis de otros órganos
Presentaciones clínicas de la criptococosis
Pulmonar
Asintomática o subclínica (30% de los
pacientes). Fiebre, tos, expectoración.
Meningitis o
meningoencefalitis
Comienzo insidioso, fiebre, cefalea sorda
bilateral y difusa, estado de confusión y
mareo. Aumento de la presión intracraneal
(indicador de gravedad).
Cutánea
Lesiones múltiples pequeñas maculopapulares, a
veces úlceras
Osteomielitis
En el 5-10% de los pacientes con criptococosis diseminada. Lesión
osteolítica única en columna vertebral.
Ocular
En ≤ 40% de los pacientes con criptococosis meníngea. Endoftalmitis con
evolución a la ceguera
Otras presentaciones
Prostatitis asintomática e infecciones en glándulas suprarrenales,
endocardio, hígado y bazo
Lesiones pulmonares
Criptococosis
meníngea en
pacientes HIV+ y
HIV-
Meningoencefalitis
Aspectos clínicos
HIV+
Síndrome meníngeo incompleto
Fiebre
Cefalea
Evolución más aguda (< 2 semanas)
Peligro de muerte en las primeras 3 semanas
(hipertensión endocraneana)
Rto. CD4+: <100/µl
TAC: atrofia cerebral y dilatación ventricular
Compromiso ocular (CMV)
Aspectos clínicos
HIVSíndrome meníngeo completo
Fiebre
Cefalea
Evolución crónica
Signos de foco (Convulsiones)
TAC y RNM pueden mostrar lesiones
seudotumorales (C.gattii)
Compromiso del nervio óptico con posible
pérdida de la visión
Formas diseminadas
Localizaciones
Piel: pápulas vesículas, placas, abscesos,
celulitis, úlceras, lesiones moluscoides o
acneiformes, etc.
Hueso y articulaciones: osteomielitis
crónica, artritis aguda o crónica.
Ojo: queratitis, coroiditis, endoftalmitis
Otras: mastitis, prostatitis, miositis,
endocarditis, esofagitis, hepatitis,
linfadenopatía, insuficiencia suprarrenal,
etc.
Lesión cutánea
Lesiones moluscoides y úlcera
de mentón
Diagnóstico por microscopía
Levaduras capsuladas (con tinta
china) en el sedimento del LCR
u otros líquidos corporales.
Las cápsulas pueden ser muy
pequeñas.
Diagnóstico por microscopía
Otras tinciones son muy útiles
para observar criptococos en
muestras histológicas:
„
„
„
Mucicarmin de Mayer
Azul Alcián
Metenamina de plata de GomoriGrocott
Muestras
LCR: Claro, hiperproteinorraquia,
hipoglucorraquia, pleocistosis linfocitaria.
Hemocultivos
Escarificación cutánea
Médula ósea
Biopsias
Orina (post-masaje prostático)
Datos estadísticos
N° Pacientes:1400
VIH- : 18
„ VIH+ 1382(98,7%)
Edad promedio: 33 a
Sexo: M= 1077 (76.9%)
F= 323
Fallecidos: 600 (42.8%)
„
„
„
„
Promedio sobrevida 71 d
Rango 1d a 3½años
68% fallece <30 días
Hallazgos
Hemo +: 532 (62.5%)
LCR
„
„
D+: 925 (75.4%)
C+: 1139 (87.8%)
LBA, ganglio, nódulos
pulmonares, orina,
vértebra, lesiones
cutáneas
Hallazgos en el LCR
HIV⇑proteínas, ⇓ glucosa,
⇓cloruros.
Pleocitosis linfocitaria: 50200 cél/µl
Produce red de fibrina
(velo de novia)
HIV+
Escasas alteraciones
fisicoquímicas y
citológicas
Alta presión de apertura
(>200 mmH2O)
Pleocitosis: <20 cél/µl
Puede haber gran
cantidad de levaduras
(cuidado con contadores
celulares)
Examen micológico
HIV+
Tinta china: positiva
Lesiones multifocales:
hemocultivo, urocultivo,
LCR, esputo, etc.
positivos
Antígeno polisacárido
capsular: altos títulos en
suero y LCR
Agente causal:
C.neoformans var grubii
98% casos
HIVLCR: T. china: +/Cultivo: +;
Hemocultivo, urocultivo:
negativos.
Antígeno polisacárido
capsular: títulos bajos
Agente causal:
C.neoformans y C. gattii
Coloración de Giemsa
Metenamina de
plata de Grocott
Mucicarmin
Alcian blue
Cultivos
Levadura capsulada
Producción de ureasa
Desarrollo a 37°C
Producción de fenoloxidasa
C. neoformans
C. gattii
Diferenciación entre C. neoformans
y C. gattii
Utilización de Dprolina
Desarrollo en medio
GCB
Desarrollo en medio
GCF
C. gattii
Serotipificación
„
„
B-C: C.gattii
A-D: C.neoformans
Diferenciación de variedades
C.neoformans var.
grubii
Serotipo A
Medio CDBT: no
crece
No asimila timina
Genotipificación (VNIVNII)
C.neoformans var.
neoformans
Serotipos D y AD
Medio CDBT: crece
(vira al anaranjado)
Asimila timina
Genotipificación
(VNIV)
Serotipo A-D comparte características de ambos
Detección de antígenos
Detección de antígeno capsular
(glucuronoxilomanano): Prueba de
aglutinación con partículas de látex
sensibilizadas con anticuerpos
anti-polisacáridos
> 90 % sensibilidad y especificidad
Se puede detectar en suero, orina y
LCR
Niveles de antígeno en
suero y LCR
Antigenemia
(+ 95.9%)
Mediana: 1:1000
Nivel de títulos
Alto (> 1:5000)
9
42,8%
• Intermedio (1:100 –
1:1000)
9
40,1%
• Bajo (< 1:10)
9
16,7%
Antigenorraquia
(+ 93,8%)
Mediana 1:100
Nivel de títulos
Alto
9
19,1%
• Intermedio
9
53,1%
• Bajo
9
16,8 %
Seguimiento de la
criptococosis
5000
4500
4000
3500
Antigenemia
3000
2500
Antigenorraquia
2000
1500
1000
500
96
31
a
30
25
a
24
21
a
20
17
a
16
13
a
12
a
9
10
a
8
7
a
6
5
a
4
3
a
2
m
1
ci
al
0
In
i
Título de antígeno
Curvas de antigenemia y antigenorraquia
Tiempo
Detección de anticuerpos
Se producen Ac
contra Ag proteicos
Ac contra GXM
Los Ac anti GXM
tendrían capacidad
protectora.
La respuesta es
mayor en
pacientes HIV-
Antibody responses to Cryptococcus neoformans in Indian patients with cryptococcosis
DOLAN CHAMPA SAHA, IMMACULATA XESS, WANG YONG ZENG & DAVID L. GOLDMAN.
Medical Mycology August 2008, 46, 457-463.
TRATAMIENTO
Determinación de la gravedad (tinta china en LCR,
antigenemia, hemocultivos, urocultivos, citología de
LCR, alteraciones del sensorio, presión endocraneana,
localización extrameníngea y recuento de CD4)
Tratamiento antifúngico
Inducción (2 a 3 semanas) AMB IV 0,7/kg.día + 5 FC
oral 100 mg/kg/día.
Consolidación (8 semanas) FCZ 400-800 mg/día.
Mantenimiento: Fluconazol 200 mg/día (oral). AMB
I.V. 50 mg 2 veces por semana.
Iniciar la TARGA durante la consolidación 3 a 4
semanas después del diagnóstico.
TRATAMIENTO
Extraneural: Itaconazol 400 mg/día, 6-12 meses, fluconazol
400-800 mg/día, 6 a 12 meses. Raras veces AMB o AMB-L.
Neural: Idem a criptococosis en SIDA.
Tratamiento de mantenimiento durante 6 a 12 meses.
En trasplantes renales usar AMB-L 3 a 6 mg/kg. día.
Alterar inmunosupresión es discutible/ (pérdida del órgano,
síndrome reconstitución inmune vs. infección grave).
NEUMOCISTOSIS
Neumocistosis
Enfermedad respiratoria cosmopolita que afecta
a pacientes con inmunodepresión grave. Es la
infección respiratoria más frecuente en el mundo
en este tipo de enfermos
Agente causal: Pneumocystis jirovecii
(P.carinii)
Huéspedes más susceptibles
Hemopatías malignas
Trasplante
SIDA
Inmunodeficiencias congénitas
Corticosteroides
Quimiterapia
Puede presentarse bajo la forma de brotes
epidémicos en recintos cerrados, centros de
prematuros, orfelinatos
Pneumocystis
Parásito de mamíferos
Numerosas especies específicas de
huésped.
Se transmite por vía inhalatoria
Hábitat: el alvéolo pulmonar
Taxonomía: Archiascomycetes,
Orden: Pneumocystidales,
Familia: Pneumocystidaceae
Ubicación taxonómica en
el Reino Fungi
Secuencia de ARN ribosomal
Pared contiene β 1-3glucanos
Genes que codifican β tubulina y enzimas
esenciales como las de hongos
ADN mitocondrial similar al ADN fúngico
Determinantes antigénicos de pared idénticos a
los de levaduras
Membrana sin ergosterol.
Archiascomycete (Schizosaccharomyces pombe)
Ciclo biológico
z Fase infectante Î Forma vegetativa
(trofozoito), Ameboide, 2-8 µm, 1 núcleo
1. Adhesión a alveolocito tipo I a través de
filópodos.
Reproducción vegetativa por división
binaria, varios ciclos
Ciclo biológico
Comienzo de ciclo sexuado (etapa
prequística precoz, intermedia y tardía):
cariogamia, fase diploide y meiosis
(formación de 4-8 núcleos). Los prequistes
son ovoides, de 3-6 µm, de pared celular
gruesa de dos capas en la etapa tardía.
Quistes maduros:8 endosporos sexuados
(esporozoitos). (4-6 µm). Luz alveolar
Mitosis
CICLO BIOLÓGICO DEL P jirovecii
Forma
quística
Ciclo vital
propuesto
Formas
tróficas
Meiosis y
mitosis
EL CICLO SE REALIZA EN EL HOSPEDERO HUMANO O ANIMAL
Epidemiología
Infección vía inhalatoria (formas
vegetativas)
Primera infancia. Autolimitada
¿Transmisión interhumana? Probable
Se descarta infección no humana.
¿Ciclo en la naturaleza?
ADN en muestras de aire (PCR)
Infección exógena
Huésped inmunocomprometido
enfermo
Huésped inmunocompetente
infectado asintomático (“portador”)
¿Quistes? del medio ambiente
Se menciona la
transplacentaria?
neumocistosis
congénita
Huésped
susceptible
Fuente de
infección
Patogenia
Las formas tróficas se adhieren a las células alveolares
tipo 1.
Los residuos manosa de las glicoproteinas (120 kdal)
presentes de la superficie del P. jirovecii se unen al
receptor de manosa presente sobre los macrófagos
alveolares.
Se produce infiltración mononuclear, edema,
engrosamiento, fibrosis del septo alveolar y disminución
en la sustancia surfactante. (sustancia que previene el
colapso alveolar y mantiene la permeabilidad del
pulmón)
Se altera el intercambio de gaseoso.
Raramente puede ocurrir diseminación hemática a bazo,
hígado, médula ósea, corazón, ojos y oídos.
Formas clínicas
Asintomática: niños o adultos
Infantil epidémica o neumonía
plasmocitaria (2ª guerra)
Formas respiratorias esporádicas
(inmunodeficientes- HIV)
Extrapulmonar (poco frecuente)
Singosintomatología
Formas respiratorias
Síndrome toxi-infeccioso:
„
„
„
„
„
Fiebre (74%)
Sudores nocturnos
Astenia
Anorexia
Pérdida de peso
Síndrome respiratorio
„
„
„
„
„
Disnea (Asistencia respiratoria) (65%)
Tos (74%)
Taquipnea
Presión torácica inspiratoria
Aumento de nivel de LDH (hipoxemia <70 pO2)
Hallazgos radiológicos
Imágenes intersticiales, micronódulos en
zona parahiliar
Cavidades, infiltrados difusos y
condensaciones lobares
Raro: Cavidades biapicales,
(nebulizaciones con pentamidina)
Derrame pleural muy infrecuente
Respuesta Neumonocito tipo II
Respuesta inflamatoria pulmonar
Lesiones extrapulmonares
Pacientes con nebulizaciones pentamidina
Orgános: Hígado, Bazo, Pleura, Médula ósea,
Ojos
Ataque multiorgánico: agudo y fatal. Hay fiebre
y deterioro del estado general, disminución de
agudeza visual, hepatosplenomegalia y derrame
pleural
Diagnóstico Microbiológico
Muestras
Esputo inducido baja
recuperación (50-90%)
LBA (Sensibilidad > 90%)
Punción, Biopsia pulmonar.
Quistes
Ex Directo
Fresco
Gram Weigert, Grocott, Azul
de Toluidina, Blanco de
calcofluor, Giemsa
IFD: Ac monoclonales (>
sensibilidad, > especificidad)
Giemsa
Giemsa
Azul de
toluidina
quistes
Grocott
Formas quísticas y tróficas de P jirovecii
Pared celular y estructuras relacionadas de P jirovecii
Diagnóstico
Otros métodos
Detección de DNA de Pneumocystis por PCR en:
„
„
„
Lavado broncoalveolar
Biopsias
Lavado orofaríngeo (enjuague bucal). No invasor,
90% sensibilidad. Ütil para monitorear respuesta al
tratamiento
Detección de β 1-3 glucano en suero
Detección de anticuerpos 94% niños
inmunocompetentes tienen Ac. (Forma
asintomática)
Tratamiento
Cotrimoxazol (15-20 mg/kg diario de
trimetoprima).
„
„
„
Comprimidos de 800 mg sulfametoxazol y 160 mg
trimetoprima (Pa O2>70 mm Hg)
Intravenoso (Pa O2<70 mm Hg)
Con hipoxemia acentuada se aconseja prednisona
Pentamidina intravenosa
Asociación trimetoprima con dapsona,
clindamicina con primaquina, etc.
Profilaxis preventiva o de mantenimiento
Muchas gracias por la atención