Breviario de Filosofía Médica

Breviario
de
Filosofía Médica
Q
José Alberto Mainetti
Editorial Quirón, La Plata
BREVIARIO
DE
FILOSOFÍA MÉDICA
José Alberto Mainetti
José Luis Mainetti
Editor
Q
Editorial Quirón, La Plata
A Marta Lucía Perez, que tanto hizo,
hace y hará por la introducción de la
Filosofía Médica en nuestra Facultad
Autor y editor agradecen la colaboración de
A Promise for Life
Edición y diagramación: José Pedro Ramos
I ndice
Presentación
7
I ntroducción
9
I - Antropología médica
1- Homo infirmus
15
2- La novela como historia clínica
17
I I - Epistemología médica
1-Conceptos de salud y enfermedad
23
2- Paradigma bioético
26
I I I - Ética médica
1- Complejo bioético
33
2- Knock o la medicalización de la vida
39
I V- ¿Posmedicina?
1- Bioética poshumanista
49
2- Bioética del mejoramiento humano
63
a- Bibliografía
79
b- Indice de Bioética Narrativa
87
Apéndice
Breviario de Filosofía
PRESENTACI ÓN
Un lustro de experiencia pedagógica en la Cátedra de Filosofía Médica de la Facultad
de Ciencias Médicas de la UNLP, me motiva a editar un nuevo Texto de la asignatura,
convencido de que no se aprende Filosofía sino a filosofar y en ese sentido debe direccionarse
la enseñanza de la Filosofía Médica, pues la medicina es «Filosofía concreta» (Jaspers) y la
Filosofía es «actividad terapéutica» (Wittgenstein). Lejos de ser el presente un tratado
sistemático sobre una subdisciplina de la Filosofía –Filosofía de, en, y, la medicina–, cuya
existencia y legitimidad resultan cuestionables, propongo el ejercicio de pensar la profesión
médica en su naturaleza científica, humana y moral. A tal fin responde este Breviario (en el
doble sentido del término, sucinto y ritual), cuya idea descriptiva seguidamente resumo.
Epigráficas apunta a una selección de flores sententiarium como ofrenda de la palabra al pensamiento sobre las relaciones entre Minerva y Esculapio, que hoy forman un
matrimonio de conveniencia más allá de sus tradicionales amoríos.
La Guía introductoria comprende cuatro aproximaciones convergentes a la Filosofía
médica: la histórica, la sistemática, la crítica y la paradigmática. Con ellas la disección
filosófica entra en materia médica, revelando la convivencia de ambas disciplinas por su
origen y destino, instituyendo un estatuto filosófico integral de la medicina en sus dimensiones antropológica, epistemológica y axiológico-moral, planteando la crisis de la razón médica heredada, y proponiendo un paradigma humanista complementario del biomédico positivista.
El caso Quinlan es emblemático no solo de la revolución bioética respecto de la moral
médica tradicional, porque el bien del paciente lo define éste a través de sus padres
subrogantes y no los médicos por su autoridad paternalista. El problema inicialmente moral
(principios bioéticos) se complica con un problema epistemológico (definición de muerte) y
otro antropológico (ser persona). Quinlan es el modelo de disección filosófica en la actual
medicina.
Los tres capítulos centrales –Antropología Médica, Epistemología Médica y Ética Médica– comprenden respectivamente los estudios Homo infirmus, Conceptos de salud y enfermedad, y El complejo bioético. En cada uno de ellos incluimos de referencia un testimonio literario para ejercicio de lectura y comentario.
Concluimos con el debate sobre Poshumanismo y mejoramiento humano como nueva meta de la Medicina (¿Posmedicina?), que más allá de la clásica restitutio ad integrum
aspira a la posmoderna transformatio ad optimum.
En Apéndice consignamos una mínima selecta bibliografía de la Filosofía Médica más
reciente, tanto analítica como continental, cuyo resurgimiento «posbioética» retorna a los
fundamentos metafísicos y ontológicos, epistemológicos, axiológicos y éticos de la ciencia y
la práctica médicas. Se incluye también el Índice de Bioética Narrativa, compilación de
textos literarios que sirven de guía para explorar el mundo de la medicina y el misterio de la
existencia humana a partir de las experiencias de la salud, la enfermedad, la vida y la
muerte.
Hay pocos recursos entre nosotros para el estudio de la Filosofía Médica, y el presente Breviario, si bien modestamente, pretende proveer al interesado lector de una introducción en este campo fértilmente compartido por Academo y Epidauro.
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Breviario de Filosofía
I NTRODUCCI ÓN
La Guía que proponemos para el estudio de la filosofía médica abarca cuatro perspectivas convergentes: la histórica, la sistemática, la crítica y la paradigmática.
A- La perspectiva histórica pasa por los relaciones entre filosofía y medicina desde su
misma cuna en la Grecia antigua. Ambas disciplinas son señaladamente griegas en el espíritu y la letra, y comparten la dual condición de saber y de sabiduría, de teoría y forma de
vida, la una referida al alma y la otra referida al cuerpo, conforme a una tópica analogía de
la paideia clásica. Pero este vínculo sustantivo de Minerva y Esculapio no es ajeno a tensiones entre ambos, como se manifiesta ya en el Corpus Hippocraticum una divergencia empirista vs. racionalista, pragmática vs. especulativa entre médicos y filósofos1.
En cualquier caso, de Grecia hasta hoy puede seguirse el rastro de encuentros y
desencuentros entre ambas disciplinas, y así celebrar su connubio romántico con la
Naturphilosophie, altos momentos de vida y muerte de la filosofía de la medicina, en espera
de la resurrección con la bioética en las últimas decadas del siglo XX. Efectivamente, la
bioética es hija (tiene nombre de mujer) inédita de un matrimonio de conveniencia entre
Minerva y Esculapio, más alla de su tradicional amorío. Se trata de la constelación del giro
aplicado de la filosofía y la emergencia reflexiva de la medicina, la primera afectada a los
asuntos publicos2 y la segunda problematizada por su misma intervención en la vida humana. De un lado la filosofía recibió de la medicina un estímulo semejante al que le dió la
teología en la Edad Media3 —al menos «le salvó la vida a la ética»4— y del otro lado la
medicina recibió de la filosofía el nuevo orden revolucionario de la «tercera cultura»5.
El surgimiento de la filosofía médica como nueva disciplina en los ultimos años obedece al imperativo de repensar la medicina a partir del sismo (y cisma) moral del discurso
bioético respecto de la tradición hipocrática. En este sentido es significativa la reconstrucción posbioética de la reflexión teórica sobre la medicina en el siglo XX, que describe tres
períodos o momentos constitutivos: el epistemológico en las tres primeras decadas, el
antropológico del 30 al 60, y el bioético desde los 70, que habría eclipsado los dos anteriores6.
B- La perspectiva sistemática argumenta que así como la filosofía tradicionalmente
suele dividirse en tres ramas —desde los estoicos «física, lógica y ética», modernamente
metafísica, gnoseología y moral— así también la filosofía de la medicina en el amplio sentido se divide en tres subdisciplinas: antropología médica, epistemología médica y ética
médica. Este estatuto filosófico integral de la medicina es negado por quienes reducen la
filosofía de la medicina a la filosofía de la ciencia en general7.
Sin embargo, la complejidad del concepto médico exige la antedicha tridimensionalidad ontológica, epistemológica y axiológica de la filosofía médica. Pero esta no se limita
a recortar dede la filosofía sobre la medicina una ontología regional (el hombre), un saber
particular (el juicio clínico) y una ética intrínseca (el cuidado). La tradicional asociación
filosofía-medicina estuvo ordenada por las conjuntivas y, en, de (filosofía y medicina, filosofía en medicina y filosofía de la medicina). El sintagma «filosofía médica» apunta a algo más
ambicioso, una simbiosis de ambas disciplinas, donde «médica» adjetive el sustantivo «filosofía».
La idea de filosofía médica en el sentido terapéutico de la condición humana es
consustancial a la filosofía clásica, particularmente en la fórmula de Epicuro y su
«tetrapharmakon» como sinopsis de terapia filosófica: «Vana es la palabra del filósofo que
no remedia ninguna dolencia humana»8. La tradición moral del helenismo, en primer lugar
los estoicos, hizo tópica la analogía médica, salud y eudaimonía (felicidad), la cura del alma
y la virtud, la «terapia del deseo»9. En el plano existencial, con fidelidad etimológica, medicina es meditación y meditación medicina, que avala la formula si meditas medicas, si
medicas meditas.
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José Alberto Mainetti
La filosofía médica adquiere hoy con la bioética inusitada actualidad, no sólo en el
plano existencial, el hombre individual, sino en el plano global, la humanidad en su conjunto. Bioética, «la ciencia de la supervivencia», «el puente hacia el futuro», epitomiza la
«tercera cultura» frente al Brave New World de la era tecnocientífica, tan cargada de promesas como de amenazas para el porvenir humano y planetario. La disciplina necesaria hoy
día es bio-ética, ética de la vida y vida de la ética, medicalización de la vida y de la ética,
ambas en crisis, la primera sometida a la revolución biotecnológica y la catastrofe ecológica,
la segunda desprovista de un punto de vista moral común. No es extraña pues la emergencia de la filosofía terapéutica, el cuidado del homo infirmus como existencia y como especie,
terra infirma et infirma species.
C- La perspectiva crítica cuestiona la concepción positivista de la medicina, construída
durante el siglo XIX y definida como modelo biomédico a partir de la epistemología de T. S.
Kuhn, que introduce la noción de paradigma y describe la sucesiones históricas de un
paradigma dominante por otro en términos de «cambio de paradigma», transformaciones
aceleradas y radicales del saber conforme a la teoría de las "revoluciones científicas". 10
La crisis del modelo médico positivista presenta las ya referidas tres etapas de la
filosofía de la medicina en la última centuria (epistemológica, antropológica y ética), que
pueden articularse dialécticamente como una crítica de la razón médica: la crítica de la
razón clínica, la crítica de la razón patológica y la crítica de la razón terapéutica. Se trata en
definitiva de las tres introducciones del sujeto en medicina: el sujeto epistemológico, el
sujeto patológico y el sujeto moral, respectivamente.
La primera etapa crítica del estatuto de la medicina científico-natural comienza hacía
1870 en Alemania, Francia y Polonia, en un intento por reinterpretar la medicina como arte
y ciencia de particulares, operativa y pragmática, cuyo eje es la clínica, la relación médicopaciente, y su expresión reaccionaria «la ciencia de los médicos mata su humanidad»
(Shweniger, 1906). Se trata de una ruptura con el paradigma moderno de la clínica y el
concepto de specie morbosa, pues no hay enfermedades sino enfermos, estos son individuos inefables y aquellas son construcciones conceptuales del ejercicio diagnóstico y el
propósito terapéutico definitorio de la medicina.11 Esta es entonces la etapa de la introducción del sujeto epistemológico en medicina, la subjetividad del conocimiento clínico, que
involucra al médico, al paciente y a la ciencia misma.
La segunda etapa crítica del modelo médico positivista, entre 1930 y 1960, particularmente en Alemania y Holanda, corresponde a la concepción antropológica de la medicina, bajo la influencia de la entonces naciente antropología filosófica (Max Scheler, 1927, El
puesto del hombre en el cosmos). La «introducción del sujeto» (V. v. Weizsäcker y la escuela de Heidelberg) es ahora la consigna de una mentalidad antropológica que recupera al
paciente como persona, la subjetividad auténtica y concreta, dimensionada en el modelo
bio-psico-social de salud y enfermedad.
La tercera etapa crítica del modelo médico positivista se desarrolla desde la década
del 70 en los EE.UU. y es el turno de la ética rebautizada bioética como disciplina académica
y movimiento social que revoluciona la tradición moral hipocrática. Puntualmente la novedad bioética en medicina consiste en la introducción del sujeto moral, el agente racional y
libre en las decisiones clínicas y sanitarias. El sujeto moral involucra la tríada paciente,
profesional y sociedad, con los respectivos principios morales de autonomía, beneficencia/
no-maleficencia y justicia. En cualquier caso la medicina se revela como disciplina normativa, no sólo lógos y páthos sino primariamente éthos de la vida (biológica, biopática y
bioética).
La introducción del sujeto clínico, patológico y moral en medicina puede considerarse
un triunfo sobre la seudometafísica del ontologismo nosológico —reificación de la enfermedad como ente, esencia y principio, en sus tres respectivas variantes: realismo nosológico
( species morborum), sustancialismo nosológico ( ens morbi) y maniqueísmo nosológico
( praeternatura pathologicae). Si bien la medicina como teoría, técnica y praxis necesita de
los conceptos de salud y enfermedad como fundamento de su objetividad, operatividad y
10
Breviario de Filosofía
normatividad propias o específicas, esos conceptos no deben ser hipostasiados en un status ontológico que oculte la realidad del sujeto clínico, patológico y moral revelado en la
crítica de la razón médica.12
D- La perspectiva paradigmática se refiere al hecho de que la bioética ha venido a
consumar un nuevo paradigma de la medicina, el paradigma humanista o bioético respecto
del paradigma positivista o biológico, de construcción científica e incluso científico-social (el
llamado modelo bio-psico-social). El giro del lógos al éthos marca entonces la incorporación
de los valores en las decisiones clínicas y sanitarias. El positivismo entronizó la concepción
de la ciencia en general, y de la medicina en particular, basada en los hechos, los simples
hechos referidos a un saber puro, neutro en valores, más allá del bien y del mal. Esta visión
ya no es vigente en nuestro tiempo, que entiende infundada la pretensión de neutralidad
axiológica de la ciencia, pues como toda actividad humana ella no está libre (value-free),
sino impregnada de los mismos ( value-laden). La medicina es un terreno fértil en el juego
de los valores fundamentales, origen de multiples conflictos que nos emplazan permanentemente a elecciones difíciles.13
La teoremática del paradigma bioético tiene por hipótesis epistemológica el
normativismo de los conceptos de salud y enfermedad y la inversión de su sentido tradicional, vale decir que salud equivale a «natural» y enfermedad a «contranatural». La tesis
antropológica de base es la teoría del homo infirmus como metáfora, metafísica y metateoría
del ser del hombre. La demostración axiológica construye un nuevo orden médico, más
aproximado a la realidad y más útil para lidiar con las anomalías del actual sistema, desde
el trilema de la salud a los malestares del estamento hipocrático hoy día, cuando se abre
hacia la sociedad civil la deliberación sobre sus propios valores en orden a fijar prioridades
y hacer justicia.
Referencias
1. Sobre la medicina antigua: «Ciertos médicos y sabios sostienen que no es posible que conozca la medicina
quien no conoce lo que es el hombre, y que es ese punto precisamente lo que debe estudiar el que se propone
tratar debidamente a los enfermos... Pero yo opino que todo cuanto se ha dicho o escrito, sea por filósofos o
por médicos, acerca de la naturaleza interesa menos a las medicina que a la literatura» (En La Medicina
Hipocrática, colección «Clásicos de la medicina», C.S.I.C., Madrid,1476, p. 205)
2. Véase mi artículo «Filósofos al hospital: los comités de ética» (Quirón, 1984, 15:2/ 4, 5-8), que lleva de epígrafe
esta cita de R. Frondizzi: «Me gustaría escribir alguna vez una obra de filosofía partiendo de realidades bien
concretas: la sentencia de un juez, una huelga, el diagnóstico de un médico, el nacimiento o muerte de una
persona u otro hecho cualquiera del mundo de todos los días».
3. Pellegrino, E., Thomasma, D., A Philosophical Basis of Medical Practice, Oxford Unversity Press. New York/
Oxford, 1981.
4. Toulmin, S., 1981. «How Medicine Saved the Life of Ethics». Hastings Center Report 11 (6):31-39.
5. Mainetti, J. A., «El paradigma bioético en medicina», en El Orden Bioético, Quirón, 2006, 37:1/ 2, 7-19.
6. Henk ten Have, «Las transformaciones de la medicina», en Quirón, 1996, 27:4, 52-69.
7. Caplan, A. L., 1992, «Does the Philosophy of Medicine Exist?» Theoretical Medicine, 13, 67-77.
8. «Los dioses no existen, y si existen no se ocupan de nosotros. La muerte no es nada para el viviente, porque
mientras estamos ella no está y cuando ella está ya no estamos. El mal es apariencia. El bien es posible».
9. Véase el bello libro de Marta Nussbaum La terapia del deseo, trad. esp. Paidos, Barcelona, 2003.
10. Kuhn, T. S., La estructura de las revoluciones cientificas, trad. esp., FCE, México, 1971.
11. Töpfer, F., Wiesing, U., «The medical theory of Richard Koch». Medicine, Health Care and Philosophy, 2005.
8:207-219.
12. Mainetti, J. A., La Crisis de la Razón Médica. Quirón, La Plata, 1989.
13. Mainetti, J. A., «Paradigma bioético de la medicina», en El Orden Bioético. Quirón 2006, 37:1/ 2, 7-19.
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