artículo - Organización para la Excelencia de la Salud

EDITORIAL
Centros de excelencia
y significancia
estadística
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 49 | Septiembre de 2009
“
La estrategia de los centros de excelencia es una apuesta ganadora
que permite alcanzar altos índices de calidad y eficiencia difícilmente
alcanzables por los competidores. Una vez alcanzados estos, el salto
a los mercados internacionales es mucho más fácil, y la organización
gozará de una ventaja competitiva sostenible en el largo plazo” (1).
La anterior afirmación de Ramón Abel Castaño se
sustenta en el trabajo de Michael Porter y Elizabeth
Teisberg (2), para quienes la competencia en los
mercados de salud ha sido equivocada. Para ellos,
la competencia debe centrarse en resultados por
diagnósticos o patologías, porque de esta manera
se reducen las asimetrías de información existentes
entre prestadores y pacientes. Para un paciente es
más fácil entender los indicadores de incontinencia,
impotencia e infección para cirugía de próstata que
tratar de establecer si el hospital A es mejor que el
hospital B.
De acuerdo con los conceptos anteriores, los
centros de excelencia son una estrategia virtuosa de
competencia, en la medida en que logran mejores
resultados clínicos y alto grado de eficiencia: más
calidad por menor o igual costo (suma positiva)
(3), en contraposición a quienes obtienen mejor
2
calidad por mayor costo (suma 0) o mejor calidad
por muchísimo mayor costo (suma negativa).
Un centro de excelencia es, entonces, un programa de salud, cuya oferta de valor se sustenta
en resultados clínicos y niveles de seguridad del
paciente comparables con los mejores referentes,
volúmenes y frecuencias de atención mínimos,
predeterminados, y costos altamente competitivos
en el mercado, de una enfermedad o condición de
salud específica (4).
De acuerdo con la anterior definición, la esencia de los centros de excelencia son los resultados
clínicos, tanto de efectividad como de seguridad del
paciente. Los volúmenes de atención mínimos, por
su parte, son el factor que le permite a un grupo de
profesionales avanzar en la curva de aprendizaje
(1), mientras los costos competitivos en el mercado
son la consecuencia lógica de la alta calidad de los
servicios y de la eficiencia que se logra gracias a los
volúmenes de atención.
En el proceso de definir los estándares que
permitirán certificar un programa de salud como
centro de excelencia, nos encontramos con la dificultad que representa establecer si los resultados que
muestra, tanto de efectividad como de seguridad
del paciente, son comparables, es decir, iguales a los
del programa de salud de clase mundial escogido
como referente.
Frente a esta dificultad, lo primero que hay que
entender es la necesidad de demostrar que los pacientes a quienes se refiere determinado resultado
son iguales. Si los pacientes de los programas que se
pretenden comparar no son iguales, los resultados
no son comparables. Para ilustrar lo dicho veamos
el siguiente ejemplo: en dos programas diferentes
de cirugía de puentes coronarios la mortalidad es
2,0%, es decir, aparentemente igual.
No obstante, esta afirmación sólo es válida si se
demuestra que los pacientes de las dos casuísticas
son iguales. De hecho, en el programa A, el 80%
de los pacientes son menores de 60 años de edad,
sin complicaciones ni comorbilidades asociadas
importantes; en el B, el 20% de los pacientes tienen
las características anteriores, mientras el 80% son
pacientes mayores de 60 años, con complicaciones
o comorbilidades asociadas.
(ii) porque el resultado es influido por un sesgo y (iii)
porque el resultado es consecuencia del azar.
Además, nos señala que las pruebas estadísticas
sirven para cuantificar la probabilidad de que los
resultados obtenidos sean consecuencia del azar, no
de un sesgo. Esta afirmación explica el motivo por
el que es fundamental, antes de usar pruebas estadísticas, garantizar que los pacientes en los grupos
que se pretenden comparar sean iguales, es decir,
eliminar el sesgo que representa este factor.
Para concluir, digamos que un programa de salud
que pretenda certificarse como centro de excelencia
debe contar con herramientas que le permitan agrupar a los pacientes que trata, previa eliminación de
sesgos de complejidad, en categorías diagnósticas
comparables (6). Cumplido este requisito, tendrá
que comparar sus resultados de efectividad clínica
y de seguridad del paciente con los de un referente
de clase mundial y demostrar, mediante pruebas de
significación estadística, que estos son iguales dentro
de un intervalo de confianza predeterminado.
¿Por qué? Porque los pacientes no son igua-
Luego, una vez se ha cumplido la condición de
demostrar que los pacientes son comparables, es necesario hacerlo para el o los resultados en cuestión.
Fue en este momento cuando invitamos al doctor
José Navas, reconocido experto en epidemiología
cínica y estadística, para que nos ayudara.
Dicho lo anterior, es evidente que para efectos
de cumplir con estándares de resultado es condición
sin equa non demostrar, más allá de cualquier duda,
que los pacientes a quienes se refieren los resultados
son comparables.
Producto de esa contribución es el artículo que
se publica en este número de Vía Salud, bajo el título
de “Significación estadística” (5). En este, Navas, de
manera clara, nos enseña que cuando comparamos
resultados, estos pueden ser iguales o diferentes por
uno de tres motivos: (i) porque efectivamente lo son,
¿Podrá afirmarse que las mortalidades (resultados de efectividad y seguridad) de estos dos grupos
de cirugía coronaria son iguales, dado que el indicador que las mide es igual? Desde luego que no!
les.
Referencias
1. Castaño RA. Centros de excelencia: calidad, eficiencia y
competitividad para la exportación de servicios. Vía Salud.
2005;33:8-17.
2. Porter M, Teisberg EO. Redefining competition in health
care. Hav Bus Rev. 2004;82(6):65-76.
3. Centros de Excelencia. Vía Salud. 2006;38:2-3.
4. Preguntas frecuentes acerca de los Centros de Excelencia y del Círculo de Centros de Excelencia. Vía Salud.
2009;48:32-3.
5. Navas J. Significación estadística. Vía Salud. 2009;49:
4–8.
6. Lopera AJ. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico
(GRD) como herramienta para la gestión clínica. Vía Salud.
2005;33:18-26.
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centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 49 | Septiembre de 2009
De la lectura del artículo de Navas surge un
concepto fundamental, aplicable a la comparación
de resultados clínicos y de seguridad de dos programas de salud: para que unos resultados sean
iguales a otros no es necesario que sean idénticos,
pero sí que estén alrededor de un valor, dentro de un
intervalo limitado, por lo que se denominan límites
de confianza. En otras palabras, si dos resultados
numéricamente diferentes se encuentran dentro
del intervalo definido por los límites de confianza,
la diferencia se debe al azar con una probabilidad
estadísticamente significativa del 90%, 95% o 99%,
según se determine.