Cistitis aguda

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Cistitis aguda
Definición
• Infección del tracto urinario (ITU) de origen vesical, sin alteración anatómica o funcional
de ésta que la propicie y que produce una reacción inflamatoria de la mucosa vesical.
• Muy frecuente en la mujer provocando un gran número de consultas. Aproximadamente el
50% de las mujeres sufren algún episodio de cistitis a lo largo de su vida siendo, en el 5% de
casos, brotes repetitivos a lo largo del tiempo.
• En el hombre es excepcional y se asocia a patología concomitante como litiasis, tumores,
colocación de sondas, o síndrome obstructivo uretro-prostático.
Etiopatogenia
• Microorganismos: procedentes de la flora intestinal (Enterobacterias). En España son1:
Microorganismos más frecuentes
%
Escherichia coli
73,2
Proteus mirabilis
7,2
Klebsiella pneumoniae
5,4
Enterococcus spp.
4,8
Streptococcus agalactiae
1,7
Pseudomonas aeruginosa
1,3
Klebsiella spp.
1,2
Staphylococcus saprophyticus
0,7
Serratia spp.
0,5
Proteus
0,2
• Mecanismo: los patógenos alcanzan la vejiga por:
- Vía ascendente (uretral): es la primordial. Se coloniza la vagina y zona periuretral por
uropatógenos con substitución de la flora normal de Lactobacillus.
- Hematógena, linfática o extensión directa desde un órgano vecino, es menos común.
• Factores de riesgo:
- Relaciones sexuales: vinculado a su frecuencia (triplica el riesgo si >3/semana y multiplica por 9 en caso de coito diario) y al uso de espermicidas y diafragmas.
- Antecedentes de ITU en la infancia: relevante en las mujeres postmenopáusicas.
- Antecedentes de ITU recurrente o de ITU en la madre.
- Diabetes.
- Mujeres con condición de no secretoras de grupo sanguíneo.
Clínica
• Frecuente: derivada de la inflamación de la mucosa vesical, con disuria, polaquiuria, imperiosidad miccional (a veces, con incontinencia), tenesmo (falso deseo miccional) y dolor hipogástrico.
• Infrecuente: hematuria (sólo en el 40%), que puede ser terminal.
• Ausente: no existe fiebre (quizás febrícula) ni dolor lumbar.
Diagnóstico
•
•
•
•
Clínica.
Sedimento: piuria (leucocito-esterasa +), hematuria y nitritos +.
Urocultivo: se considera + cuando el recuento es ≥103 ufc/mL.
Diagnóstico diferencial: con la uretritis por Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae o
Herpes simple; y con la vaginitis por Candida o Trichomonas (prurito, dispareunia, flujo).
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Tratamiento
• Observación: el 50% de las cistitis son autolimitadas, curando espontáneamente sin tratamiento aunque con síntomas durante varios días. No suelen progresar a pielonefritis.
• Inicio: de modo empírico tras recoger orina para cultivo y constatar piuria en el sedimento.
En caso de tratamiento antimicrobiano previo o cistitis repetidas se aconseja esperar al resultado del cultivo por la posibilidad de infección por microorganismos resistentes.
• Hay que evitar los antimicrobianos de absorción gastrointestinal incompleta puesto que, al
permanecer mayor tiempo en el tracto digestivo, afectan la flora intestinal. Tampoco deben
utilizarse antibióticos con niveles séricos y tisulares elevados y sostenidos que también modifican la flora vaginal e intestinal.
• Antimicrobianos: antes de su uso resulta recomendable conocer las resistencias geográficas
de E. coli. En España la sensibilidad a este microorganismo es, por orden decreciente2:
% Sensibilidad
Principio
Nombre®
Dosis oral
Duración
MONUROL
99,8
1 sobre de 3 g oral
Monodosis
Fosfomicina-trometamol
ZINNAT
95,5
1 comp 500 mg/12 h
3-5 d
Cefuroxima-axetilo
AUGMENTINE
94,3
1 comp de 500 mg/8 h
3-5 d
Amoxi-clavulánico
FURANTOÍNA
94,3
1 comp de 50 mg/6 h
7d
Nitrofurantoína
BAYCIP
81,4
1 comp 500 mg/12 h
3-5 d
Ciprofloxacino
NOROXIN
80,7
1 comp 400 mg/12 h
3-5 d
Norfloxacino
1 comp 800/160 mg/12 h
SEPTRIN
74,1
3-5 d
Cotrimoxazol
• Recomendaciones para un tratamiento empírico:
- Cefuroxima-axetilo (ZINNAT) 500 mg/12 h 3-5 d y Amoxi-clavulánico (AUGMENTINE)
500 mg/8 h 3-5 d son, en España, los fármacos ideales pues ambos, a diferencia de los
demás, tienen sensibilidades superiores al 90% frente a los tres microorganismos que
representan el 90% de las cistitis: E. coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.
- Fosfomicina presenta sensibilidades frente a Proteus y Klebsiella del 79 y 76% respectivamente.
- Ni las Fluorquinolonas ni el Cotrimoxazol deben emplearse en el tratamiento empírico
dado que presentan porcentajes de resistencias superiores al 20%.
- Nitrofurantoína (FURANTOINA) 50 mg/6 h. Sensibilidad 94.3%. Tiene en su contra un
cumplimiento difícil (cada 6 h), una toxicidad no desdeñable y ausencia de sensibilidad
frente a Proteus y Klebsiella.
• Duración de tratamiento:
- Dosis única (dosis total/día) del antimicrobiano elegido (oral o parenteral, bactericida
y con rápida eliminación renal). Tiene menores efectos secundarios o resistencias, mejor aceptación y cumplimiento. Como desventajas tiene menor eficacia y se puede percibir como ineficaz la persistencia momentánea de síntomas tras la monodosis.
- 3 días tiene la misma eficacia que 7 días en mujeres premenopáusicas.
- 7 días: en caso de cistitis por Staphylococcus saprophyticus.
• Seguimiento: resulta suficiente el control con sedimentos puesto que la detección y tratamiento de bacteriurias asintomáticas sólo se considera indicado para el embarazo o antes de
instrumentaciones urológicas o cirugía. En las mujeres en las que los síntomas no desaparecen o recurren a las dos semanas sí que está indicada la realización de urocultivos.
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3. Grabe M, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2010.
4. Nicolle LE. Short-term therapy for urinary tract infection: success and failure. International Journal
of Antimicrobial Agents. 2008;31S:40–S45.
5. Wagenlehner FMA, et al. An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Curr Opin
Urol. 2009;19:368-374.
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Tratamiento de la cistitis aguda
Dosis única:
-Fosfomicina 3 g
-Tobramicina 100 mg
-Cefuroxima 500 mg/12 h
-Cefixima 400 mg/12
-Amoxi-clavulánico 500 mg/8 h
-Nitrofurantoína 50 mg/6 h 7 d
Pauta Corta
(3 d)
Evaluación clínica
No síntomas
Síntomas
Observación
Sedimentos
recaída
reinfección
Urocultivos
-Cefuroxima 500 mg/12 h
-Cefixima 400 mg/12
-Amoxi-clavulánico 500 mg/8 h
-Nitrofurantoína 50 mg/6 h 7 d
-Ofloxacino 200 mg/12 h
-Norfloxacino 400 mg/12 h
-Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h
Tto oral 5-7 días:
Según antibiograma
Estudios urológicos:
radiografía simple
ecografía renal
Observación
Sedimentos
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