iii. representantes legales / apoderados / accionistas i.datos

Acuerdo Global de Intermediación
ANEXO
FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE
N° de Contrato
RIF: J-31039365-6
I.DATOS PERSONA NATURAL
Apellidos:
Nombres:
N° C.I./Pasaporte:
N° RIF:
Sexo:
V E P
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
F
Soltero
Divorciado
M
Casado
Viudo
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Residente
Transeunte
Apellidos del Cónyuge:
Nombres del Cónyuge:
N° C.I./Pasaporte:
Separación/
V E P
Capitulaciones de Bienes
Registro / Notaria
Documento Poder:
Tomo:
Fecha de Registro:
N°
Protocolo:
Dirección de Habitación:
Avenida/Calle/Esquina:
Teléfonos:
Municipio:
Edificio/ Casa:
Habitación:
Zona Postal:
Piso/Apto:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Celular:
Correo Electrónico:
Nombre de la Empresa donde Labora:
Dirección de Oficina:
Avenida/Calle/Esquina/Carrera:
Edificio/ Casa:
Teléfonos:
Municipio:
Oficina:
Zona Postal:
Celular:
Piso/Ofic.:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Profesión:
Cargo:
Fax:
Correo Electrónico:
Página Web:
II.DATOS PERSONA JURIDICA
Razón o Denominación Social:
N° RIF:
Datos de Registro: Domiciliada en el Pais
Fecha:
Si
No
Registro:
Especifique:
Tomo:
N°
Protocolo:
Dirección:
Avenida/Calle/Esquina/Carrera:
Edificio/ Casa:
Teléfonos:
Municipio:
Teléfono 1:
Zona Postal:
Teléfono 2:
Piso/Ofic.:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Apartado Postal:
Página Web:
Habitación
Oficina
Fax 1:
Fax 2:
Correo Electrónico:
Envío de Correspondencia
Correo Electrónico
III. REPRESENTANTES LEGALES / APODERADOS / ACCIONISTAS
Nombres y Apellidos N° C.I / Pasaporte: V E
Teléfono de Oficina:
Datos del Poder: Fecha:
Celular:
Fax:
Correo Electrónico:
Registro/ Notaria:
Tomo:
N°
Nombres y Apellidos Teléfono de Oficina:
Datos del Poder: Fecha:
Celular:
Fax:
Correo Electrónico:
Registro/ Notaria:
Tomo:
N°
Nombres y Apellidos Fecha:
Celular:
Fax:
Correo Electrónico:
Registro/ Notaria:
Tomo:
N°
Nombres y Apellidos Protocolo:
N° C.I / Pasaporte: V E
Teléfono de Oficina:
Datos del Poder: Protocolo:
N° C.I / Pasaporte: V E
Teléfono de Oficina:
Datos del Poder: Protocolo:
N° C.I / Pasaporte: V E
Fecha:
Celular:
Fax:
Correo Electrónico:
Registro/ Notaria:
Tomo:
N°
Av. Francisco de Miranda, Centro Lido, Torre “B”, Piso 11, Ofic. 111-B, El Rosal.
Caracas. Venezuela. T master: (58-212) 953-4622. F: (58-212) 951-5486
www.fivenca.com Protocolo:
RIF: J -­‐31039365-­‐6 Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Nombre del Accionista:
N° C.I / Pasaporte: % de acciones:
Total:
IV. CUENTAS BANCARIAS Son las cuentas autorizadas para débitos y créditos
Banco
Tipo de Cuenta
N° de Cuenta
Banco
Tipo de Cuenta
N° de Cuenta
Banco
Tipo de Cuenta
N° de Cuenta
Banco
Tipo de Cuenta
N° de Cuenta
Banco
Tipo de Cuenta
N° de Cuenta
V. CORRESPONDENCIA Lugar para entrega de correspondencia y estados de cuenta
Habitación
Oficina
Apartado Postal
Correo Electrónico
VI.PERFIL DEL INVERSIONISTA
Experiencia y Conocimientos como Objetivos de Inversión en un Ciclo de Mercado
Nivel Académico
Inversionista
Agresivo
Educación Primaria
Ninguna Limitada
Moderado
Educación Secundaria
Buena Excelente
Conservador
Educación Universitaria
Operaciones Bursátiles y Financieras que realiza, comprende y desea realizar
Compra-­‐Venta de Acciones
Operaciones de Reporto
Operaciones Estructuradas
Compra-­‐Venta de Bonos
Compras de Margen
Mandato manejo de cuenta bancaria
Compra-­‐Venta de Opciones
Cuenta de Margen
Total de Activos Líquidos
Ingresos Mensuales
Mandato manejo de cuenta custodia
Patrimonio Total
Promedio Mensual Estimado de Operaciones
en Bs. que realizará
Menos de Bs. 50.000,00
Menos de Bs. 50.000,00
Menos de Bs. 150.000,00
Menos de Bs. 50.000,00
Entre Bs. 50.000,00 y Bs. 100.000,00
Entre Bs. 50.000,00 y Bs. 100.000,00
Entre Bs. 150.001,00 y Bs. 300.000,00
Entre Bs. 50.000,00 y Bs. 100.000,00
Entre Bs. 100.001,00 y Bs. 200.000,00
Entre Bs. 100.001,00 y Bs. 200.000,00
Entre Bs. 300.001,00 y Bs. 650.000,00
Entre Bs. 100.001,00 y Bs. 200.000,00
Entre Bs. 200.001,00 y Bs. 500.000,00
Mas de Bs. 500.000,00
Entre Bs. 200.001,00 y Bs. 500.000,00
Mas de Bs. 500.000,00
Entre Bs. 650.001,00 y Bs. 1.600.000,00
Mas de Bs. 1.600.000,00
Entre Bs. 200.001,00 y Bs. 500.000,00
Mas de Bs. 500.000,00
Promedio Mensual Estimado de N° de Operaciones que realizará
Menos de 5
Entre 6 y 10
Entre 11 y 20
Mas de 20
Cantidad:
Indicar Banco:
Indicar País:
Indicar Banco:
Indicar País:
Tranferencias a Enviar
Tranferencias a Recibir
Cantidad:
Indicar Banco:
Indicar País:
Indicar Banco:
Indicar País:
Av. Francisco de Miranda, Centro Lido, Torre “B”, Piso 11, Ofic. 111-B, El Rosal.
Caracas. Venezuela. T master: (58-212) 953-4622. F: (58-212) 951-5486
www.fivenca.com RIF: J -­‐31039365-­‐6 VII.POLITICA CONOZCA A SU CLIENTE
Tipo de Negocio:
Proporciones una explicación sencilla sobre las actividades que realiza:
Nombre de Empresas Relacionadas:
Nombre sus Principales Proveedores:
Nombre sus Principales Clientes:
¿Tiene ingresos extraordinarios? Si No
Concepto:
¿Ha realizado operaciones de Bolsa? Si No
Volumen Moneda:
Indique Intermediario:
¿Ha sido Usted, la compañía o alguno de sus accionistas, directores o representantes sujetos de investigación Penal? Si No
Causa:
Fecha:
Decisión:
Motivos por los cuales solicita nuestros servicios:
VIII.ORIGEN DE LOS FONDOS
Salario
Actividad Profesional
Objeto Social
Inversiones
Dividendos
Venta de Bienes
Herencia
Donaciones
Otros (especifique):
IX.DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE LOS FONDOS, SUMINISTRO DE INFORMACIÓN, Y ACEPTACIÓN DEL ACUERDO GLOBAL DE INTERMEDIACIÓN
Declaro bajo fe de juramento que los datos proporcionados son fidedignos y que todos los fondos u activos depositados y/o entregados a Fivenca Casa de Bolsa C.A. proceden de actividades lícitas y de ninguna
manera pueden ser consideradas actividades o acciones a las que se refiere la Ley Orgánica de Drogas y/o la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, ni tampoco usos indebidos de divisas otorgads por
CADIVI u operaciones de cambio ilícitas, ni cualquier otra actividad delictiva prevista en las leyes penales vigente, asimismo, declaro que todas las actividades de inversión o demás actividades mercantiles a ser
realizadas con Fivenca Casa de Bolsa C.A. son realizadas por cuenta propia y/o exclusivamente en nombre propio, todo ello conforme a la Ley y las normas vigentes en la materia. Igualmente declaro que la
información proporcionada en este Anexo es cierta y me obligo a notificar a Fivenca Casa de Bolsa C.A. de inmediato, sobre cualquier cambio en los datos suministrados. Finalmente, declaro haber leído, comprendido y aceptado el Acuerdo Global de Intermediación "Cuenta de Corretaje Bursatil", del cual el presente Anexo forma parte integrante, autenticado por ante Notaria
Pública Cuarta del Municipio Chacao del Estado Miranda, el 5 de agosto de 2008, bajo en N° 62 Tomo 124 de los libros de autenticaciones llevados por esa Notaria.
__________________
Firma del Cliente
____________________________
Firma del Cónyuge o Apoderado
Pulgar Derecho
Pulgar Derecho
En Caracas, a los ______ días del mes de _______ de 20____
X.RECAUDOS VIGENTES Y LEGIBLES PERSONA NATURAL
PERSONA JURIDICA
____Copia de C.I. o Pasaporte del Cliente, del Cónyuge y del Apoderado
____Copia del RIF
____Copia del documento de separación o capitulaciones de bienes
____Copia del Documento Poder
____Referencia Bancaria menor a 3 meses de emitida donde se evidencien los 20 dígitos de la cuenta
____Constancia de Trabajo o Certificación de Ingresos (visada)
____ Copia del Documento Constitutivo y Estatutos Vigentes de la compañía
____Copia Declaraciones ISLR de los 3 últimos años
____Copia del Nombramiento de la Junta Directiva Vigente
____Copia de C.I. o Pasaporte de las personas autorizadas a firmar la Ficha de Cliente
____Copia del RIF
____Copia de los Documentos Poder (si aplica)
____Referencia Bancaria menor a 3 meses de emitida donde se evidencien los 20 dígitos de la cuenta
____Balance Reciente de la Empresa (
____Ficha de Persona Natural y recaudos de todas las firmas autorizadas
USO INTERNO DE FIVENCA
Fecha:
Ejecutivo:
Firma: Fecha:
Analista de PCLCFT:
Firma: Fecha:
Oficial de Cumplimiento:
Firma: Razones que impiden el suministro de datos: Av. Francisco de Miranda, Centro Lido, Torre “B”, Piso 11, Ofic. 111-B, El Rosal.
Caracas. Venezuela. T master: (58-212) 953-4622. F: (58-212) 951-5486
www.fivenca.com