Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: ______ Número de
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Nombre del Paciente: ___________________ Fecha de Nacimiento: _________ Número de Seguro Social: ____________ Autorización para Tratamiento • Yo, por la presente, autorizo tratamiento médico por el doctor, el personal clínico, y los empleados técnicos asignados a mi • • • • • • asistencia médica. Yo autorizo mis proveedores de ordenar cualquier servicio complementario considerado necesario para mi asistencia médica y mi tratamiento. Yo entiendo que tengo el derecho y la oportunidad de discutir planes diferentes de tratamiento con mi médico u otro proveedor de asistencia médica y de preguntar y ser contestado a mi satisfacción algunas preguntas o preocupaciones. En el caso de que un trabajador de asistencia médica sea expuesto a mi sangre o fluido corporal en una manera que puede transmitir VIH (virus del SIDA), hepatitis B, o hepatitis C, yo accedo a una prueba de mi sangre y/o fluidos corporales para estas infecciones y el reportaje de los resultados de la prueba al trabajador quien ha sido expuesto, como es obligatorio por la ley de Virginia. Yo entiendo que El Sistema de Salud de Bon Secours utiliza un sistema de datos médicos electrónico. Yo entiendo que este sistema es mantenido de acuerdo con HIPPA y otras reglas de la privacidad del paciente y el manejo de información de salud. Yo entiendo que mis proveedores de asistencia médica tendrán acceso a mi información de salud durante el transcurso de mi asistencia médica. Yo entiendo que El Sistema de Salud de Bon Secours utiliza un mecanismo electrónico para transmitir las recetas a mi farmacia local y para ordenar por correo a la farmacia. Yo doy mi consentimiento para la liberación de mi historial de recetas desde alguna farmacia o agencia de supervisión de drogas a mi médico. Planes de Pagos • Yo seré responsable por el pago de todos los servicios prestados a mi o mis dependientes. • Al firmar este documento, autorizo la asignación a la Oficina Médica de todos pagos bajo algunos beneficios de seguro de otra • • • • • • • manera pagadero a mi por servicios proveídos bajo algún seguro (hospitalización, servicios médicos mayores, compensación de trabajador, o algún otro seguro o plan de beneficio). Al firmar este documento, autorizo la liberación de mi información protegida de salud a mi compañía de seguro u otros pagadores terceros, incluso sus representantes, como sea necesario para determinar cobertura o como se requiere para resumen, mejora de calidad, y/o administración. Yo seré responsable en pagar, al tiempo del servicio, algunos co-pagos necesarios, co-seguro y deducibles, además de los cargos por servicios no cubiertos por mi seguro. Yo entiendo que todos los saldos pendientes serán facturados a mi dirección archivada en esta oficina y que yo soy responsable de poner al día mi información cuando sea necesario. Yo entiendo que es mi responsabilidad de pagar el saldo de mi cuenta en su totalidad, a menos que otro acuerdo haya sido aprobado por adelantado. Yo entiendo que hay un precio de $20 por algunos cheques devueltos. Yo entiendo que se dará algúna factura al cobro a una compañía de cobros y que yo seré responsable por todos los cobros, honorarios legales, y el saldo de mi cuenta en su totalidad. Al firmar este documento, yo consiento que las fotocopias de este documento son tan válidas como el original. He leído, entiendo y consiento las condiciones descritas arriba. _________________________ Firma del Paciente o Tutor ______________________________ escriba su nombre con letra de molde ___________________ Relación al Paciente __________ Fecha Privacidad y Revelación Nuestro aviso de la práctica de privacidad provee información sobre la manera en que podemos usar y revelar su información personal de salud. Al firmar abajo, usted reconoce que ha recibido una copia de este aviso. _________________________ Firma del Paciente o Tutor ______________________________ escriba su nombre con letra de molde ___________________ Relación al Paciente __________ Fecha _____ El paciente rechaza de firmar la parte de la forma referente a la Privacidad y Revelación. Razón: ________________________________________________________________________________________________ No haga ningunas modificaciones a este documento legal. rev. 06/21/2010
