Autorización para dispensar u obtener información de su archivo

100 South St. Southbridge, Ma 01550
Phone (508) 765-9771 Fax (508) 765-3147
www.harringtonhospital.org
Autorización para dispensar u obtener información de su archivo medico
Nombre del paciente: ________________________
Apellido de soltera (opcional): ________________
Fecha de nacimiento: ___________
# SS (opcional):________________
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Por la presente autorizo a Harrington Hospital a que use, dispense, u obtenga la siguiente información
individualmente identificable del historial medico descrito abajo.
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Los artículos siguientes pueden aparecer en su archivo medico, estos son carácter sensitivo o confidencial
y usted debe de autorizar con su inicial específicamente el uso u revelación de esta información:
_____ HIV/SIDA información o archivo relacionado
_____ Notas de Psicoterapia
_____ Resultados de drogas o alcohol obtenidos mediante sangre, orina o otros métodos
_____ Información adquirida por un trabajador social consultado en una capacidad profesional
_____ Archivos de salud mental, incluyendo cualquier comunicación entre los psicoterapeutas,
sicólogos o aliado profesional de salud mental
_____ Notas de tratamiento, comunicación o cualquier otra información de conserjería con
respecto a abuso/asalto
_____ Información sobre pruebas genéticas y/o comunicaciones
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Favor de identificar aquellas personas /organizaciones autorizadas a usar o dispensar su información:
□ Harrington Hospital
□ otro: _________________________________
Favor de identificar aquellas personas/organizaciones autorizados a recibir su información:
□ Harrington Hospital
□ otro: _________________________________
Favor de proveer el uso de esta solicitud de información:
□ Cuidado Médica
□ Legal
□ Uso personal
Continuación al reverso
□ otro: ___________________
Entiendo que, si la persona o entidad recibiendo esta información no es un proveedor de Salud o Seguro de salud
cubierto bajo las regulaciones federales de privacidad, la información descrita abajo puede ser re revelado y ya no
será protegido bajo estas regulaciones u otra leyes aplicables del estado o federales.
Además entiendo que tratamiento en el Hospital no me será negado si rehúso firmar esta autorización salvo que
sea un tratamiento relativo o investigación únicamente, relacionado a crear información de salud que sea revelada,
tales como escuela/campamento o un examen físico para empleo.
Si información es solicitado por mi proveedor de seguro de salud y rehúso firmar dicha autorización, entiendo que
el seguro de salud puede en ciertas circunstancias negar pago, inscripción o elegibilidad de beneficios. Yo
entiendo que puedo inspeccionar o solicitar copias de cualquier información revelado bajo esta autorización hasta
donde permita la ley.
Yo entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre y cuando sea por escrito, salvo
que alguna acción ya haya sido tomada bajo dependencia de esta autorización. También así autorizo el revelado de
mi información vía correo, correo electrónico, teléfono, la Internet, telefax, o imagen electrónica (riegos cuales ya
me han sido explicados) o como dicta los mandatos de la póliza del Hospital. Por la presente yo libero el Hospital,
sus profesionales, empleados y agentes, de toda responsabilidad que surja por esta revelación autorizado de mi
información de salud.
Esta autorización expira 90 días de la fecha indicada abajo a menos que sea revocado a una temprana fecha o de lo
contrario sea especificado por el paciente o representante legal en: (fecha de aplicable o evento) _____________
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Firma del Paciente o Representante Legal
(Documentación correspondiente del representante legal)
Fecha
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Paciente es incapaz de firmar debido su condición física o
su condición mental descrita arriba
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Testigo
Fecha
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Firma de un segundo testigo es requerido para consentimiento verbal
de esta autorización (solo si el paciente es incapaz de firmar por la
razón descrito arriba)
Fecha
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Interprete/Traductor:
Soy fluido en Ingles y en el lenguaje principal del paciente. Este formulario ha sido traducido al paciente. He
confirmado cualquier pregunta que el paciente ha hecho, ha sido transmitido y contestado por un personal del
Hospital y a su vez comunicado al paciente en el lenguaje principal de el/ella.
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Firma del Interprete/Traductor
Fotocopia será considerado tan valido como el original
Rev 2-2009
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Fecha
Número del Archivo Medico____________