Hepatitis B - Aula-MIR
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Pedro Alarcón Blanco ACTUALIZACIÓN HEPATITIS VÍRICAS Fusionar las hepatitis virales agudas con las crónicas. Hepatitis A Introducir el Apartado PROFILAXIS DEL VHA: Vacuna o Zonas endémicas o Procesos hepáticos crónicos o Hemofílicos o Candidatos a tx o ADVP o Homosexuales promiscuos o VIH o Contacto VHA o Situaciones especiales (basureros, sanItarios, guarderías…) Gammaglobulinas postexposición: o Viaje a zonas endémicas sin tiempo para vacunarse. o Postexposición < 1año. o Inmunodeprimidos Hepatitis B Página 66. Incluir cuadro resumen de Interpretación serológica en la Hepatitis B H. aguda Ventana H. crónica V.precore Portador Curación Vacuna HBs Ag + + + + - AntiHBs + + HBc IgM + + - HBc IgG + + + + - HBe Ag + + + - AntiHBe + + - DNA + + + + - Transam. Altas Altas Altas Altas Normales Normales Normales Pedro Alarcón Blanco Sustituir el apartado de tratamiento del virus B. Pg 93 por el siguiente. AGUDA - No es necesario en la gran mayoría. Podría utilizarse lamivudina si hepatitis aguda grave por VHB. CRÓNICA - En 1ªlínea: - Interferón pegilado - Tenofovir (elección en multirresistentes) - Entecavir. - En 2ªlínea: - Lamivudina (induce muchas resistencias, se considera especialmente en VIH) Adefovir (menos potente que tenofovir) - Telvibudina (nuevo, selecciona también resistencias y es caro) - El objetivo del tratamiento es : - Seroconversión en hepatitis crónicas HBeAg(+) - Normalización de transaminasas y negativización de DNA en las HBeAg(-). - Indicaciones de tratamiento del VHB crónica: - En HBeAg (+): - DNA > 20000 copias/mL y transaminasas x2 - Cirrosis - En HBeAg (-): - DNA > 2000 copias/mL y transaminasas x2 - DNA > 2000 copias/mL con transaminasas normales y biopsia anormal. - Cirrosis Nociones sobre fármacos (leer, no estudiar) 1) Interferón pegilado α2a: o No suele seleccionar resistentes a tratamiento. o Respuesta duradera. o Seroconversión del 38% o No suele ponerse si enfermedad descompensada o Suele ser de elección en jóvenes con hepatopatía compensada que no quieren tratamiento de larga duración. 2) Lamivudina: o Análogo de nucleósido o Uno de los fármacos de elección para VIH o Bajo costo y buena seguridad Pedro Alarcón Blanco o Inferior en eficacia a tenofovir, entecavir y telvibudina o Selecciona muchas resistencias (>50%) 3) Adefovir: o Análogo de nucleótidos o Ventajas: selecciona menos resistentes que lamivudina y por tanto es buen fármaco para VHB resistente a lamivudina o Menos eficacia clínica que los demás. Claramente desplazado por tenofovir o Riesgo de Insuficiencia renal. 4) Tenofovir: o Análogo de nucleótidos o Uno de los fármacos de elección también para VIH o Mayor potencia que adefovir y con sus virtudes para manejar a pacientes lamivudin resistentes o Puede ser 1ª línea en pacientes “naive”(vírgenes) o ponerse si lamivudin, entecavir o telvibudin resistentes 5) Entecavir: o Análogo de nucleósido o Potente y con escasas resistencias o No suele utilizarse en lamivudin resistentes. o Buena elección en “naive” y si cirrosis descompensada 6) Telvibudina o Más potente que lamivudina y adefovir. o Selecciona las mismas resistencias que lamivudina así que no suele utilizarse como primera línea. Hepatitis C Página 69. Sustituir el diagnóstico del VHC por el siguiente: - ELISA ( IgG anti VHC) (de 2ª o 3ª generación), que detecta anticuerpos frente a las proteínas C22. C33 y C100. Se positiviza tras 3-10s desde el contagio (período ventana). Es la primera prueba a realizar. Pedro Alarcón Blanco - RIBA (inmunoblot recombinante): No suele utilizarse para confirmación. Su utilidad radica en pacientes con ELISA (+) y RNA (–) pues diferencia un falso positivo del ELISA de un caso resuelto pasado. - RNA VHC (carga viral): La prueba de mayor sensibilidad y especificidad. Se utiliza: 1. Para confirmar un resultado serológico positivo. 2. Daño hepático inexplicado con serología negativa. 3. Inmunocomprometidos 4. Tras sospecha de contagio (vertical, pinchazo/trasfusión) 5. Antes y durante el tratamiento como seguimiento. Hepatitis C. Pg 96: TRATAMIENTO. Sustituir los factores asociados a una buena respuesta por el más intuitivo factores asociados a mala respuesta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Genotipo 1 Polimorfismo IL28B TT RNA elevado Fibrosis avanzada >40 años Obesidad Afroestadounidenses Esteatosis Pedro Alarcón Blanco Añadir esta novedad TRAS LOS INDICADORES DE RESPUESTA PG. 96: NUEVO FACTOR PREDICTOR DE TASA DE RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA: - Polimorfismos del IL28B: En un análisis multivariante se ha visto que por sí mismo es el principal factor de respuesta al tratamiento antiviral tanto de la pauta clásica (PEG-IFN + RBV) como de la combinada con Inhibidores de la proteasa (boceprevir/telaprevir + PEG-IFN + RBV). - Homocigotos CC: los de mayor tasa de respuesta virológica (especialmente caucásicos) Heterocigotos CT: tasa de respuesta intermedia (el más frecuente en general) Homocigoto TT: tasa de respuesta baja (especialmente afroamericanos). Lo cual explica en parte que esta raza tenga peor respuesta al tratamiento. Añadir al TRATAMIENTO VHC Pg 96 NUEVAS TERAPIAS INMEDIATAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C: - INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3/A4: Boceprevir Telaprevir En el futuro inmediato, nuevos fármacos combinados con el actual (peg-interferón y ribavirina), van a revolucionar la terapéutica anti VHC, pasando de una tasa de respuesta virológica sostenida del 30-50% a una tasa en torno al 60-80% en pacientes sin tratamiento previo (“naive” o “vírgenes”). Por otra parte, un 30-40% de pacientes no respondedores al tratamiento clásico son “rescatados” con los inhibidores de la proteasa. Reacciones adversas principales: a) Telaprevir: rash b) Boceprevir: anemia. Añadir al tratamiento de VHC. Pg 96. Pedro Alarcón Blanco Previamente al tratamiento del VHC se recomienda realización de BIOPSIA HEPÁTICA en muchos casos: informa del pronóstico, posibilidad de otras enfermedades concomitantes y grado de respuesta al tratamiento. Una vez que se comienza tratamiento en los genotipos 1 y 4 (IFN+ribavirina) se realiza nueva carga viral a las 12 semanas: si la carga viral desciende menos de 2 log (100 veces) no se considera respuesta al tratamiento y está indicado su suspensión (no se mantendría 48 semanas). HEPATITIS ALCOHÓLICA Tratamiento: Pg 79 Abstinencia alcohólica Medidas de soporte: nutricionales y déficits vitamínicos (Vit B) Medidas farmacológicas específicas: - Glucocorticoides: prednisolona 40 mg/día durante 4 semanas. Pentoxifilina: Alternativa a los corticoides. - Las otras medidas farmacológicas no han demostrado beneficio. CIRROSIS HEPÁTICA Página 103: Diagnóstico. La gammagrafía con tecnecio no suele realizarse actualmente. NUEVA PRUEBA: ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA POR ULTRASONIDOS (FIBROSCAN): Utiliza ondas de baja frecuencia y mide el grado de resistencia hepática o, lo que es lo mismo, el grado de cirrosis. Sirve para evolución de la cirrosis sin necesidar de realizar biopsias. Pedro Alarcón Blanco Página 109: Tratamiento de la ascitis Aclaración: Se debe diferenciar el concepto de ascitis refractaria y de síndrome hepatorrenal. Resumen de tratamiento escalonado de la ascitis: - Dieta pobre en sal. Comienzo con diurético antialdosterónico (espironolactona). Se añade diurético de asa (furosemida). Ascitis refractaria a diuréticos (tras forzar dosis): Paracentesis evacuadora con albúmina. Se realizaran paracentesis seriadas en espera de transplante hepático. En caso de imposibilidad de la técnica se realizará una técnica de DPPI. Tratamiento del síndrome hepatorrenal (cuando cumple los criterios del mismo) - De elección: Transplante hepático. Médico en espera del mismo: Terlipresina + albúmina. Página 107: Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea. Se realizan con beta lactámicos contra el E.coli, fundamentalmente cefalosporinas. No suelen utilizarse aminoglucósidos (por toxicidad renal). Página 110: Tratamiento de la encefalopatía hepática: Se ha dejado de recomendar restricción proteica. COLESTASIS CRÓNICAS Página 119: Tratamiento de la cirrosis biliar primaria Actualmente el único ampliamente recomendado es el ácido ursodesoxicólico. La colchicina y el metotrexate no han demostrado utilidad, aunque se añaden al ursodesoxicólico si no surte efecto. Pedro Alarcón Blanco NEOPLASIAS HEPÁTICAS Página 122: Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria. El tratamiento médico de elección es el ácido ursodesoxicólico. A veces es necesario la realización de dilataciones de las estenosis de la vía biliar mediante CPRE. El tratamiento de elección en casos avanzados es el transplante hepático. Página 135: Protocolo de seguimiento de carcinoma hepático Realizar determinación de ALFAFETOPROTEÍNA + ECO ABDOMINAL cada 6 meses: - Si tumor < 1cm: seguimiento a los 3 meses. Si tumor > 1cm y otra prueba (TAC, ECO, RMN) distinta habla de sospechosa, se trata directamente como cáncer hepático sin necesidad de biopsia. Página 135: Tratamiento del carcinoma hepatocelular. Descartar los grados de Okuda. INDICACIONES DE TRATAMIENTO CIRUGÍA TRANSPLANTE - No cirrótico o Child A - Lesión simple < 5cm - No mx ni invasión vascular - Lesión < 5cm - 3 lesiones < 3cm - Child A, B o C - No invasión vascular TÉCNICAS PERCUTÁNEAS - Mismas indicaciones anteriores pero comorbilidad que contraindica cirugía PALIATIVO (SORAFENIB) - Multifocal -> 5 cm - Invasión vascular - Nódulos linfáticos + Pedro Alarcón Blanco Página 138. Colangiocarcinoma: Localización: - 65%: Hiliares: resección biliar + linfadenectomía + RT 35%: Periféricos: igual + pancreatectomía. Pg 138: Ampuloma - En la unión de colédoco con conducto pancreático Clínica: Ictericia (a veces intermitente), prurito, sd constitucional Ocasionalmente: hemorragia digestiva o sangre oculta en heces. 80% extirpables: pancreatoduodenectomía (Whipple) TRANSPLANTE HEPÁTICO Contraindicaciones absolutas: 1. Infección extrahepatobiliar incontrolada 2. Sepsis incontrolada 3. Anomalías congénitas limitantes-vida 4. Consumo activo de alcohol/drogas 5. Enf. Cardiopulmonar avanzada 6. Cáncer extra-hepático activo (no tumores de piel no melanomas) 7. Mx hepáticas 8. Colangiocarcinoma 9. Enf sistémicas graves Contraindicaciones relativas 1. Edad > 70 2. Q hepatobiliar previa 3. Trombosis portal Pedro Alarcón Blanco 4. I. renal 5. Cáncer previo 6. Obesidad severa 7. Malnutrición 8. SIDA 9. Sepsis intrahepática 10. Shunts pulmonares con pO2<50 11. HTPulmonar > 35 mmHg 12. Trast. Psiquiátrico no controlado
