EMBOLIA PARADOJAL INMINENTE

MEDICINA - VolumenISSN
66 - Nº
6, 2006
0025-7680
558
MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 558-560
CASUISTICA
EMBOLIA PARADOJAL INMINENTE
MIGUEL A. VELTRI1, MARCELO H. PEREZ1, ELIAS D. SOLOAGA1,
FELIPE J. CHERTCOFF1-2, OSVALDO MANUALE 3, JORGE E. UBALDINI1
1
Servicio de Cuidados Intensivos, 2Neumonología, y 3Cardiología, Hospital Británico de Buenos Aires
Resumen
La presencia de un trombo venoso atrapado en un defecto interauricular e insinuándose en las
cavidades izquierdas configura una forma extremadamente inusual de enfermedad tromboembólica
denominada embolia paradojal inminente. Presentamos el caso de un varón de 71 años, sometido 10 días antes a adenomectomía prostática, que consultó por disnea y mareos. Se le diagnosticó tromboembolismo pulmonar
bilateral por tomografía axial computada helicoidal. Se lo anticoaguló con heparina sódica y se le realizó un
ecocardiograma transesofágico que mostró un trombo que atravesaba el foramen oval y se alojaba en la aurícula
izquierda. No presentaba signos clínicos de embolización sistémica. Se realizó la embolectomía quirúrgica y
cierre del defecto auricular. El paciente falleció.
Palabras clave: embolia paradojal inminente, tromboembolismo pulmonar, foramen oval permeable, embolectomía
quirúrgica
Abstract
Impending paradoxical embolism. An intracardiac thrombus traversing a patent foramen ovale is
a very infrequent but potentially catastrophic complication of the thromboembolic disease. It is named
“impending paradoxical embolism”. We report the case of a 71 year old Caucasian male warded in ten days
after a prostatectomy because of bilateral pulmonary embolism. Diagnosis was confirmed by HCT scan and the
patient received anticoagulation with heparin. A transesophageal ecocardiogram disclosed a thrombus traversing
foramen ovale into the left atrium. Surgical embolectomy was performed, but the patient died shortly after surgery.
Key words: impending paradoxical embolism, pulmonary embolism, patent foramen ovale, surgical embolectomy
El hallazgo de un “trombo en tránsito” en las cavidades
derechas (TTCD) es un hecho infrecuente, que se observa generalmente en el marco de estudios ecocardiográficos realizados a pacientes bajo sospecha de tromboembolismo de pulmón (TEP). Mucho más raro aún es
el hallazgo de un trombo “cabalgando” y atrapado en un
defecto interauricular, comunicación interauricular (CIA)
o foramen oval permeable (FOP), con su extremo distal
alojado en las cavidades izquierdas y con la capacidad
potencial de provocar embolias arteriales. Esta forma
extremadamente inusual de enfermedad tromboembólica
configura la denominada embolia paradojal inminente
(EPI).
Presentamos un caso de EPI en un paciente con TEP
bilateral sometido a embolectomía quirúrgica.
Recibido: 20-II-2006
Aceptado: 3-VIII-2006
Dirección postal: Dr. Miguel Angel Veltri, Hospital Británico, Perdriel 74,
1280 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4304-1081
e-mail: [email protected]
Caso clínico
Varón de 71 años con antecedentes de diabetes mellitus
controlada con dieta, e hipertensión arterial tratada con 10
mg de enalapril diarios. Diez días antes de la admisión había sido sometido a una adenomectomía prostática y dado
de alta 4 días antes.
El paciente consultó a la Guardia del Hospital por mareos
asociados a cambios posturales, disnea a mínimos esfuerzos, hematuria y astenia.
Al ingreso presentaba hipotensión ortostática, taquicardia,
saturación de 97% por oximetría de pulso respirando aire
ambiental y hematocrito de 28%. Se lo internó para su estudio y tratamiento.
Se encontraba lúcido, taquipneico, sin rales pulmonares,
tercer o cuarto ruido ni soplos, miembros inferiores con diámetros simétricos, edemas (2/3) y signo de Hommans negativo bilateral.
Un ECG mostraba ritmo sinusal con 110 latidos por minuto, bloqueo AV de 1er. grado, hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo incompleto de rama derecha y extrasístoles
supraventriculares frecuentes, sin signos de isquemia o sobrecarga ventricular derecha.
La Rx de tórax no mostró infiltrados ni derrame pleural.
Al día siguiente de su internación sufrió un episodio de
hipotensión arterial (70/50 mm de Hg) y sudoración profusa.
El cuadro revirtió con el aporte de 750 cc de solución isotónica
de ClNa. El hematocrito se mantenía estable (29%) sin me-
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diar transfusión. A las pocas horas presentó disnea de reposo con desaturación (88% respirando aire). Ante la sospecha clínica de embolia de pulmón se solicitó TAC helicoidal
que informó TEP bilateral.
Se inició anticoagulación con heparina sódica y se trasladó al paciente a Unidad Coronaria. Un nuevo ECG mostró
signos de sobrecarga derecha. Se realizó un ecocardiograma
doppler transesofágico (EDTE) (Fig. 1). En este estudio se
informó la presencia de un trombo en tránsito de 1 cm de
diámetro por 6 cm de largo en aurícula derecha que pasaba
a la aurícula izquierda a través del foramen oval y protruía
sobre la válvula mitral generando una insuficiencia mitral leve.
Se observó un trombo en la bifurcación de la arteria pulmonar
y grave dilatación de las cavidades derechas secundaria a
TEP.
Con diagnóstico de embolia paradojal inminente se indicó cirugía.
Se realizó una coronariografía que mostró lesiones significativas en el tronco de la coronaria izquierda, descendente
anterior y circunfleja, con oclusión total de la coronaria derecha. Se le colocó un filtro de vena cava por la yugular interna derecha y trasladó al quirófano. En la inducción anestésica
sufrió un paro cardíaco del que fue reanimado. Se lo conectó a circulación extracorpórea (CEC) y se procedió a la extracción del trombo en tránsito con apertura de aurícula derecha e izquierda y cierre de la CIA. Se realizó embolectomía
de la arteria pulmonar y un puente aortocoronario con vena,
a la descendente anterior. Tras varios intentos fallidos de
salida de la CEC apoyado con contrapulsación aórtica, el
paciente falleció.
Discusión
La persistencia del foramen oval permeable es un hecho
relativamente frecuente en sujetos normales. La incidencia global fue del 27.3% en una gran serie de autopsias1,
aunque en estudios ecocardiográficos “in vivo” sólo se ha
comunicado una incidencia de aproximadamente el 10%2.
La presencia de un trombo en tránsito atrapado en un
foramen oval permeable que avanza hacia las cavidades izquierdas constituye una forma extremadamente
Fig. 1.– Trombo en foramen oval permeable.
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inusual de enfermedad tromboembólica: la embolia
paradojal inminente (EPI).
Desde el primer caso notificado por Oldershaw y col.3
en 1982, los informes sobre embolia paradojal inminente son escasos. Una revisión de la literatura en idioma
inglés realizada por Meacham y col.4 y publicada en 1998
informa sobre 30 casos de EPI. Ese mismo año, Aboyans
y col.5 al revisar todas las publicaciones de la base de
datos MedLine encuentran 14 casos más e informan 44
casos en total, de los cuales, al momento del diagnóstico, el 53% tenía TEP, el 40% TEP y embolia paradojal y
sólo el 7% presentaba como única manifestación clínica
signos de embolia paradojal sistémica (EPS). La mortalidad encontrada fue alta (21%) e independiente de la
terapéutica. En 2003 Chow y col.6, en una exhaustiva
revisión de la literatura informan sobre 61 casos publicados hasta ese momento.
Las estrategias terapéuticas (heparina, trombolíticos
o cirugía) siguen siendo motivo de controversias. Por su
elevada mortalidad temprana y por el riesgo de fragmentación y embolización sistémica que puede ocurrir con
el uso de fibrinolíticos, en la mayoría de los autores existe
consenso en considerarla una emergencia quirúrgica4, 6, 7.
Por lo infrecuente de esta enfermedad, es razonable la
ausencia de grandes trabajos que avalen esta conducta.
Un algoritmo publicado4 sugiere la heparinización inmediata, la colocación de un filtro de vena cava inferior8 y el
tratamiento quirúrgico que incluye la embolectomía con
el beneficio adicional del cierre del foramen oval. En situaciones especiales tales como la presencia simultánea de embolia paradojal que amenace la viabilidad de
un órgano o extremidad, o la negativa del paciente a someterse a cirugía, los trombolíticos son una alternativa,
si no hay contraindicaciones.
La heparinización como único tratamiento parece ser
una terapéutica insuficiente, ya que tiene una alta incidencia de complicaciones graves tales como embolia
pulmonar y sistémica que obliga a un cambio de conducta en más de la mitad de los casos6.
Los trombolíticos, que resultaron de utilidad en el tratamiento de TTCD9, fueron poco empleados en la EPI
por el riesgo potencial de embolización sistémica.
La cirugía es la estrategia recomendada por la mayoría de los autores cuando el riesgo quirúrgico es aceptable. Además de la embolectomía, permite realizar una
inspección cuidadosa de las aurículas y el cierre del foramen oval. Es también el camino final al que llegan los
pacientes que padecen complicaciones graves con otros
tratamientos.
Nos parece importante señalar el relativo valor que
poseen estas recomendaciones que, al surgir de comunicaciones de casos aislados, pueden padecer el sesgo
impuesto por la interpretación de cada autor y su disponibilidad de recursos terapéuticos.
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---The next care to be taken, in respect of the Senses, is a supplying of their infirmities with Instruments,
and, as it were, the adding of artificial Organs to the natural; this in one of them has been of late years
accomplisht with prodigious benefit to all sorts of useful knowledge, by the invention of Optical Glasses.
By the means of Telescopes, there is nothing so far distant but may be represented to our view; and by
the help of Microscopes, there is nothing so small as to escape our inquiry; hence there is a new visible
World discovered to the understanding. By this means the Heavens are open'd, and a vast number of
new Stars, and new Motions, and new Productions appear in them, to which all the antient. Astronomers
were utterly Strangers. By this the Earth it self, which lyes so near us, under our feet, shews quite a new
thing to us, and in every little particle of its matter, we now behold almost as great a variety of Creatures,
as we were able before to reckon up in the whole Universe it self.
El próximo cuidado a tener, con respecto a los sentidos, es suplir sus debilidades con Instrumentos,
y, así fue realmente, con la adición de órganos artificiales a los naturales; esto, en uno de ellos, ha sido
conseguido en los últimos años con prodigioso beneficio a toda clase de conocimientos útiles, con la
invención de vidrios ópticos. Por medio de telescopios no hay nada tan distante que no pueda presentarse a nuestra vista y con la ayuda de microscopios, no hay nada tan pequeño que escape a nuestras
pesquisas, por lo tanto hay un nuevo mundo visible descubierto a nuestra comprensión. Por estos
medios los cielos están abiertos y un vasto número de estrellas, y nuevos movimientos, y nuevas
producciones aparecen en ellos las que, para los antiguos astrónomos, eran completamente desconocidas. Por esto la tierra misma, que yace tan cerca de nosotros, bajo nuestros pies, se nos muestra tan
nueva, y en cada pequeña partícula de su materia, vemos una tan grande variedad de criaturas como
las que antes éramos capaces de contar en todo el universo mismo.
Robert Hooke (1635-1703)
Micrographia (1665). Preface. En: www.roberthooke.org.uk; consultado el 9-9-03.
Grafía inglesa original conservada.