Tratamiento multidisciplinario del carcinoma inflamatorio de mama

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Oncología
, ..
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Vol. X/98
1
!
Tratamiento multidisciplinario del carcinoma
inflamatorio de mama: experiencia del/. V. O.
A. Ruiz•. F. Sancho•~. M. Carrascosa•••. A. Poveda•. T. Olmos•. A. \.ópez•,
C. Fernández-Martos•. D. Almenar•. C. Vázquez••, C. Prats••• y C. Herranz•
!
Summary
Experience wíth multidisciplínary treatment (chemotherapy, radíotherapy, surgery) of 35 tema/e patients wíth ínflammatory
breast cancer at the /. VO. is presented. Patients were diagnosed
fo/lowing clininal critería.
Two-year survival was 63.8% and 4-year survival was 31.7 %.
Free of metastasis survival rates were 38.8 % at the two-year fo1/ow-up, and 20.3% at the four-year fo//ow-up. These resu/ts are
not different from others reported in the recent literature and reinforce the role of initia/ aggressive chemotherapy in the therapeutíc
strategy for this biological entity of such poor prognosis.
..
...
Introducción
• Departamento de Oncología Médica.
•• Servicio de Cirugía.
••• Servicio de Radioterapia.
frlstituto Valenciano" de_ Oncología. Valencia.
El carcinoma inflamatorio de mama es una forma de presentación poco común de este tumor,
entre 1 y 4 % según diversos autores, cuyo sombrfo pronóstico, en relacción con su diseminación
precoz, está mejorando gracias al tratamiento multidisciplinario.
37
Vol. X/75
A. Ruiz y cols.
El concepto de carcinoma inflamatorio de mama
es ya antiguo ( 1 ); en 1914 se reconoció por vez
primera la gravedad que suponía la asociación de
signos inflamatorios al cáncer de mama, siendo
denominado inicialmente este cuadro como «mastitis carcinomatosa» por Klotz (1869), «carcinoma
agudo de mama» por Leitch (1909) y por Learmonth ( 1916), hasta que en 1942 Lee y Tannen·
baum y en 1938 Taylor y Meltzer lo describen
como «carcinoma inflamatorio». La escuela francesa incluye el carcinoma inflamatorio bajo el concepto de «brote evolutivo»/PEV-3. (2)
En 1956 Haagensen hace una descripción detallada de esta entidad y da unos criterios diaQnósticos, que siguen siendo utilizados por muchos autores (3-5) (tabla 1).
La necesidad de explicar histológicamente los
hallazgos clínicos característicos del carcinoma
inflamatorio de mama ha preocupado desde un
principio a muchos investigadores (6). Ya en 1889
Bryant atribuyó dichos signos clínicos a la invasión tumoral de los linfáticos dérmicos, siendo su
observación corroborada y adoptada por otros autores.
En los últimos años persiste cierta falta de
acuerdo entre los partidarios de los criterios clínicos y los que defienden los criterios histológicos.
El mal pronóstico hab1tual del carcinoma inflamatorio de mama se debe a su diseminación metastásica precoz, que condiciona una evolución espontánea muy rápida y unas supervivencias muy
bajas, que no llegan al 1O% a los dos años, cuando
se usan tratamientos locorregionales. La introducción de la quimioterapia en el esquema terapéutico
ha significado una mejoría sensible en los resultados, siendo ya posibles supervivencias entre
50-70% a los dos años, con largas supervivencias
y posibles curaciones en algunos casos.
En este trabajo se revisa la experiencia del I.V.O.
con la aplicación de un protocolo terapéutico mul·
TABLJ, 1
~
TABLA 11
Carcinoma inflarmitorio de mama. Características
Periodo de inclusión ........... _.
Nov. 1977- Nov. 1982
N.o casos carcinoma inflamatorio incluidos . . . . . . .
36
Edad media . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49,8 a
Rango ....... :...................... ~- . . . • . . . . .
26-73
14
Estado
hormon~l:
premenopausie ........... , . . .
posmenopausie . . . . . . . . . . . . . . .
Localización: unilateral ........................ .
bilateral ............. _........... .
Presentación en segunda mama ................ .
i
1 2. Edema que ocupa más de 2/3 de la mama.
' 3. Piel de naran¡a
9
J
tidisciplinario (quimioterapia-radioterapia-cirugía),
analizándose el papel que juega cada una de las
modalidades terapéuticas.
Material y métodos
En el período comprendido entre noviembre de
1977 y noviembre de 1982 fueron asistidas en
nuestro Instituto 1.637 paciente.s con· cáncer de
mama, de las cuales se catalogó a 70 (4.2 %) como
carcinomas inflamatorios, siguiendo los criterios
clínicos de Haagensen y tras confirmar el c2trácter
maligno de la lesión mediante la correspondiente
biopsia.
De estos 70 casos analizamos aquí sólo a un
grupo de 36 enfermas, que se sometieron a un protocolo no randomizado con quimioterapia de inicio, excluyéndose a aquéllas tratadas inicialmente
con cirugía y/o radiot~rapia (19 casos) o que presentaban metástasis a distancia en el momento
del diagnóstico ( 1 7 casos).
TABLA 111
Carcinoma inflamatorio de mama.
Tipos histológicos
4. Aumento de tamaño
Carcinoma intraductal infiltrante
5 Aumento de calor.
Carcinoma lobulitlar infiltrante . , . . . . . . . . . . . . , ...•...
6. Palpactón poco definida.
Carcinoma tubular ..... _. . . _.
7. Dolor de la mama o aumento de la sensibilidad al tacto.
Carcinoma intraductal no infiltrante _.... _. _ ... _.... .
8. Induración
Carcinoma mixto ductal
38
6
15
7
Tiempo 1.• cirugia-carcinoma inflamatorio .... .
19
~--------------~-------
¡:--:--------------------! 1. Eritema difuso.
22
Estadio cllnico: T4 NO ........................ , .
T4N1 ..........................
T4 N2................... ..... ..
T4 N3..........................
Carcinoma inflamatorio de mama
Criterios clínicos de Haagensen
~
;
Oncología
v lobulillar infiltrante ......... .
·oncología
\fol. X/76
Tratamiento multidisciplinario del carcinoma
inflamatorio de mama: experiencia deii.V.O.
~
k
1
1
Las características generales de este grupo de
enfermas se detallan en la tabla 11. Con una media
de edad de 49,8 años (rango 26-73), predominan
las enfermas posme-nopáusicas (22 casos) sobre
las premenopáusicas ( 1 4 casos). Sólo ~n 6 de ellas
no existía sospecha clínica de afectación ganglionar axilar, palpándose adenopatías axilares en 22 y
supraclaviculares en 9 pacientes. El tumor era bilateral en un caso de inicio y en 6 enfermas había
sido precedido de un tumor previo en la otra
mama, con un lapso de tiempo medio de 19 meses, desde la primera cirugía. La deteminación de
receptores estrogénicos se hizo en 12 casos, siendo positivos sólo en 2 de ellos.
Los tipos histológicos, recogidos en la tabla 111,
no muestran ninguna diferencia respecto a la distribución habitual de los carcinomas no inflamatorios. El diagnóstico histológico, previo al inicio del
tratamiento, se efectuó mediante biopsia incisional en todos los casos. incluyendo piel en 1 5 de
ellos. de los cuales existía infiltración de los linfáticos dérmicos en 1 O (66 %).
Separamos a las pacientes en dos grupos. de
acuerdo con el esquema terapéutico a que fueron
sometidas: en el primero (26 casos) se efectuó quimioterapia y radioterapia de inicio, bien de forma
simultánea (21 casos) o secuencial (5 casos) seguida de cirugía y posterior quimioterapia; en el segundo ( 1O casos) solo se dio quimioterapia de entrada, seguida de cirugía y posterior radioterapia y
quimioterapia.
La valoración de la respuesta se hizo tras 3-4 ciclos de quimioterapia y, en el primer grupo, tras
completar la radioterapia, pasando a cirugía cuando se había obtenido una reducción del volumen
tumoral con desaparición completa de los signos
inflamatorios. Tras la cirugía se prosiguió la quimioterapia hasta completar dos años de tratamiento y se asoció radioterapia en las pacientes
del segundo grupo.
Resultados
Se consiguió una respuesta local con el tratamiento inicial en 32 de las 36 pacientes ilegándose a la cirugía (mastectomía radical) en 30 de ellas.
Se excluyó de la cirugía a 6 pacientes, de ellas 4
por diseminación metastásica durante el tratamiento de inducción y 2 por contraindicación médica.
Se consiguió esterilización tumoral histológica,
en mama y ganglios axilares, en 4 de los 26 casos
(11 %) tratados con quimioterapia y radioterapia
de entrada y en ninguno de los 1O casos tratadoa
con sólo quimioterapia (tabla IV).
El esquema de quimioterapia utilizado fue el
CMFVP hasta 1980 y, posteriormente, se administraron esquemas con ADM (tipo FAC o Aq (tabla V).
Las dosis de radioterapia adniinistradé'S fueron
de 5.500 rads a nivel de glándula y linfi~tic"os de
drenaje, salvo en 2 casos. con contraindi'cación
médica para la cirugía, que recibieron 6-7.000
rads, con los que se obtuvo el control lqcal de la
enfermedad. Se practicó radioterapia locorregional en 7 de los 1O casos del segundo grupo.
El tiempo (mediana) desde el inicio del tratamiento citostático hasta la cirugía fue, Cuémdo ésta
se efectuó, de 3,5 meses en ambos grupos.
En cuanto a la evolución de estas enfermas, la
revisión efectuada en diciembre de 1981~. con un
seguimiento mínimo de tres años, mostró la existencia de recaída en 26 casos (72-%), que fue única
en 1 5 y múltiple en 11 casos (tabla Yl).
La recaída locorregional aislada se da .¡;ólo en 2
de las mujeres (7,6 %) y se asocia a me1¡ástasis a
distancia en 7. con total de 9 recaídas locorregionales (34,6 %).
TABLA V
Carcinoma inflamatorio de mama.
Va,riable's terapéuticas
TABLA IV
1
Carcinoma inflamatorio de mama.
Datos histológicos tras tratamiento en pieza
de mastectomía
1 Grupo 1: (OT + RT de ¡nicio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
'¡
1
1
1
Ausenc1a de tumor en mama y ganglios . . . . . .
Ausenc1a de tumor en mama con N+
Presencia de tumor en mama con NCambio tipo h1stológico . .
.. . . ... .
Grupo 11: (sólo OT de inicio)
.. .. .. .. . . . . .. . . ... ..
Persistencia de tumor en mama y ganglios
N.• de casos ................
Tipo QT: CMFVP
FAC/AC
RT pre-CIA. 5000 r
6-7000 r
20
4
Tipo CIRUGIA. MRM
MRC
.1
1 No cirugía
1
2
Metástasis precoz
Causa médica .........
10
1
'------~-t_od_o_s__
lo_s_ca_s_o_s_ _ _ _ _ _ _ _ _ __;l
RT-post-CIR
Tratamiento diagn-cirugla
Grupo 1
Grupo 11
TOTAL
26
17
9
24
2
17
10
4
6
36
21
3
6
9
1
O.
o
4
2
o
o
7
3,5m.
15
24
2
f
1
26
4
6
4
1
1
.
¡
2
7
3,5~bJ
i
1
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....... ,._ _ _ .
39
Oncologfa
Vol. X/77
A. Ruiz y cols.
TABLA VI
TABLA VII
Carcinoma inflamatorio de mama. Evolución
Carcinoma inflamatorio de mama.
Localizaciones metastásicas
TOTAL
Grupo 11
Grupo 1
Grupo 1 Grupo 11
1
N.o casos
Recaídas
únicas
múlt1ples
1
Muertes
tumoral
1ntercurrente
2. 0 tumor
toxicidad
26
1 19 (73 %)
10
1 9
21 (80,7 %)
18
2
o
1
10
36
7 (70%)
5
2
26
15
11
8(80%)
5
1
2
29
23
3
o
2
1
Superv. media
25m.
23m.
24,5m.
T. 0 libre Met.
16,5 m.
19m.
17m.
Entre las metástasis a distancia destacan las
óseas. seguidas de las pulmonares, hepáticas y cerebrales (tabla VIl).
El tiempo libre de metástasis fue, para las enfermas que han recaído. de 1 7 meses ( 16,5 para el
primer grupo y 1 9 meses para el segundo).
Hasta el presente se han producido 29 muertes,
de ellas 23 por progresión tumoral, 1 por toxicidad
del tratamiento y 5 por enfermedades intercurrentes, incluyendo dos segundos tumores (un carcinoma de cérvix y una leucosis aguda). La supervivencia media de las 29 enfermas muertas ha sido de
25,5 meses (25 para el primer grupo y 23 para el
segundo)
La probabilidad de supervivencia de todo el grupo, según el método actuaria! de Kaplan y Meier,
es de 63,8% a los 2 años y 31,7% a los 4 años. La
probabilidad de supervivencia libre de metástasis
es de 38,8 % a los 2 años y de 20,3 %a los 4 años.
No existen diferencias estadísticas entre ambos
grupos (figs. 1 y 2).
¡
1·
.¡
i
'1
i
l
1
Discusión
El primer problema que plantea el carcinoma inflamatorio de mama es conceptual, al no estar todavía claramente definidos los criterios, histológicos o clínicos, para catalogar un cáncer de mama
como c. inflamatorio. En ese sentido existen trabajos contradictorios: La importancia de la afectación de los linfáticos dérmicos fue puesta de manifiesto por Saltzstein en 1974, al comprobar que
un grupo de pacientes ccn afectación de los mismos, pero sin evidencia clínica de carcinoma inflamatorio, evolucionaban desfavorablemente y
propuso para estos casos el término «carcinoma
40
Unicas
locorregionales
óseas
pulmonares
pleurales
hepáticas
cerebrales
Múltiples
locorregionales
óseas
pulmonares
pleurales
hepáticas
cerebrales
otras
10
2
2
1
o
4
1
9
6
4
4
2
1
1
4
5
o
1
o
1
o
TOTAL
15
2
3
1
3
1
4
4
2
11
1
7
1
5
1
1
5
3
o
o
o
1
1
4
inflamatorio oculto» (8). En 1978, Lucas y cols. intentan aclarar el valor pronóstico de cada uno de
los factores, estudiando tres grupos de enfermas:
con signos clínicos e histológicos (1), con sólo signos clínicos (11), o con sólo hallazgos histológicos
(111). El seguimiento de las pacientes demostró un
peor pronóstico en los grupos 1 y 11, que les llevó a
afirmar que la afectación de los linfáticos dérmicos no era imprescindible para ~onsiderar un cáncer de mama como inflamatorio, y que la existencia de signos clínicos era suficiente para ello (9).
Por el contrario, en 1985 Lewie y cols. ,ublican
la experiencia del grupo SEER. que distingue tres
grupos de enfermas. según tengan signos clínicos
e histológicos (1), sólo signos clínicos (11) o sólo histológicos (111), y llegan a la conclusión de que la
probabilidad de supervivencia a los 3 años es inferior en los grupos 1 y 111 (con signos histológicos,
tengan o no signos clínicos), resaltando el valor de
la infiltración de los linfáticos dérmicos ( 10)
Las conclusiones de los trabajos ·de Lucas y de
Levine son, pues, contradictorias y exigen posteriores estudios. Aunque en el trabajo de Levine se
aporta una mayor casuística, se incluye en el grupo
11 a enfermas con carcinomas no estrictamente inflamatorios (localmente avanzados y ulcerados).
En el momento actual, la mayoría de los autores •
sigue aplicando criterios clínicos para el diagnóstico de carcinoma inflamatorio de mama.
En lo que respecta al tratamiento, los escasos logros de los tratamientos locorregionales, con supervivencias a los 2 años que no llegan al 1O %
( 11-15), obligan a la introducción de la quimioterapia de entrada en los esquemas terapéuticos, lo
~
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,.l&Uimtenttl mu1tidisciptinarit> del carcinMNt
inflamatorio de mama: experiencia det I.V.O.
CARCINOMA INFLAMATORIO DE ~
SUPERVIVENCIA LIBRE DE METASTASIS
CARCINOMA INFLAMATORIO OE MAMA
SUPERVIVENCIA GLORAL
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2 a.
Grupo II(10) 70.0 ~
Total
(36) 63.8,;
Grupo l (26) 61.5 %
4 a. 1,.-.
37.5
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IX
12
18
6
(Kaplan-MP.Ier)
(Kiplan-Meier)
que ha conseguido elevar los porcentajes de supervivencia hasta cifras de 50-70 % a los 2 años y
permit1r la posibilidad de curación en algunos casos ( 15-19) Los resultados parecen ser mejores
en enfermas mayores de 50 años (20). Nuestro esquema terapéutico aporta un 63,8 % de supervivencia global a los 2 años.
Sigue sin estar claro el papel de los tratamientos
locorregionales (Cirugía y radioterapia) en la estrategia terapéutica multidisciplmaria de este proceso. Por una parte la citorreducc1ón lograda podría
favorecer la efectividad del tratam•ento sistémico.
Por otra parte su apl1cación, en especial de la radioterapia. podría interrumpir la administración de
la quimioterapia y añadir toxicidad al tratamiento.
En este sentido. la cirugía, considerada en su día
por muchos autores como una ((Violación de los
princip1os básicos de la cirugía oncológica». aplicada a este tumor. parece volver a ocupar un papel
en el tratamiento del carcinoma inflamatorio. Así
en 1982 Wisseman y cols .. del M.O. Anderson.
consiguen mejores resultados en una serie que incluye la cirugía tras la quimioterapia de in1cio, respecto a otras de sus series sin cirugía (21 ). La misma observación ha sido hecha por otros autores
(22-23). En camb1o estos resultados en esquemas
que incluyen la c1rugía, no superan claramente los
obtenidos con qwmioterapia asociada a radioterapia, ni existen estudios randomizados que demuestren la superioridad de uno u otro tratamiento locorregional. Probablemente la cirugía interrumpe
menos tiempo la administración de quimioterapia
y añade menos toxicidad que la radioterapia.
38.8 ' 20.31
3 .6 1 17.9 1
Q.
_..__. ._¿,_t___.._ .......... _. ____ J_ ·6
12
18
24
30
36
42
48 mes!'s
Fig. 1.
nv
Grupo 11( 10)
Total
(36)
Grupo 1 (26)
24
30.
36
42
48
~~~eses
Fig. 2.
En resumen, no están claramente definidos los
criterios diagnósticos del carcinoma inflamatorio
de mama y se debería estudiar en el futuro los tres
grupos de enfermas que distinguen otros autores
para comparar su evolución en relación a un mismo tratamiento: con signos clínicos e histológicos,
con sólo signos clínicos o con sólo signos histológicos.
..
En cuanto al tratamiento. parece ya demostrado
el papel fundamental del tratamiento sistémico inicial y queda por definir el papel de los tratamientos
locorregionales, debiéndose buscar las combinaciones óptimas.
Resumen
Se presenta la experiencia del IVO en el tratamiento multidisciplinario (quimioterapia-radioterapia-cirugía) de 36 enfermas de carcinoma inflamatorio de mama. diagnosticadas según criterios clínicos.
El seguimiento de las pacientes da una probabilidad de supervivencia del 63,8 % a los 2 años y
31,7% a los 4 años, con una probabilidad de supervivencia libre de metástasis de 38.8 %a los 2 años
y 20,3 % a los 4 años. Estos resultados están en la
línea de los publicados por la literatura reciente y
refuerzan el papel de la quimioterapia agresiva de
entrada en la estrategia terapéutica de esta entidad
biológica de tan mal pronóstico.
41
i
¡
~Vol.
X/79
Oncologfa
A. Ruiz y cols.
1. MEYER. A.C.. DOCKERTY. M.B. y HARRINGTON,
S W.. lnflamatorv carcinoma of the breast. Surg. Gynec. Obstet. 8 7:41 7-424, 1948.
2. SARRAZIN, D.. {ACOUR. J y JURET. P.: Protocole
schématique de traiment des cancers du sein en phase evolutive. Rev. Practicien. 18:3617-3622, 1968.
3. HAAGENSEN, C.D.. Diseases of the breast. W 8.
Saunders. Philade!phia. 19 71.
4. NUSSBAUM. H. KAGAN. AR. GILBERT. H.. CHAN,
P. v RAO, A.. Management of inflammatorv breast
carcinoma Breast 3.· 25-28. 1977
5. DROUUAS, C.A.. SEWELL, C. W. McSWEENEY. MB.
y POWELL. R V· lnflammatorv carcinoma of the
breas t. A correlation of clinical. radiologic and phatologic findings. Ann. Surg. 184:217-222. 19 76.
6. ELLIS. D.L. y TEITELBAUM. S. L. lnflammatory carcinoma of the breast. A pathologic definitio. Cancer
33. 1045-1047. 1974.
7. BRYANT. T. Diseases of the breast. Wood's Medica/
17. WISSEMAN. C.L.. BUZDAR. A. U.. GUTTERMAN, JU.
y BLUMENSCHEIN. G.R.: Prolonged survival of inflammatory breast cancer patients treated with combined chemoinmunotherapy and irradiation. Proc.
ASCO-AARC. 2 1: 409. 1980.
18. POUILLART. P.. PALANGIE. T. JOUVE. M. GARCIAGIRAL T. E. VILCOO. JR.• BA TAINI. JP.• CALLE. R..
FENTON, J .. MA THIEU. G.. ROUSSEAU. J y ASSELAIN. 8.: Cancer inflammatoire du sein traité par une
association de chimiothérapie et d'irradiation. Bu/l.
Cancer 68: 171-186. 1981.
79. SUBIRANA.R.: Revis1ón de 98 casos de c. de mama
inflamatorios tratados mediante un protocolo asocia·
do de quimioterapia y radioterapia. Neoplasia. 7:
28-30. 1984.
20. BUZDAR. A.U.. MONTAGUE. ED.. BARKER. J.L..
HORTOBAGYI. G.N y BLUMENSCHEIN. G.R.: Management of inflammatory carcinoma of the breast
with combined madality approach. An update. Cancer47·2537-2542. 1981.
·
21.
and Surgical Monograph. 35. N. York. 1889.
8. SALZSTEIN. S.L Climcally occult inflammatory carcinoma of the breas t. Cancu 34: 382-388, 19 74
9. LUCAS. F V y PEREZ-MESA. C..lnflammatory carcinomaofthebreast. Cancer411595-1605. 1978.
10. LEVINE. P H. STEINHORN, S C.. R!ES, L.G y ARON.
JL lnflammatory breast cancer The experience of
the Surveillance Epidemiology and End Results
(SEER)Program.Journa!NC.I. 74 291-297.1985.
11. DA O. T. L. v McCARTHY. JD.: Treatment of inflammatory carcinoma of the breas t. Surg. Gvnec. 'obste t.
105· 289-294. 1957.
l
24.
13. BARKER. JL. NELSON. A.J y MORTAGUE ED.: lnflammatory carcmoma of the breas t. Radio/ogy 12 1:
1 73-1 76. 19 76
25.
14. CHU. A.M. WOOD. W.C. y DOUCETTE J.A.: lnflammatory breast carcinoma treated by radical radiotherapv Cancer 45. 2 730-2 73 7. 1980.
15. 8LUMENSCHEIN. G.R.. MONTAGUE ED. ECKLESS.
E. HORTOBAGYI. GN y BARKER. J.L Sequential
combined modality therapy for inflammatory breast
cancer Breast. 2: 20-25. 19 76.
16. BARKER. JL, MONTAGUE ED. y PETERS. L.J.· Clínica/ experience with irradiation of inflammatorv carcinoma of the breast with and without elective chemotherapy. Cancer 45: 625-629. 1980.
1
~-:
.
;·¡
}
t
23.
12. ROBBINS. GF.. SHAN. J., ROSEN. P.. CHU. F.y TAYLOR J .. ínflammatory carcinoma of the breast. Surg.
Clin. North. A m. 54 801-81 O. 19 74.
j
~i
22.
42
26
WISSEMAN. C.H.. JESSUP. JM.. SMITH. TL .•
HERSCH. E. BOWEN. J. y BLUMENSCHEIN. G.R.: lnflammatorv brease cancer treted with surgerv. chemotherapy and allogenic tumor cells!BCG inmmunotherapy. Cancer 49: 1266-12 71. 1982.
ZYLBERBERG. B.. SALA T-BAROUX. J.. RAVINA.
J. H.. DORMONT. D. A MIEL. JP.. DIEBOLD. P v ISRAEL. V · lnitial chemoimmunotherapy in inflammatory carcinoma of the breast. Cancer 49.·
1537-1543. 1982.
ISRAEL. L. BREA U. JL y MORERE. JF: Two years
of high-dose cyclophosphamide and 5fluorouracil fo1/owed by surgery after 3 months for acute inflammatory breast carcinoma. A phase-11 study of 25 cases with a median follow-up of 36 months. ,Cancer
57:24-28. 1986.
TREVES. N: The inoperability of inflammatory carcinoma of the breas t. Surg. Gynec. Obstet. 109:
240-242. 1959.
HAGELBERG. R. S.• JOLL Y. P.C. y ANDERSON, R.P.:
Role of surgery in the treatment of inflammatory
breast carcinoma. Ann. Surg. 148: 12 5-131. 1984.
BODI, R.. CARULLA. J .. GIL/. J. RUBIO, D. y SOLE.
A.· Asociación quimioterapia-radioterapia-cirugía en
el carcinoma inflamatorio de mama. Oncología 80. 5:
19-21.1981.
27. CHAUVERGNE. J .. DURAND. M. DILHUYDY. M.H.,
HOERNI. 8 .. GERMAIN. T. y LAGERDE, C.: Traitment
des cancers du sein inflammatoires. Etude controle
d'un programme d'association therapheutique. Sem.
H~p. París. 68: 1813- 78 79. 1982.
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