neumonia bacteriana adquirida en la comunidad - FCM

NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Laura B. Moreno
Resumen
Para definir “neumonía” podemos apelar a una
variedad de conceptos relacionados con la
anatomía patológica, la radiología o la clínica.
En esta revisión se la define como el proceso
inflamatorio
de
origen
infeccioso
del
parénquima pulmonar refiriéndonos, en este
caso, exclusivamente a los cuadros de etiología
bacteriana, adquiridas en la comunidad, en
menores de 15 años. Se realizó una búsqueda
bibliográfica completa y actualizada sobre el
tema; se seleccionaron las recomendaciones
propuestas por la Sociedad Argentina de
Pediatría para el manejo de niños con
infecciones respiratorias y los aspectos de toma
de decisiones de la estrategia AIEPI para niños
entre 2 meses y 4 años de edad propuesta por
OMS/OPS, adaptados por los autores, docentes
de la Cátedra de Clínica Pediátrica de la
Universidad Nacional de Córdoba.
Palabras clave: neumonía- bacterias- manejo
terapéutico- AIEPICátedra de Clínica Pediátrica. FCM.
Universidad Nacional de Córdoba.
Hospital de Niños de Córdoba. Abril 2006
Indice
1. Introducción
2. Epidemiología de las Infecciones
respiratorias Agudas Bajas (IRAB)
3. Patogenia de las IRAB
4. Neumonía Bacteriana
4.1. Etiología
4.2. Fisiopatogenia
4.3. Cuadro clínico
4.4. Clasificación
4.5. Severidad Clínica
4.6. Aspectos de la Inmunidad
4.7. Diagnóstico etiológico
4.8. Diagnóstico presuntivo de
Etiología
4.9. Manejo terapéutico
5. Discusión
6. Bibliografía
Pag
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11
12
1. INTRODUCCION
Las infecciones respiratorias agudas (IRA)
representan el principal motivo de consulta
en la infancia. Dentro de ellas se cuentan el
resfrío común, traqueo-bronquitis, laringitis,
bron- quiolitis, neumonía y supuración
pleuropulmonar como principales en- tidades
clínicas. Aunque pueden encontrarse en forma
más o menos pura, no es excepcional que
estos cuadros se presenten combinados. De
todos ellos, es probable que la neumonía sea
el más importante por su impacto en la
morbimortalidad infantil (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
ha definido infección respi-ratoria aguda
(IRA) como la afección respiratoria en la que
el paciente presenta tos, fiebre y obstrucción
nasal. Por otro lado, se reserva el nombre de
Infección respiratoria aguda baja (IRAB)
cuando a los síntomas anteriores se le suma
uno o más de los siguientes: taquipnea, tiraje,
rales y/o sibilancias (2).
Para definir “neumonía” podemos apelar a
una variedad de conceptos que tienen que ver
con la anatomía patológica, la radiología o la
clínica. La OMS, con el fin de simplificar su
manejo terapéutico en el primer nivel de
atención, propuso basarse en datos clínicos
como la frecuencia respiratoria para sugerir
neumonía, y el tiraje (retracción torácica) para
evidenciar severidad del cuadro clínico
(hipoxemia) (2). Por otra parte, la
Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10) aplicada al diagnóstico de egreso de
un paciente internado entiende por
NEUMONIA a la “afección respiratoria
aguda baja acompañada de infiltrados
radioló-gicos compatibles con la presencia de
un proceso inflamatorio a nivel del espacio
alveolar, el intersticio pulmonar o ambos”
(3).
Observamos que esta última se basa casi
exclusivamente en el informe radio-lógico y
no hace referencia a ninguna etiología en
particular.
Desde la perspectiva anatómica podemos
considerar a la neumonía “como la
inflamación de origen infeccioso del
parénquima pulmonar: más precisamente de
1
las “unidades de intercambio gaseoso”, es
decir
bronquíolos
terminales
y
respiratorios, alvéolos e intersticio (10).
Figura 1.
Figura 1. Esquema de la segmentación de la vía
aérea y su inserción en el parénquima pulmonar.
Localización anatómica de la neumonía
Tráquea
1
Bronquios fuentes
Bronquios lobulares
Bronquios segmentarios
Bronquios subsegmentarios
Bronquios intrapulmonares
TRAQUEO
2
BRONQUITIS
3
4
Bronquios de la pequeña
vía aérea
5
Bronquiolos propiamentedichos
Bronquiolos terminales
Bronquiolos respiratorios
17-19
Conductos alveolares
20-22
Sacos alveolares
Las causas que explican las amplias
diferencias en las tasas de mortalidad son
complejas y no parecen estar relacionadas con
los agentes etiológicos involucrados ya que,
en general son similares en países
desarrollados y en desarrollo. Otras variables
como las condiciones socio-económicas y el
acceso a la atención médica se cuentan como
probables (9).
13-14
15-16
6-9
9 . 12
BRONQUIOLITIS
NEUMONIA
23
La neumonía se localiza anatómicamente en el
parénquima pulmonar; más precisamente en las
“unidades de intercambio gaseoso”, a saber:
bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e
intersticio.
En este trabajo asumiremos esta última y
nos referiremos especialmente a las
neumonías de etiología bacteriana.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Se ha estimado que la incidencia anual de
neumonías varía de 36 a 40 episodios/1000
en menores de 5 años de edad, y de 11 a 16
episodios/1000 en niños de 5 a 15 años en
Europa y Estados Unidos (4,5). En países
en desarrollo las neumonías no sólo son
más frecuentes sino también más severas.
Las tasas de mortalidad son tan variables
como
16/100.000
en
Canadá
y
3.072/100.000 en Haití (2).
En Argentina la neumonía ocupa el tercer
lugar como causa de muerte post-neonatal
(6), representando un 15 a 25 % de los
egresos hospitalarios (dependiendo de la
época del año) (7).
En la Provincia de Córdoba, la tasa de
mortalidad específica por neumonía
alcanzó 33/ 100.000 en menores de 1 año y
68/100.000 en menores de 5 años en el
mismo período, acercándose al promedio
nacional (8).
3. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES
ESPIRATORIAS
El riesgo de padecer una infección respiratoria
se relaciona con la capacidad del patógeno de
alcanzar la superficie del epitelio respiratorio,
y con la imposibilidad, por parte del huésped,
de eliminarlo. La primera etapa puede
conseguirse por extensión directa, por
diseminación hematógena, por vía inhalatoria
o a partir de la colonización previa de la
superficie de la mucosa.
Dentro de los mecanismos de defensa del
huésped, por su parte, se describen:
♦ Filtración nasofaríngea del aire
♦ Protección laríngea de las vías aéreas
del líquido oral o gástrico
♦ Depuración mucociliar de partí-culas y
patógenos de las vías aéreas.
♦ Reflejo y fuerza de la tos normales
♦ Drenaje anatómicamente normal y sin
obstrucción de la vía aérea
♦ Función inmunológica humoral y
celular normal
♦ Defensas innatas del huésped normal
tanto bioquímicas, como las basadas
en la oxido-rreducción.
Si todos los mecanismos de defensa del
huésped funcionan adecuadamente, no se
produce neumonía. Así, el proceso patológico
surge ante algún desequilibrio en estos
mecanismos (10).
Según predomine el compromiso en la luz
alveolar o en el intersticio, hablamos de
NEUMONIA LOBAR (o lobular), o de
NEUMONIA INTERSTICIAL. Clásicamente
se asoció el primer tipo a etiología bacteriana
y el segundo a etiología viral, aunque esta
distinción no suele ser tan clara. No es
infrecuente que la neumonía lobular,
intersticial, la inflamación bronquial y la
bronquiolar coexistan en el mismo paciente.
2
Se han estudiado algunos factores de
riesgo para padecer con mayor frecuencia
enfermedades respiratorias; dentro de ellos
se describen, entre otros: edad (menor a
dos años), hacinamiento, exposición al
humo de cigarrillo, estado de inmunización
incompleta. La edad es, sin duda, el factor
más
importante
de
vulnerabilidad
respiratoria por características anatómicas
y funcionales tanto del aparato respiratorio
como de los mecanismos de defensa del
huésped; los niños pequeños presentan
predis-posición a la apnea y mala
tolerancia a la hipoxemia (11). Por otra
parte, se describen factores relacionados
con la mayor severidad y peor evolución
del cuadro clínico; entre ellos se cuentan
prematurez, desnutrición, presencia de
patología pulmonar crónica, cardiopatías,
etc. (9,12).
4. NEUMONIA BACTERIANA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
4.1. Etiología
En esta revisión definiremos, entonces,
Neumonía Bacteriana Adquirida en la
Comunidad a aquella infección del
parénquima pulmonar de etiología
bacteriana adquirida fuera del ámbito
hospitalario.
Los agentes causales de neumonía
bacteriana adquirida en la comunidad
varían considerablemente en los diferentes
grupos etáreos, aunque también dependen
de los factores del huésped; debe
destacarse que Streptococcus pneumoniae
(neumoco-co) sigue siendo el germen más
común en todas las edades más allá del
período neonatal, especialmente en niños
menores de 2 años (13). Estudios llevados
a cabo en diferentes pobla-ciones revelan
que alrededor del 30% de las neumonías en
niños menores de 15 años son provocadas
por este microorganismo y son más
frecuentes cuando se trata de neumonía
lobar o lobular, o cuando se acompaña de
derrame pleural (14). El 70 a 85% de las
enfermedades neumocócicas invasivas
ocurren antes de los 2 años de vida con una
alta
mortalidad
(13%
a
40%)
particularmente en grupos de riesgo (aún
con el uso de antibióticos). El neumococo es
el responsable más frecuente de bacteriemia
en menores de 2 años; se estima, además, que
causa alrededor de 20.000 a 30.000 casos de
neumonía por año en Argentina (15).
Algunos autores afirman que en la neumonía
por neumococo ocurre bacteriemia en un 5 a
25% de los casos en menores de dos años;
esta cifra se eleva cuando el cuadro se
complica con derrame pleural purulento
(bacteriemia en un 30 a 43%) (16).
Otro agente bacteriano causante de neumonía
que históricamente le siguió en frecuencia es
el Haemophilus influenzae tipo b. La
incidencia ha disminuido drásticamente a
partir de la introducción de la vacuna (15).
Otras bacterias menos frecuentes:
Staphilococcus aureus es otra bacteria que
puede provocar neumonías graves en
pacientes menores de 4 años de edad,
especialmente
niños
desnutridos
o
convalescientes
de
enfermedades
exantemáticas (sarampión, varicela). También
pueden
seguir
a
una
piodermitis.
Streptococcus del grupo B es un patógeno
pulmonar prevalente en la primera semana de
vida. Chlamydia trachomatis puede producir
neumonía afebril en lactantes de 1 a 3 meses.
Mycoplasma pneumoniae es una causa
predominante de neumonía en niños de edad
escolar, adolescentes y adultos. Produce las
llamadas
neumonías
atípicas,
correspondiendo entre un 15% a un 48% del
total de neumonías según el grupo etáreo
considerado (17). Finalmente, Mycobacterium
tube-rculosis debería considerarse en todo
niño con neumonía de mala evolución o con
una enfermedad pulmonar persistente sin
respuesta al tratamiento antibiótico o con
medio epidemiológico positivo o compatible
para tuberculosis. Tabla I.
Tabla I. Agentes etiológicos más frecuentes de
neumonía aguda adquirida en la comunidad en niños.
Grupo etáreo
Agentes etiológicos*
< 1 mes
E. Coli, otros bacilos gram
negativos, Strptococcus B,
Listeria monocitogenes, S
pneumoniae, S aureus
1-3 meses
Virus respiratorios, S
pneumoniae,C trachomatis,
3
H influenzae,
Citomegalovirus, U
urealyticum
3 meses - 5
años
Virus respiratorios, S
pneumoniae, H influenzae,
S aureus, M pneumoniae
> 5 años
Virus respiratorios, M
pneumoniae, S pneumoniae,
C pneumoniae**, S aureus
Mycobacterium tuberculosis
*Frecuencias en orden decreciente de virus y bacterias
**la verdadera frecuencia se desconoce
Extraído de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatría
(16).
4.2. Fisiopatogenia y patología de la
neumonía bacteriana
La infección pulmonar de etiología
bacteriana requiere de la colonización
previa de las vías aéreas superiores
(portadores) con posterior aspiración de
secreciones contaminadas. También se
describe la forma de diseminación
hematógena a partir de dicha colonización,
u otro foco infeccioso a distancia (oído
medio, articulación, etc). Estudios en
familias han demostrado que el 38 a 60%
de los niños menores de 5 años, el 30% de
los niños de 5 a 15 años y 17% de los
adolescentes albergan neumococos en sus
fauces (16). El estado de portador es más
prolongado en niños que en adultos. En
menores de un año puede durar 30 días
aunque en un 17% puede extenderse hasta
los 3 meses. Alrededor de un 50% de
sujetos sanos tienen aspiraciones de
secreciones orofaríngeas durante el sueño,
aunque los mecanismos de defensa del
pulmón en la mayoría de los casos logran
evitar la colonización e infección de las
vías respiratorias inferiores. El macrófago
es la célula fagocítica básica que mantiene
la esterilidad de la región alveolar frente a
gérmenes que llegan a la vía aérea distal.
Si el inóculo bacteriano es grande, o los
microorganismos son muy agresivos, el
macrófago
inicia
una
respuesta
inflamatoria
reclutando
polimorfonucleares (PMN) circulantes al espacio
alveolar. Ellos son responsables de
fagocitar y destruir el patógeno. La
respuesta
inflamatoria
aguda
desencadenada para asegurar la completa
eliminación
del
patógeno
es
la
manifestación histológica de la neumonía.
Alvéolos bien perfundidos pero mal
ventilados
ocasionan
una
alteración
ventilación /perfusión (V/Q) con la
consiguiente
hipoxemia
(compromiso
restrictivo). La neumonía
LOBAR
o
LOBULAR tiene, tradi-cionalmente, cuatro
estadíos: el de congestión (con líquido y
neutrófilos en los alvéolos), hepatización roja
(fibrina y glóbulos rojos), hepatización gris
(fibrina y células) y finalmente, de curación
que comienza después de una semana e
involucra la digestión y fagocitosis del
material fibrinoso.
Los hallazgos en la anatomía patológica se
evidencian en la radiografía de tórax mediante
la presencia de infiltrados homogéneos
(alveolares) configurando la denominada
imagen de consolidación o condensación. En
etapas muy incipientes del proceso infeccioso,
durante el estadío de congestión (primeras 1224 horas) pueden no evidenciarse aún las
características radiológicas características del
com-promiso alveolar.
La neumonía puede complicarse con derrame
paraneumónico en la forma de exudado
purulento (empiema) o no purulento; también
puede sufrir necrosis y formar un absceso
pulmonar o una neumonía necrosante, o
producir neumatoceles, escape de aire,
atelectasias, etc.(18)
4.3. Cuadro clínico de la neumonía
bacteriana de la comunidad
La neumonía lobar o segmentaria en pediatría
se presenta clínicamente de manera diferente
dependiendo de la edad y características del
paciente, de la extensión lesional y del agente
etiológico involucrado. Los signos y síntomas
clásicos incluyen tos, fiebre, taquipnea,
retracción o tiraje intercostal, quejido
espiratorio, dolor pleurítico, disminución del
murmullo vesicular y estertores crepitantes
(síndrome de condensación). En recién
nacidos y niños menores de 3 meses de edad
las manifestaciones respiratorias pueden no
ser tan manifiestas y expresarse como apnea,
letargo, rechazo del alimento e irritabilidad.
En lactantes y niños pequeños la neumonía
suele
acompañarse
de
sibilancias
manifestándose con signos y síntomas de un
síndrome bronquial obstructivo, cuadro
4
indistinguible de una infección viral (19).
Finalmente, los niños mayores con
neumonía bacteriana pueden presentarse
con fiebre y dolor abdominal, remedando
un cuadro de abdomen agudo (20).
La neumonía por estafilococo puede
presentarse como un cuadro más grave,
que progresa rápidamente, muchas veces
con compromiso bilateral, derrame pleural,
neumatoceles
o
abscesos.
Suele
acompañarse de un cuadro toxiinfeccioso
con anemia hemolítica que requiere
cuidados intensivos. Es poco frecuente y se
presenta, especialmente, en pacientes
inmunocomprometidos.
4.4. Clasificación de la Neumonía
bacteriana
Neumonía “adquirida en la comunidad o
extrahospitalaria” es aquella que fue
adquirida fuera de instituciones de salud y
“neumonía Intrahospitalaria o nosocomial
es aquella en la que los signos y síntomas
de infección respiratoria aparecieron 3 días
después de haber ingresado el paciente al
hospital y hasta 1 semana luego de haber
sido dado de alta. No haremos referencia
aquí a esta última, aunque debemos
conocer que los agentes etiológicos
responsables de la neumonía intrahospitalaria no son los mismo que en la
neumonía de la comunidad por lo que el
manejo terapéutico es diferente.
También podemos hablar de “neumonía
complicada” ante la presencia de derrame
pleural, imágenes aéreas (neumatoceles),
abscesos o focos múltiples en la
radiografía de tórax y neumonía “no
complicada” a los cuadros que no los
presentan. En otras épocas, la presencia de
una complicación sugería la posibilidad de
que otro germen más agresivo fuera el
responsable del cuadro clínico; en ese caso
se recomendaba indicar antibióticos de
segunda línea. Hoy sabemos que tanto la
presencia de derrame pleural como de
neumatoceles suelen formar parte de la
evolución de la neumonía por neumococo
en un paciente inmunocompetente. Por otra
parte, no se ha evidenciado correlación
entre virulencia del germen y sensibilidad
al antibiótico. Por lo tanto, a presencia de
una neumonía complicada, nos deberá alertar
sobre una evolución tórpida, con necesidad de
hospitalización y de garantizar una
dosificación
adecuada
del
antibiótico
mediante una vía de administración más
efectiva. La necesidad de rotación del
antibiótico tendrá que ver con el agente
recuperado y la sensibilidad demostrada in
vitro del mismo (si está disponible) más la
evidencia de mala evolución clínica. Las
neumonías complicadas requieren, además,
un seguimiento clínico y radiológico para
verificar la presencia de secuelas.
4.5. Severidad clínica
La estrategia de Atención Integrada de
Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI), promovidas por OPS/OMS para el
primer nivel de atención, proponen clasificar
al paciente menor de 5 años con IRAB en:
“tiene neumonía” cuando se objetiva
taquipnea, y como “neumonía grave”, cuando
se evidencia retracción torácica importante; el
niño con tiraje es considerado con alta
posibilidad de presentar hipoxemia y alto
riesgo de morir por claudicación respiratoria.
Por otra parte se considera “enfermedad muy
grave” a aquel que muestra alterado el estado
de conciencia, el estado de hidratación, y/o
ante la imposibilidad de alimentarse. Estos
“signos generales de peligro” son indicadores
de derivación urgente a un centro de mayor
complejidad (2,21). Tabla II.
Tabla II .Clasificación de un niño de 2 meses a 4 años de edad con
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR. AIEPI.
-
Cualquier signo general
de peligro
Tiraje subcostal o
estridor en reposo
Respiración rápida
(taquipnea)*
Tiene sibilancias**
No tiene signos de
neumonía
ENFERMEDAD
MUY GRAVE
O
NEUMONIA
GRAVE
NEUMONIA
SIBILANCIAS
TOS O
RESFRIO
* Se considera que hay “Respiración rápida” (taquipnea) cuando
respira:
más de 60 veces/ minuto en < 2 meses
más de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses
más de 40 veces / minuto en > 1 a 4 años
**Si el niño tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias.
Si luego de una hora continúa con taquipnea, clasificar como tiene
neumonía.
5
Por otro lado, en los pacientes internados
se puede diferenciar dentro de la categoría
“neumonía grave”, a los niños que
requieren atención en sala de internación
general (oxígeno, hidratación, antibióticos,
etc) de los que presentan un cuadro de
“neumonía muy grave” con insuficiencia
respiratoria
o
descompensación
hemodinámica y que requieren mayor
complejidad de asistencia (UCI o UTI)
(22).
4.6. Aspectos generales de la
inmunidad antibacteriana
Cuando las bacterias logran subvertir los
mecanismos de defensa primarios del
huésped, es decir, cuando consiguen
atravesar o colonizar el epitelio
respiratorio, establecen un proceso de
infección cuya erradicación requiere la
participación de componentes de la
inmunidad innata o inespecífica hasta que
se generen las células de respuesta
adaptativa.
La
principal
respuesta
adaptativa frente a la infección por
bacterias extracelulares es la inmunidad
humoral. La reproducción de la bacteria
puede producirse en la circulación, en los
espacios extracelulares y/o en el espacio
aéreo alveolar. Los efectos patógenos, en
este caso, son el resultado de la inducción
de reacciones inflamatorias generadas a
partir de la destrucción del tejido
infectado; en algunos casos también
contribuye el efecto de toxinas. A partir de
glucopéptidos presentes en la pared celular
bacteriana se activa la vía alternativa del
complemento
permitiendo
su
reconocimiento y fagocitosis por parte de
macrófagos, monocitos y neutrófilos. La
activación del complemento se traduce,
finalmente, en un reclutamiento local de
fagocitos y proteínas séricas, como
complemento y anticuerpos, y en la
generación de edema por acumulación de
líquido en los tejidos. Esto favorece el
movimiento de los patógenos y/o
productos derivados de los mismos hacia
los órganos linfáticos. La presencia de la
bacteria, por otra parte, estimula a los
macrófagos a secretar citoquinas que
ejercen importantes efectos locales y
sistémicos. La IL-1, IL-6 y el FNT-alfa
ejercen un amplio espectro de actividades
biológicas:
a- Son pirógenos endógenos (estimu-lan el
termostato hipotalámico)
b- Actuando sobre el hepatocito, inducen la
producción de proteínas de fase aguda
(que actúan como opsonizadoras y
activadoras del complemento)
c- Actuando sobre la médula ósea y el
endotelio, incrementan la dispo-nibilidad
de neutrófilos circulantes al inducir su
movilización desde la médula ósea y
mediar su liberación desde el pool
marginal de neutrófilos (neutrofilia).
Los anticuerpos producidos en respuesta a
antígenos bacterianos, por su parte, median la
eliminación del patógeno a través de los
siguientes mecanismos efectores:
a- Los de clase IgG funcionan como
opsoninas promoviendo la fago-citosis
por los neutrófilos, mono-citos y
macrófagos.
b- Los de clase IgM e IgG median la
activación de la vía clásica del
complemento y la neutralización de
exotoxinas.
c- Los de clase IgA impiden la colonización
de los epitelios y neutralizan el efecto de
exotoxinas producidas por bacterias
infectantes (23).
Como resultado de la interacción de todos
estos mecanismos complejos, y en un tiempo
variable para cada sujeto, se arriba a la
curación y reparación de los tejidos
afectados con restitución “ad integrum”, en
el mejor de los casos, o con mayor o menor
grado de secuelas, en otros.
4.7. Diagnóstico de neumonía
bacteriana
Establecer el diagnóstico etiológico de una
neumonía bacteriana no resulta fácil en la
mayoría de los casos ya que no existe un
método simple, rápido y confiable que nos
permita arribar a un diagnóstico etiológico de
certeza. El estudio bacteriológico de esputo
no es útil en neumonía ya que los responsables de la infección aguda son bacterias que
generalmente colonizan el tracto respiratorio
6
superior. El lavado broncoalveolar (24), así
como la punción biopsia pulmonar (25,26),
por su parte, han sido consideradas
estándar de refrencia en el diagnóstico
etiológico de neumonía; pero al ser
métodos invasivos no están justificados en
todos los niños con infección respiratoria
aguda (27). Métodos no invasivos:
El hemocultivo es una técnica poco
sensible para diagnosticar etiología en
neumonía. La positividad es menor al
10%
-15%
en
los
pacientes
ambulatorios, ascendiendo aprox.madamente a un 20% en niños
internados (15). Publicaciones del
Hospital Ricardo Gutierrez de Buenos
Aires (28) relatan el aislamiento de
bacterias en un 40% entre sus pacientes
internados, aunque es probable que
caracte- rísticas particulares de la
muestra constituyan un sesgo de
selección en sus datos. La posibilidad
de bacteriemia aumenta con la
presencia de derrame pleural. La
congestión vascular, el aumento de
permeabilidad capilar venosa y de
drenaje
linfático
pleuropulmonar
posibilitaría el ingreso de bacterias al
torrente sanguíneo, explicando los
resultados.
El cultivo de líquido pleural es otra
posibilidad, en los casos com-plicados,
con una sensibilidad mucho mayor
(43%). La ventaja de obtener un cultivo
positivo radica en la oportunidad de
identificar serotipos y obtener la
sensibilidad antibiótica in vitro.
Técnicas rápidas de detección de
antígenos bacterianos: Las pruebas
rápidas de aglutinación en látex para
Haemophilus influenza tipo b y
neumococo en orina tienen falsos
positivos (bajo valor predictivo
positivo) ya que pueden estar presentes
en niños con otitis media aguda así
como en controles sanos (29). Su
presencia en esputo o secreciones
nasofaríngeas tampoco es diagnóstica
por no poder diferenciar colonización,
de infección. Por último, la detección
de antígeno bacteriano (látex o contrainmunoelectroforesis / CIE) en suero
ofrece muy baja sensibilidad y
especificidad. Tienen utilidad en líquidos
normalmente estériles, como líquido
pleural (en neumonía complicada).
Estudios serológicos: tienen valor
limitado ya que se basan en un aumento
de los títulos entre sueros pareados
recolectados en la etapa aguda y de
convalecencia, obtenida por lo menos 3
semanas después. Por otra parte, la
respuesta inmune en niños pequeños en
ocasiones es pobre (30,31).
Otras pruebas como la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) para la detección
de S pneumoniae en sangre de pacientes
con neumonía son costosas y su verdadera
sensibilidad y especificidad no está aún
bien establecida.
4.8. DIAGNÓSTICO RESUNTIVO DE
ETIOLOGIA
Los mejores métodos diagnósticos para
determinar etiología en niños con neumonía,
decíamos, son proce-dimientos invasivos
como el lavado broncoalveolar y la punción
biopsia, ambos injustificados en una patología
relativamente benigna y curable como la
infección respiratoria aguda (25). Entre los
métodos no invasivos, el cultivo de sangre es
el más utilizado para pesquizar bacterias, y la
identificación de antígenos en secreciones
nasales por IF, así como de anticuerpos en
suero son los más difundidos para infecciones
virales, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydias. Como expresáramos antes, el cultivo
tiene baja sensibilidad en pediatría.
Ante la imposibilidad, entonces, de arribar a
un diagnóstico etiológico de certeza en la
mayoría de los niños menores de 5 años de
edad con neumonía, la posibilidad de recurrir
a los llamados elementos de “inferencia
diagnóstica” o de “presunción” de etiología,
se convierten en una muy buena opción para
la práctica clínica.
En el caso de las
neumonías elementos clínicos, radiológicos y
de laboratorio representan, indirectamente, las
carac-terísticas fisiopatogénicas y anatómicas
del cuadro infeccioso (32,33). Se ha descrito
que un solo elemento (leucocitosis, fiebre
alta, radiología) interpretado individualmente
no alcanza valores predictivos positivos para
asegurar etiología.
7
Una
escala
clínico-radiológica
de
predicción de etiología para niños
hospitalizados por neumonía fue diseñada
por Moreno y col (34) a partir de un
modelo preexistente (Khamapirad -Glazen,
en 1987) (35). La escala arrojó una
sensibilidad del 100%, Espe-cificidad de
93,8%, valor predictivo positivo de 75,8%
y negativo de 100%
para predecir etiología bacteriana. Tabla
III.
Tabla III. Score para la presunción de etiología en niños con
neumonía. Moreno L et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(4):331-337
Característica
Puntos
2
Edad ≥ 9 meses
3
Temperatura al ingreso ≥ 39 °C
2
Neutrófilos totales ≥ 8000 /mm3
1
Neutrófilos inmaduros ≥ 5 %
Bien definido, lobar, segmentario,
subsegmentario (redondeado): 2
R Inflitrado
Pobremente definido, en parche: 1
a
Intersticial, peribronquial: -1
d
Un solo lóbulo: 1
i
Multiples lóbulos en uno o ambos
o Localizapulmones pero bien definidos: 1
ción
g
Múltiples sitios, perihiliar,
r
pobremente definido: -1
a
Fluido en
Borramiento mínimo de senos: 1
-3 a 7
fí
el espacio
Derrame evidente: 2
a
pleural
d
Absceso,
Dudoso: 1
e
neumatocel Evidente: 2
t
e o bulla
ó
Subsegmentaria (usualmente
r
multiples sitios): -1
a
x Atelectasia Lobar (lóbulos superior o medio
derechos): -1
Lobar (otros lóbulos): 0
R≥ 4: Neumonía
R ≤ 3: Neumonía
presumiblemente bacteriana” “presumiblemente viral”
Si bien la escala muestra una validez
dentro cifras confiables, está diseñada y
validada en poblaciones hospitalizadas. Su
utilidad clínica debería restringirse a ese
tipo de pacientes incorporándola como un
instrumento dinámico de valoración
cotidiana. la implementación de la escala
permitiría evidenciar la presencia de
infecciones mixtas (virus-bacteria) ante un
paciente con diagnóstico viral positivo en
secreciones, posibilitaría, además, una
mejor
percepción
de
eventuales
complicaciones durante el proceso de la
enfermedad (complicación bacteriana de
un cuadro viral), así como contribuir a una
definición diagnóstica más precisa en el
momento del alta hospitalaria (Ej:
Epicrisis: neumonía presumiblemente
bacteriana o presumiblemente viral, con total
independencia de cómo haya sido medicada).
4.9. MANEJO TERAPEUTICO
Con la intención de actualizar el manejo
terapéutico de las neumonías de la comunidad
se resumen las recomendaciones de la
Sociedad Argentina de Pediatría (36). Se
sugiere al lector remitirse a las mismas para
más detalles.
Tratamiento de sostén
- Hidratación: En el paciente ambulatorio
se recomendará al encargado de cuidar al
niño que ofrezca abundante líquido por
boca. En el paciente que requiera
internación se mantendrá el mismo
criterio si puede ingerir líquidos. Cuando
esté indicada hidratación parenteral se
comenzará el aporte de agua y electrólitos
según las necesidades de mantenimiento
estandarizadas,
corrigiéndose
posteriormente el aporte de acuerdo a los
requerimientos reales del paciente (según
diuresis y densidad urinaria). En caso de
existir déficit previo (deshidratación), éste
se corregirá inicialmente.
- Alimentación: Siempre que sea posible se
mantendrá la lactancia materna; en todos
los casos se intentará mantener un aporte
nutricional adecuado. La magnitud de la
incapacidad ventilatoria puede hacer
necesario fraccionar la alimentación o
incluso suspender el aporte oral (cuando
la frecuencia respiratoria supere 60 por
minuto). En algunos casos podrá
recurrirse al uso de sonda nasogástrica.
- Antitérmicos: Cuando corresponda podrán
emplearse
antitérmicos
como
el
paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4
dosis).
- Kinesioterapia: se recomienda, mantener
la vía aérea superior permeable mediante
la aspiración de las secreciones y,
eventualmente, mantener al paciente en
posición semisentada para favorecer la
mecánica respiratoria. La aplicación de
kinesioterapia no suele ser necesaria en
los pacientes con neumonía, y menos aún
en los ambulatorios. Más aún, en estadios
agudos de neumonías no com-plicadas
suele ser inefectiva y eventualmente
8
-
dolorosa. En los casos Excepcionales
que requieran kinesio-terapia, ésta
deberá ser llevada a cabo por un
profesional idóneo.
Oxigenoterapia: No es habitual que los
pacientes con neumonía bacteriana
requieran oxígeno suplementario, aún
los que debieran ser internados.
Cuando sea necesario se administrará
oxigeno para mantener saturaciones superiores a 95%.
-
Tratamiento antibiótico. Pese a la alta
prevalencia de infección viral en niños con
neumonía, ante la sospecha clínica de
etiología bacteriana, se debe instituir
tratamiento antibiótico.
a) Tratamiento empírico inicial. Se basa
en los datos obtenidos de la prevalencia
de diversos agentes patógenos según
elementos epidemiológicos o clínicos.
En los pacientes ambulatorios sólo se
modificará si la evolución es desfavorable. En los que requieran internación se modificará o no, además, de
acuerdo al resultado de la pesquisa
etiológica.
- Los pacientes menores de 3 meses, con
o sin factores de riesgo, para IRAB
grave requieren internación y se
indicará cefotaxime 200 mg/kg/día
(EV) c/6 h o ceftriaxona 50 mg/kg/día
(EV) c/12h, por 10 días. Como
alternativa podrá emplearse ampicilina
200 mg/kg/día (EV), c/ 6 hs, más
gentamicina 5 mg/kg/día (IM), c/12 hs.
- Los pacientes mayores de 3 meses, sin
factores de riesgo para IRAB grave se
indicará amoxicilina 80-100 mg/kg/día
(vía oral) c/8 hs, durante 10 días. Como
alternativa podrá emplearse ampicilina
200 mg/kg/día (oral) c/6 hs, lejos de las
comidas, durante 10 días.
- Los pacientes mayores de 3 meses con
factores de riesgo para IRAB grave
requieren internación y se indicará
ampicilina 200 mg/kg/día (EV) cada 6
horas durante 10 días. Cuando la
evolución clínica sea desfavorable se
reemplazará
por
cefotaxime
o
ceftriaxona.
-
-
Los pacientes mayores de 3 meses sin
factores de riesgo para IRAB grave que
por algún motivo requieran internación
podrán ser tratados con ampicilina 200
mg/kg/día, c/6 hs.
En pacientes con mala evolución clínica
tratados con cefalosporinas de 3ra
generación se indicará vancomicina (40
mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas más
rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12
horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada
6 horas. Hablamos de mala evolución
clínica cuando a las 48 hs, no hay mejoría
o empeora el estado general y/o la
dificultad respiratoria y/o aparecen
complicaciones radiológicas o empeoran
las existentes.
En pacientes con derrame, menores de 3
meses inicialmente se indicará igual
esquema antibiótico que en las
neumonías.
En los mayores de 3 meses con derrame
se indicará ampicilina (200 mg/kg/día)
(EV) c/6hs; cuando existan factores de
riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/
día) (EV) c/12 hs (como alternativa podrá
considerarse el empleo de ceftriaxone o
cefotaxime más rifampicina). La duración
del tratamiento dependerá de la forma
clínica de la infección, del estado general
del paciente y de la evolución, pero no
será inferior a 14 días.
b) Tratamiento específico: Es el empleo del
antibiótico
adecuado
al
germen
identificado en cada paciente (tabla V). En
todos los casos se actuará de acuerdo al
antibiograma.
Tabla V. Tratamiento antibiótico según germen
S. pneumoniae
H. influenzae b
M. pneumoniae
S. grupo B
S.aureus
C. trachomatis
Penicilina G 200.000 U/kg/día
Ampicilina 200 mg/kg/día
Eritromicina 50 mg/kg/día (*)
Penicilina G 150.000 U/kg/día
Cefalotina 100 mg/kg/día
Eritromicina 50 mg/kg/día (*)
S pneumoniae resistente
(con fracaso clínico)
Ceftriaxone 80 mg/kg/día o
Cefotaxime 150 mg/kg/día (**)
Vancomicina 40 mg/kg/día
H influenzae
Cefuroxime 150 mg/kg/día o
(beta-lactamasa +) (con
Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores
fracaso línico)
de beta-lactamasa
(*) Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos
(claritromicina, roxitromicina).
(**) Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.
9
Punción y drenaje pleural
En todo paciente en que se diagnostique
derrame pleural, cualquiera fuera su
magnitud, debe efectuarse punción pleural
diagnóstica y, eventualmente, terapéutica,
con metodología apropiada (Tabla VI).
Tabla VI Características del líquido pleural
Trasudado
Exudado
pH
> 7,20
< 7,20
Proteínas (líq/suero)
< 0,5
> 0,5
LDH (líquido/suero)
< 0,6
> 0,6
LDH (UI)
< 200
> 200
< 40
Glucosa (mg/dl)
> 40
< 5.000
> 5.000
Hematíes (mm3)
Leucocitos (mm3)
< 10.000 (MMN) > 10.000 (PMN)
En las pleuresías purulentas se colocará
drenaje quirúrgico cuando en la punción
inicial se encuentre líquido de difícil
extracción (espeso), que no agote su
volumen cuando el análisis citoquímico
demuestre la presencia de exudado o exista
compromiso mecánico o del estado
general. Cuando el líquido sea un
trasudado, de fácil extracción, escaso, se
agote su volumen y el paciente
experimente mejoría clínica, no se dejará
drenaje quirúrgico, manteniendo conducta
expectante con reevaluaciones periódicas.
Si durante la evolución se observara
reaparición del derrame se colocará drenaje
quirúrgico
(37).
En todos los casos en que se requiera
drenaje quirúrgico no conviene mantenerlo
por más de 72 horas, excepto casos
especiales. El tiempo de permanencia del
drenaje pleural dependerá de la evolución
del paciente. Cuando el débito sea menor a
20 mL por día, con mejoría clínica y
radiografía de tórax que demuestre
ausencia de líquido, se podrá retirar el
drenaje. Más detalles ver normas de SAP
(26).
5. DISCUSIÓN
Clásicamente se asoció el diagnóstico de
neumonía a la etiología bacteriana en
oposición al de bronquiolitis de reconocida
causa viral. A partir de la incorporación a
la prácticas clínica de métodos rápidos de
detección de antígenos virales en
secreciones nasofaríngeas (IFI), han sido
docu-mentados numerosos cuadros de
neumonía
diagnosticadas
como
“presumiblemente bacterianas” y cuyo agente
etiológico se relaciona, en realidad con virus
respiratorios (34). Algunos errores de
interpretación radiológica (atelectasias Vs.
Consolidación, entre otras) se cuentan entre
sus causas (32).
Se ha tratado de reclasificar a los cuadros
respiratorios y redefinirlos para orientar su
manejo terapéutico y así optimizar los
recursos en salud (OMS/OPS, Ministerio de
Salud de la Nación, etc). Para lograr un
manejo normatizado efectivo de los pacientes
con IRAB debemos considerar que así como
los cuadros bacterianos requieren de
antibióticos como prioridad para su
resolución, los cuadros virales necesitan
oxígeno y, eventualmente, medicación
broncodilatadora para su recuperación. No
está de más mencionar aquí las más efectivas
medidas de prevención y manejo de este tipo
de pacientes como la identificación de
pacientes de riesgo, detección de signos de
alarma, consulta precoz, y medidas de
prevención primaria en salud como control de
embarazo,
evitar
partos
prematuros,
tabaquismo materno y pasivo en el niño,
inmunizaciones, lactancia materna, entre
otras.
El desafío se plantea, a nuestro entender, entre
la
imperiosa
necesidad
de
tratar
oportunamente con antibióticos a los cuadros
bacterianos (medida indispensable para
disminuir la morbimortalidad por esta causa)
y de restringir, por otro lado, su uso
indiscriminado en cuadros virales (que
conlleva al aumento de resistencia de las
bacterias a los antibióticos).
Con respecto a neumoncoco, a mediados de
los 80`s se han publicado informes en varios
países sobre el aumento de la resistencia a la
penicilina del Streptococcus pneumoniae.
En nuestro país se está ha desarrollando un
estudio colaborativo para evaluar la magnitud
del problema a nivel local. La información
preliminar indica que la sensibilidad
disminuida a la penicilina en cepas invasivas
sería del 30% (la mitad de ellos resistencia
alta: CIM ≥ 2 µg/ml) (38).
Si bien estos datos producen un estado de
preocupación, por el momento no justifican el
10
reemplazo del esquema sugerido en las
neumonías bacterianas de la comunidad.
Por el contrario, nuestra realidad obliga a
los profesionales a racionalizar el uso de
antibióticos intentando arribar a un
diagnóstico etiológico de certeza siempre
que sea posible.
Finalmente recordemos que ante la
utilización de vacunas anti-neumococo
(polisacárida 23 valente y conjugada
heptavalente), de reciente salida al
mercado, cambiará necesariamente el
escenario
epidemiológico
de
las
infecciones por este germen; tanto en la
selección de sepas de colonización en
portadores, como en el desarrollo de
patología clínica. Las indicaciones de la
vacuna se detallan en la tabla VII.
Tabla 11. Indicaciones de vacunación antineumocócica
Anemia drepanocítica
Cardiopatía crónica
Enfermedades pulmonares crónicas (incluye
asma grave, en tratamiento con altas dosis
Inmunocompete de corticoides por vía oral)
ntes
Diabetes mellitus
Hepatopatía crónica
Comunicación externa con LCR (senus
dérmico)
Asplenia funcional o anatómica
HIV
Leucemias
Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin
Mieloma múltiple
Inmunocompro Enfermedad maligna generalizada
metidos
Falla renal crónica
Sindrome nefrótico
Tratamientos con quimioterapia o
corticoides
Transplantes de órganos
En el apartado sobre MANEJO
TERAPEUTICO incluimos solo las
normas que propone la Sociedad Argentina
de Pediatría, actualizadas recientemente
por profesionales de nuestro medio.
Presentamos a continuación, los aspectos
resumidos y adaptada por los autores de la
revisión (docentes de la Cátedra de Clínica
Pediátrica de la Universidad Nacional de
Córdoba) de la estrategia AIEPI
(OMS/OPS) para el manejo ambulatorio de
niños entre 2 meses y 4 años de edad con
la intención de reforzar el momento de
“toma de decisiones” al que todo
profesional debe enfrentarse en la consulta
ante un niño con tos o dificultad para
respirar. (21). Tabla VIII.
Tabla VIII. AIEPI para tratar niños entre 2 meses y 4 años.
modificada por los autores de esta revisión ¿Tiene el niño
tos o dificultad para respirar?
URGENTE AL
HOSPITAL.
· Cualquier signo
-Oxígeno (si está
general de peligro
NEUMONIA
· Tiraje subcostal
disponible)
GRAVE O
· Estridor en
- Ampicilina si la
ENFERMEreposo
referencia demora más de
DAD
MUY GRAVE 5 horas
· Respiración
- Antibiótico adecuado
rápida
por 10 días.
-Enseñar signos de
2 a 11 m > 50
peligro.
NEUMONIA
/min
- Control 24 horas.
BACTERIANA
12 m a 4 a > 40
/min
· Sibilancias
después de
broncodilatador
-Salbutamol
inhalado (**)
3 en 1 hora (con
oxígeno si tiene
tiraje), si no
mejora, prednisona (VO)
1 a 2 mg/kg más
salbutamol 3
veces en la 2º h
Ningún signo de
neumonía o
enfermedad muy
grave
-Si hace más de 14 de
días, referirlo.
-Salbutamol inhalado
(1gota /2kg nebulizado o
NO TIENE
2 puff con aerosol con
NEUMONIA
espaciador) cada 6-8
BACTERIANA horas durante 10 días.
TIENE
Evaluar utilización de
SIBILANCIAS corticoides orales (***).
( INFECCION -Enseñar a la madre los
VIRAL)
signos de peligro.
- Controlar a las 24
horas.
NO TIENE
NEUMONIA
TIENE TOS O
RESFRIO
- Si hace más de 14 de
días, referirlo para su
examen. - Enseñar a la
madre los signos de
peligro.
- Si no mejora, hacer una
consulta 5 días después.
(*) Si el niño tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las
sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para
respirar.
(**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de
salbutamol) con el niño sentado utilizando máscara espaciadora
(aerocámara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del niño.
Esperar 12 segundos y repetir la operación (otro puff de salbutamol)
sin retirar la aerocámara. La dosis es independiente de la edad del
niño. No importa si el niño llora.
(***) Si el niño mejoró luego de 2 horas de tratamiento con
salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamol
inhalado más corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2
mg/Kg día cada 12 horas por 5 días).
Para más información remitirse a AIEPI,
Manual para estudiantes de Medicina. 2004
(21).
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