FORMULARIO DE INSCRIPCION NOV. 01, 2015 Favor de llenar

FORMULARIO DE INSCRIPCION
NOV. 01, 2015
Favor de llenar este formato a computadora o a máquina, los formatos llenos a mano, no serán aceptados.
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO: MES:
DIA:
AÑO:
SEXO:
DIRECCION:
M( ) F( )
COLONIA:
CIUDAD:
ESTADO:
CODIGO POSTAL:
EN CASO DE HABER PARTICIPADO EN AÑOS ANTERIORES, FAVOR DE PROPORCIONAR EL MISMO EMAIL SI AUN ES VIGENTE.
EMAIL:
TELEFONO DE CASA LADA (
)
TEL. DE OFICINA LADA (
)
CELULAR: ( )
PAIS DE RESIDENCIA:
PAIS DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
OCUPACION (PRECISA):
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (que NO viaje con Ud.):
TELEFONO:
E-MAIL:
AÑOS CORRIENDO (
)
N° MARATONES COMPLETOS (
)
MEJOR TIEMPO EN MARATÓN (ÚLTIMOS 2 AÑOS)
CIUDAD DEL MEJOR MARATÓN:
HORAS / MINUTOS / SEGUNDOS
TALLA DE CAMISETA: CHICA ( ) MEDIANA: ( )
HOTELE:
HILTON (
FECHAS: ENTRADA: (
HORAS / MINUTOS / SEGUNDOS
EXTRA GRANDE: ( )
)
)
SALIDA: (
TIPO DE HABITACION: SENCILLA (
MENORES:
GRANDE ( )
TIEMPO ESTIMADO
)
NUMERO DE NOCHES: (
) DOBLE (1 CAMA ) (2 CAMAS
NOMBRE
)
TRIPLE (
)
)
CUÁDRUPLE (
)
EDAD:
NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE SE ALOJARAN EN LA MISMA HABITACION:
APELLIDOS:
NOMBRE
APELLIDOS
NOMBRE
LOS DATOS QUE UD. NOS HA FACILITADO SERAN DEFINITIVOS EN LA INSCRIPCION
NOTA: LAS INSCRIPCIONES SE VENDEN EN CONJUNTO CON EL PAQUETE DEL HOTEL. LA EXISTENCIA ES LIMITADA.
INSCRIPCION GARANTIZADA: NO REEMBOLSABLE, NO ENDOSABLE, NO TRANSFERIBLE. DOTACION LIMITADA
DEPOSITO POR HABITACION A CUENTA DEL PAQUETE USD $500.00 MAS PAGO DE LA ENTRADA USD $550.00
FECHA LÍMITE DEL PAGO TOTAL: 17 DE AGOSTO DE 2015
YO SE QUE CORRER LA MARATHON DE NUEVA YORK ES UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE PELIGROSA. NO DEBO ENTRAR Y CORRER A
MENOS QUE ESTÉ MEDICAMENTE CAPACITADO Y PROPIAMENTE ENTRENADO. ESTOY DE ACUERDO EN ESTAR SUJETO A CUALQUIER
DECISIÓN DE UN OFICIAL DE LA CARRERA DE MI HABILIDAD DE COMPLETAR LA MARATHON SIN PELIGRO. ASUMO TODOS LOS RIESGOS
ASOCIADOS CON CORRER LA MARATHON, INCLUYENDO, PERO NO LIMITANDO A: CAÍDAS, CONTACTO CON OTROS PARTICIPANTES,
EFECTOS DEL CLIMA, ALTO CALOR, Y/O HUMEDAD, LAS CONDICIONES DE LAS CALLES Y TRÁFICO EN EL RECORRIDO. TODOS ESTOS RIESGOS
SON CONOCIDOS Y ACEPTADOS POR MI, HABIENDO LEÍDO ESTA CLAUSULA Y SABIENDO ESTOS HECHOS Y EN CONSIDERACION A SU
ACEPTACION DE ESTA SOLICITUD,NI YO MISMO, NI PERSONA ALGUNA ESTA AUTORIZADA PARA RECLAMAR AL ROAD RUNNERS CLUB OF
AMERICA, THE NEW YORK ROAD RUNNERS CLUB, THE CITY OF NEW YORK Y SUS AGENCIAS, USA TRACK & FIELD Y TODOS SUS CAPÍTULOS,
TODOS SUS PATROCINADORES, SUS REPRESENTANTES Y SUCESORES; POR RECLAMOS Y RESPONSABILIDADES SURGIDAS POR MI
PARTICIPACION EN LA MARATON, AUNQUE ESTA RESPONSABILIDAD SEA CAUSADA POR NEGLIGENCIA O FALTA DE CUIDADO POR PARTE
DE LAS PERSONAS MENCIONADAS EN ESTA DECLARACION. AUTORIZO AMPLIAMENTE A UTILIZAR CUALQUIER FOTOGRAFÍA, PELICULA,
GRABACION O CUALQUIER OTRA FILMACION DE MI PARTICIPACION EN LA MARATHON COMO UN DERECHO LEGÍTIMO. AUTORIZO A:
INTERCLUB Y/O VALLE VIAJES Y MARATHONES, S.A. DE C.V. QUE EN MI NOMBRE FIRME LA APLICACIÓN, SIN QUE ESTO SIGNIFIQUE
RESPONSABILIDAD ALGUNA, LIBERANDO A INTERCLUB Y/O VALLE VIAJES Y MARATHONES, S.A. DE C.V., EN LAS MISMAS CONDICIONES Y
FORMAS QUE A LOS ORGANIZADORES.
HE RECIBIDO Y LEIDO INFORMACION CON CONDICIONES Y CLAUSULAS DE CANCELACION, DE MI CONFORMIDAD.
NOMBRE Y FIRMA:
FECHA:
ESTA SOLICITUD NO ES VALIDA CON ALTERACION Y/O MUTILACION ALGUNA
Miguel Laurent No. 234 – B, Col. Del Valle, México, D.F. C.P. 03100
Tel: (55) 5575-0023, (55) 5286-7069, (55) 5286-7811, Fax: (55) 5575-4108
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