Formulario de información de contacto - Monterey

Monterey-Salinas Transit - ADA Paratránsito
Formulario de información de contacto
Todos los ítems de esta forma deben completarse de manera legible. Esta información de
contacto se compartirá con otros funcionarios de transporte público y profesionales de la
salud si usted decide solicitar elegibilidad. No se utilizará para ningún otro propósito.
POR FAVOR SELECCIONE POR QUÉ ESTÁ CONSIDERANDO SOLICITAR
___
No puedo acceder a una parada de autobús en todos los lugares a los que
deseo viajar.
___
No puedo entender o recordar mapas, horarios o direcciones.
Nombre:
(Primero)
(Inicial del segundo nombre)
(Apellido)
Calle (donde vive):
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Nombre del complejo de apartamentos o la residencia (de ser aplicable):
Dirección postal:
Fecha de nacimiento:
/
/
Género: (
Teléfono de su casa:
) Hombre (
) Mujer
Teléfono celular:
Correo electrónico:
Indique a dos personas a las que podemos llamar en caso de emergencia (o marque
ninguno para cada nombre):
Nombre:
Teléfono:
Nombre:
Teléfono:
¿Cómo se enteró de MST ADA Paratránsito (RIDES)? _______________________
________________________________________ _______________________________
Una vez que MST reciba su forma de información de contacto y la forma de verificación
profesional (Professional Verification Form) completas, le avisaremos por teléfono y por
correo para programar una entrevista en persona. Si necesita transporte de ida o vuelta
al lugar de la entrevista, MST se lo proporcionará.
Firma: _________________________________
Fecha: ________________
Return to MST ADA Paratransit at 150 Del Monte Ave, Monterey, CA 93940-2444
Monterey-Salinas Transit ADA Paratransit
Professional Verification Form
Please print or type all responses (except signature)
(Debe llevarle este formulario a su proveedor de atención médica)
Applicants Full Name: _______________________________________________________________
Providers Full Name: ________________________________________________________________
Office Telephone: (_____) ______- _________ Office Fax: (_____) ______- _________
California Health Care Provider License Verification
Print License Type
Print License #
Print Expiration Date
How long has the applicant been in your care? Years ____ Months ____
Is the applicant’s limitation(s)
 Permanent
 Temporary (lasting _____ months)?
PLEASE CHECK AND RESPOND TO THE QUESTIONS BELOW REGARDING THE APPLICANT’S LIMITATIONS.
 Applicant can only stand for _____ minutes at a time before he/she needs to sit.
 Applicant can only walk for _____ minutes before he/she needs to rest.
 Applicant can only walk up a street grade less than _____%.
 Applicant can only walk down a street grade less than _____%.
 Applicant’s impairment keeps him/her from navigating city streets and roads by use of signs, maps
or written/oral directions. Please specify which and under what conditions.
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 Applicant will require the use of a service animal or mobility device to ride the bus.
Please specify
which, and under what conditions.
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Your signature below certifies that this form has been completed or reviewed fully by you, that the above information is
accurate and current, and that you understand that false or misleading information provided for the purpose of qualifying
your patient for publicly subsidized services violates State and Federal law.
This form must be signed by the California licensed professional named above. Signature stamps are prohibited.
Provider’s Signature: ______________________________________ Date _____/_____/___________
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