universidad catòlica de cuenca unidad acadèmica de medicina
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UNIVERSIDAD CATÒLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÈMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD. FACULTAD DE ENFERMERÌA CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE, INTRA Y POST-OPERATORIA EN PACIENTES CON COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. Trabajo investigativo previo a la obtención del titulo (Licenciado en enfermería) INVESTIGADOR: ANTONIO CISNERO RAMÓN PATIÑO DIRECTORA: LCDA- DIANA PULLA Cuenca- Ecuador 2013 1 CERTIFICADO DEL DIRECTORA Lcda: DIANA PULLA DIRECTORA DE TESIS CERTIFICA. Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: ANTONIO CISNERO RAMON PATIÑO ha sido orientado y revisado durante su ejecución ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca: por lo que autorizó su presentación Cuenca septiembre 2013 f)………………………………. DIRECTOR(A) 2 AUTORIA Yo, ANTONIO CISNERO RAMON PATIÑO declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento. ANTONIO CISNERO RAMON PATIÑO C.I 010310002-0 3 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD Yo, ANTONIO CISNERO RAMON PATIÑO declaro ser autor del presente trabajo y máximo representante a la Universidad Católica de Cuenca, sus representes legales y Director de la tesis de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca septiembre 2013. …………………………….. Antonio Cisnero Ramón Patiño CI: 010310002-0 4 AGRADECIMIENTO En primer lugar mi agradecimiento, con mucho amor a Dios, a la virgen del Cisne, ya que la fe hacia ellos es muy grande y son ellos los que me mantienen con ganas de seguir luchando, que cuando parece que ya nada tiene sentido es cuando mejor se soluciona todo. A mi madre a mis hijos por su apoyo moral, por apoyarme y preocuparse por mí, por dedicarme su amor, que es lo que uno necesita para seguir esforzándose, porque ellos son mi motivo y mis ganas de vivir. A una persona muy, muy especial mi amor porque siempre está pendiente de mí, gracias por su dedicación, por su tiempo, y sobre todo por su apoyo incondicional para conmigo. De igual manera a mis compañeras de trabajo por ayudarme en mis turnos, a mi jefe por tenerme tanta paciencia, por esa excelencia de persona que demuestra ser. 5 DEDICATORIA. Dedico esta tesis con mucho cariño y de manera especial a mis seres queridos como son mis hijos, mi madre, mis amigos incondicionales y todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible este trabajo, y son la fuente de inspiración. 6 INDICE DE CONTENIDO RESUMEN ------------------------------------------------------------ 1 OBJETIVOS ------------------------------------------------------------- 2 MATERIALES Y MÉTODOS ---------------------------------------- 3 CONCLUSIONES ----------------------------------------------------- 4 PALABRAS CLAVES -------------------------------------------------- 5 INTRODUCCIÓN ----------------------------------------------------- 6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------- 7 HIPÓTESIS 8 ----------------------------------------------------------- JUSTIFICACIÓN ----------------------------------------------------- OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVO ESPECÍFICO 9 -------- 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO ----- 11 CAPITULO I 1.1 DEFINICIÓN 1.2 CLASIFICACIÒN ------------------------------------------------------- 13 1.2.1 LA BOCA --------------------------------------------------------------- 13 1.2.1.1 CLASIFICACIÓN ------------------------------------------------------- 14 1.2.1.2 DIENTES ----------------------------------------------------------------- 14 1.2.1.2.1 CLASIFICACION DE LOS DIENTES ------------------------------- 15 1.2.1.3 LENGUA ----------------------------------------------------------------- 16 1.2.1.4 FUNCIONES DE LA LENGUA -------------------------------------- 17 1.2.1.5 GLÁNDULAS SALIVALES ------------------------------------------- 17 1.2.1.6 SALIVA 18 1.2.1.7 FUNCIONES DE LA SALIVA ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ 7 11-12 18 1.2.2 FARINGE ----------------------------------------------------------------- 19 1.2.2.1 FUNCIONES DE LA FARINGE -------------------------------------- 20 1.2.3 ESÓFAGO 21 1.2.3.1 FUNCIÓN DEL ESÓFAGO -------------------------------------- 21 1.2.3.2 PARTES DEL ESÓFAGO ------------------------------------------ 22 1.2.3.3 REFLUJO ESOFÁGICO ---------------------------------------------- 23 1.2.4 DEGLUCIÓN ------------------------------------------------------------- 23 1.2.4.1 FASES DE LA DEGLUCIÒN ---------------------------------------- 24 1.2.5 ESTOMAGO ------------------------------------------------------------ 25 1.2.5.1 FUNCIONES DEL ESTÓMAGO ------------------------------------ 26 1.2.6 PANCREAS 27 1.2.6.1 FUNCIONES DEL PANCREAS ------------------------------------ 28 1.2.7 EL HIGADO -------------------------------------------------------------- 29 1.2.7.1 HISTOLOGÍA DEL HIGADO --------------------------------------- 30 1.2.7.2 LA CIRCULACIÓN HEPÁTICA ------------------------------------- 30 1.2.7.3 FISIOLOGÍA DEL HIGADO ------------------------------------------- 31 1.2.8 LA VESICULA ----------------------------------------------------------- 32 -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ 1.2.8.1 CONSTITUCIÓN ANATÓMICA ----------------------------------- 33 1.2.8.2 CIRCULACIÓN E INERVACIÓN ----------------------------------- 33 1.2.8.3 CAUSAS ---------------------------------------------------------------- 34 1.2.8.4 SÍNTOMAS --------------------------------------------------------------- 34 1.2.8.5 PRUEBAS Y EXÁMENES -------------------------------------------- 34 1.2.8.6 TRATAMIENTO -------------------------------------------------------- 34 1.2.8.7 CLASIFICACIÓN DE LA LITIASIS BILIAR 35 1.2.8.8 PATOGENIA ----------------------------------------------------------- 36 1.2.8.9 SATURACIÓN --------------------------------------------------------- 36 ------------------------------------------------------- 36 1.2.8.10 NUCLEACIÓN ----------------- 1.2.8.11 CRECIMIENTO ---------------------------------------------------------- 8 36 CAPITULO II COLECISTITIS AGUDA ---------------------------------------------- 37 2.1 DEFINICIÓN 37 2.2 FISIOPATOLOGÍA ---------------------------------------------------- 37 2.2.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ------------------------------------------------ 38 2.2.2 DIAGNOSTICO --------------------------------------------------------- 38 2.2.3 TRATAMIENTO -------------------------------------------------------- 39 2.2.4 COMPLICACIONES ---------------------------------------------------- 39 2.2.5 COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA------------------------------- 40 2.2.6 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA COLECISTECTOMÍA - 40 2.2.7 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ------------------------ 41 2.3 MATERIALES UTILIZADOS EN LA CIRUGÍA DE ------------------------------------------------------------ COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ------------------------ 42 2.3.1 FUENTE DE LUZ FRIA ------------------------------------------------ 42 2.3.2 FIBRA OPTICA ------------------------------------------------------ 43 2.3.3 LAPAROSCOPIO ---------------------------------------------------- 43 2.3.4 CAMARA DE VIDEO ------------------------------------------------ 44 2.3.5 INSUFLADOR ----------------------------------------------------------- 44 2.3.6 INSTRUMENTAL UTILIZADO EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA 45 2.3.7 LOS TROCARES 46 2.4 COMO NORMA GENERAL 2.5 MATERIALES UTILIZADOS EN CIRUGIA DE COLECISTECTOMIA - - 2.6 LAPAROSCÓPICA ---------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL ------ 9 47 48 49 CAPITULO III CUIDADOS DE ENFERMERIA (PAE) 3.1 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) ------- 3.1.1 VALORACIÓN O RECOPILACIÓN DE LOS DATOS ---------- 50-51 3.1.2 DIAGNOSTICO----------------------------------------------------------- 51 3.1.3 PLANIFICACIÓN--------------------------------------------------------- 52 3.2. OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS-------------------------- 52 3.2.1 EJECUCIÓN ------------------------------------------------------------- 52 3.2.2 PREPARACIÒN DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCIÓN 53 3.3 PERIODO INTRA OPERATORIO ---------------------------------- 53 3. 3. 1 PERIODO POST OPERATORIO INMEDIATO ------------------ 54 3.3.2 DIAGNÓSTICO -------------------------------------------------------- 54 3.4 POST-OPERATORIO MEDIATO ----------------------------------- 55 3.4.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA ------------------------------------ 55 3.4.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS ------------------------- 56 3.4.3 EJECUCIÓN 56 3.5 COMPLICACIONES POTENCIALES ESPECIALES ---------------------------------------------------------- 50 ESPECÍFICOS EN COLECISTECTOMÍA --------------------- 56 3.5.1 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA -------------------------------- 57 3.6 EVALUACIÓN ------------------------------------------------------- 57 3.7 PREPARACIÓN PARA EL ALTA ---------------------------------- 58 - CAPITULO IV 4.1 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ------------------------ 59 4.2 TABLA N: 1 ---------------------------------------------------------- 60 4.2.1 GRAFICO N:1 --------------------------------------------------------- 61 4.3 TABLA N: 2 ---------------------------------------------------------- 62 4.3.1 GRAFICO N: 2 ---------------------------------------------------------- 63 4.4 TABLA N: 3 --------------------------------------------------------- 64 4.4.1 GRAFICO N: 3 --------------------------------------------------------- 65 4.5 TABLA N: 4 --------------------------------------------------------- 66 4.5.1 GRAFICO N: 4 --------------------------------------------------------- 67 4.6 CONCLUCIONES ------------------------------------------------------ 68 10 4.7 - RECOMENDACIONES ------------------------------------------------ 69 BIBLIOGRAFÌA -------------------------------------------------------- 70 ANEXOS PROTOCOLO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE, INTRA Y POST-OPERATORIOS EN PACIENTES CON COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012------ 71-92 GLOSARIO----------------------------------------------------------------- 93-95 11 RESUMEN La colelitiasis biliar es un problema de salud pública, la incidencia de esta patología es muy común en la sociedad ya sea por malos hábitos alimenticios o genéticos que hay que realizar una colecistectomía laparoscópica. La vesícula se localiza en el lóbulo hepático derecho. La colecistectomía laparoscópica es considerada actualmente un estándar de éxito en la sociedad. Este trabajo tiene como finalidad dar los cuidados de enfermería en pacientes hospitalizados con colecistectomía laparoscópica y realizar una revisión detallada de la misma en cuanto a su diagnóstico, complicaciones, tratamiento y prevención. 12 Objetivos. Cuidados de enfermería pre, intra y post operatoria en pacientes con colecistectomía laparoscópica en edades comprendidas de 19 a 81 años realizadas en el Hospital de la mujer y el niño en la ciudad de cuenca en Pata marca, Periodo enero a diciembre del 2012. 13 Material y métodos. Se realizó un estudio minucioso con el propósito de conocer los aspectos principales que engloba la colecistitis aguda en pacientes entre los 19 a 81 años que fueron atendidos en el Hospital Municipal de la Mujer y el Niño durante el periodo de enero-diciembre del 2012. Para la realización del estudio se utilizó el método de recopilación de datos de la revisión de las historias clínicas del departamento de estadísticas. El universo de estudio estuvo constituido por 30 pacientes con colecistitis aguda, crónica, que ingresaron en las salas de medicina, el diagnóstico definitivo/inicial fue el más alto en mujeres en edades entre los treinta y nueve a cuarenta y cinco años siendo un índice más alto. En conclusión determinamos que los pacientes con colecistitis aguda se da más en mujeres que se encuentran en edades entre los 39 a 45 años, en obesas, por un alto índice de colesterol. 14 Conclusiones. Luego de la culminación de este caso clínico en la colecistectomía laparoscópica se ha llegado a la conclusión de que el proceso de los cuidado de enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor diaria del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional dialoga con el familiar para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacer al paciente. Es importante reconocer que la colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula causada por litos. Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes de cuidado de enfermería. 15 Palabras claves. Boca, dientes, faringe, deglución, estomago, vesícula, Colelitiasis biliar, cálculos biliares, colecistectomía laparoscópica, intestino delgado, intestino grueso, ciego, sigmoides, recto, PAE, litos, inflamación, quimo, mandibular, reflujo, páncreas, grafico, hígado, trocares, diagnostico, definición, clasificación, síntomas, tratamiento, circulación, funciones, saliva, objetivo, justificación, planteamiento, introducción, métodos, cronograma, colédoco, extracción, pre, intra y post, antecedentes. 16 INTRODUCCION. El presente trabajo investigativo es realizado con el fin de conocer y evaluar a fondo los cuidados de enfermería en las etapas pre- intra y post-operatorio en pacientes con colecistectomía laparoscópica. Ya que esta cirugía se realiza en nuestros medios con mucha frecuencia, pues la incidencia de la colelitiasis, de la vía biliar es muy alta en la actualidad por cambios frecuentes que tiene el cuerpo humano, el porcentajes más alto se da en el sexo femenino en la edad fértil por el aumento de la sobre saturación de colesterol y el aumento de la secreción biliar. Los planes del PAE son una guía práctica, fundamentada en el conocimiento y en la experiencia profesional, que clarifica los cuidados en una situación previamente delimitada. La estandarización y protocolización que se realiza a los pacientes dando una atención de calidad y calidez en los cuidados y su aplicación en la práctica asistencial suponen un escalón más avanzado en el diseño de pautas que facilitan el trabajo a las enfermeras, disminuyendo la estadía hospitalaria y el tiempo de recuperación del paciente. La colecistectomía laparoscópica en nuestro hospital es un proceso frecuente (30 pacientes por año) Por estas razones hay que elaborar e implantar un plan y protocolos de cuidados de enfermería referente a este procedimiento quirúrgico. 17 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Cuidados de enfermería en pacientes con colecistitis o colesistolitiasis pre, intra, y post- operatorio en pacientes en edades comprendidas entre 19 a 81 años realizados en el hospital de la Mujer y el Niño periodo de enero a diciembre del 2012. Con frecuencia las causas por las que se presenta una inflamación de la vesícula biliar, son los litos; razón por la cual los profesionales de la salud confirman el diagnostico con los exámenes pertinentes, eligen la cirugía laparoscópica como opción de tratamiento quirúrgico. Se acepta que en la actualidad el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo de la enfermedad no complicada de la vesícula biliar es la colecistectomía laparoscópica. 18 HIPÓTESIS. La colelitiasis son cálculos a la vesícula, lo cual causa inflamación a la misma. Una buena atención de calidad y calidez pacientes para mejorar su condición pre, intra y postoperatoria en estos de vida, tratamiento adecuado, normas asépticas pre, intra y postoperatorio adecuadas. 19 JUSTIFICACIÒN. Se ha considerado este tema investigativo por las siguientes razones. Porque la vesícula aguda es una urgencia quirúrgica abdominal más frecuente que padece la población en algún momento de su vida. Porque lo importante que es tener conocimiento preciso sobre los riesgos y complicaciones que puede sufrir un paciente con colecistitis aguda. Porque en la actualidad hay que educar a los pacientes sobre los cuidados que debe llevar y así disminuir la infección de las heridas operatorias. 20 OBJETIVO GENERAL. Identificar las falencias de los cuidados que brinda el personal de enfermería a los pacientes operados de Colecistectomía laparoscópica, en el Hospital de la Mujer y el niño, a través de un estudio científico, conductual y afectivo desde el ingreso hasta el alta de todos los pacientes atendidos desde enero a diciembre del 2012. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. Realizar atención de enfermería de una manera eficiente, efectiva y humana Indicar al paciente y a sus familiares las necesidades asistenciales en el hogar después que haya sido intervenido quirúrgicamente. 21 22 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO 1.1 DEFINICION. El aparato digestivo, es un tubo largo, con importantes glándulas asociadas, siendo su función la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo. A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos cinco metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, que mide un metro y medio de longitud. INTESTINO DELGADO: Es la parte del Aparato Digestivo que se inicia en el extremo distal del estómago y acaba en el colon. INTESTINO GRUESO: Es un segmento del intestino que va desde el intestino delgado hasta el ano. En el adulto tiene una longitud aproximada de 1.70m. El intestino grueso se divide en tres porciones: ciego, colon y recto. CIEGO El ciego es la primera porción del intestino grueso, situado entre el esfínter ileocecal y el colon ascendente. Tiene forma de saco y mide entre 5 y 7 cm de longitud. En su parte inferior se proyecta el apéndice vermiforme o cecal 23 APÉNDICE VERMIFORME Es una prolongación de forma tubular que se encuentra adherida al ciego. Tiene una longitud de 10 centímetros en adultos y un diámetro de 7 - 8 milímetros. El apéndice vermiforme o apéndice cecal se aloja en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Carece de una función significativa. COLON Se ubica entre el ciego y el recto. Se divide en cuatro regiones: colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon sigmoide. Colon ascendente,12-20 cm de longitud. Se ubica a la derecha del abdomen, y se prolonga hasta la cara inferior del hígado, donde se acoda. Colon transverso, 40-50 cm de largo, Atraviesa el abdomen y se dobla al llegar al bazo. Colon descendente es de 30 cm es una parte del intestino grueso, desciende sobre el lado izquierdo del abdomen, inclinándose hacia la línea media. Colon sigmoide, 40 cm posee potentes músculos que empujan la materia fecal hacia el recto. RECTO El recto es la última porción del sistema digestivo, ubicado entre el colon sigmoide y el ano. Tiene una longitud aproximada de 20 cm. La función del recto es almacenar la materia fecal para ser expulsada luego por la abertura anal. El recto se extiende hasta el ano, abertura que tiene un esfínter interno de células musculares lisas y un esfínter externo de músculo estriado. Libro enciclopedia océano 2007 pag.758 24 1.2 CLASIFICACIÒN: Boca. Faringe. Esófago. Deglución. Estómago. Páncreas. Hígado y vesícula villar 1.2.1 LA BOCA. Es el extremo anterior del tracto digestivo, delimitada anteriormente por los labios. La parte posterior se comunica con la faringe. Contiene la lengua y los dientes. Consta de un vestíbulo, situado por delante de los dientes y en donde vierten sus secreciones las glándulas parótidas. El techo de la boca está formado por el paladar duro y el blando, y el suelo lo ocupa la lengua. Esta limitada por seis partes: Anterior: los labios Posterior: istmo de las fauces Superior: paladar Inferior: lengua y suelo de la boca Lateral derecho: mejilla derecha Lateral izquierdo: mejilla izquierda. Libro enciclopedia océano 2007 tomo 2. pag.750 25 1.2.1.1 CLASIFICACIÓN: Una parte de la boca se clasifica en: Dientes. Lengua. 1.2.1.2 DIENTES Los diente está formado por una corona, que se proyecta por encima de las encías, la misma que presenta una, dos, tres o cuatro raíces y el cuello. La porción sólida del diente está formada por dentina (parte más voluminosa del diente), esmalte y una capa fina de hueso en la superficie de la raíz. Los dientes cortan, desgarran y desmenuzan los alimentos, dando como resultado una reducción de los alimentos sólidos en partículas más pequeñas para su deglución. Libro enciclopedia océano 2007 pag.750 http://www.cuerpohumano.info/2009/05/dibujos-de-la-boca-y-sus-partes.html 26 CLASIFICACION DE LOS DIENTES La boca tiene 32 dientes y se los clasifica, de acuerdo a sus funciones, de la siguiente manera: Incisivos: en total hay ocho dientes de esta clase. La función principal que estos tienen es la de cortar los alimentos, antes de que sean masticados. Se ubican en la parte anterior y poseen un borde afilado, una sola raíz y su corona tiene forma de cono. Los incisivos inferiores son más pequeños que los superiores. Caninos: de este tipo de dientes hay solo cuatro y suele llamárselos, de forma coloquial, colmillos, como se les llama a los de los animales. Estos se ubican a continuación de los incisivos. La función de es la desgarrar los alimentos. Esto es posible porque tienen una forma puntiaguda que les permite penetrar en la comida. Premolares: en la boca hay un total de ocho premolares y se ubican entre los molares y los caninos. Estos dientes tienen forma puntiaguda por lo que actúan junto con los caninos para desgarrar a los alimentos. Además, actúan de manera conjunta con los molares para moler a los alimentos. Se puede decir entonces que su función es la trituración y la molienda fina. Molares: el rol que cumplen estos dientes, de los que en total hay doce, es el de moler a los alimentos para formar luego una masa cuyo tamaño y consistencia sean los necesarios para poder deglutirlos. Poseen forma de cúspide y son anchos. La corona de estos dientes tiene entre cuatro y cinco prominencias y pueden tener hasta cuatro raíces. De todos los dientes, estos son los que tienen el mayor tamaño y se ubican en la parte posterior. Libro enciclopedia océano 2007 pag.752 27 1.2.1.3 LENGUA Órgano impar, móvil y muscular que se ubica en el interior de la cavidad bucal. Se compone de 17 músculos (8 pares y uno impar) formados por fibras musculares esqueléticas. Los impares son el genio gloso, faringogloso, estilo gloso, hiogloso, palatogloso, amigdalogloso, lingual inferior y lingual transverso. El músculo impar es el lingual superior. http://www.cuerpohumano.info/2009/05/dibujos-de-la-boca-y-sus-partes.html Todos los músculos tienen origen fuera de la lengua (extrínsecos), a excepción del lingual transverso (intrínseco), que pertenece a la lengua en toda su extensión. 28 1.2.1.4 FUNCIONES DE LA LENGUA: Acomodar el alimento para favorecer la masticación. Formar el bolo alimenticio. Mezclar los alimentos con la saliva. Colaborar en la deglución. Sentido del gusto. Fonación. La lengua presenta un revestimiento mucoso. En el dorso se sitúan millares de protuberancias pequeñas denominadas papilas gustativas encargadas de detectar cuatro sabores: dulce, salado, agrio y amargo. 1.2.1.5 GLÁNDULAS SALIVALES Tienen por función la secreción de saliva. De acuerdo al tipo de secreción, las glándulas salivales se clasifican en: Serosas: sus células producen agua, enzimas y proteínas. Mucosas: células que segregan moco. Mixtas: ambos tipos de secreción (seromucosa). http://www.araucaria2000.cl/digestivo/sistemadigestivo.htm 29 EXISTE TRES PARES PRINCIPALES DE GLÁNDULAS SALIVALES: Glándulas parótidas: ubicadas debajo de los oídos. La secreción es de tipo serosa. Glándulas submaxilares: debajo del maxilar inferior. La secreción es seromucosa. Glándulas sublinguales: debajo de la lengua. La secreción también es ser mucosa 1.2.1.6 SALIVA Es un líquido transparente de viscosidad variable segregado por las glándulas salivales. Diariamente se segregan alrededor de 1,5 litros. Está compuesta por agua (95%), mucina, enzimas, proteínas, glúcidos, sales minerales y glóbulos blancos. 1.2.1.7 LA SALIVA TIENE LAS SIGUIENTES FUNCIONES Digestiva: contiene una enzima llamada “ptialina” que actúa desdoblando los hidratos de carbono, con lo cual se inicia la digestión en la boca. Mecánica: ejerce una acción lubricante debido a la mucina. Antimicrobiana: por la presencia de una enzima llamada lisozima. Neutraliza los ácidos: debido a su pH cercano a 7. Deglución: Es el pasaje del bolo alimenticio desde la cavidad bucal hasta la faringe a través del istmo de las fauces, que es una abertura limitada por el velo del paladar que separa ambos órganos. 30 1.2.2 FARINGE. La faringe conecta la cavidad bucal con el esófago y la cavidad nasal con la laringe. Su techo es cóncavo y se relaciona con la base del cráneo y con los músculos que se insertan en ella, recto ventral de la cabeza y largo del cuello. Las paredes laterales se relacionan con el pterigoideo medial, estilo hioides, arterias carótida externa y facial, nervios glosofaríngeo, laríngeo craneal e hipogloso, glándula salival mandibular ganglios linfáticos retro faríngeos. El suelo se extiende desde la raíz de la lengua hasta el nivel del cricoides, donde se inicia el esófago, estando interrumpido por la entrada a la laringe. La cavidad faríngea está dividida por el velo del paladar en una porción dorsal, la nasofaringe y otra ventral, la oro faringe. La parte que queda por detrás del velo del paladar es la laringofaringe, la cual comunica con la nasofaringe a través del ostium intrafaringeo limitado por el borde libre del velo del paladar y los arcos palatofaríngeos. Libro enciclopedia océano 2007 pag.752 En la cavidad faríngea se abren siete orificios, dos pares y tres impares: Pares: Coanas. Comunican con las fosas nasales. Orificios faríngeos de las trompas auditivas. Impares: Entrada a la faringe (Aditus faríngeo) que la comunica con la cavidad bucal. Está limitada lateralmente por los arcos palatoglosos, dorsalmente por el paladar blando y ventralmente por la raíz de la lengua. 31 1.2.2.1 FUNCIONES DE LA FARINGE La faringe es un órgano tubular músculo-membranoso que sirve a los aparatos respiratorio, digestivo como vía de paso de aire, alimentos y líquidos. La faringe desempeña un papel muy importante en el organismo humano. En primer lugar, forma parte del sistema digestivo y respiratorio. Su conexión con el oído medio permite a éste equilibrar las presiones con el exterior, facilitando así el correcto funcionamiento de la membrana timpánica. En relación con el aparato digestivo, la faringe interviene en la deglución. Su relación con el aparato respiratorio implica no sólo la respiración, sino también la fonación, la emisión de la voz. El tejido linfoide asociado a la mucosa faríngea (amígdalas y vegetaciones) participa en la defensa del organismo. La faringe se encuentra estrechamente relacionada con otros órganos próximos. En su tramo superior, está delimitado por las fosas nasales a través de unos pequeños orificios, las coanas, y con el oído, a través de las aberturas de la trompa de Eustaquio. La zona media u oro faringe delimita con la cavidad oral y se sitúa tras la úvula o «campanilla» y el paladar blando. En esta zona se originan los ronquidos y algunas alteraciones que están relacionadas con la apnea del sueño. En su tramo inferior, la faringe está unida a la tráquea, que forma parte del aparato respiratorio y al esófago. La unión con la tráquea se encuentra protegida por una membrana denominada epiglotis, que se cierra al paso de los alimentos para impedir el acceso de las sustancias sólidas o líquidas al aparato respiratorio. Alrededor de la faringe se encuentra un importante tejido especializado en la defensa frente a las infecciones: las adenoides y las amígdalas palatinas. Las células de ambas son capaces de reconocer elementos intrusos, activar su destrucción e informar al resto de células del sistema inmunitario del organismo para actuar de forma conjunta. Tienen mucha importancia, ya que la faringe está en permanente contacto con el exterior y en su mucosa se encuentra una rica flora bacteriana que, gracias al sistema inmunitario, está controlada en condiciones normales. http://zl.elsevier.es/es/revista/offarm-4/faringitis-13070730-ambito_farmaceuticoeducacionsanitaria-2005) 32 1.2.3 ESÓFAGO. El esófago es un conducto músculo membranoso (un tubo muscular), ubicado en la parte media del tórax, que se extiende desde la faringe hasta el estómago. A través del esófago pasan los alimentos hasta el estómago. 1.2.3.1 FUNCIÓNES DEL ESÓFAGO Consiste en ser precisamente el conducto de unión entre la boca y el estómago y permitir que los alimentos lleguen a éste. Desde la parte superior hasta la porción donde el esófago se une con el estómago hay unos cuarenta centímetros. El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual, es decir que sus paredes se encuentran unidas y sólo se abren cuando pasa el bolo alimenticio. (Libro enciclopedia océano 2007 pag.753) http://www.icarito.cl/herramientas/despliegue/laminas/2010/05/376-701758-3-faringe.shtml 33 1.2.3.2 EL ESÓFAGO ESTÁ FORMADO POR: Mucosa: Formada por varias capas de células, que recubre al esófago en su parte interna. Esta mucosa se renueva continuamente por la formación de nuevas células. Capa muscular: Está formado a su vez por una capa interna de células musculares lisas concéntricas y otra capa externa de células musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas peristálticas que conducen el globo alimenticio al estómago. Alimento desde el esófago hacia el estómago. Esfínter esofágico superior: separa la faringe del esófago. Está formado por un músculo estriado, es decir, voluntario, que inicia la deglución. Esfínter esofágico inferior: que separa el esófago del estómago. Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada cuando se mide en reposo. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos como a) la llegada de la onda peristáltica primaria, b) la distensión del esófago cuando pasa el bolo alimenticio (perístasis secundaria) y c) la distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos. Su función es exclusivamente motora propulsa el alimento a través del tórax en su tránsito desde la boca al estómago (no realiza funciones de absorción ni digestión). Libro enciclopedia océano 2007 pag.753 34 1.2.3.3 REFLUJO ESOFÁGICO El término reflujo gastroesofágico es utilizado por el médico para nombrar una enfermedad que consiste en la devolución del contenido del estómago hacia el esófago, y las molestias y lesiones que acompaña este paso anormal. Reflujo: devolución del alimento hacia el esófago. Decimos que se trata de un paso anormal, porque la dirección normal es que los alimentos desciendan por el esófago hacia el estómago y estos se mezclen con el jugo que se encuentra en este órgano para su digestión y que posteriormente pasen al intestino donde terminan de ser digeridos y se absorben como nutrientes para la persona. 1.2.4 DEGLUCIÓN. La deglución es un proceso neuromuscular complejo y rápido de la cavidad bucal, faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos, y propulsar estos materiales desde la boca hacia el estómago La deglución no solo se realiza con los alimentos, ya que la producción de saliva durante el día hace que estemos constantemente deglutiendo. Se estima un promedio de 2400 a 2600 veces por día en los adultos. (González de Aleja 2004) Durante este proceso, participan diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza cerebral hasta el tronco encefálico y musculatura inervada por distintos nervios craneales, que son excitados o inhibidos secuencialmente para permitir el paso del bolo desde la cavidad oral hasta el estómago.(Ertekin,2003) Para conocer la fisiología de la deglución es importante conocer algunas estructuras anatómicas relevantes que participan en este proceso. 35 1.2.4.1 FASES DE LA DEGLUCIÒN. Fase oral preparatoria: Fase oral propulsiva Fase faríngea Fase esofágica Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordiéndolo y masticándolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogéneo, facilitando la deglución. Fase oral propulsiva: Después de preparado, el alimento será posicionado sobre la lengua, que se acoplará al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia atrás, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento sólido o líquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglución propiamente dicho. Fase Faríngea: Es la más importante porque en ella tiene lugar la protección de la vía aérea y el paso del alimento al esófago. Esta fase está controlada neurológicamente por la formación reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinación entre el centro de la deglución y de la respiración. En esta fase la respiración cesa durante una fracción de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo. Fase esofágica: Comienza cuando el bolo pasa a través del esfínter esofágico superior. El tercio superior del esófago está constituido por musculatura voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior está compuesto sólo por musculatura involuntaria. El esfínter esofágico inferior actúa como una válvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. (González de Aleja 2004) 36 1.2.5 ESTOMAGO. Es un ensanchamiento en forma de J del tubo digestivo localizado por debajo del diafragma en el epigastrio, la región umbilical y el hipocondrio izquierdo. Conecta el esófago con el duodeno la primera porción del intestino delgado. El estómago puede aumentar o disminuir de tamaño de acuerdo al contenido alimenticio en su interior, mide cerca de 25 cm del cardias al píloro y unos 12 cm de longitud transversal. La capacidad es de alrededor de 1,5 litros. La función del estómago es continuar con la digestión iniciada en la cavidad bucal mediante procesos físicos y químicos. Digestión física: se realiza a través de las contracciones de la musculatura del estómago que mezclan el bolo alimenticio con el jugo gástrico .Digestión química: se produce por la acción de las glándulas del estómago, que segregan jugo gástrico para que actué sobre el bolo alimenticio. El estómago tiene 4 regiones principales: El cardias, el fundus, el cuerpo y el píloro. El cardias: rodea el orificio superior del estómago. El Fundus: es la porción redondeada que está por encima y hacia la izquierda del cardias. El Cuerpo está por debajo del fundus que se extiende desde central del estómago. Píloro: Es la región que conecta del estómago con el duodeno. 37 la porción 1.2.5.2 FUNCIONES DEL ESTÓMAGO. Mesclar saliva, alimentos y jugo gástrico para formar el quimo. Servir como reservorio de los alimentos antes de que pasen al intestino delgado. Secretar jugo gástrico que contiene ácido clorhídrico(bactericida y desnaturalizador de proteínas), pepsina (comienza la digestión proteica), factor intrínseco (interviene en la absorción de B12), y lipasa gástrica (interviene en la digestión de triglicéridos) Secretar gastrina hacia la sangre. El estómago presenta cuatro estructuras: Una serosa que cubre la pared. Tres capas musculares (longitudinal, circular y oblicua) Una submucosa. Una mucosa con muchos pliegues y numerosas glándulas, en estrecho contacto con el contenido alimenticio. Libro enciclopedia océano 2007 pag.780 38 1.2.6 PANCREAS. El páncreas es una glándula que mide alrededor de seis pulgadas de largo y se ubica en el abdomen. Está rodeada por el estómago, el intestino delgado, el hígado, el bazo, y la vesícula biliar. Tiene la forma de una pera plana. El extremo ancho del páncreas se llama cabeza, las secciones medias son el cuello y el cuerpo y el extremo delgado es la cola. El proceso unciforme es la parte de la glándula que se dobla hacia atrás y por debajo de la cabeza del páncreas. La cola se encuentra en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que la cabeza y el proceso unciforme se encuentran en el derecho. Dos vasos sanguíneos muy importantes, la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior, cruzan por detrás del cuello del páncreas y enfrente del proceso unciforme. El conducto pancreático pasa por todo el páncreas y transporta las secreciones pancreáticas hasta la primera parte del intestino delgado, llamada duodeno. El conducto biliar común va desde la vesícula biliar tras la cabeza del páncreas, hasta el punto donde se une al conducto pancreático y forma la ampolla de váter en el duodeno. Libro enciclopedia océano 2007 pag.754 39 1.2.6.1 FUNCIONES DEL PANCREAS El páncreas tiene dos funciones principales, la función exocrina y la función endocrina. Las células exocrinas del páncreas producen enzimas que ayudan a la digestión. Cuando los alimentos ingresan al estómago, las glándulas exocrinas liberan enzimas dentro de un sistema de conductos que llegan al conducto pancreático principal. El conducto pancreático libera las enzimas en la primera parte del intestino delgado (duodeno), donde las enzimas ayudan en la digestión de las grasas, los carbohidratos y las proteínas de los alimento. La segunda función del páncreas es la función endocrina, la que envuelve la producción de hormonas o sustancias que se producen en una parte del organismo y que circulan en el torrente sanguíneo para influir en otra parte distinta del organismo. Las dos hormonas pancreáticas principales son la insulina y el glucagón. Las células del islote de Langerhans dentro del páncreas producen y secretan insulina y glucagón al torrente sanguíneo. La insulina sirve para bajar el nivel de glucosa en la sangre (glucemia) mientras que el glucagón lo aumenta. Juntas, estas dos hormonas principales trabajan para mantener el nivel adecuado de glucosa en la sangre. Libro enciclopedia océano 2007 pag.754 40 1.2.7 EL HIGADO. El hígado es la glándula más voluminosa del cuerpo y pesa alrededor de 1.4 kg en el adulto, y está ubicado por debajo del diafragma y ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho y parte del epigastrio en la cavidad abdomino pelviana. Tiene forma cónica, presenta un color rojo pardo. Está cubierto casi por completo por el peritoneo visceral y revestido casi en su totalidad por una capa de tejido conectivo. El Hígado se divide en dos lóbulos principales: Lóbulo Derecho: grande. Lóbulo Izquierdo: más pequeño 41 1.2.7.1 HISTOLOGÍA DEL HIGADO. Los Lóbulos del hígado están formados por muchas unidades funcionales llamadas lobulillos. Un lobulillo tiene una estructura de 6 lados, constituida por células epiteliales llamadas hepatocitos, organizado en láminas irregulares ramificadas e interconectadas que rodean a una vena central. Además el lobulillo hepático contiene capilares muy permeables llamados sinusoides, atreves de las cuales circula sangre. En los sinusoides también están presentes las células retículo endoteliales, fagocitos que destruyen a las eritrocitos y glóbulos blancos viejos, bacterias y otros cuerpos extraños del torrente venoso provenientes del tracto gastrointestinal. 1.2.7.2 LA CIRCULACIÓN HEPÁTICA El Hígado recibe sangre de dos fuentes, de la arteria hepática obtiene sangre oxigenada, y por la vena porta recibe sangre desoxigenada que contiene nutrientes recién absorbidos, como fármacos y posiblemente microorganismos y toxinas del tubo digestivo, ramas de la arteria hepática y de la vena porta transportan sangre hacia los sinusoides hepáticos, donde el oxígeno, la mayoría de los nutrientes y algunas sustancias toxicas son captadas por los hepatocitos. Los productos elaborados por los hepatocitos (células hepáticas) y los nutrientes requeridos por otras células se liberan de nuevo hacia la sangre que drena hacia la vena central y luego fluye hacia la vena hepática. Como la sangre proveniente del tubo digestivo pasa a través del hígado como parte de la circulación portal este órgano suele ser lugar de metástasis de canceres primarios del tubo digestivo las ramas de la vena porta, de la arteria hepática y del conducto biliar se acompañan uno al otro en distribución por el hígado en conjunto estas estructuras se llaman triada portal. El conducto hepático transporta la bilis producida por las células del hígado Hacia la vesícula biliar y el duodeno (la primera parte del intestino delgado).El hígado puede perder tres cuartos del total de sus células antes de dejar de funcionar. Además, el hígado es el único órgano del cuerpo que tiene la capacidad de autorregularse, los hepatocitos producen la bilis, que es llevada por un sistema de conducto a la vesícula biliar para su concentración y almacenamiento temporal. 42 1.2.7.3 FISIOLOGIA DEL HIGADO Además de secretar bilis, necesaria para la absorción de los alimentos grasos, el hígado cumple otras funciones vitales. Metabolismo de los hidratos de carbono: ayuda a mantener los niveles normales de glucosa (70 -110mg/dl) en la sangre, cuando la glucemia es baja el hígado puede desdoblar el glucógeno en glucosa y liberarla en el torrente sanguíneo. Cuando la glucemia es elevada como ocurre después de comer, el hígado convierte la glucosa en glucógeno y triglicéridos (150mg/dl) para almacenarlos. Metabolismo de los lípidos: los hepatocitos almacenan algunos triglicéridos, degradan ácidos grasos para generar ATP ((adenosíntrifosfato) la molécula que interviene en todas las transacciones de energía que se llevan a cabo en las células, sintetizan lipoproteínas, que transportan ácidos grasos, triglicéridos y colesterol hacia las células del organismo y desde estas sintetizan colesterol (200mg/dl) y usan el colesterol para formar sales biliares. Metabolismo proteico: los hepatocitos eliminan el grupo amino de los aminoácidos de manera que pueden convertirse en hidratos de carbono o grasas ((los hidratos de carbono es la producción de energía (aportan 4 Kcal/gramo y la fibra 2 Kcal/gramo) para el mantenimiento de las funciones vitales). El amoniaco toxico resultante se convierte en urea que se excreta con la orina. Procesamiento de fármacos y hormonas: el hígado desintoxica sustancia como el alcohol y excretar fármacos. Excreción de bilirrubina: la bilirrubina es captada por el hígado desde la sangre y se secreta con la bilis. La mayor parte de la bilis se metaboliza en el intestino delgado por las bacterias y eliminada junto con las heces. Síntesis de sales biliares: estas se usan en el intestino delgado para diluirse y absorber los lípidos. Almacenamiento: el hígado es el sitio primario de almacenamiento de algunas vitaminas(A, B12, D, E y K), y minerales como él (hierro y cobre), que se liberan del hígado cuando se requieren en alguna parte del cuerpo. Fagocitos: las células retículo endoteliales estrelladas del hígado fagocitan los glóbulos blancos y glóbulos rojos. Activación de la vitamina D: la piel, el hígado y los riñones participan en la síntesis de la forma activa de la D 43 1.2.8 LA VESICULA Es un órgano hueco, en forma de saco de 8 a 10cm de largo por 2 a 4 cm de ancho se encuentra en una fosa en la cara inferior del hígado, al que se une por tejido areolar laxo rico en vasos sanguíneos y linfáticos, la cara inferior de la vesícula está cubierta por peritoneo, la vesícula se encuentra muy próxima al duodeno, píloro, ángulo hepático del colon y riñón derecho. Tiene un fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello, desemboca en el conducto hepático atreves del conducto cístico; la presión intraluminal en reposo es de 10cm de agua y durante la contracción es de 30cm de agua, se contrae de 2 a 6 veces por minuto, el principal riego proviene de la arteria cística rama de la hepática derecha , dicha arteria cística corre junto al conducto del mismo nombre en el triángulo de calot, que se encuentra delimitando por la cara inferior del hígado, el conducto hepático común y el conducto cístico. La función principal de la vesícula biliar es la de contraer la bilis por absorción de agua y sodio, además almacena la bilis en periodos inter digestivos y la vacía al duodeno después de la estimulación por una comida con influencia de la hormona colecistoquinasa. 44 1.2.8.1 CONSTITUCION ANATOMICA La pared de la vesícula está constituida por musculo liso, musculo elástico y tejido fibroso y su luz esta revestida de epitelio columnar alto que contiene colesterol y lóbulos de grasa. El moco secretado hacia la vesícula biliar se origina en las glándulas tubulares alveolares que contienen . 1.2.8.2 CIRCULACION E INERVACION Es irrigada por la arteria cística, una rama de la arteria hepática derecha que se bifurca por detrás del conducto cístico. Tiene un diámetro aproximado de 2mm y sigue un trayecto de longitud variable por arriba del cístico, hasta que de desciende a la superficie peritoneal de la vesícula y se ramifica. La circulación venosa ocurre a través de pequeñas venas con desembocadura directa en el hígado desde la vesícula y una vena cística grande, que regresa la sangre hacia la vena porta derecha. La linfa fluye directamente desde la vesícula hasta el hígado y drena en varios ganglios que se encuentran sobre la superficie de la vena porta. Los nervios tienen su origen en el plexo celiaco y están localizados a la largo de la arteria hepática. Los nervios motores están constituidos por fibras vegetales mezcladas con fibras post ganglionares del ganglio celiaco. La vesícula entra al colédoco a través del cístico, el cual tiene una longitud variable, uniéndose al conducto hepático común formando un ángulo agudo. Las variaciones del cístico tienen importancia quirúrgica y guardan relación con el punto de unión y el conducto hepático. Siguiendo un trayecto paralelo al conducto hepático uniéndose al colédoco al nivel del duodeno. El colédoco tiene una longitud aproximadamente de 8 a 11.5cm y un diámetro de 6 a 10 mm. La porción superior está situada en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepática propia y por delante de la vena porta. El tercio inferior se curva más a la derecha por detrás de la cabeza del páncreas, en el que forman un surco, y desemboca en el duodeno a través del ampular de váter, pancreático. 45 1.2.8.3 CAUSAS La causa de los cálculos biliares varía. Hay dos tipos principales de estos: Cálculos compuestos de colesterol: Son los más comunes. Estos cálculos no tienen nada que ver con los niveles de colesterol en la sangre. Cálculos compuestos de bilirrubina: Estos se desarrollan cuando los glóbulos rojos se están destruyendo (hemolisis). Esto lleva a un exceso de bilirrubina en la bilis, se les denominan pigmentarios. 1.2.8.4 SÍNTOMAS. Dolor en la parte superior derecha o media del abdomen. puede ser constante; puede ser agudo, tipo calambre o sordo; puede irradiarse a la espalda o debajo del omóplato derecho. Fiebre. Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia). 1.2.8.5 PRUEBAS Y EXÁMENES. Los exámenes para detectar la presencia de cálculos biliares o inflamación de la vesícula biliar abarcan: Ecografía abdominal Tomografía computarizada abdominal Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos Ecografía endoscópica Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) Col angiografía trans hepática percutánea (CTHP) 1.2.8.6 TRATAMIENTO. En general, los pacientes que tengan síntomas necesitarán cirugía ya sea inmediatamente o después de un corto período de tiempo. 46 1.2.8.7 CLASIFICACION DE LA LITIASIS BILIAR. CLASIFICACION COMPOSICION Y PORCENTAJE NORMAL Agua 97% Bilirrubina 17-70% Ácidos biliares 1,48 más o menos 0,24gr/dl Colesterol 130 mg más 45mg/dl. Ácidos grasos 100 – 440 mg/dl. Fosfolípidos 220mg/dl. Cloro 90 – 120 mEq/l. Bicarbonato 20 – 25 mEq/l. Calcio 10 mg/dl. PH 7,3 -7-45. K 4,8mEq/l Na 146 mEq/l. 47 0 menos La litiasis biliar se clasifica según su composición, localización y etiología del cálculo. 1.2.8.8 PATOGENIA. La formación de los litos de colesterol requiere de tres etapas que son: 1.2.8.9 SATURACION. Debido al incremento en la concentración de colesterol en relación con los ácidos biliares y la lecitina como resultado de la secreción alterada de cualquiera de estos lípidos biliares. 1.2.8.10 NUCLEACION. es el proceso por el cual los cristales de colesterol mono hidrato se forman y aglomeran para convertirse en cálculos macroscópicos. 1.2.8.11 CRECIMIENTO. Es por la precipitación y aglomeración de colesterol. Los de tipo Pigmentario. Tienen bajo contenido en colesterol y alto en bilirrubinato de calcio, razón por la cual en su mayoría son radiopacos, pequeños de color negro, múltiple y pulido. Los de colesteroles. Constituidos en su mayoría por este pigmento son de superficies rugosas, blancas, grandes y por lo general únicos. Los Mixtos de colesterol: pigmentarios son los más comunes tienen las características de los pigmentarios. Según la localización se los encuentra en la vesícula biliar, vías biliares o dentro del sistema ductal intra hepático. 48 49 COLECISTITIS AGUDA 2.1 DEFINICIÓN Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se produce por dilatación aguda de la vesícula biliar generalmente debida a la presencia de uno o varios cálculos biliares que obstruyen, los conductos de salida de la vesícula. La vesícula dilatada puede ser colonizada por gérmenes procedentes del tracto digestivo y dar lugar a infección de la vesícula. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenacion y otra de perforación 2.2 FISIOPATOLOGÍA. Del 90 al 95% de las colecistitis aguda se relacionan con cálculos biliares, la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar determina un cólico biliar y contribuye la primera etapa de la colecistitis aguda, si el conducto cístico permanece obstruido, la vesícula se distiende y la pared se inflama y edematosa. En los casos más graves del 15 al 18% de este proceso se sigue de isquemia y necrosis de la pared, en general el cálculo se desplaza y la inflamación va remitiendo poco a poco. El principio la colelitiasis aguda es un proceso inflamatorio, casi la mitad de los pacientes con colelitiasis no complicada muestra un cultivo positivo de la bilis en el momento de la colecistectomía, si la colelitiasis es más intensa. Puede haber sepsis generalizada. , libro de sabiston pag. 1610 50 2.2.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS El dolor en el hipocondrio derecho representa la complicación más frecuente de los pacientes con colecistitis aguda, el dolor puede parecerse al de los episodios previos de cólico biliar, pero en la colecistitis aguda persiste durante más tiempo,. Otros síntomas frecuentes comprendes la náusea, los vómitos y la alza térmica, en la exploración física suele observarse dolor localizado con la palpación y defensa por defensa por debajo del borde costal derecho, lo que separa este episodio de un cólico biliar simple, así mismo se detecta una masa en el hipocondrio derecho. Libro de sabiston pág. 1610 2.2.2 DIAGNOSTICO. La ecografía representa la técnica de imagen más útil cuando se sospecha de una colecistitis, en primer lugar si el paciente no tiene cálculos biliares conocidos, la ecografía detecta con sensibilidad la presencia o ausencia de cálculos. Otros datos de colecistitis aguda son el engrosamiento de pared vesicular más o menos de 4mm, y el líquido pericolesistico. El dolor local al palpar directamente la vejiga, hace pensar también en una colecistitis aguda. La sensibilidad y la especificad de la ecografía representa en un 85% y un95% respectivamente en una colecistitis aguda. La gammagrafía se utiliza menos veces en la colecistitis aguda, pero puede dar otros datos en casos atípicos. La falta de llenado de la vesícula con el radioisótopo, indica una obstrucción del conducto cístico; en la situación clínica pertinente resulta muy sensible (95%) y especifica (95%) frente a la colecistitis aguda. Exámenes de sangre: bilirrubina, hematocrito, hemoglobina. 51 tiempo de coagulación, 2.2.3 TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnóstico de la colecistitis aguda, hay que restringir la ingesta del paciente por vía oral y empezar con antibiótico por vía intravenosa. se debe escoger un antibiótico adecuado para los patógenos habitúales de la vía biliar en la colecistitis aguda, asimismo se administra analgésicos por vía parenteral , por desgracia los opiáceos aumentan la presión en la vía biliar , mientras que los antiinflamatorios no esteroides , que inhiben la síntesis de prostaglandinas , disminuyen la producción de mucina vesicular y por consiguiente alivian la presión y el dolor. El momento más oportuno para la colecistectomía ante una colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica. el número de complicaciones es baja con esta técnica. 2.2.4 COMPLICACIONES. La colecistitis aguda puede evolucionar hacia un empiema vesicular, colecistitis enfisematosa o perforación de la vesícula, a pesar de la antibioticoterapia. En todos estos casos está indicada la colecistectomía urgente. El empiema se debe a la proliferación bacteriana dentro de una vesícula obstruida que se llena de pus. Estos pacientes con empiema vesicular pueden presentar fiebre altísima y leucocitosis importante, se puede intentar la colecistectomía laparoscópica pero las tasas de conversión son altas. La perforación de la vesícula se da hasta un 10% en colecistitis aguda. La perforación es una secuela de la isquemia y cangrena de la pared vesicular y afecta sobre todo al fondo de vesícula. La perforación se halla contenida habitualmente dentro del espacio sub hepático por el epiplón, el duodeno, el hígado, y la flexura hepática del colon. En la colecistitis aguda a veces el proceso inflamatorio enmascara las estructuras del triángulo de calot e impide una disección o ligadura seguras del conducto cístico. La colecistectomía parcial, la cauterización de la mucosa residual de la vesícula y el drenaje evitan el daño del colédoco de estos pacientes.. Libro de sabiston pág. 16119 52 2.2.5 COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA. La colecistitis alitiasica aguda justifica del 5 al 10% de todas las colecistitis aguda y representa el diagnostico de casi el 1 y 2% de los pacientes sometidos a colecistectomía. En general este proceso sigue una evolución más fulminante que la colecistitis alitiasica aguda y suele progresar hasta la gangrena, o la perforación, la colecistitis alitiasica aguda afecta a pacientes postrados que han sufrido traumatismos, quemaduras, nutrición parenteral prolongada cirugía mayor fuera de la vía biliar, como reparación de un aneurisma abdominal. No se conoce bien las causas pero siempre se ha implicado a factores como la estasis o la isquemia de la vesícula biliar, la estasis es frecuente entre los pacientes en estado crítico que no han recibido alimentación por vía enteral y favorece la colonización bacteriana de la vesícula. Los signos y síntomas de la colecistitis alitiasica aguda se parecen a los de la colecistitis alitiasica aguda sin embargo estas manifestaciones se ven enmascaradas por otras alteraciones de los pacientes en estado crítico. 2.2.6 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA COLECISTECTOMÍA. La colecistectomía laparoscópica en la actualidad es un procedimiento que se realiza casi diariamente, las ventajas de esta cirugía son que los pacientes operados tienen un índice bajo de dolor, su estadía en el hospital es más corto y puede volver más pronto a su rutina diaria. En estos momentos, la contraindicación mayor para la colecistectomía laparoscópica es la imposibilidad de reconocer con claridad la estructura anatómica, La dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica se sitúa en algunas situaciones clínicas esta técnica se puede aplicar con seguridad en la colecistitis aguda, puede que se dé un aumento de tiempo quirúrgico en relación con la cirugía programada. 53 2.2.7 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA La cirugía de colecistectomía laparoscópica exige espacio para la visualización y manipulación. Para esta técnica cerrada se utiliza una aguja de verres, una vez establecido un neumoperitoneo idóneo se practica una incisión pequeña supra umbilical y se coloca un trocar de 11mm por donde se inserta la cámara , luego se coloca un trocar metálico de 11mm en el puerto umbilical para hacer una exploración en la cavidad peritoneal, se coloca un telescopio de 0% luego se colocan un trocar de 5mm en el subcostal derecho lateral luego otro trocar de 5m m subcostal derecho medial. Los dos puertos más pequeños se utilizan para sujetar la vesícula y colocarlo en la posición ideal para la colecistectomía, el puerto lateral sirve para retraer la vesícula en sentido craneal, elevando el borde inferior del hígado y exponiendo la vesícula y el conducto cístico. El otro puerto lateral sirve para sujetar el infundíbulo vesicular y retraerlo lateralmente con el fin de exponer mejor el triángulo de calot, esta maniobra puede exigir una disección de toda las adherencias entre el epiplón o en el duodeno y la vesícula biliar. Entonces debe observarse la entrada de dos estructuras, arteria y conducto císticos en la vesícula biliar. Una vez identificado el conducto cístico se colocan dos clips un distal y un proximal en el conducto cístico y se corta, una vez identificado la arteria cística se ligan con clips metálicos uno proximal y un distal luego se procede a disecar la vesícula con un gancho o una espátula con electrocauterio. Antes de extirpar la vesícula se inspecciona cuidadosamente el campo quirúrgico para verificar la hemostasia. La vesícula una vez extraída del hígado se procederá a sacar por el puerto del ombligo, si se encuentra inflamada o esta cangre nada, la vesícula se introducirá en un guante antes de extraerá de la cavidad peritoneal, luego se procede a suturar las incisiones que se realizaron, y se realiza curaciones y se cubre con micropore Libro sabiston pág. 1613 54 2.3 MATERIALES UTILIZADOS EN LA CIRUGÍA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. El equipo utilizado para la cirugía laparoscópica está constituido por: · Sistema óptico · Insuflador y su fuente de CO2 · Electro bisturí armónico. · Sistema de aspiración e irrigación. El sistema óptico está constituido por: · Fuente de luz fría · Fibra óptica · Óptica o laparoscópico · Cámara de video · Monitor de tv y video grabador. 2.3.1 FUENTE DE LUZ FRIA. Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de luz fría, es la más utilizada en nuestro medio y proporciona 50000 kelvin. Ella puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. De interés es destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros factores, el diámetro de la óptica utilizada. 55 2.3.2 FIBRA OPTICA. La fuente de luz fría se conecta al telescopio de laparoscopia u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. La transmisión luminosa es un conductor de este tipo prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, esta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. 2.3.3 LAPAROSCOPIO. La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18 x o 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. En nuestro medio la óptica más utilizada es la de 10mm y de 0 0 que proporciona una visión de tipo térmica, similar a la del ojo humano. No es infrecuente, durante la cirugía, que la óptica se empañe o ensucie. Puede evitar el empañamiento de la óptica utilizando un antiempañante, como el alcohol isopropilico, o bien precalentando la óptica en solución fisiológica a 50 0, Otro factor determinante del empañamiento de la óptica, es su vecindad a la corriente fría del CO2, por lo que es aconsejable conectar la vía del CO2 en otro trocar. 56 2.3.4 CAMARA DE VIDEO. La cámara para la cirugía laparoscópica debe reunir tres características fundamentales que son: o Tener alta resolución o Ser pequeña y liviana o Fácil de esterilizar. La cámara está compuesta básicamente de dos partes: el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para el cabezal de la óptica. El video sensor es el alma del sistema de la imagen, en el están contenidos los receptores foto celulares cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente proporcional al número de receptores foto celulares que contenga. Se considera cámaras de alta resolución aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. La capacidad de resolución horizontal de la supercam 9050 es de 450 líneas, posee además, un balance de blanco automático. Está dotada de un lente cuya distancia focal es de 25 – 38 mm. Lo cual permite movilizar la óptica en este margen sin perder el foco. Esta provista de un zoom manual que permite modificar el tamaño de la imagen en la pantalla. 2.3.5 INSUFLADOR. El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la cirugía laparoscópica por cuanto proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO 2, idealmente un balón de 35 kg que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso, al cual va unido mediante un flexible metálico o bien con una manguera de alta presión. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de veress. 57 2.3.6 INSTRUMENTAL UTILIZADO EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. El instrumental básico necesario para realizar Cirugía Laparoscópica biliar puede sistematizarse en Instrumental de acceso; de exposición; de disección; de corte; de sutura, pinza aplicadores de clip, otros procedimientos extra biliares requieren de un instrumental especialmente diseñado para ello y en este sentido vale la pena insistir en que, en beneficio del paciente, en esta cirugía, no debe improvisarse Existen diferentes modelos de pinzas con cremallera, sin dientes o a traumáticos que son ideales para vesículas de paredes muy finas por cuanto estas no perforan la pared del órgano. Existen 2 clases clips que son: Horizont de titanio, Hemo-look y los más utilizados son los Medium, Largos de 10mm, que sirven indistintamente para el cístico o cística. El instrumental de acceso a la cavidad abdominal. Está representado por la aguja de Veress y las distintas variedades de trocares. La aguja de Veress de 2 mm, de diámetro y 10 ó 12 cm. De longitud, se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a través de ella el CO2. Las agujas desechables están constituidas por una camisa externa metálica de punta aguda y biselada, la cual en su interior posee un vástago retráctil y romo en su extremo inferior, levemente más largo. La parte superior de estas agujas es de plástico transparente provisto de una llave de dos pasos, la cual permite visualizar, «escurrimiento de la gota» otro indicio de la correcta posición de la aguja. También existen agujas de Veress metálicas en las cuales el vástago, la válvula y el sistema de acoplamiento para el conector del insuflador constituye una sola pieza. 58 2.3.7 LOS TROCARES http://www.icarito.cl/herramientas/despliegue/laminas/2010/05/376-701758-3-Trocares.shtml Conocidos también como cánulas de laparoscopio atraviesan la pared abdominal y permite la introducción de instrumentos en la calidad peritoneal con distintos grosores y con las características de utilizar un sistema de cierre que no permite fuga de gases mientras que el instrumento se encuentra en su interior. Entre ellos tenemos trocares reductores y llaves de paso. cirujano desechables y metálicos con sus respectivos Su uso requiere de manipulación para abrir la válvula apretando el pistón para poder bimanual desplazar el instrumento. Los más usados frecuentemente son de 5-10mm pero existen de 2 a 18mm de diámetro interno, requiriendo los más grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5mm. Sin pérdida de CO2. 59 del 2.4 COMO NORMA GENERAL. Siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no dañar otra estructura en forma inadvertida. Eventualmente puede utilizarse el gancho de disección como elemento de corte; sin embargo, debe asegurarse que al electro coagular no se haga contacto con los clips metálicos, dado que ellos pueden transmitir el calor, produciendo una lesión térmica inadvertida de una víscera vecina, lesión que puede no hacerse evidente en el momento en que se produce. Para la Col angiografía transcística se utiliza la pinza de Olsen de 5 mm de diámetro con cremallera. Ella está prevista de un canal a través del cual se introduce un catéter 6 Fr. En el extremo distal esta pinza está prevista de dos ramas fenestradas que permiten hacer presa sobre el cístico evitando el reflujo del medio de contraste. Francesco bisile 111 60 2.5 MATERIALES UTILIZADOS EN CIRUGIA DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. Material Básico: Compresas Gasas de taponamiento, Largas y cuadradas Tubo de silicona de 3 metros, aspiración-irrigación Cobertores Fundas de laparoscopia. Jeringas Electro bisturí ,lápiz convencional Material específico: Cable de electro bisturí Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock Fibra óptica Óptica 0º Trocares desechables de 5 mm y 10 mm Aguja de Veress Probeta graduada larga (para calentar la óptica) Endoclips hemo-look Clips de titanio Sonda de col angiografía 61 2.6 ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL Básicos: Mango de Bisturí Nº 3 con hoja Nº 11 Pinzas Hemostáticas Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo) Pinzas Quirúrgica, anatómica Separadores de Farabeu Separadores de Senmiller Aspirador con cubierta metálica multiperforadora Pinza Foester Pinzas kellys Específico: Trocares metálicos de 5.0 mm y 10 mm o Trocares desechables de 5.0 mm y 10 mm Pinzas toma vesícula o grasper (Reddick, Olsen) Disectores Gancho de electrocoagulación Pinza disectora Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos Pinza Porta Clips Pinza extractora de Vesícula Tijeras: curva - recta y micro tijera Pinza porta Paleta electro coagulador 62 63 CUIDADOS DE ENFERMERIA (PAE) 3.1 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) Es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo. 3.1.1 VALORACIÓN O RECOPILACIÓN DE LOS DATOS. En esta fase se realiza la recopilación de datos de las personas, sus necesidades y problemas y las respuestas humanas, limitaciones, incapacidades que se producen ante ellos. También incluye la validación y la organización de los datos. Datos de identificación: Nombres y Apellidos completos, edad, sexo, estado civil, ocupación, raza, numero de cedula, dirección, teléfono, nombre del acompañante o de quien le de la información, religión y teléfono Medidas: talla, peso. Signos vitales: presión arterial, pulso, respiración, temperatura, saturación de oxígeno. Motivo de consulta: signos y síntomas, valoración física se realiza el examen céfalo caudal. A nivel periférico: palidez, diaforesis, abdomen blando, globuloso, depresible doloroso a la palpación en hipogastrio. Signos que presenta: Dolor abdominal, signo de McBurney (+), anorexia, nausea, vomito, hipertermia. 64 Valoración dietética: para conocer el patrón del consumo de alimentos Hábitos alimentarios: tipo de dieta, cantidad, frecuencia, preferencias, horarios, dieta no equilibrada ingesta de grasas. Otros problemas: alteraciones del peso, limitaciones dietéticas por alergias o por enfermedades como “diabetes, hipertensión y problemas cardiológicos”, la existencia de problemas digestivos, hepáticos, metabólicos. Antecedentes personales: que enfermedades ha tenido, cirugías anteriores, Si es alérgico algún medicamento. Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes o enfermedades de familiares cercanos. 3.1.2 DIAGNOSTICO. En esta etapa es la determinación la situación o de un estado de un paciente el cual puede ser no grave o grave. Ansiedad relacionada a su hospitalización y operación inesperada. Familiares atemorizados, relacionado al resultado de la intervención. Alteración del bienestar: Dolor y fiebre, relacionado con inflamación de la vesícula. Riesgo de infección, relacionado con falta de preparación de la piel. En estos casos analizamos que es una alteración de riesgo tisular (gastrointestinal). Es el diagnóstico más común en pacientes con colecistitis aguda. 65 3.1.3 PLANIFICACIÓN. Es esta etapa se planifican los cuidados de enfermería y los objetivos. Esto va dirigido a la forma en que el profesional logra ayudar al paciente a una mejoría mediante los respectivos cuidados y acciones de enfermería consiguiendo los objetivos y resultados esperados. 3.2. OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS. PERIODO PRE-OPERATORIO. Disminuir la ansiedad. Ayudar a tranquilizar a los familiares. Aliviar el dolor. Lograr una piel limpia. 3.2.1 EJECUCIÓN: Explicarle al paciente en forma sencilla que siempre estará acompañado por el médico y el personal de enfermería. Explicar a los familiares en qué consiste la intervención, mostrarle resultados muy positivos de este tipo de operaciones y que son sencillas. Para que se tranquilicen, decirles que la hospitalización es corta. Administración de fármacos. Realizar asepsia 66 3.2.2 PREPARACIÒN DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCIÓN: Comprobar la identificación del paciente con la historia clínica, asegurarse de que el documento “consentimiento informado” se firme, haber recibido pruebas diagnósticas preoperatorias. Controlar con regularidad las constantes vitales: pulso, tensión arterial, respiración, temperatura. Instaurar una vía intravenosa para la administración de hidratación y la pre medicación prescrita por el médico “antibiótico y antiinflamatorio y por el anestesiólogo”. Colocar medias antitromboembolicas si el paciente presenta un alto riesgo de trombo embolismo. Retirar todos los objetos de metal, prótesis dentales, lentes de contacto, joyas, manillas. Se prepara el campo operatorio con jabón antiséptico de la región abdominal sobre todo el ombligo, quitar el esmalte de uñas. Comprobar el rasurado de la región abdominal si lo tuviera. Colocación de gorra, bata y botas quirúrgicas. 3.3 PERIODO INTRA OPERATORIO. Monitorización del paciente. Ayudar al médico anestesiólogo en la intubación. Colocación de fleboclisis si no tuviere. Administración de medicación “antibiótico, analgésicos” Colocación de sonda vesical en caso de ser necesario. Colocación de sonda nasogástrica si es necesario. Realización de asepsia del campo operatorio. Ayudar en vestimenta a médicos para su procedimiento. 67 3. 3.1 PERIODO POST OPERATORIO INMEDIATO: Valoración: Observar: El estado general, estado de conciencia, función respiratoria, temperatura corporal, presión arterial, revisión de herida operatoria “apósito”) revisión de vía periférica que este permeable. Revisión de indicaciones médicas. 3.3.2 DIAGNÓSTICO: Riesgo de alteración hemodinámica y función respiratoria, relacionado con intervención y anestesia. Riesgo de hipotermia, relacionado con acto quirúrgico y anestesia. Riesgo de accidentes, relacionado con estado de conciencia por anestesia. OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS: Lograr una respiración normal. Mantenga una temperatura corporal normal. Control de signos vitales. Evitar accidentes. EJECUCIÓN: Colocar O2, realizar ejercicios respiratorios, posición de la cama elevada, si es posible, después de la fase de despertar pos anestésico para mejorar el intercambio gaseoso. Confort y abrigo adecuado. Control de signos vitales cada 15’ por lo menos dos horas o hasta que se estabilicen valores. Revisar fleboclisis: permeabilidad, goteo indicado, observar zona de punción, revisar drenes. 68 3.4 POST-OPERATORIO MEDIATO: VALORACIÓN: Observar estado general del paciente. Conocer signos vitales. Observar herida operatoria. Observar abdomen: Palpar para ver si hay distensión. Escuchar si hay ruidos intestinales. Revisión de vía periférica. Observar hidratación; si hay indicación de hidratación oral, observar tolerancia. Observar si hay dolor u otra complicación. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente. Enseñar al paciente a ponerse en una posición correcta durante el movimiento ya sujetarse la herida. Ayudar al paciente en la primera deambulación si es necesario. 3.4.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Temor a movilizarse, relacionado con dolor. Ansiedad relacionada con los procedimientos efectuados en la herida operatoria. Riesgo de extravasación y flebitis, asociado a fleboclisis. Riesgo de rechazar alimentación por boca, relacionado con temor al dolor abdominal. Riesgo de alteración en la eliminación intestinal: meteorismo, relacionado con inmovilización por fleboclisis, reposo en cama y temor a movilizarse. Riesgo de complicaciones en el hogar: Infecciones, trastornos intestinales, dehiscencia de la herida, relacionado con desconocimiento de los cuidados postoperatorios. 69 3.4.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS: No presente flebitis ni extravasación. Se hidrate bien por boca. Se alimente en forma progresiva. Presente una evacuación normal. Se mantenga tranquilo, con buen ánimo. Mantener herida operatoria limpia, evitar infección. Control de signos vitales. Cambio de posición. 3.4.3 EJECUCIÓN: Observar fleboclisis: Goteo indicado, zona de punción, inmovilización correcta. Hidratar en forma fraccionada por boca. Realimentar por boca: Observar tolerancia. Control de ingesta y eliminación. Mantener en forma permanente una relación terapéutica con el paciente. Curación herida operatoria, observar apósito. Control de los signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Movilizar en la cama. Levantar según indicación médica. 3.5 COMPLICACIONES POTENCIALES ESPECIALES ESPECIFICOS EN COLECISTECTOMIA. Shock, atelectasias, embolismo pulmonar, tromboflebitis, infección de herida quirúrgica, insuficiencia renal aguda. La enfermera que recibe al paciente procedente de quirófano debe tener todo su historial médico completo. Cuando el paciente este en su habitación se realiza una valoración inicial: respiratoria, signos vitales, estado de conciencia “efectos de la anestesia zona quirúrgica “incisión, apósito, drenajes, signos de hemorragia” dolor, nauseas, vómitos u otras molestias, vía venosa, sonda vesical si lo tuviera. 70 3.5.1 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA. Controlar regularmente el pulso, la presión arterial, la temperatura y la diuresis “hasta que sea retirada la sonda vesical si lo tuviese”. Mantener una hidratación por vía parenteral, para la administración de medicación. Si la colecistectomía se desarrolla sin complicaciones, normalmente se autoriza al paciente a beber y a comer alimentos ligeros transcurridas 24 horas de la intervención, si tiene buena tolerancia se aumentara las cantidades hasta llegar a una dieta normal. Practicar las curaciones de la herida quirúrgica según las instrucciones del cirujano. En el caso de que hubiera que este con edema o haya pus pueden dejarse drenajes que sale por el área de las incisiones, que se suele retirar aproximadamente a las 48 horas. Los puntos de sutura se quitan a los 7 si no son absorbibles. Vigilar si hay distención abdominal y signos de infección. Realizar ejercicios en la cama, ya que estimula el apetito, mantiene el tono muscular y facilita la limpieza de las vías respiratorias. Asistir al enfermo en la deambulación que se iniciara precozmente para prevenir complicaciones. 3.6 EVALUACION. A los 2 días de la operación está apirético, tolera vía oral y no muestra signos de infección, tiene la herida limpia seca, y con los bordes bien aproximados y elimina cantidades adecuadas de orina clara, expulsa gases y moviliza intestino con materias normales. Y debe volver a la actividad normal en dos semanas. El usuario egresa del servicio postquirúrgico sin tener complicaciones y haber logrado con los objetivos planteados. Se coordina alta con control médico a los 7 días para extracción de puntos. Se explican signos y síntomas por lo que debe re consultar. 71 3.7 PREPARACIÓN PARA EL ALTA: Educar sobre: Alimentación blanda. Actividad restringida Cuidados de la herida (no manipular, no mojar). Baño esponja. Observación de cualquier complicación: Fiebre, apósitos con sangre o secreciones, deposiciones anormales. Receta prescrita por el médico. Importancia del control con el cirujano. 72 73 4.1 RESULTADOS DE LA INVESTIGACION Representación de los datos estadísticos mediante un estudio retrospectivo, para hacer un análisis crítico, sobre los datos obtenidos de las estadísticas de Excel de colecistectomía laparoscópica en el Hospital Municipal De La Mujer y el Niño durante el periodo: Enero a Diciembre del 2012. Al realizar el estudios de colecistectomía laparoscópica pude analizar que personas jóvenes sufren de dicha enfermedad debido a diferentes causas antes ya mencionadas, los pacientes que más sufren esta patología es el sexo femenino entre los 39 y 45 años debido a múltiples cambios que produce su cuerpo y un porcentaje bajo en varones. Los pacientes con colecistitis aguda en muy repetidas ocasiones se vuelven crónicas y a su vez pueden presentar complicaciones. 74 4.2 TABLA N: 1 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. EDAD CANTIDAD PORCENTAJE De 19-25 3 10% De 26-31 3 10% De 32-38 4 14% De 39-45 7 23% De 46-52 2 7% De 53-59 3 10% De 60-66 4 13% De 74-81 4 13% TOTAL 30 100% 75 4.2.1 GRAFICO N: 1 RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD DE LOS PACIENTES OPERADOS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO. 13% 0% De 19-25 De 26-31 De 32-38 De 39-45 De 46-52 De 53-59 De 60 -66 De 67 -73 De 74 -81 10% 10% 13% 14% 10% 7% 23% Fuente de información: los datos obtenidos son extraídos del área de estadística del Hospital Municipal De La Mujer y el Niño Elaborado: Antonio Cisnero Ramón Patiño. Análisis: En el grafico podemos observar que del 100% de los datos obtenidos de colecistectomía laparoscópica, se presenta en un 23% en las personas de 39 a 45 años siendo una mayor incidencia, debido a un mal incremento alimenticio por el cual hay una sobre saturación de lípidos. 76 4.3 TABLA N: 2 RESULTADOS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DIFERENCIADO POR EL SEXO EN EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. SEXO CANTIDAD PORCENTAJE FEMENINO 26 87% MASCULINO 4 13% TOTAL 30 100% 77 4.3.1 GRAFICO N: 2 RESULTADOS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DIFERENCIADO POR EL SEXO. Femenino Masculino 13% 87% Fuente: Estadísticas Base de datos de Microsoft Excel, DEL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO. Elaborado: Antonio Cisnero Ramón Patiño ANÁLISIS. De acuerdo a este estudio se observa que del 100% de colecistectomía laparoscópica, la morbilidad por esta patología es inminente superior en el sexo femenino con un 87% y en el sexo masculino es inferior con un 13%. 78 4.4 TABLA N: 3 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL LAPAROSCÓPICA CRONICA Y DE AGUDA COLECISTECTOMÍA EN EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. COLECISTECTOMÍA CANTIDAD PORCENTAJE AGUDA 26 87% CRONICA 4 13% TOTAL 30 100% LAPAROSCÓPICA 79 4.4.1 GRAFICO N: 3 RESULTADOS DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA AGUDA Y CRONICA. 13% 87% COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA AGUDA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CRONICA Fuente: Estadísticas Base de datos de Microsoft Excel, DEL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO. Elaborado: Antonio Cisnero Ramón Patiño. ANÁLISIS. Mediante este estudio tomando el 100% de los resultados obtenidos, se observa que la colecistectomía aguda es inminente superior dando como resultado un 87%. La colecistitis crónica un 13% 80 4.5 DISTRIBUCIÓN TABLA N: 4 PORCENTUAL COLECISTECTOMÍA DE LAPAROSCÓPICA COMPLICACIONES EN EL EN HOSPITAL MUNICIPAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. COLECISTECTOMÍA CANTIDAD PORCENTAJE 6 20% 24 80% 30 100% LAPAROSCÓPICA COMPLICACIONES NO COMPLICACIONES TOTAL 81 4.5.1 GRAFICO N: 4 RESULTADOS DE COMPLICACIONES EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. 20% 80% COMPLICACIONES DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA NO COMPLICACIONES DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Fuente: Estadísticas Base de datos de Microsoft Excel, DEL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO. Elaborado: Antonio Cisnero Ramón Patiño ANÁLISIS. Como se puede observar en el grafico tomando el 100% de los datos obtenidos nos da como resultado un 20% de complicaciones en pacientes de colecistectomía laparoscópica crónica, y un 80% de no complicaciones 82 4.6 CONCLUCIONES La colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes de sexo femenino. La forma clínica de presentación más frecuente es el dolor en el hipocondrio derecho acompañado de hipertermia de 5 a 10 días de evolución. La localización frecuente de edema en el lóbulo derecho, y generalmente única. El ultrasonido es el objeto imagenologo inicial al realizar en todo paciente con sospecha clínica de colecistitis aguda, crónica. La presencia de trombocitos en un paciente con dolor en hipocondrio derecho e hipertermia es un elemento útil para orientación diagnostica de colecistitis aguda, crónica. Es por esto que el personal de enfermería necesita utilizar una forma de proceder para llevar a cabo el servicio que presta al paciente. Son fundamentales los cuidados de enfermería en todos los pacientes con colecistitis aguda, crónica hasta que tenga una mejor evolución. 83 4.7 RECOMENDACIONES Evitar ingerir grasas insaturadas. Mantener una buena alimentación fraccionada. Evitar consumo de alcohol. Curación adecuada La herida debe permanecer tapada y seca durante las primeras 48 horas. Es muy importante la higiene diaria Chequeo médico. Educar a los familiares para una buena recuperación del paciente. Tomar medicación según receta médica. El paciente debe alternar el reposo con la actividad 84 BIBLIOGRAFÌA Libro enciclopedia océano 2007 pag.758 Libro enciclopedia océano 2007 pag.750 Libro enciclopedia océano 2007 tomo2 pag.750 http://www.cuerpohumano.info/2009/05/dibujos-de-la-boca-y-sus-partes.html Libro enciclopedia océano 2007 pag.752 http://www.cuerpohumano.info/2009/05/dibujos-de-la-boca-y-sus-partes.html ttp://www.araucaria2000.cl/digestivo/sistemadigestivo.htm Libro enciclopedia océano 2007 pag.752 http://zl.elsevier.es/es/revista/offarm-4/faringitis-13070730ambito_farmaceuticoeducacion-sanitaria-2005) Libro enciclopedia océano 2007 pag.753 FUENTE,,http://www.icarito.cl/herramientas/despliegue/laminas/2010/05/376701758-3-faringe.shtml Libro enciclopedia océano 2007 pag.753 González de Aleja 2004 Libro enciclopedia océano 2007 pag.754 Libro enciclopedia océano 2007 pag.780 libro de sabiston pág. 1610 libro de sabiston pág. 16119 libro sabiston pág. 1613 http://www.icarito.cl/herramientas/despliegue/laminas/2010/05/376-701758-3Trocares.shtml libro de cirugía mini invasiva Francesco bisile pág. 111 85 86 PROTOCOLO UNIVERSIDAD CATÒLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÈMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD. FACULTAD DE ENFERMERÌA TEMA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE, INTRA Y POST-OPERATORIA EN PACIENTES CON COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. DIRECTOR: Lcda. Diana Pulla 3. INVESTIGADOR: Antonio Ramón. 4. FECHA: 14 DE ENERO DEL 2013. 87 CUIDADOS DE POSTOPERATORIO ENFERMERIA PRE, INTRA Y EN PACIENTES CON COLESISTITIS LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL DE LA MUJER Y EL NIÑO DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012. DEFINICION. Es un órgano de la vía biliar que sirve para concentrar bilis y expulsar cuando el intestino lo requiere QUE ES LA VESICULA BILIAR? La vesícula biliar es un órgano en forma de pera que descansa debajo del lado derecho del hígado. Su función principal es la colección y concentración de un líquido digestivo (bilis) producido por el hígado. La bilis es liberada por la vesícula después de comer, ayudando a la digestión. La bilis viaja a través de unos tubos delgados (vía biliar) hacia el intestino delgado. En la mayoría de los pacientes la extracción de la vesícula biliar no se asociada a ningún daño de la digestión. TIPOS DE COLESISTECTOMIA. Vesícula colelitiasis Comúnmente conocida como cálculos biliares o litiasis biliar, se refiere a la formación de cálculos en la vía biliar. Vesícula colesistolitiasis Presencia de cálculos en la vesícula biliar. Vesícula colesisto colédoco litiasis Es la presencia de por lo menos un cálculo biliar en el conducto colédoco. Vesícula disquinesia biliar Se define como una dismotilidad de la vesícula. Vesícula colecistitis aguda alitiasica Consiste en la inflamación aguda de la pared vesicular. 88 Vesícula Hidrópica Esta vesícula tiene una forma de pera entre 10cm de ancho y 20 de largo contiene líquido biliar Vesícula poli posa Se definen como cualquier proyección de la mucosa hacia la luz. 89 INTRODUCCION En la actualidad los problemas que se dan por cálculos a la vesícula en la mayor parte por una mala alimentación y el consumo de grasas provocando la formación de litos. Los profesionales de la salud podemos educar a estos pacientes con colecistitis dando charlas educativas sobre una buena dieta en su alimentación. 90 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Los motivos o causas por las cuales se presenta con frecuencia la colecistitis que pueda presentar una inflamación de la vesícula, los profesionales pueden dar atención médica y resolver esta patología. 91 HIPOTESIS Una buena atención de calidad y calidez pacientes para mejorar su condición pre, intra y postoperatoria en estos de vida, tratamiento adecuado, normas asépticas pre, intra y postoperatorio adecuadas. 92 ANTECEDENTES. OBJETIVOS. Objetivo General. Proporcionar los conocimientos teóricos de la colecistitis pre, intra y posoperatorio, enfocados especialmente a la fisiopatología, los cuidados de enfermería y complicaciones, que nos permitan brindar una atención de calidad al paciente Quirúrgico, ya que está muy vulnerable debido al incierto por la cirugía. Objetivos Específicos. Brindar seguridad al paciente en el periodo pre, intra y posoperatorio. Garantizar la recuperación después de la intervención quirúrgica, identificando las complicaciones de la colecistectomía su prevención y tratamiento. Enseñar al paciente las necesidades asistenciales en el hogar después de ser sometido a una intervención quirúrgica. 93 JUSTIFICACION. Se ha considerado este tema investigativo por las siguientes razones. Porque la vesícula aguda es una urgencia quirúrgica abdominal más frecuente que padece la población en algún momento de su vida. Porque lo importante que es tener conocimiento preciso sobre los riesgos y complicaciones que puede sufrir un paciente con colecistitis aguda. Porque en la actualidad hay que educar a los pacientes sobre los cuidados que debe llevar y así disminuir la infección de las heridas operatorias. 94 MARCO TEORICO INFORMACION PARA EL PACIENTE DE SU CIRUJANO Y DE SAGES COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIACA 95 UNA TECNICA INNOVADORA CON GRANDES VENTAJAS En el pasado... Cuando su cirujano recomendaba una operación de la vesícula biliar, quizás usted pensaba acerca de la experiencia de un familiar o amigo quien había tenido esta cirugía años atrás. Estas personas tenían una gran incisión y probablemente habían tenido mucho dolor después de la cirugía. Ellos estuvieron en el hospital por una semana y no regresaron a sus actividades normales alrededor de seis semanas. Usted puede estar preocupado por una experiencia similar. Quizás usted no puede darse el lujo de estar ausente de su trabajo, y está preocupado de no estar totalmente funcional en el hogar por un mes o más. Hoy... Existe una técnica innovadora con grandes ventajas. La extracción de la vesícula biliar es una de las más frecuentes cirugías llevadas a cabo en Estados Unidos. Hoy, la mayoría de las cirugías de vesícula son realizadas laparoscópicamente. El nombre médico de este procedimiento es Colecistectomía Laparoscópica. En vez de una incisión de cinco a siete pulgadas (13 - 18 cm), la operación requiere solamente cuatro pequeñas aperturas en el abdomen. El paciente usualmente tiene mínimo dolor postoperatorio. El paciente usualmente experimenta una recuperación más rápida que los pacientes operados con la cirugía tradicional de vesícula. La mayoría de los pacientes regresan a su hogar en un día y disfrutan un rápido retorno a las actividades normales. ¿QUE ES LA VESICULA BILIAR? La vesícula biliar es un órgano en forma de pera que descansa debajo del lado derecho del hígado. Su función principal es la colección y concentración de un líquido digestivo (bilis) producido por el hígado. La bilis es liberada por la vesícula después de comer, ayudando a la digestión. La bilis viaja a través de unos tubos delgados (vía biliar) hacia el intestino delgado. En la mayoría de los pacientes la extracción de la vesícula biliar no se asociada a ningún daño de la digestión. 96 ¿CUALES SON LAS CAUSAS DE LOS PROBLEMAS DE LA VESICULA? Los problemas de la vesícula biliar son usualmente causados por la presencia de cálculos, los cuales son pequeñas piedras compuestos principalmente de colesterol y sales biliares, y se forman en la vesícula o en la vía biliar. No se sabe porque algunas personas forman cálculos. No se conoce alguna medida para prevenir los cálculos. Estos cálculos pueden obstruir la salida de la bilis de la vesícula, causando su inflamación y produciendo dolor abdominal agudo, vómito, indigestión, y ocasionalmente, fiebre. Si el cálculo obstruye el colédoco, se puede producir ictericia (color amarillo en la piel). ¿COMO SE ENCUENTRAN Y TRATAN ESTOS PROBLEMAS? Después de que el paciente tiene síntomas. El ultrasonido (ecografía) es el método más usado para encontrar los cálculos. En pocos casos más complejos, otros exámenes con rayos-X pueden ser usados para evaluar la vesícula. Los cálculos no son expulsados por sí mismos. Algunos pueden ser manejados temporalmente con drogas o con dietas especiales, para suspender la absorción de grasa. Este tratamiento tiene a corto tiempo una baja tasa de éxito y los síntomas continuarán hasta que la vesícula se extraiga. La extracción quirúrgica de la vesícula biliar es el tratamiento más reconocido a través del tiempo y seguro para la patología de la vesícula biliar. ¿QUE PREPARACION ES REQUERIDA? Antes de la cirugía, usted debe permanecer en ayuno de líquidos y sólidos desde la media noche del día anterior. Usted debe bañarse la noche anterior o en la mañana de la cirugía. Si usted tiene dificultad para sus movimientos intestinales, un enema o alguna preparación similar podría ser usada después de consultar con su cirujano. Algún examen preparatorio puede ser requerido de acuerdo a su condición médica. Si toma alguna medicación diariamente, discuta con su cirujano si él desea que tome alguna medicación en la mañana de la cirugía con un sorbo de agua. 97 ¿COMO SE REALIZA LA EXTRACCION LAPAROSCOPICA DE LA VESICULA BILIAR? Bajo anestesia general, el paciente va estar dormido durante la cirugía. Usando una cánula (tubo delgado) el cirujano entra al abdomen en la región del ombligo. Un laparoscopio (un fino telescopio) conectado a una cámara especial es introducido a través de la cánula, dando al cirujano una imagen magnificada de los órganos internos del paciente sobre una pantalla de televisión. Otras cánulas son insertadas para permitirle a su cirujano separar delicadamente la vesícula de sus adherencias y extraerla a través de una de las aperturas. Muchos cirujanos realizan una radiografía, llamada col angiografía, para identificar cálculos los cuales pueden estar localizados en la vía biliar o asegurar que las estructuras anatómicas han sido identificadas. Si el cirujano encuentra uno o más cálculos en el colédoco, él puede extraer(los) usando un endoscopio especial, puede decidir extraerlos después usando otro procedimiento mínimamente invasivo o puede convertirla a una cirugía abierta con el objeto de extraer todos los cálculos en esta cirugía. Después de que el cirujano ha extraído la vesícula, las pequeñas incisiones son cerradas con un punto o dos, o con una cinta quirúrgica. ¿QUE OCURRE SI LA CIRUGIA NO SE PUEDE REALIZAR POR MEDIO DE LA LAPAROSCOPIA? En un número pequeño de pacientes el método laparoscópico no es posible por la incapacidad de visualizar o manejar los órganos efectivamente. Cuando el cirujano decide que es más seguro convertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta, esto no es una complicación. Esta decisión significa buen juicio quirúrgico. Algunos factores que aumentan el riesgo de conversión a cirugía abierta, incluyen la obesidad, antecedentes de cirugías abdominales previas que causan cicatrices densas, o sangrado durante la cirugía. La decisión de ejecutar un procedimiento abierto es una decisión de juicio realizada por su cirujano antes o durante la cirugía. La decisión de convertir a cualquier procedimiento abierto es basada estrictamente en la seguridad del paciente. 98 ¿CUANTO TIEMPO PERMANECERA EN EL HOSPITAL? La mayoría de los pacientes regresan a su hogar al día siguiente de la Colecistectomía Laparoscópica. Algunos pacientes incluso pueden regresar el mismo día de la cirugía, en comparación a cinco días después de un procedimiento tradicional abierto. ¿CUANDO PUEDE REGRESAR A TRABAJAR? La mayoría de los pacientes pueden regresar a trabajar dentro de siete días después del procedimiento laparoscópico. Por supuesto, esto depende de la naturaleza de su empleo. Pacientes con trabajos administrativos o de escritorio usualmente retornar en pocos días, mientras los que tienen trabajos manuales o que tienen que levantar objetos pesados pueden demorarse un poquito más. Los pacientes que sufren procedimientos tradicionales no pueden retornar a sus actividades normales por cuatro a seis semanas. ¿USTED TENDRA UNA GRAN CICATRIZ? No. Usando las técnicas laparoscópicas, el cirujano puede evitar una gran incisión, dejando al paciente solo con unas cuatro pequeñas marcas. ¿LA CIRUGIA LAPARAROSCOPICA DE LA VESICULA ES SEGURA? Numerosos estudios médicos muestran que la tasa de complicaciones de la cirugía laparoscópica de vesícula es comparable a la tasa de complicaciones de la cirugía tradicional de la vesícula cuando se realiza por un cirujano adecuadamente entrenado. ¿EXISTEN RIESGOS RELACIONADOS A LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA? Existen riesgos en cualquier clase de operación, la gran mayoría de los pacientes de colecistectomía laparoscópica experimentan pocas o no complicaciones, y rápidamente retornan a sus actividades normales. Es importante recordar que antes de sufrir cualquier tipo de riesgo en cirugía laparoscópica, usted debe preguntar a su cirujano a cerca de su experiencia y entrenamiento. Los riesgos de colecistectomía laparoscópica son menores que los riesgos de dejar una condición sin tratamiento. Las complicaciones de la Colecistectomía Laparoscópica son infrecuentes, pero pueden incluir sangrado, infección, neumonía, coágulos de sangre o problemas cardiacos. Una lesión inadvertida de una estructura aledaña como el colédoco o el duodeno puede ocurrir y puede requerir otro procedimiento para repararla. 99 ¿QUE OCURRE DESPUES DE LA CIRUGIA DE LA VIA BILIAR? La extracción de la vesícula biliar es una cirugía abdominal mayor y cierta cantidad de dolor se puede sentir. La náusea y el vómito no son infrecuentes. Una vez los líquidos o la dieta son tolerados, los pacientes abandonan el hospital el mismo o al otro día de la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar. La actividad depende de cómo el paciente se sienta. El caminar es aconsejado. Los pacientes pueden retirarse sus vendajes y bañarse al día siguiente de la cirugía. Los pacientes probablemente serán capaces de regresar a sus actividades normales dentro de una semana, incluyendo, conducir carro, subir escaleras, levantar objetos livianos y trabajar. En general, la recuperación es progresiva desde cuando el paciente retorna a su hogar. La presencia de fiebre, color amarillo en los ojos o la piel, empeoramiento del dolor abdominal, distensión, nausea y vómito persistente, o drenaje por alguna de las heridas son indicaciones de que alguna complicación puede haber ocurrido. Usted debe contactar a su cirujano en estas circunstancias. Usted puede solicitar una cita de control dentro de dos semanas después de la cirugía, aún si su postoperatorio ha cursado sin problemas. ¿LA EXTRACCION LAPAROSCOPICA DE LA VESICULA ES LA INDICADA PARA USTED? Aunque hay muchas ventajas de la laparoscopia, el procedimiento puede no ser apropiado para algunos pacientes quienes han tenido cirugías previas abdominales o quienes tienen alguna condición médica previa. A través de una evaluación hecha por su médico personal, y consultando un cirujano general con entrenamiento en laparoscopia, se puede determinar si la extracción laparoscópica de la vesícula es apropiada para usted. 100 METODOLOGIA. Técnica de recolección, selección, lectura crítica y científica de la información. Biblioteca UCACUE Biblioteca personal Recursos informativos Historias clínicas Internet Información estadística. 101 RESULTADOS ESPERADOS Adquirir conocimientos para mejorar la atención dirigida a los pacientes con colecistitis aguda. Educar a la familia y al paciente para prevenir complicaciones en una colecistectomía laparoscópica. Representar los datos estadísticos mediante un estudio retrospectivo para hacer un análisis comparativo de los datos obtenidos de las historias clínicas el hospital municipal de la mujer y el niño. 102 TEMARIO CAPITULO I ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 1.1 Definición 1.2 Clasificación 1.2.1. Boca 1.2.1.1. Clasificación 1.2.1.2 Dientes 1.2.1.2.1 Clasificación de los dientes 1.2.1.3 Lengua 1.2.1.4 Funciones de la lengua 1.2.1.5 Glándulas salivales 1.2.1.6 Saliva 1.2.1.7 Funciones de la saliva 1.2.2. Faringe 1.2.2.1 Función de la faringe 1.2.3. Esófago 1.2.3.1. Función 1.2.3.2 Partes del esófago 1.2.3.3 Reflujo esofágico 1.2.4. Deglución 1.2.41. Fases de la deglución 1.2.5. Estomago 1.2.5.1. Función del estomago 1.2.6 Páncreas 1.2.6.1. Función del páncreas 1.2.7. Hígado 1.2.7.1. Histología del hígado 1.2.7.2 La circulación hepática 1.2.7.3 Fisiología del hígado 1.2.8 La vesícula 1.2.8.1 Constitución anatómica 1.2.8.2 Circulación e inervación 103 1.2.8.3 Causas 1.2.8.4 Síntomas 1.2.8.5 Pruebas y exámenes 1.2.8.6 Tratamiento 1.2.8.7 Clasificación de la litiasis biliar 1.2.8.8 Patogenia 1.2.8.9 Saturación 1.2.8.10 Nucleación 1.2.8.11 Crecimiento CAPITULO II COLECISTITIS AGUDA 2.1. Definición 2.2. Fisiopatología 2.2.1 Signos y síntomas 2.2.2 Diagnostico 2.2.3 Tratamiento 2.2.4 Complicaciones 2.2.5 Colecistitis alitiasica aguda 2.2.6 Indicaciones y técnica de la colecistectomía 2.2.7 Colecistectomía laparoscópica 2.3 Materiales utilizados en la cirugía de colecistectomía laparoscópica 2.3.1 Fuente de luz fría 2.3.2 fibra óptica 2.3.3 Laparoscopia 2.3.4 Cámara de video 2.3.5 Insuflador 2.3.6 Instrumental utilizado en cirugía laparoscópica 2.3.7 Los trocares 2.4 Como norma general 2.5 Materiales utilizados en cirugía de colecistectomía 2.6 Especificación de material e instrumental 104 CAPITULO III 3.1. Definición 3.1.1 Valoración o recopilación de datos 3.1.2 Diagnostico 3.1-3 Planificación 3.2 Objetivo del plan de cuidados 3.2.1 Ejecución 3.2.2 Preparación del paciente para la intervención 3.3 Periodo intra operatorio 3.3.1 Periodo post operatorio inmediato 3.3.2 Diagnostico 3.4 Post operatorio mediato 3.4.1 Cuidados de enfermería 3.4.2 Objetivos del plan de cuidados 3.5 Complicaciones potenciales especiales específicos en colecistectomía 3.5.1 Actividades de enfermería 3.6 Evaluación 3.7 Preparación para el alta CAPITULO IV RESULTADOS DE INVESTIGACION Obtener el porcentaje de pacientes con colecistitis aguda en el hospital de la mujer y el niño desde agosto del 2012 hasta enero del 2013. Distribuir de acuerdo al sexo en pacientes con colecistitis aguda. Distribuir en la educación al paciente ya los familiares en el hogar después de ser sometido a una intervención quirúrgica. 105 CRONOGRAMA TIEMPO FEBRERO MARZO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE TRAMITES DE S1 S2 S3 S4 APROVACION REALIZACION X DE TRABAJO REVICION Y X X X X X CORRECCION INFORME X X FINAL 106 PRESUPUESTO DESCRIPCION CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL USD USD 1 Hoja de solicitud 1 2,00 2,00 2 Impresiones 150 0,10 10,50 3 Impresiones a color 20 0,20 4,00 4 Transporte --- 0,25 5,00 5 Empastado de la 1 60,00 60,00 TOTAL 81,50 tesis 107 BIBLIOGRAFIA. GUÍAS DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA SEGURA, Dr. Mariano E. Giménez Presidente Comité de Cirugía Video endoscópica y Miniinvasi, Argentina 2010. Cirugía laparoscópica avanzada Editores: Alfredo Sepúlveda, Carlos Lizana, KurtSemm, François Dubois Volumen II /I.S.B.N.956-7333-02-5 © CIRUGIA LAPAROSCOPICA Inscripción No.98145 MANUAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAG, INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA, CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA COLECISTECTOMÍA, COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EXPLORACION DE VIA VILIAR. ROUVIERE, H, Anatomía Humana Descriptiva Topografía y Funcional, Tomo II, 10ª Edición, Barcelona- España 2001. Feteiha M, Colecistectomía laparoscópica. En: Zucker K, editor. Cirugía laparoscópica. 2°edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. :http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2010/ce102c.pdf 108 GLOSARIO LITOS. Cálculos en la vesícula. LITIASIS. Bilis en la vesícula. COLECISTOLITIASIS. Cálculos más bilis en la vesícula. LAPAROSCOPIA. Visión general en la cavidad abdominal. COLECISTECTOMÍA. Extirpación de la vesícula. SATURACION- Debido al incremento en la concentración de colesterol. LIPIDOS: Colesterol, Sales biliares, Fosfolípidos, Proteínas Bilirrubina y Electrolitos. PAE: Proceso De Atención De Enfermería. REFLUJO: Devolución de alimento al esófago. HIDRÓPICA: Abundante liquido en la vesícula. BILIAR: Conductos que salen del hígado hacia la vesícula PILORO: Parte que conecta del estómago al duodeno. PANCREATITIS: Inflamación del páncreas. EXCRECIÓN: Es un proceso fisiológico, que le permite al organismo eliminar sustancias de desecho, manteniendo la composición de la sangre y otros fluidos corporales en equilibrio FAGOCITOS: Proceso mediante el cual las amebas y los fagocitos engloban y digieren otros cuerpos. COAGULOPATÍA: Alteraciones de la coagulación que suelen causar hemorragias. HISTOLOGÍA: Parte de la biología que estudia la estructura y características de los tejidos de los seres vivos CANGRENA: Muerte de un tejido de una persona o un animal debido a la falta de riego sanguíneo o por infección de una herida. LINFÁTICO: Relativo a la linfa: sistema linfático comprende ganglios y órganos especializados como el timo y el bazo; las células linfáticas se producen 109 OSTIUM: Es el nombre genérico que en medicina se da a los orificios corporales, especialmente a los orificios de las trompas uterinas y auditivas GLOSOFARÍNGEA: Nervio mixto sensitivo y motor que regula algunos movimientos de la faringe y del paladar. Actúa, como receptor de las impresiones de sensibilidad general y del gusto, en la zona posterior de la lengua EPIGÁSTRICO: Parte superior del vientre o del abdomen, comprendida entre el extremo del esternón y el ombligo. Hipogastrio INHIBEN: Disminuir o suspender las funciones normales de una parte del organismo por medios mentales o químicos. SINUSOIDE: Vaso sanguíneo de pequeño diámetro, dilatado y sin capa adventicia que se encuentra en el parénquima de ciertos órganos DIAFRAGMA: Músculo interior que separa el tórax del abdomen en el cuerpo de los mamíferos; es fundamental para la respiración GLUCAGÓN: Es una hormona peptídica de 29 aminoácidos que actúa en el metabolismo del glucógeno VÁTER: Desembocadura del colédoco al duodeno expulsando la bilis COLANGIOPANCREOTOGRAFÌA: Estudio diagnóstico y terapéutico del páncreas y la vía biliar BIFURCA: Punto o lugar donde se produce una división METABOLISMO: El metabolismo es el conjunto de procesos y transformaciones químicas a través de las cuales se renuevan las diversas sustancias del organismo. CÉLULA: La célula es la unidad anatómica fundamental de todos los seres vivos, está formada por citoplasma, uno o más núcleos y una membrana que la rodea. SÍNTOMA: ES la forma como se manifiesta un problema de salud y es expresado por el paciente. DEFINICIÓN: La definición consiste en delimitar exactamente la comprensión de un concepto para distinguirlo de los demás. ECOGRAFÍA: Una ecografía es un procedimiento de diagnóstico, que emplea el ultrasonido para crear imágenes bidimensionales o tridimensionales. 110 RECOPILACIÓN: Es cuando usando cualquier medio investiga y se acumula información referida a un tema en particular. DIAGNOSTICO: Es la determinación de una enfermedad por los síntomas. ANÁLISIS: Acción de dividir una cosa o problema en tantas partes como sea posible, para reconocer la naturaleza de las partes, las relaciones entre estas. EPIGASTRIO: Es la región del abdomen que se extiende desde el diafragma hasta aproximadamente el séptimo u octavo espacio intercostal, y queda limitada en ambos lados por las costillas falsas. ÓRGANO: Conjunto de tejidos de origen animal o vegetal que forman una unidad anatómica y funcional, es decir, se trata de una serie de tejidos. CÓLICO: Un cólico es una crisis caracterizada por un dolor abdominal agudo, pero no constante, ya que su grado de intensidad va variando durante el episodio de dolor. NECROSIS: Es la muerte de tejido corporal y ocurre cuando no está llegando suficiente sangre al tejido, ya sea por lesión, radiación o sustancias químicas PERFORACIÓN: La perforación de un túnel. Realización de un agujero. ANOREXIA: La anorexia es un trastorno alimentario que conduce a la pérdida del peso de la persona que lo padece, situación que es provocada por el mismo enfermo. VOMITO: Expulsión espasmódica y violenta del contenido del estómago a través de la boca. Normalmente va precedido de náuseas. HIPERTERMIA: La hipertermia significa una temperatura corporal por encima de lo normal. En general, la temperatura es de alrededor de 37 °C. 111
