EL DIAGNOsTICO DIFERENCIAL DEL ERITEMA NODOsO

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 609 - 613, 2014
D E R M ATO L O G I A
El diagnOstico diferencial
del eritema nodoso
Mónica Penón Portmann*
suMMARY
Erythema nodosum is a
common clinical manifestation
secondary to the limited
response the anterior part of the
skin over the tibia can conceive
to a variety of harmful stimuli.
The lesions begin as red, bland
nodules and progress into more
indurated, bluish and painful
lesions. Erythema nodosum
is one of the many variants of
panniculitis. Known causes are
varied, ranging from infectious
diseases, to drugs and even
sarcoidosis. In many instances
the etiology is idiopathic.
This pathology is usually selflimited and has a very benign
prognosis.
Key words: erythema nodosum,
panniculitis,
sarcoidosis,
inflammatory
gastrointestinal
diseases
IntroducciOn
El eritema nodoso es una erupción
aguda, nodular, eritematosa
que usualmente se limita a las
superficies extensoras de las
piernas.9,10,11 Es raro encontrar
casos de eritema nodoso crónico
o recurrente y lo más común es
que tengan regresión espontánea
sin ulceración, cicatrización ni
atrofia.6,9 Este tipo de reacción
inflamatoria
cutánea,
que
ocurre en el panículo adiposo,
es la variante más común
de paniculitis.1,6 El eritema
nodoso parece ser una reacción
de hipersensibilidad retardada
y un proceso reactivo cutáneo
inespecífico
a
infecciones,
sarcoidosis,
enfermedades
reumatológicas, enfermedades
autoinmunes, a drogas o muchas
veces idiopático.3,9,11
Fisiopatologia
El eritema nodoso es una reacción
de hipersensibilidad a muchos
estímulos. Parece ser que la piel
tiene una respuesta limitada
reactiva ante estímulos nocivos
entonces por eso es un hallazgo
* Médico Cirujano, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: [email protected]
610
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
de muchas patologías.9 El eritema
nodoso se forma con el depósito de
complejos inmunes y activación
de complemento en los septos del
tejido conectivo dérmico y en la
grasa subcutánea, demostrado
por inmunofluorescencia. Una
reacción de hipersensibilidad tipo
IV también parece jugar un rol.9,10
Las lesiones tempranas tienen
un infiltrado neutrofílico que
involucran los septos del tejido
subcutáneo.
Ese
infiltrado
neutrofílico tiene una alta
producción de especies reactivas
de oxígeno en sangre periférica
y la concentración de especies
reactivas de oxígeno en sangre
correlaciona con la severidad
clínica.4,5,9 Los pacientes con
eritema nodoso y sarcoidosis
se ha visto que producen un
factor de necrosis tumoral aII
y evidentemente la reacción de
hipersensibilidad está ligada a un
gen promotor. Además, se ha visto
un aumento de IL-6.9 Se desconoce
porque la cara extensora de
las piernas es la región más
susceptible. Una hipótesis postula
que ahí hay una combinación de
poco flujo arterial, estasis venosa
por efectos gravitacionales, un
sistema linfático insuficiente y
una ausencia de bomba muscular
en la cara anterior de la pierna
para cumplir con los requisitos
al aumentar la demanda en
un contexto de una reacción
inflamatoria.9
EpidemiologIa
El pico de frecuencia del eritema
nodoso se da entre los 18 y 34
años. La distribución etárea y
geográfica depende de la etiología
del eritema nodoso. La frecuencia
es variable pero en Inglaterra se
describen 2.4 casos por cada
100,000 habitantes. Esta entidad
tiene una resolución generalmente
benigna y resuelve de forma
espontánea
sin
reacciones
adversas. Sí se ha observado una
mayor frecuencia en hombres que
en mujeres con una relación de
4:1.7,9,11
Presentacion
clinica
Historia clínica
La fase eruptiva del eritema
nodoso se asocia a un comienzo
con síntomas gripales como
fiebre y mialgias.7 También se
asocia a artralgias que pueden
anteceder o presentarse de forma
concomitante al eritema. La gran
mayoría de las lesiones tienen
una causa infecciosa y resuelven
en 7 semanas pero pueden durar
hasta 18 semanas a diferencia
de aquellas idiopáticas que
pueden durar más de 6 meses.
Las lesiones también se pueden
asociar a lesiones epiesclerales
y
conjuntivitis
flictenular.
Otras manifestaciones menos
frecuentes son linfadenopatías,
hepatomegalia, esplenomegalia y
pleuritis.1,7,9,11
Examen físico
La lesión primaria comienza
como nódulos rojizos blandos,
con bordes mal definidos y varían
de tamaño entre 2 a 6 cm.9,11 La
lesión se va indurando y comienza
a ser dolorosa a la palpación
durante la primera semana. En
la segunda semana las lesiones
pueden fluctuar pero no supuran ni
se ulceran. Cada lesión tiene una
duración de aproximadamente 2
semanas y ocasionalmente puede
durar hasta 6 semanas.9,11 Se
distribuyen predominantemente
en cara anterior de piernas y de
forma simétrica. El color de las
lesiones puede cambiar a un color
violáceo-azulado en la segundas
semana y cuando se absorben
se tornan casi en amarillentas.10
Estos cambios de color sin
muy característicos del eritema
nodoso. Finalmente desaparecen
cuando la piel superpuesta
descama completamente.7,9,11
Adenopatías hiliares
Las adenopatías hiliares pueden
desarrollarse concomitantemente
como parte de la reacción de
hipersensibilidad y se asocian con
sarcoidosis. Si hay adenopatías
unilaterales se asocian más a
infecciones y neoplasias.8,9,10
Articulaciones
La artralgia ocurre en más de un
50% de los pacientes y empieza
PENON: El diagnOstico diferencial del eritema nodoso
en la fase eruptiva o precede la
erupción por 2-4 semanas.9 Puede
haber eritema, edema y dolor en
la articulación a veces inclusive
con derrame articular.9,11 Puede
afectar cualquier articulación
pero la distribución más común
incluye: tobillos, rodillas y
muñecas. Usualmente la sinovitis
resuelve en pocas semanas pero
hay dolor y rigidez residual
por hasta 6 meses sin cambios
erosivos. En las punciones
articulares se ha observado que el
líquido sinovial es acelular y con
factor reumatoide negativo.9
Etiologia
Causas infecciosas
Debido a la extensa variedad de
enfermedades que pueden causar
esta manifestación cutánea es
importante tratar de identificar
la etiología causante del eritema
nodoso en cada paciente, aunque
para un 37-60% se desconoce la
etiología.2,3,5 La lista de etiologías
que pueden causar eritema nodoso
es muy amplia y variada, entre
ellas hay causantes: infecciosos,
enfermedades
neoplásicas,
drogas, entre otras, aunque sí
es importante recalcar que hay
una gran variedad en cuanto a
la incidencia dependiendo de
la región geográfica (Cuadro
1).2,3,5,7,10 La causa más común
es infecciones por estreptococo
tanto en niños como adultos.
Cuando el agente causante es un
estreptococo beta hemolítico del
grupo A, es posible documentar
una elevación de los títulos de
antiestreptolisina O en sangre y
un examen intradérmico positivo
por antígenos estreptocócicos.6,9,11
En adultos la segunda causa más
común es sarcoidosis, seguido
por enfermedades inflamatorias
intestinales.4,7,9,11 En cuanto a las
infecciones bacterianas aparte de
las estreptocócicas la tuberculosis
también se ha visto como una
causa importante sobre todo
en países en vías de desarrollo.
Otros patógenos que se han visto
asociados con eritema nodoso son:
Yersinia enterocolitica, un bacilo
gram negativo que causa diarrea y
dolor abdominal y es la causa más
común en Francia y Finlandia;
Mycoplasma
pneumoniae,
linfogranuloma
venéreo,
Salmonella y Campylobacter. El
eritema nodoso leproso puede
confundirse
histológicamente
con eritema nodoso pero se
distingue por tener vasculitis
leucoclástica.9,10,11 Dentro de
las infecciones fúngicas que
pueden causar eritema nodoso
se distinguen Coccidiodomicosis
(fiebre del valle de San Joaquin),
histoplasmosis y blastomicosis.
Estas infecciones usualmente
comienzan con un cuadro de
síntomas de infección de vías
respiratorias superiores o son
asintomáticas y las lesiones
aparecen al caer la fiebre.9,11
611
Drogas
Las
sulfonamidas,
agentes
bromuros, oro, sulfonilureas
y
anticonceptivos
orales
(especialmente posterior a un
embarazo), sin embargo, la lista
es extremadamente larga. Parte
de lo que complica el diagnóstico
es poder discernir si la reacción
cutánea es secundaria a la
infección o al tratamiento.7,9,11
Sarcoidosis
El eritema nodoso es la
manifestación más común de la
sarcoidosis. Una presentación
clínica aguda de sarcoidosis
es el síndrome de Löfgren que
incluye: el eritema nodoso, fiebre,
artralgias, linfadenopatía hiliar y
uveítis. Las adenopatías hiliares y
el eritema nodoso en conjunto no
son exclusivas de la sarcoidosis.
Es síndrome de Löfgren es una
presentación de sarcoidosis de
buen pronóstico con resolución
completa en meses. Pacientes
con HLA-DRB1*03 positivo
usualmente resuelven en menos
de 2 años y pacientes con HLADRB1*03 negativo tienen una
clínica crónica.7,9,10,11
Enteropatías
Colitis ulcerativa y Crohn
pueden desencadenar este tipo
de reacción de hipersensibilidad.
Usualmente, las enteropatías
tienen manifestaciones extra
gastrointestinales
muchos
años después de iniciar con
612
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
sintomatología gastrointestinal
y las manifestaciones en piel
tienden a correlacionar con
activación de la enfermedad.9
Otras
Enfermedad de Hogdkin y
linfoma. El eritema nodoso
puede ser una manifestación
paraneoplásica que precede el
diagnóstico.9 La enfermedad de
Behçet y el embarazo (usualmente
después del tercer trimestre)
también se han asociado con
eritema nodoso.9
Diagnostico
diferencial
Parte del diagnóstico diferencial
incluye:
erisipelas,
eritema
indurado (vasculitis nodular),
picaduras
por
insectos
y
7,9
urticaria.
Laboratorios y gabinete:
El objetivo del diagnóstico es
que el abordaje sea racional,
extenso pero costo efectivo. Es
importante una historia clínica y
un examen físico completo para
tratar de dilucidar la causa causa
(Cuadro 1).9,11
Hallazgos
histologicos
A la microscopía de luz se
puede ver una paniculitis septal
con un infiltrado inflamatorio
perivascular tanto superficial
como profundo. Los septos de
la grasa subcutánea pueden estar
engrosados y cuando la lesión
progresa se pueden fibrosar,
además,
aparecen
células
gigantes y tejido de granulación.
Los granulomas de Miescher
son la característica prototípica
del eritema nodoso. Se pueden
observar agregados nodulares
de histiocitos alrededor de una
hendidura estrellada central y un
infiltrado linfohistiocítico tanto
en el septo como en los vasos de
mediano calibre.1,4,5
Pronostico
La mayoría de los casos remiten
de forma espontánea en 3-4
semanas. Las recurrencias son
comunes y es raro que estos
pacientes se compliquen.9,10,11
Tratamiento
Depende de la etiología. En
la mayoría de pacientes es
una
patología
autolimitada
y solamente requiere de un
tratamiento sintomático con
anti-inflamatorio no esteroideo,
compresas frías, elevación y
reposo. Los corticoesteroides
son efectivos pero rara vez son
necesarios. A veces el eritema
recurre al detener el tratamiento.
Yodo potásico también es un
tratamiento efectivo. No se
conoce el mecanismo de acción
del yodo potásico pero es posible
que causa liberación de heparina
de mastocitos y suprime la
actividad de los mastocitos y
neutrofílica.7,9,11
Resumen
El eritema nodoso es una
manifestación clínica común
en cara anterior de piernas
consecuencia de una limitada
Cuadro 1. Laboratorios y gabinete9,11
1. Cultivo de esputo, VES y antiestreptolisina para excluir
streptococo del grupo A β-hemolítico
4. Radiografía de tórax para buscar adenopatías
hiliares (sarcoidosis) o hallazgos de tuberculosis.
2. Examen de heces si hay historia de síntomas gastrointestinales para
excluir: Yersinia, Salmonella y Campylobacter.
5. PPD o examen intradérmico para
coccidiodomicosis.
3. Hemocultivo y urocultivo ante la sospecha de infección.
6. Biopsia de la lesión: usualmente no es necesaria
porque el diagnóstico es clínico. Se recomiendan
incisionales del tejido subcutáneo.
PENON: El diagnOstico diferencial del eritema nodoso
respuesta ante nocioceptivos
en esta región del cuerpo. Se
caracteriza por iniciar como
nódulos rojizos, blandos que
se van indurando, tornando
dolorosos y colorando hacia un
tono violáceo. Es una variante de
las paniculitis. Esta patología es
de etiología enormemente variada
y muchas veces idiopática. El
eritema nodoso usualmente es de
buen pronóstico y autolimitado.
Palabras
clave:
eritema
nodoso, paniculitis, sarcoidosis,
enteropatías
3.
4.
5.
Bibliografia
1. Egawa, T.; Okuyama, R.; Tagami,
H.; Aiba, S. (2010). Erythema
nodosum
with
eosinophilic
panniculitis. International Journal of
Dermatology. (49) 960-969.
2. Fujimura, T.; Yukawam, N.;
Nakashima, R.; Imura, Y.; Kawabata,
6.
D.; Nojima, T.; Ohmura, K.; Fujii, T.;
Usui, T.; Mimori, T. (2010). Periodic
fever and erythema nodosum
associated with MDS with trisomy
8: report of two cases and review of
the literature. Mod Rhematol. (20)
413-419.
Hebel, J.; Habif, T. (2012).
Erythema Nodosum. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/
article/1081633-overview
Kumar, V.; Abbas, Abul K.; Fausto,
N. (2008). Robbins y Cotran,
Patología estructural y funcional.
(7ma ed). Elsevier. Barcelona,
España.
Mert, A.; Ozaras, R.; Tabak, F.;
Pekmezci, S.; Demirkesen, C.;
Ozturk, R. (2004). Erythema
Nodosum: An Experience of 10
years. Scand J Infect Dis. (36) 424427.
Mihm, M.; Kibbi, A; Murphy, G.;
Wolff, K. (2008). Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine.
(8°
ed).
The
McGraw-Hill
Companies, Inc.
613
7. Pink, A.; Barker, J. (2012). Erythema
Nodosum. British Journal of Hospital
Medicine. (73) 4: C50-C52.
8. Psychos, D. N.; Voulgari, P. V.;
Skopouli, F. N.; Drosos, A. A.;
Moutsopoulos, H. M. (2000).
Erythema Nodosum: the Underlying
Conditions. Clin Rheumatol. (19)
212-216.
9. Requena, L.; Sánchez, E. (2008).
Erythema Nodosum. Dermatol
Clin. (26) 425-438. doi:10.1016/j.
det.2008.05.014
10. Shojania, K. (2012). Erythema
Nodosum. Up to Date. http://www.
uptodate.com.ezproxy.sibdi.ucr.
ac.cr:2048/contents/erythema-nodos
um?detectedLanguage=pt&source=
search_result&translation=erythema
+nodosum&search=eritema+nodoso
&selectedTitle=1%7E137&provider
=google
11. Schwartz, R.; Nervi, S. (2007).
Erythema Nodosum: A Sign of
Systemic Disease. American Family
Physician. 75 (5) 695-700.