Eritema Nodoso

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Der-40
Eritema Nodoso
Año 2010 - Revisión: 0
Dra. Débora Kaplan
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Definición
Es un desorden cutáneo que afecta a los septos del panículo adiposo (paniculitis septal),
que cursa sin vasculitis, caracterizado por brotes de nódulos dolorosos inflamatorios. Fue
descripta por Willian en 1978.
Incidencia
Se observa aproximadamente en 1 a 5 casos por cada 100 mil personas. El predominio
es mayor en mujeres, en una proporción de 6:1 en relación con los varones. En general
se describe entre los 20 y los 40 años. Se presenta con mayor frecuencia al final del
invierno y principios de la primavera
Etiopatogenia
Se lo considera una respuesta de hipersensibilidad a determinados antígenos, con
actividad de la inmunidad humoral y celular. Existen evidencias de reacciones de
hipersensibilidad tipo IV a numerosos antígenos.
Etiología
Las causas más frecuentes son:
1. Idiopática (más del 55%)
2. Infecciosas (28% a 48%):
a. Principalmente: faringitis estreptocóccica (estreptococo beta hemolítico)
b. Se describen también: tuberculosis, Yersinia enterocolitica, micoplasmas,
clamidias,
difteria,
micobacterias,
meningococos,
estafilococos,
salmonelosis, histoplasmosis, infección por Coccidius immitis, lepra,
leptospirosis, blastomicosis, enfermedad por arañazo de gato (Bartonella
henselae), linfogranuloma venéreo, mononucleosis, citomegalovirus y
hepatitis B.
3. Sarcoidosis (11% a 25%) con adenopatía hiliar bilateral
4. Fármacos (3% a 10%):
a. Antibióticos (penicilina, ampicilina, cefalosporinas,
tetraciclinas)
b. Anticonceptivos orales: etinilestradiol, noretinodrel.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
estreptomicina,
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
02/04
13/04
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i.
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Sulfamidas
Bromuros
Yoduros
Salicilatos
Barbitúricos
Codeína
Ferracetinas
5. Embarazo (2% a 5%)
6. Enteropatías (1% a 4%): colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
7. Panarteritis nodosa
8. Lupus eritematoso sistémico
9. Vasculitis
10. Linfomas
11. Enfermedad de Behçet
12. Síndrome de Sweet
13. Síndrome de Reiter
Clínica
Se manifiesta clínicamente con la presencia de nódulos inflamatorios dolorosos de 0.5 a 5
cm, que pueden presentarse en forma variable, como única lesión o múltiples lesiones (20
a 30). Tienen escasa movilidad por su adhesión a dermis e hipodermis.
Se las observa con mayor frecuencia en el área pretibial, en forma bilateral y simétrica,
pero pueden localizarse también en glúteos, muslos, pies y superficie extensora de
antebrazos.
Las lesiones son de color rojo brillante en su fase inicial y evolucionan posteriormente
para adquirir una coloración rojiza oscura, amarillenta y verdosa azulada. Los nódulos
continúan apareciendo durante 8 a 10 días más y la remisión clínica se produce en un
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lapso de 1 a 6 semanas dejando una hiperpigmentación residual, no se ulceran y no dejan
cicatriz ni atrofia.
El cuadro es recidivante pudiendo producirse varios brotes.
En muchas ocasiones puede presentarse entre 1 y 3 semanas previas a la aparición de
los nódulos, un cuadro con síntomas generales que incluye pérdida de peso, fiebre, tos y
artralgia (con artritis o sin ella), mientras que en los exámenes de laboratorio se describe
leucocitosis y niveles elevados de eritrosedimentación y proteína C reactiva.
Variantes clínicas
1. Eritema nodoso típico.
2. Eritema nodoso migratorio.
3. Eritema nodoso crónico.
4. Paniculitis subaguda migratoria.
Diagnóstico
•
Histopatología: preferentemente a partir de una losange de un nódulo ya que permite
una mejor visualización. Se observa una paniculitis septal con un infiltrado inflamatorio
neutrofílico alrededor de capilares, que resulta en un engrosamiento septal en las
lesiones más tempranas que puede asociarse con hemorragia. Es característica la
presencia de granulomas radiales (de Miescher). No se relaciona con vasculitis, pero
puede hallarse inflamación de pequeños vasos y hemorragia
•
Pruebas de laboratorio: hemograma completo, eritrosedimentación, proteína C
reactiva, pruebas de función hepática y renal, proteinograma, calcio, fósforo, enzima
convertidora de angiotensina.
•
RX de torax
•
PPD
•
Hisopado de fauces
•
ASTO
•
Prueba de embarazo
•
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Serología hepatitis B
• Pruebas complementarias en función de la etiología que se sospeche.
Diagnósticos Diferenciales
 Eritema indurado de Bazin: generalmente se observa en la zona posterior de piernas,
se ulcera dejando cicatrices atróficas. En la histología se describe una paniculitis
predominantemente lobular.
 Tromboflebitis superficial: en general aparecen como placas y en la histología se
observa trombosis luminal vascular con infiltrado inflamatorio en las paredes de los
vasos.
 Poliarterirtis nodosa: los nódulos generalmente se ulceran. Se acompaña de livedo
reticularis y en la histopatología presenta vasculitis.
 Eritema nodoso leproso
Tratamiento
El curso suele ser autolimitado, con una duración de 1 a 3 semanas en el 65% de los
casos, pudiendo extenderse hasta 6 semanas. Debe tratarse, en lo posible, la causa
responsable del cuadro.
El tratamiento de los síntomas debe realizarse con:
1. Reposo con elevación de las extremidades inferiores y vendajes.
2. Antiinflamatorios no esteroides (AINE): ácido acetilsalicílico 3 g/día, indometacina
(50 mg cada 8 h), naproxeno 500 mg/día, oxifenbutazona 400 mg/día.
3. Yoduro de potasio frente a la falta de respuesta a las 48 h de la toma de AINE
(300 a 900 mg/día, 20 gotas cada 8 h). Se cree que estimula la liberación de
heparina, la cual actuaría sobre las reacciones de hipersensibilidad con inhibición
de la quimiotaxis de los neutrófilos.
4. Colchicina: 0.6 a 1.2 mg, 2 veces por día.
5. Hidroxicloroquina: 200 mg 2 veces por día, se describieron casos con buena
respuesta.
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6. Corticoides: sólo en los casos que no se observe mejoría con los tratamientos
antes descriptos y siempre que se descarten previamente las enfermedades
infecciosas.
Bibliografía
1. Schwartz R, Nervi S: Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease. Am Fam
Physician 2007;75:695-700.
2. Muñoz Ávila JA, García Criado EI, Berlango Jiménez A, Calderón de La Barca
Gázquez JM, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo LM: manejo del eritema nodoso en
urgencias. Semergen 24:295-398
3. Requena L y Sánchez Yus E: Erythema Nodosum. Semin Cutan Med Surg 2007,
26:114-125
4. Mana J, Marcovat J: Erythema nodosum. Clinics in Dermatology 2007; 25: 288–294
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6. Noguero MJ, Seco González A: Eritema nodoso. Guías clínicas 2005; 5: 1-3
7. Requena L, Sanchez Yus E: Erythema nodosum. Dermatol Clin 2008, 26:425–438.