Infecciones en Pacientes Ancianos : Generalidades y Uso de

Infecciones en Pacientes
Ancianos :
Generalidades y Uso
de Antibióticos
Servicio de Geriatría del IMAS
Hospital de la Esperanza / Centre Fòrum / Hospital del Mar
Universidad Autónoma de Barcelona.
Prof Dr Ramon Miralles
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06
generalidades
Las infecciones son la
causa más frecuente
de morbilidad y mortalidad
en ancianos
Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W,
eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; 206-217.
FACTORES PREDISPONENTES A LAS
INFECCIONES EN ANCIANOS
- Cambios anatómicos del envejecimiento
hipertrofia próstata ( favorece inf urinaria )
deformidad torax y pérdida fuerza muscular
( pérdida eficacia mecánica de la tos y espectoración )
- Deterioro inmunidad humoral (deficit IgA,..)
( favorece infecciones muco-cutaneas )
- Descenso inmunidad celular ( involución del timo )
(reactivación herpes zoster, tbc, otras, etc…)
- Malnutrición (deterioro inmunidad celular )
- Presencia de enfermedades crónicas predisponentes
( diabetes, EPOC, ICC, Hepatopatía crónica, … )
- Deterioro barrera cutanea ( úlceras, isquemia… )
POBLACION ANCIANA HETEROGENEA
Anciano sano
- vida independiente
- ausencia de enfermedad
aparente
Perfiles de
ancianos
Anciano frágil
- vida independiente
- enfermedad crónica,
inestabilidad,
fácil descompensación
Paciente geriátrico
- vida dependiente
-enfermedades crónicas
múltiples, discapacidad,
alt mental, probl social...
Se asemejan
a adultos
Todos tienen
> 65 años,
pero su
evolución
será diferente
Presentaciones
Atípicas, evolución
tórpida
Infeciones en Ancianos Frágiles
y en Pacientes Geriátricos
Problemas
Consideraciones
sobre tratamiento
Presentación
Atípica
(medidas generales
>import que antib.)
(lugar tratamiento?)
(retraso
diagnóstico)
Dificultades
obtención
muestras
cultivos
Dificultades
obtener e
interpretar
explor. complem.
Miralles R. Aspectos clínicos de las infecciones en geriatría.
Enferm Infecc Microbiol Clin 1996 ; 14 : 207-209
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06
Presentación atípica
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06
PRESENTACION ATIPICA
DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS
- Síndrome Confusional ( delirium )
- Deterioro psicofísico brusco ( reciente )
- Fiebre ausente ( mal detectada )
- Signos locales de infección menos evidentes
(menor respuesta inflamatoria, menor sensibilidad al dolor)
- Dificultades anamnésis
( demencia, depresión, deficits sensoriales, afasias, etc…)
- Pródromos silenciosos
(diagnóstico tardío, shock fatal, etc…)
Jarret PG et al. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1060-1064.
Lopez C et al. An Med Inter (Madr) 1995 ; 12 : 107-110.
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LA FIEBRE PUEDE PASAR
DESAPERCIBIDA EN ANCIANOS
SI SOLAMENTE SE MIRA LA
TEMPERATURA AXILAR
73 Ancianos se les miró temperatura
axilar oral y rectal simultaneamente
durante un periodo.
3/4 partes de los ancianos tenían fiebre
rectal sin detectarse a nivel axilar
(Downton et al. Age Ageing 1987; 16: 41)
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FIEBRE EN ANCIANOS
No se ha demostrado diferencias en la producción de pirógenos
leucocitarios entre jovenes y ancianos
FALTA DE FIEBRE ATRIBUIDA A :
- Disminución sensibilidad del hipotálamo
- Disminución en las respuestas capaces de elevar la temperatura
(escalofrios, tiritar..)
- Mal estado nutricional
- Polimedicación ( aines, paracetamol, esteroides...)
- Errores en la determinación de la temperatura
(axilar muy variable...)
( Jones et al. Gerontology 1984 ; 30 : 182-187 )
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Berman et al,
65 ancianos frágiles con deterioro físico brusco
en su capacidad funcional
En 50 se objetivó la apariciòn posterior
de una infección
Berman P, Hogan DB, Fox RA. The atypical presentation of infection in old age.
Age Ageing 1987; 16: 201-207.
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PRESENTACION ATIPICA
DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS
En ancianos frágiles y pacientes geriátricos deteriorados :
Debe sospecharse una infección, ante
cualquier cambio brusco en las
constantes vitales y ante cualquier
cambio reciente no explicable en el
status funcional y/o mental del anciano
Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and infection in the nursing home
J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : 74-82.
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Presentación atípica
o silente
Retraso diagnóstico
• COLECISTITIS
• APENDICITIS
• FOCOS INTRABDOMINALES (diverticulitis,
cancer colon, ...
• MENINGITIS
• TUBERCULOSIS
( Louria et al. Geriatrics 1993 ; 48 : 28 - 34 )
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DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LAS
INFECCIONES EN ANCIANOS
Dificultades
obtención muestras
cultivos
- Incapacidad espectorar (esputos)
- Dificultad obtención urinocultivos
no contaminados
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DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LAS
INFECCIONES EN ANCIANOS
Dificultades en obtener e
interpretar exploraciones
complementarias
- No disponibilidad exploraciones (domi, resid)
- Significado clínico muestra positiva
(bacteriuria ?, frotis ulcera ?, esputo ?)
- Dificultad interpretación Rx
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DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LAS
INFECCIONES EN ANCIANOS
Características del entorno en donde
esté el anciano
- No siempre se dispone de RX o laboratorio
- Pacientes difíciles de trasladar
(incapacidad física, vulnerabilidad a los
cambios de entorno…)
Cambio de enfoque diagnóstico tradicional
Decisiones por criterios clínicos y empíricos
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Consideraciones
sobre tratamiento
(medidas generales >import
que antibiótico)
(lugar tratamiento?)
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Cambios relacionados con la edad en parámetros farmacocinéticos y
efectos potenciales sobre los antimicrobianos
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
METABOLISMO
ELIMINACIÓN
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
POTENCIAL IMPLICACIÓN CLÍNICA
Incremento ph gástrico
Disminución absorción de fármacos ph
dependientes; incremento de absorción de
fármacos ácido lábiles.
Disminución de superficie de absorción
Disminución de absorción
Disminución de flujo sanguineo esplénico
Disminución de absorción
Disminución motilidad gastrointestinal
Disminución o retraso en la absorción
Incremento de tejido graso
Incremento de vida media de fármacos lipófilos
Disminución de agua corporal total
Incremento concentraciones de fármacos
hidrófilos
Disminución de la albúmina plasmática
Incremento de concentración libre de fármacos
ácidos
Disminución flujo sanguíneo hepático
Disminución de metabolismo de primer paso
Disminución actividad fase I (CYP450)
Incremento vida media de fármacos
metabolizados en fase I
Disminución flujo sanguíneo renal y
filtración glomerular
Incremento vida media de fármacos eliminados a
nivel renal
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : ABSORCIÓN
Interferencias en la absorción oral
-cambios pH gástrico
-retraso vaciamiento gástrico
-disminución flujo sanguíneo intestinal y enlentecimiento
motilidad intestinal
-interferencias con los inhibidores bomba protones
A pesar de todo :
-Escasa influencia en la absorción de los antibióticos
-Poca repercusión en la eficacia clínica
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adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Atrofia células parietales
Uso frecuente de inhibidores bomba protones
INCREMENTO pH GÁSTRICO
Disminuye absorción de fármacos
que precisan condiciones
ácidas para su solubilidad :
-ketoconazol
-itraconazol
-cefuroxima-axetilo
-atazanavir y tripranavir
Aumenta absorción de fármacos
que precisan condiciones
básicas para su solubilidad :
-penicilinas
-eritromicina
-claritromicina
-otros macrólidos
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En realidad mas que una disminución
supone un enlentecimiento de la
absorción, poca repercusión clínica
Enlentecimiento del vaciamiento gástrico
Se ha demostrado :
-la administración de ciprofloxacino oral y endovenoso,
en pacientes con gastropatía diabética, mostró una
menor absorción del fármaco via oral en diabéticos,
en comparación con la población sana.
Esta disminución supone un enlentecimiento
de la absorción, poca repercusión clínica
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adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : DISTRIBUCIÓN
Alteraciones en la unión
a proteinas plasmáticas
(albúmina)
Si un fco se une ampliamente a albúmina,
cuando ésta esté disminuida, habrá una “mayor
concentración de fco libre en plasma”
Significado :
-fármaco libre posibilidad de mas efectos indeseables
-fármaco libre estará mas disponible para su distribución
(llegará antes al lugar de acción y se metabolizará y eliminará
con más rapidez)
Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older
adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : DISTRIBUCIÓN
Alteraciones en la unión a proteinas plasmáticas (albúmina)
Solo tienen relevancia en fármacos que se unen
mucho a albúmina (unión de >90% del fco)
-roxitromicina
-clindamicina
-rifampicina
-ceftriaxona
-doxiciclina
escasa
repercusuión
clínica
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adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : DISTRIBUCIÓN
Alteraciones en la composición tisular
Ancianos : mayor tejido graso y menor
proporción de agua corporal
Significado :
-fármacos liposolubles tendrán mayor distribución tisular
(mayor semivida plasmática) (fluoquinolonas)
-fármaco hidrosolubles tendrán menor distribución tisular
(menor semivida plasmática) (ej. aminoglicósidos y
betalactámicos)
Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Poca relevancia clínica : Importancia solo en casos en que sea
necesario mantener concentraciones mínimas inhibitorias en plasma:
endocarditis, etc…
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : ELIMINACIÓN
Retraso en la eliminación renal del
fármaco
Ancianos : disminución del flujo
sanguíneo renal y del filtrado glomerular
Significado :
-fármaco alcanza mayores concentraciones plasmáticas y
alarga
el tiempo de semivida
-mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables
SI TIENE RELEVANCIA CLÍNICA
Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older
adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : ELIMINACIÓN
Función renal : disminución aclaramiento de creatinina
(A los 85 años el aclaramiento puede ser entre 25-30 mL/min)
La fórmula de Cockcroft y Gault :
Aclaramiento creatinina (ml/min)=[(140-edad)xpeso(kg)]/[72xcreatinina plasmática (mg/dl)].
El resultado debe multiplicarse por 0,85 en las mujeres (menor masa muscular).
Fórmula validada para pacientes ambulatorios y hospitalizados,
(su utilidad clínica en ancianos ingresados en residencias geriátricas parece ser más limitada)
Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older
adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
Antibioticos y cambios farmacocinéticos
en ancianos : ELIMINACIÓN
Retraso en el metabolismo hepático
Ancianos : disminución del flujo hepático,
de la masa hepática y de la actividad de sus
encimas metabolizadores
Significado :
-fármacos que se metabolizan en el hígado tendrán mayores
concentraciones plasmáticas y alargaran semivida plasmática
-mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables
Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: 481-497
MENOR RELEVANCIA CLÍNICA QUE EN CASO
RENAL (a veces si la eliminación hepática se enlentece,
se compensa con la renal, ej. cefotaxima y ceftriaxona)
Antibioticos y Hígado
Algunos antibióticos tienen un anillo N-metil-tiotetrazol
que interfiere la síntesis hepática de vit K
-cefamandol
-cefmetazol
-cefatetam
-cefoperazona
-moxalactam
Pueden producir
hipoprotrombinemia y
hemorragias
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GERMENES CAUSANTES DE
INFECCIONES EN ANCIANOS
- Edad avanzada
- Existencia de enf de base
Son factores predisponentes
para infecciones por gram negativos
En el tratamiento considerar gérmenes habituales y además Gram neg.
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TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES EN ANCIANOS
- Antibióticos de amplio espectro (gram + y gram - )
- Lugar donde hacer el tratamiento (hospital, residencia, domicilio ?)
( traslado hospital de agudos ? )
- Via de administración del antibiótico (oral, I.M., I.V. )
- Asegurar hidratación y alimentación y medidas generales cuidados
( evitar inmovilidad por encamamiento, evitar deshidratación, …)
- Vigilar descompensaciones de otras enfermedades de base
asociadas (diabetes, insuf cardíaca, EPOC, …)
- Evaluar coste / beneficio de posibles tratamientos / traslados ?
- Adecuar el tratamiento a los deseos y espectativas del paciente y/o
sus familiares
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eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; 206-217.
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06
Criterios a tener en cuenta al establecer un tratamiento emp’rico en personas mayores.
-Evitar la polifarmacia y simplificar el tratamiento lo m‡ximo posible
-Utilizar de forma preferente pautas de monoterapia
-Emplear antibi—ticos de vida media larga, que permitan la administraci—
n
nica diaria
-Considerar la menor duraci—
n del tratamiento posible que sea suficiente para curar
-Elegir un antibi—tico que abarque el espectro antibacteriano te—
rico, dependiendo de la
flora que se espera encontrar en esa localizaci—
n anat—mica
-En enfermos institucionalizados debe considerarse una flora distinta (intermedia entre
la de la comunidad y la hospitalaria).
Evaluar el coste/efectividad de los tratamientos, teniendo en cuenta los posibles costes
directos e indirectos.
García-Rodríguez JA, Barberán M, González J, Mensa J et al. Los medicos de APS y el
tratamiento de las infecciones geriátricas: creencias versus comportamiento. En: Informe acerca
del uso racional de los antimicrobianos en geriatría. Scientific Communication Management,
SL. 2002; p 22-28.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
DECISION DE TRASLADO A HOSPITAL
DE AGUDOS
• Grado de independencia del enfermo
• Posibilidad de hacer mínimas
exploraciones complementarias y/o
tratamientos (analítica y Rx)
• Cambios en constantes vitales
(hipotensión)
• Actitud de la familia
La causa mas frec de traslados fueron las infecciones del tracto
respiratorio y urinario
( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06
TRASLADOS DE ANCIANOS ENTRE
CENTROS SOCIO-SANITARIOS Y
HOSPITALES DE AGUDOS
•
•
•
•
•
Gran impacto en costes económicos
Cambio de equipo de profesionales
Errores recogida información
Agravamiento de algunos síntomas (delirium.. )
Tratamientos en exceso o en defecto
( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )
Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06