Consentimiento General para el Tratamiento de Rutina

Consentimiento General para
el Tratamiento de Rutina
IF NO LABEL, PRINT PATIENT’S NAME, MR NO., GENDER, ROOM
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO: Autorizo por este medio a los médicos, el personal, las enfermeras, los paramédicos y el personal de los
profesionales de salud aliados, ayudados por los empleados de Westchester Medical Center (WMC), que atienden con tratamiento médico a mí o al paciente
mencionado arriba. Estoy de acuerdo con permitir la realización de pruebas y procedimientos diagnósticos, incluyendo los rayos x y la administración/inyección
de productos farmacéuticos y medicamentos, incluyendo sacar sangre. Reconozco que no se han hecho ninguna garantía ni seguridad con respecto a los
resultados o hallazgos provenientes del tratamiento o los exámenes realizados en WMC.
PERMISO PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA: Autorizo por este medio e instruyo a WMC y a mi médico tratante que divulguen aquella
nformación médica de mi expediente médico de manera necesaria para completer formularios a fin de proveer cuidado continúo, pago por compañías de
seguro, planes de atención médica y pagos de terceros.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS, GARANTÍA DE PAGO Y AVISO DE ATENCIÓN BENÉFICA (CARIDAD): Autorizo por este medio e instruyo a mi proveedor
de seguro y/o plan de atención médica para que haga(n) pago a WMC y por este medio asigno a WMC cualquier y todos los derechos, títulos e intereses que
tuviera en los ingresos o beneficios que me pudieran ser pagables o aquellos que pudieran corresponder en mi nombre, para los servicios prestados por WMC.
Reconozco que como miembro de un plan de atención médica, es posible que sea responsable de notificar a mi médico de atención primaria u de obtener una
certificación previa para los servicios. Entiendo que yo soy responsable financieramente a WMC por todos los cargos, incluyendo aquellos no pagados por
seguros o planes de atención médica para los servicios no autorizados según especificados en mi paquete de beneficios, que incurra yo mismo o que sean
incurridos en mi nombre. Entiendo que recibiré una cuenta separada por los servicios de mi doctor, el doctor del cuarto de emergencia, el radiólogo, el
anestesista y de otros de quienes haya recibido alguna consulta. (Sin embargo, si el tratamiento se ha realizado de acuerdo con la ley Sin Falta (No-Fault) del
Estado de Nueva York, se entiende que mi obligación se limita a los cargos autorizados bajo dicha ley y los programas de honorarios Sin Falta del Estado de
Nueva Cork.) Como parte del compromiso de WMC de servir la comunidad reconoce que a veces es necesario proveer atención a pacientes no asegurados o
con seguro insuficiente que no pueden pagar la atención según las guías establecidas del hospital. WMC cuenta con una Política de Atención Benéfica para
aquellos pacientes que reúnan las condiciones económicas para recibirla. Por favor, pida más detalles.
AL SER ADMITIDO COMO PACIENTE INTERNADO: He recibido la Declaración de los Derechos del Paciente, información sobre el Acta de Autodeterminación bajo la Ley del Estado de Nueva Cork, una copia del Mandatario de Atención Médica del Estado de Nueva Cork, el “Mensaje Importante de
Medicare”, información sobre el orden de no resucitar (DNR), la carta del Departamento de Salud del Estad de Nueva Cork que explica el sistema de
recolección de datos SPARCS, información con respecto al embarazo (de ser paciente por razones de maternidad) con información sobre cómo puede ejercer
los derechos explicados en estos materiales. De tener preguntas o dudas con respecto al cuidado, incluyendo asuntos éticos, tengo el derecho de pedir más
información de mis médicos.
RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: Al firmar abajo, reconozco que haya recibido el Aviso de las Prácticas
de Privacidad, que explica cómo se usará o divulgará la información de salud mía.
______ EXENCIÓN DE OBLIGACIONES DE LA PROPIEDAD PERSONAL: Reconozco y estoy de acuerdo que la propiedad personal (por ej., dinero, joyería) no
Iniciales debiera traerse al hospital y entiendo y estoy de acuerdo que WMC no será responsable de la pérdida daño de cualquier propiedad personal.
VIH PROBAR: He recibido información relacionado a la prueba del VIH, las formas de transmitir el virus, que hay tratamiento para el VIH/SIDA, como prevenir,
para mí mismo y los demás, ser infectado por la VIH, que la prueba es voluntaria y puede ser hecho por probar confidencial, que toda mi información VIHrelacionado será confidencial y de las leyes que existen para proteger y prevenir la discriminación de personas con VIH/SIDA. Entiendo que los resultados serán
documentados en mi historia clínica.
Este consentimiento para las pruebas VIH-relacionado permanecerá en vigor hasta revocarlo o hasta la siguiente fecha __________________. Tengo derecho
de revocar consentimiento en cualquier momento oralmente o por escrito. Siempre que este consentimiento permanezca en vigor, WESTCHESTER MEDICAL
CENTER tiene derecho de realizar pruebas adicionales hacia mí, sin yo tener que firmar una nueva autorización. En esas ocasiones mi médico me informara
sobre las pruebas del VIH adicionales que se realizaran y lo registrara en mi expediente médico.
Nombre del Paciente (letra de molde):
__________________________________________________
Fecha:____________________
______ No deseo hacerme la prueba del VIH
Firma:
__________________________________________________________________
(Nombre de persona autorizado)
PACIENTE O REPRESENTANTE LEGALMENTE AUTORIZADO
Signed:
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TELEPHONE CONSENT IS GRANTED BY (if required)
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(Paciente)
Signed
(Name of legal authorized representative and relationship to patient)
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(Representante Legalmente Autorizado)
(Signature of Caller)
Witness
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Witness __________________________________________________
Date
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Date ______________________________________________________
PACIENTES DE MEDICARE ÚNICAMENTE – DÍAS DE RESERVA VITALICIA En el evento que esté hospitalizado como paciente interno más allá de los 90
días permitidos por Medicare, autorizo a Westchester Medical Center para que utilicen mis días de Reserva Vitalicia de Medicare.
Firma:
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HC-1060-10 (Spanish) 03-23-11