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Técnica simple de artrodesis
sacroilíaca
Sacroiliac arthrodesis: a simple technnique
Roca Burniol, J.
Iborra Gonzalez, M.
To rrededia del Rio, L.
Cabello Gallardo, J.
Cassart Masnou, E.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona.
Universidad Autónoma de Barcelona
RESUMEN
ABSTRACT
Se describe la clínica de dos pacientes con patologías no traumáticas de la articulación sacroilíaca a los que se les practicó
con éxito una artrodesis siguiendo esta técnica. Una paciente,
afecta de secuelas de poliomielitis presentaba una disyunción
articular secundaria a sobrecarga mecánica; la otra, un proceso
degenerativo de la articulación sacroilíaca. En ambos casos la
fusión se mantiene estable a los 3 años de seguimiento.
A previously described method by Belanger for posterior
fusion of the sacroiliac joint utilizing pedicular instrumentation is presented, suitable for cases with chronic pain.
Two patients with nontraumatic disorders of the sacroiliac
joint who have undergone successful arthrodesis by this
technique are presented. One patient, with poliomyelitis
sequels, had sacroiliac disruption secondary to mechanical overloading; the other, had degeneration of the
sacroiliac joint. In both cases their fusion remained stable after 3 years follow-up.
La técnica utilizada presenta la ventaja de que los tornillos en el
ilíaco y en el pedículo de S-1 son fáciles de colocar obteniendo
una fijación muy estable y un montaje de perfil bajo. Además, el
tiempo operatorio es corto y la pérdida sanguínea mínima.
Este método de artrodesis sacroilíaca puede ser una opción
atractiva que debe considerarse cuando se indica una artrodesis
y existe una anormalidad no-traumática de la articulación sacroilíaca.
The advantage of this technique, using iliac and S1 pedicular screws, is that the screws are relatively easy and
rapid to insert. As they are connected to the rod a very
stable fixation is achieve and this allows for a low-profil
construct. This technique has reduced intra-operative
blood loss and operative time.
This method of sacroiliac arthrodesis may be an attractive option for surgeons who are familiar with pedicle
screws instrumentation techniques. It should be considered when contemplating sacroiliac arthrodesis in the rare
instance of nontraumatic sacroiliac abnormality.
Palabras clave: Articulación sacroilíaca, artrodesis sacroilíaca,
tornillo pedicular
Key words: Sacroiliac joint, sacroiliac arthrodesis, pedicle screw technique.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 222-227
Correspondencia:
J. Roca Burniol
Ctra del Canyet, s/n
08916 Badalona
[email protected]
Roca Burniol, J.,
Iborra Gonzalez, M.
Torrededia del Rio, L., et al.
Técnica simple de artrodesis
sacroilíaca
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico que se origina en la articulación
sacroilíaca es un hallazgo raro en la práctica ortopédica. Por lo general, es el resultado de una artrosis
post-traumática, aunque en otras ocasiones puede
deberse a una espondilitis anquilosante, una artritis
reumatoide o puede ser de naturaleza idiopática.
El diagnóstico suele ser difícil por que se confunde con
el dolor de origen lumbosacro y viceversa. El tratamiento quirúrgico debe considerarse en los casos sintomáticos cuando las medidas conservadoras han
fallado para aliviar el dolor.
En este trabajo se expone la experiencia en dos
pacientes que presentaban dolor sacroilíaco, que
no cedía con tratamiento conservador, y que obligó
a practicar una artrodesis sacroilíaca. La intervención
se realizó siguiendo la técnica descrita por Belanger
y Dall (1), con algunas modificaciones. En los dos
casos se obtuvo la fusión. La intervención quirúrgica resultó de gran sencillez técnica, lo que nos ha
motivado a divulgar el método que puede ser una
opción atractiva para los cirujanos familiarizados con
la técnica de instrumentación vertebral con tornillos
pediculares.
Técnica quirúrgica.
El paciente se coloca en posición de decúbito prono.
Se practica un abordaje posterior medio lumbosacro.
La incisión se extiende en la línea media desde L3 a S3.
La cresta iliaca se visualiza desde la línea media, elevando los tejidos blandos como se obtienen los injertos esponjosos de cresta ilíaca, tal como lo describieron
Hutchinson y Dall (2). Se osteotomiza y se reseca la
espina ilíaca pósterosuperior (EIPS).
Los músculos erectores de la espalda se separan del
sacro caudalmente y se reflejan y rechazan hacia
arriba. Se denuda la pared posterior del sacro y el
resto de la pared interna del ilíaco hasta formar un
ángulo diedro de hueso cruentado en cuya arista
se encuentra la articulación sacroilíaca. Mediante
cucharilla se denuda la superficie cartilaginosa de la
parte posterior de la articulación.
Se coloca un tornillo en el pedículo ipsolateral de
S1 hasta la cortical anterior del cuerpo de la primera vértebra del sacro, según técnica habitual en
cirugía del raquis. Un segundo tornillo se introduce
entre las corticales, interna y externa, del ala ilíaca desde la zona donde se resecó la espina ilíaca
Fig.1. La articulación sacroilíaca se rellena de esponjosa,
se coloca un tornillo en el pedículo de la primera vértebra sacra y otro en el ala ilíaca que se unen por medio de
una barra a compresión.
posterosuperior. El tornillo debe ser tan largo y
ancho como lo permita la anatomía del paciente y
debe orientarse de forma que se aleje de la escotadura ciática.
En el ángulo diedro de hueso sacroilíaco cruentado se impactan virutas óseas obtenidas del fragmento triangular de la espina ilíaca posterosuperior
resecada a escoplo. El aporte de injertos se complementa añadiendo copos de esponjosa obtenidos
de la cresta ilíaca contralateral.
Finalmente se unen los dos tornillos mediante una
barra de conexión y para acabar el montaje se
efectúa compresión. En nuestros casos hemos utilizado tornillos poliaxiales del sistema de Fijación
Vertebral XIA (Stryker) (Fig.1).
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Fig.2. Caso 1. Secuelas de poliomielitis y dolor en sacroilíaca izquierda. A) La radiografía muestra esclerosis de los contornos
en el tercio medio e inferior de la articulación sacroilíaca izquierda. B) Tres meses después el dolor es invalidante y la radiografía
evidencia una disyunción de la articulación. C) La TAC muestra irregularidad de los contornos articulares y ensanchamiento
de la interlínea. D) Radiografía del postoperatorio, artrodesis instrumentada con tornillo pedicular en L5 y en S1. E) La TAC
de control practicada al año muestra la fusión de la articulación sacroilíaca afecta.
Casos clínicos
Caso 1. Mujer de 42 años de edad, casada y madre
de dos hijos. Fumadora de un paquete de cigarrillos
al día. Alérgica a la penicilina. Antecedentes personales de poliomielitis, a los 9 meses de edad, con graves secuelas en ambas extremidades inferiores,
especialmente la derecha, y en columna vertebral.
Intervenida quirúrgicamente, a los 13 años de edad,
por escoliosis paralítica toracolumbar, practicándose artrodesis toracolumbar instrumentada con
tallo de Harrington. Asma bronquial desde los 27
años. Refiere que desde que recuerda ha utilizado silla
de ruedas. La paciente era capaz de deambular tra-
yectos cortos con ayuda de bitutores y con dos
muletas, pero la deambulación se limitaba a ir de la
silla de ruedas al coche, en el caso que tuviera que salir
necesariamente de casa.
Dos años antes de acudir a la consulta hospitalaria
inició, cuando estaba sentada, dolor en la región
sacroilíaca izquierda irradiado por cara posterior del
muslo hasta la rodilla. A la exploración se constató una parálisis global de la extremidad inferior derecha a 0 y parálisis de la extremidad izquierda a 3+/4.
Las maniobras de exploración de la sacroilíaca
izquierda fueron positivas. La radiografía puso de
manifiesto una escoliosis toracolumbar fusionada
e instrumentada desde T9 a S1, con oblicuidad
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pélvica y subluxación de la cadera derecha. La articulación sacroilíaca izquierda presentó bordes regulares con esclerosis de los contornos en el tercio
medio e inferior, especialmente en la vertiente ilíaca (Fig.2A). Se aconsejó medicación antiinflamatoria
y seguimiento por su médico de familia. Sin embargo, en el curso de los siguientes tres meses el dolor fue
en aumento, y la sedestación se hizo insoportable,
por lo que en el último mes la paciente permaneció
todo el día en cama. Finalmente, acudió de nuevo a
la consulta del hospital trasladada en camilla. El estudio radiológico mostró irregularidad de los contornos de la articulación y aparente ensanchamiento
de la interlínea, lo que se interpretó como un signo
de inestabilidad (Fig.2B y 2C).
En mayo de 2003 se practicó una artrodesis sacroilíaca izquierda, según la técnica descrita, colocando el
tornillo pedicular en L5 para evitar la proximidad de la
uña del Harrington que estaba anclada en S1(Fig.2D).
En el postoperatorio presentó una infección de la
herida que requirió desbridamiento quirúrgico. El cultivo de la herida fue positivo para escherechia coli, stafilococus viridans y bacteroides. Con el tratamiento
de vancomicina y metronidazol la evolución fue
satisfactoria.
Durante el ingreso, la analítica de control evidenció hiponatremia, por lo cual se inició un estudio que
detectó disminución de cortisol, ACTH, T4 y TSH,
compatible con panhipopituitarismo (síndrome de
Sheehan). Al practicar una Resonancia Magnética
craneal se confirmó la alteración hipofisaria, probablemente secundaria a isquemia que se produjo a
los 27 años de edad, por sangrado abundante secundario a placenta previa. Durante el ingreso se practicó una ECO-cardio, que mostró valvulopatía
mitral reumática.
Una TAC de control practicada al año muestra la
fusión de la sacroilíaca afecta. (Fig. 2E) La paciente
se encuentra libre de molestias.
Posteriormente ha desarrollado una insuficiencia
mitral severa. En julio 2005 ha sido intervenida quirúrgicamente efectuando un recambio valvular por
prótesis mecánica. La paciente a los 3 años de la
artodesis sacroilíaca sigue sin dolor.
Caso 2. Mujer de 56 años de edad. Sin antecedentes de interés. Refería que desde hace ocho
años aquejaba dolor lumbosacro. Dolor con la
marcha y en la bipedestación prolongada, que
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A
B
C
Fig.3. Caso 2. Paciente con dolor sacroilíaco de 8 años
de evolución. A) La TAC nuestra un desdibujamiento
de los márgenes articulares compatible con proceso
degenerativo de la articulación sacroilíaca izquierda.
B) Radiografía tomada en el postoperatorio inmediato.
C) La TAC de control al año confirma la fusión
articular con evidente paso de trabéculas entre la parte
posterior del íleon y la primera vértebra sacra. En ala
ilíaca derecha se aprecian cambios atribuibles a la
extracción de los injertos de esponjosa.
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cedía con el reposo en cama y que se irradiaba a la
región glútea y cara posterior del muslo izquierdo.
El dolor calmaba si se apoyaba de pie en la pierna
sana, ligeramente flexionada o si estaba sentada o
estirada sobre la nalga derecha. Para disminuir el
dolor provocado a la marcha, la paciente se inclinaba del lado sano. Acudió a un Servicio de Reumatología de otro hospital, donde fue diagnosticada
de proceso degenerativo de la articulación sacroilíaca
izquierda y fue tratada con medicación antiinflamatoria, sesiones de fisioterapia e infiltraciones, con
mejoría temporal.
La paciente acudió a nuestro hospital y se constató
la presencia de dolor provocado en la región posterosuperior de la espina ilíaca izquierda, que se acentuaba con las maniobras sacroilíacas. La paciente no
podía mantenerse de pie apoyándose sólo sobre la
extremidad afecta a causa del dolor. El examen radiológico era inespecífico; sin embargo, la TAC mostraba
un desdibujamiento de la interlínea articular, rugosidades y condensación ósea de los márgenes de la articulación sacroilíaca izquierda. (Fig. 3A). Una
gammagrafía constataba un aumento de captación de
contraste compatible con el diagnóstico de proceso
degenerativo articular. Se practicó una infiltración bajo
control de amplificador de imágenes obteniendo
una respuesta positiva temporal, por lo que después
de efectuar dos infiltraciones más, se decidió realizar
una rizolisis de la articulación, con lo que se obtuvo
una sedación de los dolores.
Después de seis meses de mejoría, se reprodujo el
dolor, aumentando paulatinamente en intensidad,
hasta dificultar la deambulación y obligando a
utilizar bastón y a sentarse con frecuencia. La
paciente pedía una solución definitiva a su dolencia y se le propuso practicar una artrodesis. La
intervención se realizó siguiendo la técnica de
Belanger (Fig.3B). El postoperatorio transcurrió sin
incidencias.
Una TAC de control al año mostraba la fusión de
la articulación (Fig.3C).
Sin embargo, la paciente no se encuentra satisfecha
con el resultado clínico, porque dice seguir con
molestias.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
La artrodesis sacroilíaca fue descrita por vez primera por Smith-Petersen y Rogers, en 1926 (3) y al
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sacroilíaca
año siguiente por Campbell (4), para el tratamiento
de la artritis tuberculosa.
De la revisión de la literatura se desprende que la
variedad de técnicas para la artrodesis sacroilíaca es
mayor que su necesidad, y que se ha de mantener cierta reserva frente a todos estos procedimientos. En la
práctica de nuestro Servicio es una indicación excepcional, que sólo se propone al paciente cuando el tratamiento conservador no obtiene el resultado
apetecido, y siempre que la inyección bajo amplificador de imágenes o la TAC de la articulación afecta confirme el origen del dolor con una respuesta
positiva (5-7).
En la actualidad hay un gran número de opciones
quirúrgicas descritas para obtener la fusión de la articulación sacroilíaca. Algunas de ellas acceden a la
articulación por un abordaje anterior, exponiendo
la tabla interna del ileon, a partir de la cual se denuda la superficie articular, se colocan injertos y la articulación se estabiliza con placas y tornillos (8-10).
El abordaje posterior incluye la colocación de injertos encastrados tipo Cloward (11), cajas metálicas
cuadrangulares (12), barras transilíacas (13), placas
de reconstrucción (14,15) y tornillos iliosacros (1618). La mayoría de los autores están de acuerdo que
la artrodesis de la sacroilíaca requiere una gran
experiencia por las dificultades de acceder a la articulación con un elevado número de complicaciones.
Recientemente hay un gran número de publicaciones que aportan los resultados obtenidos con la
fijación iliosacra percutánea guiada con amplificador de imágenes o con TAC (19-25). A pesar de la
seguridad que ello implica, la técnica no está exenta de complicaciones, entre las que se incluyen los
fallos de fijación en pacientes con osteoporosis,
mala colocación de los tornillos generalmente en
pacientes obesos (26), lesiones nerviosas (27-28)
y lesiones vasculares (29).
La ventaja de la técnica de Belanger y Dall, practicada en nuestros dos casos, es su relativa facilidad.
El tiempo operatorio es reducido. Los tornillos ilíaco y sacro son fáciles y rápidos de colocar. La
pérdida sanguínea intraoperatoria es mínima El
implante metálico una vez realizada la conexión
entre la barra y los tornillos es muy estable y el volumen del montaje es de bajo perfil. En definitiva, se
trata de un método de artrodesis que debe considerase en las raras ocasiones en que esté indicada la
fusión sacroilíaca.
Roca Burniol, J.,
Iborra Gonzalez, M.
Torrededia del Rio, L., et al.
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sacroilíaca
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