Orden Médica - Hospital Center
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IMAGEN SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO E IMÁGEN Fecha: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO: Ultrasonido Abdomen superior Abdomen-Pélvico Abdominal Útero, ovarios, transvaginal Seguimiento ovulación Obstétrico simple Obstétrico Doppler (Flujometría) Obstétrico 4D Renal Próstata abdominal Próstata transrectal Histerosonografía Tiroides Cuello Mamario Elastosonografía Mamaria Testicular Transfontenelar Musculo – articular Doppler arterial / venoso región ___________ Doppler renal Cardiología Ecocardiograma Ecocardiograma con dobutamina Electrocardiograma en reposo Prueba de esfuerzo Prueba de inclinación Monitoreo de Holter Monitoreo ambulatorio de presión Arterial (MAPA) Rayos X Cráneo Ap. Y Lat. Senos paranasales Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar Tele de torax Tórax Óseo Abdomen simple Serie cardiaca Serie Gastro Duodenal Colon por Enema Tránsito intestinal Colangio por sonda Urografía excreatora Cistouretrografía a) Miccional b) Retrogado Flebografía de _____________ Radiculografía Lumbar Histerosalpingografía Sialografía Huesos (Especifique) ______________ EDAD: / / SEXO: E-MAIL: Mastografía Mastografia digital Biopsia mamaria Marcaje mamario Tomografía Helicoidal Multicorte Cabeza y Cuello TC Cráneo TC Macizo facial TC Oídos TC Orbitas TC Senos Paranasales TC Senos Paranasales 9 cortes TC Silla Turca TC Cuello TC Laringe (alta resolución) Columna Vertebral TC Columna Cervical TC Columna Dorsal TC Lumbar TC Mielotomografía Tórax TC Tórax convencional TC Tórax alta resolucón (mm) Abdomen TC Abdomen superior TC Pelvis TC Abdominopélvica TC UROTOMOGRAFÍA TC Suprarranales (HR) TC Hígado Trifásico TC Colonoscopía Virtual o Colo TC Vascular (angiotemografía) TC Cráneo TC Carótidas y troncos supraaóticos TC Aorta 1 región TC Miembros inferiores Músculo - esquelético o Articular TC 1 Región Otros (Especifique) Simple Contrastada Tercera Dimensión LABORATORIO CLÍNICO Análisis Clínicos Hematología Biometría Hemática Reticulocitos Sedimentación Globular Grupo Sanguineo y Rh Prueba de Coombs Directo Búsqueda de Pasmodium Varios Papanicolaou Eosinofilos en Moco Nasal Citología Urinaria Trinción de Gram__________ Espermatobioscopía Indirecto Estudio de Heces Pruebas de Hemostasia y Trombosis Azucares Reductores Coproparasitocópico 1 2 3 Muestras Sangre Oculta en Heces Amiba en Fresco Coprológico 1 2 3 Muestras Tiempo de Coagulación Tiempo de Sangría Tiempo de Trombina Tiempo de Prombina Tiempo de Tromboplastina Parcial Trombotest Fibrinógeno Perfiles Química Sanguínea Glucosa Urea Ácido úrico Creatina Colesterol Triglicéridos Colesterol HDL LDL VLDL Hemoglobina Glicosilada Glucos Postprandial Curva de Tolerancia a la Glucosa Electroforesis de Lipoproteinas Química Sanguínea 4 6 12 24 Pruebas de Funcionamiento Hepático Bilirrubinas Transaminasa G. Oxalacética Transaminasa G. Pirúvica Deshidrogenasa Láctica Fosfata Alcalina Amilasa Lipasa Proteínas Totales Electrolitos Suero Sodio Calcio Cloro Orina Potasio Fòsforo Magnesio Inmunología Factor Reumatoide Factor Reumatoide Nefelométrico Proteína C. Reactiva Proteína C. Reactiva Alta Sensibilidad Antiestreptolisinas Reacciones Febriles VDRL Anticuerpo Sida (H.I.V.) Serología para Hepatitis Anticuerpos Anti-DNA Anticuerpos Anti-Nucleares Anticuerpos Antitoxoplasma lgG lgM Anticuerpos Anticitomegalovirus lgG lgM Inmoglobulina lgE Helicobacter Pylori lgG lgM Fracción Beta HGC Cuantitativa Cualitativa 28 Perfil de lípidos Perfil de lípidos con electroforesis Perfil hepático 1 Perfil hepático 2 Perfil reumático Perfil Torch lgG lgM Perfil tiroideo Perfil ginecologico Perfil hormonal Femenino Masculino Perfil metabólico básico Perfil metabólico ampliado Perfil de alegría combinado (30 Alergenos) Perfil enzimas cardiacas Perfil de inmunoglobulinas lgA lgE lgG lgM Estudio de Orina Examen general de orina Prueba de embarazo Depuración de creatina (orina de 24 hrs.) Proteínas en orina de 24 hrs. BAAR (Búsqueda de Bacilos Acido Alcohol Resistentes) Bacteriología Cultivo de: Exudado faríngeo BAAR (Búsqueda de Bacilos Acido Alcohol Resistentes) Coprocultivo Cervico vaginal Urocultivo Hemocultivo Espermocultivo Secreción de herida Cultivo de: _______________ Endocrinología Marcadores tumorales Prolactina Hormona Luteinizante Hormona folículo estimulante Testosterona Estrógenos Estradiol Cortisol Progesterona Hormona estimulante de tiroides Tamiz metabólico ampliado. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Antígeno CA-125 Antígeno CA-19-9 Antígeno CA 15-3 Alfafetoproteina Antígeno prostático específico total Antígeno prostático específico libre Hormona gonadotrofina corionica
