organización y funcionamiento del trabajo social en la red de

ORGANIZACIÓN Y
FUNCIONAMIENTO DEL
TRABAJO SOCIAL
EN LA RED DE ATENCIÓN
A LA SALUD MENTAL
INTRODUCCIÓN
En noviembre de 2005 en reunión del Consejo de Gestión del Servicio
Extremeño de Salud se presenta por parte de la Dirección General de Atención
Sociosanitaria y Salud el informe “El Trabajo Social en el Servicio Extremeño de
Salud” en el que se analiza la situación de este colectivo en sistema sanitario
público a la vez que una propuesta global de Mejora. Entre las medidas
contempladas está “impulsar un modelo organizativo para el TS que garantice
la homogeneidad metodológica”. Concretamente a través de la elaboración de
un documento de trabajo social diferenciado para los ámbitos hospitalario,
atención primaria de salud y salud mental.
En cumplimiento de ese compromiso del Consejo de Gestión y con el
objetivo de impulsar y facilitar la atención social de forma integrada en el
abordaje integral e interdisciplinar de los problemas de salud mental, se
presenta este documento sobre la organización y funcionamiento del Trabajo
Social en la red de atención de salud mental.
El trabajo muestra, por una parte la definición y organización funcional
del trabajo social a la red de atención de salud mental y su aportación al
conjunto de servicios que se ofrecen desde el sistema sanitario. Finalmente se
detallan a modo de anexos aspectos técnicos y de metodología. Además de una
breve introducción en el concepto del trabajo social sanitario y sus
competencias, igualmente en un anexo
Para la elaboración de este trabajo se ha contado con la reflexión,
análisis y práctica de profesionales del trabajo social de toda la red de atención
a la salud mental con una larga experiencia profesional. Además, por su puesto,
de su aportación concreta al contenido del documento.
2
RELACIÓN DE
AUTORAS
ANA BENAVENTE
Cedex de Jaraíz de la Vera. Equipo de Salud Mental de Plasencia
MARÍA VICTORIA CLEMENTE MATIAS
Hospital Psiquiátrico de Plasencia
CARMEN DÍAZ MURILLO
Equipo de Salud Mental. Badajoz
ROSARIO JIMÉNEZ CALDERON
Equipo de Salud Mental. Badajoz.
Mª CONSOLACIÓN PEREZ PRADO
C.R.P.S de Plasencia.
Mª ANGELES RODRÍGUEZ LOZANO
Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios. Dirección
General de Atención Sociosanitaria y Salud. SES.
Mª CONCEPCIÓN VILLA VIÑUELA
Hospital Infanta Cristina de Badajoz
COORDINACIÓN:
Mª ANGELES RODRÍGUEZ LOZANO. Subdirección de Salud Mental y
Recursos Sociosanitarios. Dirección General de Atención Sociosanitaria y
Salud. SES.
3
ÍNDICE
Introducción
2
Relación de autoras
3
Índice
4
Conceptualización del Trabajo Social en la Red de
dispositivos de Salud Mental
6
Funcionamiento
8
8
11
21
23
27
29
30
Estructura
31
31
33
34
35
Bibliografía
36
Anexos
38
Atención social a demanda
Atención social por programas
Coordinación intra e interinstitucional
Educación sanitaria
Atención a la familia
Docencia y formación continuada
Investigación
Criterios organizativos
Distribución de tiempos
Criterios funcionales
Ubicación, diseño y equipamiento
Anexo I Trabajo Social Sanitario
o Referencia histórica
o Sobre el Trabajo Social Sanitario
o Funciones del Trabajo Social Sanitario
4
39
39
40
41
5
Anexo II Metodología de Trabajo Social
43
Anexo III Criterios de derivación al trabajador
social para la atención de pacientes no incluidos en
programas de salud
46
CONCEPTUALIZACIÓN
DEL TRABAJO SOCIAL
EN LA RED DE
DISPOSITIVOS DE
SALUD MENTAL
Del modelo definido en Extremadura para la atención a la salud mental y sus
principios generales (Decreto 92/2006 de 16 de mayo), podríamos destacar a
modo de resumen: la atención integral, la orientación comunitaria y la
continuidad asistencial y coordinación entre niveles y sectores. En coherencia
con todo ello, cada dispositivo de la red de atención a la salud mental deberá
contar con Trabajo Social.
Considerando las diferencias organizativas entre los distintos dispositivos de la
red de atención a la salud mental, de modo general, contemplaremos
modalidades organizativas según el tipo de dispositivo. Así, las unidad de
hospitalización, ya sean breve, de media estancia, de rehabilitación hospitalaria,
etc contarán con un “Área Funcional de Trabajo Social”; es decir, la adscripción
funcional de un trabajador social a dicha unidad dentro del conjunto de estos
profesionales con que cuente el hospital. Adscripción que debe ser estable y
mantenida en el tiempo. Sin embargo, los equipos de salud mental y los centros
de rehabilitación psicosocial, y en general todos dispositivos que prestan
servicios ambulatorios, deberán contar con un trabajador social entre los
profesionales de su equipo con dedicación a tiempo total.
En cualquier caso, deben establecerse los mecanismos oportunos de
coordinación y colaboración entre los miembros de cada equipo asistencial para
garantizar la atención del paciente, la familia, grupo o comunidad con óptimos
niveles de calidad.
El trabajador social atenderá a toda la población adscrita al dispositivo de la
red de atención en salud mental dentro de las demarcaciones geográficas y
poblacionales establecidas, especialmente a aquella que presente riesgo social
o problemática social instaurada. Desarrollará una atención directa o asistencial
y una atención programada con la metodología de factores de riesgo, por lo
que su intervención con individuos y familias va desde la detección del riesgo
social hasta la finalización y/o derivación de la problemática. Además de las
actuaciones comunitarias, formativas, etc, propias a todos los miembros de
equipos.
El eje de la atención será la persona, la familia, y la comunidad.
6
La colaboración entre el trabajo social y la enfermería son de especial
importancia y trascendencia al tener ambas disciplinas espacios comunes de
abordaje e intervención. Destacamos como ejemplos la intervención sistemática
por programas de salud, especialmente el programa de trastornos mentales
graves; al tiempo que la educación sanitaria, en la que enfermería tiene un
mayor peso en psicoeducación y trabajo social en los grupos de apoyo.
7
FUNCIONAMIENTO
Para el cumplimiento de las funciones asignadas y el desarrollo de actividades
correspondientes, los trabajadores sociales de los dispositivos de la red de salud
mental tendrán una organización funcional y metodología de trabajo en
coherencia con la de los equipos de referencia.
Seguidamente, en función de las características de los propios dispositivos, se
indica la organización diaria del trabajo:
1. ATENCIÓN SOCIAL A DEMANDA
Definición:
Esta modalidad de atención social se dará preferentemente en los Equipos
de Salud Mental y en las Unidades de Hospitalización Breve.
Consulta en la que se atenderán aquellos pacientes no incluidos en
programas de salud y que presenten factor de riesgo social o problemática
social, según criterios (anexo I)
El acceso a esta consulta será por derivación del propio equipo asistencial
y/o a iniciativa del paciente cuando éste ya esté siendo tratado por el equipo.
Las derivaciones deben tener carácter formal y escrito. En las UHBs se
empleará “hoja de interconsulta”.
Los centros hospitalarios dotados con más de un trabajador social, uno de
ellos será referencia estable para esta modalidad de consulta.
Población Diana:
Toda la población adscrita al dispositivo de atención a la salud mental
presenten riesgo o problemática social.
Objetivos:
8
•
Atender la problemática social presentada mediante el estudio y
tratamiento de los factores sociales que condicionan la salud
individual y familiar.
•
Identificar los factores psicosociales y los condicionantes
socioeconómicos y culturales influyentes en el proceso de saludenfermedad del individuo y familia
•
Ofrecer información y asesoramiento sobre los recursos sanitarios y
sociales existentes y su correcto uso, a la vez que facilitar el acceso
a los mismos a los pacientes.
•
Promover la toma de conciencia de los pacientes sobre su
autoresponsabilidad en su salud, así como ayudarlo a tomar
decisiones para la solución de sus problemas, posibilitando el
desarrollo de su autonomía personal
Actividades:
•
Estudio, investigación y exploración de los factores socio-familiares
que condicionan el proceso de enfermedad.
•
Orientación, apoyo y asesoramiento al paciente y su familia
•
Información sobre sus derechos y deberes con relación a su salud
•
Información y tramitación de prestaciones y recursos sanitarios y
sociales
•
Colaboración con el resto de los profesionales en la detección de
factores de riesgo, aportando el análisis de los factores sociales que
inciden en el proceso de salud.
•
Potenciación de los recursos personales del paciente y su familia,
fomentando la autorresponsabilidad en la resolución de sus
problemas a través de la educación sanitaria.
•
Coordinación con los distintos servicios y niveles asistenciales
sanitarios y sociales.
•
Cumplimentación de los registros pertinentes establecidos.
•
Todo ello, mediante la realización de entrevistas,
domiciliarias, reuniones, acompañamiento terapéutico, etc.
Metodología:
El proceso metodológico específico del Trabajo Social, que implica
(Anexo 1):
•
Estudio sociofamiliar
•
Diagnóstico social
•
Plan de intervención social
•
Evaluación y seguimiento
Registro
•
Ficha de identificación
•
Hoja de evolución
• Historia social, si procede.
La hoja de evolución y la historia social incluidos en la Historia Clínica del
paciente.
9
visitas
Criterio de calidad
Todo paciente atendido en la consulta a demanda tendrá, al menos,
abierta Ficha de identificación y registro en la Hoja de Evolución del paciente,
incluida en la Historia Clínica.
El registro en la Hoja de Evolución recogerá, al menos:
•
motivo de consulta: necesidad expresada por la persona / familia
que acude a la consulta
•
plan de intervención: el tratamiento con objetivos y actividades a
desarrollar.
La cobertura de la consulta a demanda se establecerá en función de la
población atendida por el trabajador social, recogiendo en el registro mensual
de actividades, al menos:
Nº de usuarios atendidos en consulta a demanda
Nº de usuarios atendidos en visita domiciliaria no programada.
10
2. ATENCIÓN SOCIAL POR PROGRAMAS
Definición
Supone una intervención social sistematizada y protocolizada, que se
integra en la organización y metódica del propio programa de salud.
El trabajador social atenderá al total de los pacientes incluidos en los
programas1.
Población Diana
Conjunto de personas incluidas en los programas de salud
La intervención social programada se realizará prioritariamente2:
programa de trastorno mental grave
programa de patología dual
programa de psicogeriatría
programa de atención infanto-juvenil
otros
Objetivos
Participar en las actividades de prevención, promoción, asistencia,
rehabilitación y reinserción social establecidas en los programas de
salud, aportando la dimensión social y comunitaria al equipo.
Colaborar en el estudio y tratamiento de los factores psicosociales
que condicionan la salud individual, grupal y comunitaria, captando y
valorando los factores, situaciones y grupos de riesgo.
Contribuir a la adherencia terapéutica del paciente.
Favorecer y colaborar en la continuidad asistencial del paciente y
familiares.
Atender la problemática psicosocial de los pacientes incluidos en
programas mediante un tratamiento social continuado e integrado
en el plan de intervención del equipo.
Apoyar las actividades sanitarias en el seguimiento de enfermos
especialmente cuando existen dificultades para realizar el
tratamiento y no se logren los efectos esperados.
1
esto es claro en los ESM y UHB. En el resto de los dispositivos la población que atienden en su gran
mayoría pertenecen al colectivo de enfermos con trastornos mentales graves.
2
Independientemente del nivel de desarrollo del propio programa
11
Actividades
•
Colaboración con el resto de los profesionales en la detección de
personas y familias de riesgo, analizando los factores sociales que
inciden en el proceso de salud
•
Atención de la problemática psicosocial de la persona o familia
incluida en el programa de salud mediante un tratamiento social
continuado e incluido en el plan integrado de atención.
•
Desarrollo del papel de profesional de contacto y de coordinación en
la gestión compartida de casos.
•
Cumplimentación de los registros que se establezcan en cada
programa de salud. Destacamos el registro específico por cada
paciente incluido en el programa de trastorno mental grave.
•
Evaluación junto con el resto del equipo de los resultados obtenidos
a nivel general y en la atención individual-familiar.
Metodología
1. La atención social programada se desarrolla con la aplicación del proceso
metodológico de trabajo social, (estudio sociofamiliar-diagnóstico social-plan
de intervención social -evaluación y seguimiento). Anexo 1
2. La gestión compartida de casos es la metodología para el trabajo en equipo
y la coordinación sociosanitaria y la continuidad asistencial.3
3. El trabajo con grupos requiere la planificación del proceso y de la acción
educativa en sí.
Registro
• Ficha identificación
• Historia social
• Instrumentos específicos por programa
• Hoja de evolución
• Registros específicos del programa y de las actividades grupales
Todos ellos, a excepción de la ficha de identificación, incluidos en la Historia
Clínica del paciente
Criterio de calidad
Todo paciente atendido en la consulta programada tendrá:
• abierta Historia Social,
• recogidos los resultados de pasar los instrumentos específicos de
evaluación establecidos en cada programa.
• Registro e inclusión de todo ellos en la Historia Clínica.
La actividad derivada de la atención por programas se recogerá en el
registro mensual de actividades.
3
Metodología incluida en el programa de atención a pacientes con trastornos mentales graves de la
Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios del SES
12
PROGRAMA DE TRASTORNO MENTAL GRAVE
Cobertura:
100% de las personas con TMG atendidos en el Equipo de Salud Mental
Calidad:
Toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos:
A. El estudio de las áreas:
1. Situación socio-familiar
•
Composición de la unidad de convivencia
•
Genograma
•
Red de apoyo:
o Cuidador principal
o Cuidador secundario
o Tutor
o Cuidados formales públicos y privados
2. Situación sanitaria:
•
Cobertura sanitaria
•
Problemas de salud
•
Discapacidades // autonomía:
o nivel de autocuidado,
o funcionamiento social básico y
o deterioro cognitivo.
•
Dispositivos sociales y sanitarios utilizados
3. Situación jurídico-legal
•
Incapacitación o no
•
Ingresos involuntarios en centros
•
Causas legales pendientes
•
Otros
4. Situación económica:
13
•
Ingresos propios
•
Ingresos unidad de convivencia
5. Situacion sociolaboral:
•
Nivel de instrucción
•
Ocupación
6. Área relacional y de ocio:
•
participación en actividades culturales y de ocio en su entorno.
7. Vivienda
•
Tenencia
•
Condiciones de Habitabilidad y Equipamiento
B. Propuesta de plan de intervención social
14
PROGRAMA DE PSICOGERIATRÍA :
Cobertura:
100% de las personas incluidas en el programa de psicogeriatría atendidos en
el Equipo de Salud Mental
Calidad:
Toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos:
A. El estudio de las áreas:
1. Situación socio-familiar:
•
Composición de la unidad de convivencia
•
Genograma
•
Cambios de domicilio y residencia
•
Red de apoyo:
o Cuidador principal
o Cuidador secundario
o Cuidados formales públicos y privados
2. situación sanitaria:
•
Cobertura sanitaria
•
Problemas de salud
•
Discapacidades // autonomía
3. situación jurídico-legal
•
Incapacitación o no
•
Ingresos involuntarios en centros
•
Causas legales pendientes
•
Otros
4. situación económica:
15
•
Ingresos propios
•
Ingresos unidad de convivencia
•
Gastos derivados de los cuidados
5. área relacional y de ocio:
•
Aficiones y ocio
•
Participación en actividades en su entorno
•
Visitas recibidas
6. vivienda
•
Tenencia
•
Condiciones de Habitabilidad y Equipamiento
•
Barreras arquitectónicas: en el acceso a la vivienda, dentro de la
vivienda, adaptaciones.
B. Propuesta de plan de intervención social
16
PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL
Cobertura:
100% de personas incluidas en el programa de patología dual atendidos en el
Equipo de Salud Mental
Calidad:
toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos:
A. El estudio de las áreas:
1. Situación socio-familiar:
•
Composición de la unidad de convivencia
•
Genograma
•
Red de apoyo:
o Cuidador principal
o Cuidador secundario
o Cuidados formales públicos y privados
2. situación sanitaria:
•
Cobertura sanitaria
•
Problemas de salud
•
Discapacidades // autonomía
•
Dispositivos sanitarios utilizados
3. situación jurídico-legal
•
Incapacitación o no
•
Ingresos involuntarios en centros
•
Causas legales pendientes
•
Otros
4. situacion sociolaboral:
17
•
Nivel de instrucción
•
profesional
•
ocupación
5. situación económica:
•
Ingresos propios
•
Ingresos unidad de convivencia
6. área relacional y de ocio:
•
Pertenencia a grupos
•
Participación en actividades en su entorno
7. vivienda
•
Disponibilidad de vivienda
•
Condiciones de Habitabilidad y Equipamiento
B. Propuesta de plan de intervención social
18
PROGRAMA INFANTO-JUVENIL
Cobertura:
100% de personas incluidas en el programa infanto-juvenil atendidos en el
equipo
Calidad:
toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos:
A. El estudio de las áreas:
1. Situación socio-familiar:
•
Composición de la unidad de convivencia
•
Genograma
•
Familia extensa
•
Etapa evolutiva individual y familiar
2. situación sanitaria:
•
Cobertura sanitaria
•
Problemas de salud
•
Discapacidades // autonomía
•
Dispositivos sanitarios utilizados
3. situación jurídico-legal
•
Incapacitación o no
•
Ingresos involuntarios en centros
•
Causas legales pendientes
•
Otros
4. situación académica:
19
•
Nivel de estudios
•
Rendimiento escolar
•
Dificultades de aprendizaje y adaptación
•
Necesidades formativas para la incorporación al medio laboral
5. situación económica:
•
Ingresos unidad de convivencia
•
Actividades profesionales de los padres
6. área relacional y de ocio:
•
Pertenencia a grupos iguales
•
Participación en actividades culturales, deportivas y de ocio.
7. vivienda
•
Ubicación/ zona
•
Condiciones de Habitabilidad y Equipamiento
B. Propuesta de plan de intervención social
20
3. COORDINACIÓN INTRA E INTERINSTITUCIONAL
Definición
El trabajador social sanitario, especialmente en lo referido a la
coordinación sociosanitaria y a la participación comunitaria, tiene un papel
destacado como puente o enlace entre el resto del Equipo de Salud y la
Comunidad.
Es importante este papel para optimizar los recursos y para el desarrollo
de las actuaciones planteadas en el plan general de tratamiento en función de
la situación y problemática socio-sanitaria de la población.
Población Diana
Toda la población atendida por el trabajador social.
Objetivos
Impulsar y participar activamente en las actividades de coordinación
interna entre los miembros del equipo de Salud, aportando la
dimensión social y comunitaria al propio equipo.
Participar activamente en la coordinación entre los distintos niveles y
dispositivos de la red sanitaria garantizando la continuidad en la
atención de los aspectos sociales dentro del sistema sanitario.
Participar y colaborar en las actividades de coordinación con los
Servicios Sociales, especialmente, con los Servicios Sociales de Base
a través de las estructuras de coordinación sociosanitarias,
garantizando el acceso a los recursos a la población y la optimización
de estos.
Actividades
Información a los profesionales del equipo sobre los recursos
sociales y socio-sanitarios públicos y privados y su adecuada
utilización
Establecimiento de canales de comunicación y coordinación
permanente con el equipo asistencial y con otros niveles
asistenciales sanitarios
Participación en las reuniones periódicas de coordinación y
evaluación del equipo
Participación en las reuniones y actividades de las estructuras de
coordinación sociosanitaria.
Establecimiento de protocolos de actuación y derivación con
instituciones, profesionales y asociaciones. Cumplimentación de
informes
Desarrollo del papel de profesional de contacto y de coordinación en
la gestión compartida de casos.
21
Metodología
Gestión compartida de casos4.
Registro
Todos los establecidos en los protocolos de colaboración y derivación;
Todos los específicos de las Comisiones Sociosanitarias Comunitarias;
Historia Clínica.
Indicadores de Calidad
Coordinación interna Equipo:
Sesiones Docentes:
Nº de sesiones impartidas al equipo sobre recursos sociosanitarios
y su adecuada utilización al año
Sesiones Clínicas:
Nº sesiones participando TS/ nº total de sesiones del equipo * 100
Coordinación otros dispositivos sanitarios:
Protocolización de la coordinación:
Implantación del informe social al alta y de derivación entre los
dispositivos de la red.
Coordinación externa al sistema sanitario:
Comisiones Comunitarias de Coordinación Sociosanitaria:
Nº de casos atendidos
Nº de reuniones convocados y asistido
Comisiones Salud Mental de Área
4
Metodología incluida en el programa de atención a pacientes con trastornos mentales graves de la
Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios del SES
22
4. EDUCACIÓN SANITARIA
Definición
La OMS habla de Educación para la Salud (EpS) como el conjunto de
actividades encaminadas a aumentar la capacidad de los individuos y la
comunidad para participar en la acción sanitaria y la autorresonsabilidad en
materia de salud y plantea la necesidad de la EpS como herramienta para
afrontar los principales problemas de salud y los nuevos retos sociosanitarios.
El desarrollo de esta función y actividad en los dispositivos de la red de
salud mental es crucial y un instrumento para el desarrollo de sus funciones y
responsabilidades: promocional, por el fomento y la protección de la salud
(potenciación de factores protectores ante la enfermedad mental), preventiva,
disminuyendo los riesgos de enfermar y sus consecuencias, investigadora,
explorando los factores relacionados con los procesos de salud-enfermedad.
Para el trabajo social es un área de intervención destacado y muy
relacionado con su dimensión de coordinación sociosanitaria, de atención a la
familia, etc.
Población diana
La EpS a grupos en los dispositivos de la red de salud mental estará dirigida
prioritariamente a:
o Grupos PSICOEDUCACIÓN, básicamente de familiares y pacientes
o Grupos de ayuda mutua
o Grupos voluntariado o cuidadores informales
o Otros
Igualmente es necesaria la realización de intervenciones educativas con
población sana y de mayor riesgo ante la enfermedad mental. Esta
intervenciones deben desarrollarse desde los Equipos de Atención Primaria de
Salud y para ello, especialmente, los Equipos de Salud Mental, establecerán
espacios y líneas de colaboración y cooperación.
Objetivos
Participar en el diseño, ejecución, coordinación y evaluación de los
proyectos de EpS que se determinen en el seno del equipo, aportando la
dimensión sociocultural y psicosocial de los problemas tratados y
metodologías de intervención grupal y comunitaria.
Impulsar la acción comunitaria y la participación de la comunidad tanto
individual, familiar como colectivamente.
Actividades
Realización de actividades educativas a nivel individual y familiar
fomentando el autocuidado y la autonomía y movilizando los recursos
personales e institucionales
23
Participación en el diseño, ejecución, coordinación y evaluación de las
actividades educativas con grupos que se realicen en el Equipo
Recepción y captación de las demandas surgidas en grupos, instituciones
y asociaciones de la comunidad
Refuerzo de la acción comunitaria, impulsando la participación en los
proyectos concretos de EpS con APS.
PSICOEDUCACIÓN
La tarea psico-educativa promueve que el problema sea afrontado, que
la situación sea aceptada y asumida.
La Psicoeducación de la familia, es un instrumento terapéutico, que
ayuda a aprender más sobre la enfermedad mental, y las maneras para reducir
sus efectos, produce efectos positivos cómo: menos recaídas, menos
hospitalización, menos conflicto en la toma de medicación, más envolvimiento
en la vida familiar y actividades sociales…
La educación sanitaria es una actividad del equipo asistencial y por tanto
debe diseñarse, desarrollarse y evaluarse en equipo interdisciplinar. En este
sentido la colaboración estrecha entre trabajo social y enfermería es
fundamental.
Objetivos:
Desarrollo de habilidades sociales en los miembros de la unidad familiar.
Capacitar para que aprendan a obtener la información y la utilización de
los recursos sociales y sanitarios existentes.
Descubrir las causas que provocan situación de crisis.
Potenciar las capacidades personales, incidiendo en el desarrollo de la
autoestima: conocimiento, aceptación seguridad en si mismo.
Potenciar un nivel de responsabilidad en el desempeño de las funciones
sociales: formativas, laborales…
Potenciar actividades personales positivas hacia ellos mismos, y hacia su
entorno familiar y social.
Potenciar el apoyo y ayuda mutuos
Actividades:
Sesiones educativas periódicas con los familiares y pacientes.
Talleres de habilidades para el manejo y afrontamiento ante la situación
de enfermedad.
Población:
Pacientes y familiares de pacientes con trastorno mental.
24
Criterios de calidad:
El conjunto de actividades e intervenciones educativas estarán
integradas en un programa que contendrá, al menos:
o Población diana
o Objetivos educativos
o Contenidos educativos y metodología a utilizar
o Actividades: calendario de sesiones, secuenciación, ...
o Sistema de evaluación
Existirá un registro específico del desarrollo de las actividades
educativas:
o Fecha, responsables, participantes,...
Existirá un registro específico de las actuaciones realizadas como
consecuencia de colaboraciones intersectoriales, con APS, asociaciones,
etc.
GRUPOS DE AYUDA MUTUA
“colectivos de personas de asociación voluntaria que comparten un
problema común; son autónomos, confían en el conocimiento empírico de sus
miembros como la fuente de autoridad del grupo, proporcionan la ayuda mutua
que es el apoyo al menos emocional y no se cobran honorarios” (Borkman,
1977). Los grupos de ayuda mutua son una forma de apoyo social. (Francina
Roca. 1992)
Aunque haya una amplia variedad de grupos en cuanto al formato, el estilo
y la ideología, el proceso en sí mismo permanece esencialmente formado por
los elementos y características siguientes:
Compartir las necesidades, dificultades,...
Disminución de las emociones negativas.
Crear relaciones de amistad.
Reestablecimiento de redes sociales.
Disminución del aislamiento.
Establecimiento de modelos positivos a imitar dentro del grupo.
Objetivos:
Proporcionar un espacio de apoyo emocional
Promover el intercambio de información entre los miembros del grupo.
Potenciar el establecimiento de espacios de defensa de sus derechos
como miembros de la comunidad.
Aumentar las redes de apoyo y soporte social de los usuarios
participantes en el programa.
Fomentar la creación y desarrollo de grupos de ayuda mutua, con
funcionamiento autónomo y autogestionando por los propios usuarios.
Establecimiento de redes de solidaridad.
Fomentar la participación en movimientos sociales específicos.
Actividades:
Sesiones educativas periódicas con los familiares y pacientes.
25
Población:
Serán necesarias, para la participación en este programa, habilidades de
procesamiento y elaboración suficientes para seguir las actividades propias de
este programa, así como habilidades de interacción y comunicación social que
le permitan participar adecuadamente en un contexto grupal con un
funcionamiento de menor estructuración.
Al tratarse de un programa abierto podrá participar cualquier usuario
que, reuniendo las capacidades anteriores, muestre interés en participar en el
GRUPO de AYUDA MUTUA.
Criterios de calidad:
El conjunto de actividades e intervenciones educativas estarán
integradas en un programa que contendrá, al menos:
o Población diana
o Objetivos educativos
o Contenidos educativos y metodología a utilizar
o Actividades: calendario de sesiones, secuenciación, ...
o Sistema de evaluación
Existirá un registro específico del desarrollo de las actividades
educativas:
o Fecha, responsables, participantes,...
Existirá un registro específico de las actuaciones realizadas como
consecuencia de colaboraciones intersectoriales, con APS, asociaciones,
etc.
26
5. ATENCIÓN A LA FAMILIA
Fundamentación:
Aunque su atención debe estar integrada en el proceso normalizado de
atención al propio paciente, en este documento se ha preferido resaltar la
atención a la familia como una actividad diferenciada por el trabajador social de
la red de salud mental al suponer la familia el principal proveedor de apoyo
instrumental (material y económico) y también del apoyo emocional dentro de
la red social del paciente, convirtiéndose, así, en un elemento clave en la
evolución del paciente con enfermedad mental. La familia, tanto en el debut
como en la evolución de la enfermedad mental de uno de sus miembros puede
presentar crisis y desajustes que precisan apoyo, contención.
No se trata, como en el resto de actividades de un área exclusivo del
trabajo social, sino que se debe abordar desde el equipo interdisciplinar.
Objetivos:
Valorar la red de apoyo sociofamiliar, y su funcionalidad.
Identificar y apoyar a los cuidadores: cuidador principal y secundario.
Promover una relación positiva entre los miembros de la unidad
familiar.
Mitigar “el malestar familiar”.
Fortalecer las capacidades personales de la familia, como estrategia
y causa para el desarrollo de la salud.
Actividades:
Entrevista/s familia/es.
Valorar la percepción y expectativas familiares ante la enfermedad
mental.
Detectar factores de riesgo socio-familiar: sobrecarga y estrés del
cuidador, funcionalidad-disfuncionalidad en la red familiar.
Identificar las necesidades de la familia.
Contener, apoyar normalizar las emociones familiares.
Ayudar a comprender los síntomas de la enfermedad.
Reconocer la labor del cuidador o cuidadores.
Informar sobre los derechos y deberes del paciente y/o familia.
Informar, orientar y asesorar sobre los recursos sociales y sanitarios
disponibles y tramitar según proceda.
Población:
Familias de pacientes incluidos en los programas de salud mental:
trastorno mental grave, patología dual, psicogeriatria e infantojuvenil
27
Criterios de calidad:
Toda historia social contendrá evaluado y valorado, al menos:
A. El estudio de las áreas:
1. Situación socio-familiar:
•
Composición de la unidad de convivencia
•
Genograma
•
Etapa evolutiva individual y familiar
•
Situación del cuidador principal:
o Apoyos en labor de cuidado
o Ocupación
o Uso del ocio y tiempo libre
o Estudio de sobrecarga (escala Zarit)
o Información sobre recursos sociales y sanitarios de apoyo
2. situación sanitaria:
•
Cobertura sanitaria
•
Problemas de salud en la familia
3. situacion sociolaboral:
28
•
Nivel de instrucción de los miembros de la unidad de convivencia u
otro/s miembros especialmente relevantes para el paciente
•
profesional
•
ocupación
6. DOCENCIA Y FORMACION CONTINUADA
Definición:
Participación en el Plan de Formación establecido, colaborando en las
sesiones docentes del propio equipo y en aquellas que se realice en
coordinación con A.Primaria y otros dispositivos de la red de Salud Mental; así
como en la formación de alumnos de T.S. y otras profesiones sanitarias.
Se promoverá la formación especializada del trabajo social en salud mental.
Objetivos:
Proponer y participar en actividades formativas.
Colaborar en sesiones docentes del equipo, A. Primaria y otros
dispositivos.
Colaborar en la formación pre-grado de alumnos de T.S. y otras
profesiones sanitarias.
Profesionalizar el T.S. en Salud Mental.
Actividades:
Asistencia a cursos, seminarios, talleres, congresos…
Participación en sesiones docentes.
Colaboración como docente en cursos seminarios talleres…
Participación en actividades docentes de pre-grado.
Publicaciones propias o en colaboración.
Criterios de calidad:
Se registrara y evaluara la asistencia, participación y colaboración en
cursos, seminarios, talleres y grupos de trabajo.
Se detectaran y analizaran las necesidades formativas.
Se evaluara el plan de prácticas de alumnos en T.S.
29
7. INVESTIGACIÓN
Definición:
Estudio y evaluación de los factores sociales mas relevantes que inciden en la
enfermedad mental, registrando y analizando el proceso de intervención social,
las necesidades sociales detectadas y la idoneidad de los recursos aplicados.
Objetivos:
Estudiar y evaluar los factores sociales
Evaluar la actividad profesional.
Analizar y evaluar las necesidades sociales.
Evaluar la idoneidad de los recursos aplicados.
Diseñar y realizar proyectos de investigación social.
Participaren proyectos de investigación interdisciplinar.
Actividades:
Estudio de factores de riego social.
Aplicar instrumentos de valoración.
Registro y análisis de actividades, demanda, usuarios incluidos en
programa, familias que participan en grupo.
Estudio de recursos e idoneidad de estos.
Criterios de calidad:
Se evaluará:
o Cumplimentación de los registros.
o Actividad profesional.
Se analizará:
o Perfiles de usuarios, demandas
o Necesidades sociales detectadas
o Recursos e idoneidad
o Otros.
30
ESTRUCTURA
1. CRITERIOS ORGANIZATIVOS
Trabajo Social dependerá funcionalmente de la dirección del propio
centro u equipo. Figurará dentro de su organigrama.
La dotación de Trabajo Social de los diferentes dispositivos que
constituyen la red de atención a la salud mental de la Comunidad Autónoma de
Extremadura dependerá de las condiciones y necesidades de la población que
atiende, así como de las características y organización de cada dispositivo.
Y a su vez, la organización de las estas unidades estará en función de la
propia de cada dispositivo y de los servicios que el centro/equipo ofrezca a su
población.
De modo general, contemplaremos diferencias organizativas según el
tipo de dispositivo: equipo de salud mental y unidad de hospitalización breve,
por un lado; centro de rehabilitación psicosocial, , unidad de media estancia,
unidad de rehabilitación hospitalaria, etc. por otro, dado que estos últimos
están orientados especialmente a personas con trastorno mental grave.
Para los Equipos de Salud Mental y las Unidades de Hospitalización Breve
diferenciaremos la consulta de trabajo social en dos modalidades:
A. Consulta a Demanda:
Consulta en la que se atenderán aquellos pacientes no incluidos en
programas de salud y que presenten factor de riesgo social o problemática
social, de acuerdo con los criterios establecidos (anexo)
El acceso a esta consulta se producirá por derivación del propio equipo
asistencial
Las derivaciones deben tener carácter formal y escrito. En las UHBs se
empleará “hoja de interconsulta”.
La consulta a demanda tendrá establecida una banda horaria específica,
que habitualmente no debe superar el 40% del tiempo asistencial.
31
B. Programada:
La consulta programada supone la intervención sistemática y ordenada
con aquellos pacientes y sus familiares que estén incluidos en algún programa
de salud:
programa de trastorno mental grave
programa de patología dual
programa de psicogeriatría
programa de atención infanto-juvenil
otros
Existirá una banda horaria específica para el desarrollo de la consulta
programada, que se organizará a través sistema de citaciones. En función de la
organización general del equipo o centro concreto esta agenda será
responsabilidad del personal administrativo o del propio trabajador social.
En los centros hospitalarios dotados con más de un trabajador social, se
realizará una adscripción funcional de uno de ellos al servicio de psiquiatría.
Cada centro hospitalario organizará las derivaciones de pacientes incluidos en
programas a la unidad de trabajo social.
En el resto de dispositivos de la red de Salud Mental el trabajador social
desarrollará una intervención sistemática con todos y cada uno de los pacientes
y sus familiares. Dicha atención será organizada según el funcionamiento
general del dispositivo asistencial.
Además de la función asistencial, la unidad de trabajo social, participará
en el resto de actividades preventivas, de promoción de la salud, de
coordinación sociosanitaria, de investigación y docencia de los equipos y
centros.
32
DISTRIBUCIÓN DE TIEMPOS
TIEMPOS
4-5 HORAS
ACTIVIDAD
CONSULTA A DEMANDA
CONSULTA PROGRAMADA
1 HORA
SESIONES CLÍNICAS Y DOCENTES
REUNIONES:
EQUIPO
OTROS NIVLES ASISTENCIALES
ESTRUCTURAS DE COORDINACIÓN
SOCIOSANITARIA
ASOCIACIONES
OTRAS
DISPOSITIVO
ESM Y UHB
CRPS, UME,
URH, CRR, ...
TODOS
1 HORA
REGISTROS
GESTIONES
EVALUACIÓN
INVESTIGACIÓN
33
TODOS
2. CRITERIOS FUNCIONALES
En coherencia con la organización general del dispositivo
Los criterios que se exponen a continuación son los indicados en la Guía de
Organización del Servicio de Trabajo Social en Atención Especializada. Emitida
por la Subdirección General de Atención Especializada en colaboración con el
Consejo General de Colegios Oficiales de D. T. S. y, por tanto, de referencia
obligada en este documento.
DIPLOMADOS EN TRABAJO SOCIAL:
• Ejercen la actividad profesional con arreglo a los planes y programación
de trabajo del dispositivo
• Asisten y participan en las reuniones / comisiones, tanto del equipo de
trabajo como de aquellas que se le hayan asignado.
• Son los responsables de cumplimentar y mantener actualizada la historia
social del paciente.
• Son los responsables de cumplimentar y mantener actualizado el registro
de las personas con trastorno mental grave.
• Emiten informes sociales.
• Cumplimentan los soportes documentales en relación a la actividad
profesional (registros, estadísticas, ...)
• Colaboran en el estudio y confección de los protocolos de
procedimientos.
• Realizan y mantienen actualizada la guía de recursos sociales y socio
sanitarios.
• Colaboran en la elaboración de la memoria anual, proyectos de
promoción de recursos e investigan sobre la idoneidad de los recursos.
• Corresponsabilidad en el desarrollo de la formación continuada de los
profesionales del Servicio.
• Colaboración en la docencia de los pregraduados y postgraduados de las
distintas disciplinas.
INSTRUMENTOS DE TRABAJO:
• Ficha de identificación.
• Historia social y hojas de evolución.
• Informe social.
• Conjunto de instrumentos de evaluación de los aspectos socio-familiares
establecidos en los programas.
• Soportes documentales de la actividad profesional (registro de
actividad).
• Protocolos de procedimientos.
• Guías de recursos.
• Soporte informático adecuado y actualizado.
• Otros.
34
3. UBICACIÓN, DISEÑO Y EQUIPAMIENTO:
A. UBICACIÓN FÍSICA Y RECURSOS MATERIALES
La unidad debe situarse en un lugar accesible y visible, claramente
identificado. Sus dependencias las suficientes para hacer posible la atención
individualizada a los pacientes y / o sus familiares, garantizando la
confidencialidad, así como el trabajo del equipo.
El ambiente será acogedor, cálido y confortable, debe transmitir por sí
mismo los objetivos de atención y calidad en dicha atención.
Debe estar dotado de los suficientes y necesarios recursos materiales
que permitan el desempeño de las funciones propias del servicio, tanto para el
trabajo interno de los profesionales, como para la recepción a los usuarios.
B. DISEÑO ESTRUCTURAL
• Horario establecido en función del volumen de actividad y tipo de
dispositivo
• Accesos controlados, señalizados y libres de barreras arquitectónicas.
C. ACOMODACIÓN
• Espacios para la atención a los pacientes y/o familiares, con las
condiciones de aislamiento que se necesitan para disponer de la
confidencialidad requerida.
D. COMUNICACIONES
• Teléfono, líneas internas y externas
• Sistemas informáticos e integrados en la red general con servicio de
correo electrónico y acceso a internet.
• Presencia en la página web del centro
• Sistema de localización interna, si fuera preciso.
35
BIBLIOGRAFÍA
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•
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•
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•
•
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•
•
•
•
•
36
La Guía de Organización del Servicio de Trabajo Social en Atención
Especializada. Subdirección General de Atención Especializada en
colaboración con el Consejo General de Colegios Oficiales de D. T. S.
A. Ituarte Tellaeche “Procedimiento y proceso en Trabajo Social Clínico”
Editado por Siglo XXI. Colección Trabajo Social nº 2. 1995. Madrid.
C. Gómez Lavin, R. Zapata García. “Psiquiatría, Salud Mental y Trabajo
Social. Ediciones Eunarte. 2.000. Navarra.
I. Gutiérrez, M. Sorribas, M. Gil. “Metodología de la intervención Social”.
Editorial Altamar. 2.005. Barcelona.
R. Becerra de Ledesma. “Trabajador social en psiquiatria. Elementos
básicos para el trabajo social psiquiátrico” Editorial ECRO
Monográfico “El trabajo Social en Salud Mental”. Revista “Trabajo Social
Hoy”. Colegio Oficial de Trabajo Social y AA.SS.2.000. Madrid.
T. Rossell. La entrevista en Trabajo Social. Editorial EUGE.1998.
Barcelona
J. García Roca. “Metodología de la intervención social”. Revista
Documentación Social nº 60. oct-dic 1987
J. Autonell. “Investigación en Trabajo social en Salud Mental”. Revista
Trevall Social nº 145. marzo 1997.
E. Aymerich i Boltá. “La atención a las familias”. Revista Trevall Social nº
145. marzo 1997
Villalobos J La Atención Integral del Usuario de la Sanidad. Revista
Asistencia Sociosanitaria y Bienestar, 2000; 2:24-5
Villalobos j. La Gestión por Procesos en el ámbito de la salud. Revista de
Servicios Sociales y Política Social nº 64; 63-73
Rodríguez A, Zamanillo T Apuntes para una Valoración Diagnóstica.
Revistra Trabajo Social nº 127. Septiembre 1992
Zamanillo T Apuntes sobre el objeto en Trabajo Social Revista Cuadernos
de Trabajo Social. 1999, 12:13-32
Jurado Huerta C, De Grado González E Análisis de un caso desde la
perspectiva psicosocial Revista Cuadernos de Trabajo Social 1999;
12:199-218
D. Colom “La planificación del alta hospitalaria” Mira Editores Zaragoza.
S.XXI de España Editores S.A. 2.000. Madrid.
Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma PsiquiátricaMinisterio de Sanidad y Consumo, abril 1985
A. Rodríguez; Rehabilitación Psicosocial de personas con trastornos
Mentales Crónicos. Editorial Pirámide.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
37
Curso de formacion en Salud Mental para profesionales de los Servicios
Sociales. Organizado por la : Federación Socio Sanitaria de Castilla La
Mancha para la integración Socio laboral del Enfermo Mental.
M. Palacín Lois. « Estrategias de Apoyo Psicosocial. Grupos de Apoyo y
Grupos de Ayuda Muta”. En la revista ACNefi nº 7.
Cuaderno Técnico de Funcionamiento Centro de Rehabilitación
Psicosocial. Dirección General de Atención Socio Sanitaria y Salud.
Revista de Trabajo Social nº 145 marzo 1997 Edita: Colegio Oficial de
Diplomados en Trabajo social de Cataluña
National Institute for Social Work. “Trabajadores Sociales, su papel y
cometidos”. Ed. Narcea. Madrid 1995.
Monográfico El Trabajo Social en Salud Mental. Revista Trabajo social
Hoy nº 28. Editada por el Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo social
Madrid primer semestre 2000.
“Coordinadora de Trabajadores Sociales de Alcalá de Henares y Meco”.
Revista Trabajo Social Hoy nº 28. Editada por el Colegio Oficial de
Diplomados en Trabajo social Madrid primer semestre 2000.
Monográfico de salud mental. Revista de Treball Social. Edita Colegio de
Trabajo Social de Barcelona marzo 1997
J. Leal. “ Salud Mental y transversalidad: la articulación de recursos”, en
Boletín de la AMSM. Primavera de 2001.
El Trabajo Social en Salud Mental. Documento elaborado por el aula de
formación de trabajadores sociales de los servicios de salud mental de la
comunidad de Madrid. 2006
Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura. Plan Director
2005/2010. Consejería de Sanidad y Consumo. Consejería de Bienestar
Social. 2006.
Plan de Salud de Extremadura 2005-2008. Consejería de Sanidad y
Consumo. 2005.
Cartera de Servicios en Atención Primaria de Salud. INSALUD. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Edición 2001.
Plan Estratégico del SES 2005-2008. SES 2006.
Plan Marco de Educación para la Salud en Extremadura. Orden 23 de
marzo de 2006. DOE nº 40 de 4 de abril de 2006.
Varios autores. Documentación de las II Jornadas Extremeñas de
Educación para la Salud. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y
Consumo. 2004.
Serrano, Mª Isabel. La Educación para la Salud en el Siglo XXI.
Comunicación y Salud. Díaz de santos.1997.
ANEXOS
38
ANEXO 1
EL TRABAJO
SOCIAL
SANITARIO
REFERENCIA HISTÓRICA
El trabajo social se incorpora al campo la salud mental a partir de 1904,
a iniciativa de Adolph Meyer, quien consideraba que “la locura es un desajuste
del conjunto de la personalidad más que una enfermedad del cerebro y que era
necesario para el tratamiento una completa información sobre las
intervenciones sociales sobre el paciente”. Gradualmente se aprecia el valor de
las evaluaciones de los trabajadores sociales en la toma de decisiones
(tratamiento global) respecto a una persona con enfermedad mental y así el TS
se incorpora como parte asistencial de los Equipos.
En nuestra Comunidad Autónoma los trabajadores sociales están
incorporados al sistema sanitario desde 1972. En esa fecha se hicieron las
primeras contrataciones en los centros psiquiátricos y hospitales dependientes
de las Diputaciones Provinciales.
También en 1972 el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica
(PANAP) creó los primeros centros ambulatorios; estos en 1975 pasaron a
depender de la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA) que
creó centros de Diagnóstico y Orientación Terapéutica, de Salud Mental y
Hospitales Infantiles por toda la geografía del Estado. En Extremadura puso en
funcionamiento los Centros de Diagnóstico y Orientación Terapéutica de
Cáceres y Badajoz, que junto con el recién traspasado centro de salud mental
de Badajoz, constituían los dispositivos ambulatorios en Salud Mental. En 1982
se transfieren los centros de AISNA a la Junta Regional Extremeña y en 1985
definitivamente a la Junta de Extremadura, asumiendo el Ente Autonómico las
funciones y personal de dichos centros. Estos dispositivos contaban con
trabajadores sociales en sus plantillas.
Extremadura asume las competencias plenas en salud en 2001. Se
afronta desde el SES la integración en el sistema sanitario de los dispositivos de
salud mental y se inician remodelaciones en la red de equipos de salud mental,
la creación de los equipos infanto-juveniles, la red de centros de rehabilitación
psicosocial, y de toda la red de atención. La incorporación de trabajadores
sociales se realiza con la misma progresión en la red, aunque lentamente.
39
SOBRE EL TRABAJO SOCIAL SANITARIO
“Actividad profesional que implica, de un lado, el diagnóstico
social de la persona enferma y el tratamiento individual, familiar y grupal
de la problemática social que aparecen en relación con las situaciones de
enfermedad, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tto. Y, por otra parte, tiene por objeto la investigación y prevención de
los factores psico-sociales que inciden en el proceso de saludenfermedad de los individuos y comunidades en orden a conseguir la
promoción de la salud y mejorar la calidad de vida.
El desarrollo del T.S. en salud, al igual que en otros ámbitos, debe
realizarse respetando los principios profesionales básicos de autonomía,
justicia social, aceptación, confidencialidad, actitud exenta de juicios y
utilizando las técnicas propias del mismo.”
Original de Amaya Ituarte, con algunas matizaciones del
colectivo de Trabajadores Sociales Sanitarios de
Extremadura en documento aportado para la elaboración
del Programa Regional de Atención al Usuario del SES.
Los objetivos del T. S. sanitario lógicamente se insertan en los objetivos
de la institución de la que forma parte (hospital, equipo de salud mental, CRPS,
URH, UME, etc) enfocados desde el punto de vista de las necesidades y los
problemas sociales.
El trabajo social como disciplina “se dirige hacia aquellas necesidades
humanas que surgen de la interrelación personal-social, y también a desarrollar
el potencial humano”5.
En campo de la salud el objeto del trabajo social sanitario viene
delimitado por la situación de crisis que genera la pérdida de la salud o el riesgo
de perderla. Podríamos decir en palabras de Teresa Zamanillo “el malestar
psicosocial”6 centrado en el contexto del continuo la salud-enfermedad.
La actuación profesional supone un proceso de intervención, en el que:
se consideran y atienden las condiciones sociales que dificultan las
mejoras en los procesos de salud- enfermedad
se cuenta con la significación que los conflictos y problemas tienen
para las personas y grupos (comunidades) y con las capacidades y
habilidades de éstos para afrontarlos, no para hurgar como clínico en
su pasado con el fin de curar, sino para comprender los elementos
que puedan dificultar o facilitar el cambio y, por tanto, ayudar
realmente al proceso. (ayudar en los procesos de aceptación,
reorganización de la red de cuidadores),
y, por supuesto, tiene muy en presente los recursos de que se dota o
puede llegar a dotarse la sociedad para la atención de las
necesidades y problemas de las personas con enfermedad mental.
5
6
Federación Internacional de Trabajadores Sociales. 2000
Teresa Zamanillo. Cuadernos de TS. Nº 12
40
FUNCIONES DEL TRABAJO SOCIAL SANITARIO
FUNCIÓN ASISTENCIAL
Atención a personas que como consecuencia de su enfermedad
presentan una demanda de atención social o psicosocial.
Actividades:
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudio global de las situaciones-problemas para llegar a la identificación
de las dificultades, factores causales limitantes o facilitadores en el
contexto del paciente.
Aportación de las valoraciones sociales al diagnóstico general
Establecimiento de un tratamiento social continuado integrado en el plan
global de intervención del equipo
Orientación, apoyo y asesoramiento a familias, individuos y grupos
Informar al usuario de los derechos y deberes respecto a su salud.
Informar sobre prestaciones, acceso y utilización de los recursos
sanitarios y sociales existentes.
Valoración y captación de situaciones y grupos de riesgo en colaboración
con el resto de profesionales, analizando los factores sociales que inciden
el proceso de salud
Potenciación de los recursos personales de las personas y sus familias,
fomentando la autorresponsabilidad en la resolución de su problemática.
FUNCIÓN PREVENTIVA Y DE PROMOCIÓN
Para disminuir los riesgos de enfermar o las consecuencias que se
pueden derivar de la enfermedad
Para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma
Actividades:
•
•
•
•
Conocimiento y análisis de los factores de sociales de riesgo
Intervenciones por programas de salud junto con el resto de los
miembros de los equipos, aportando contenidos psicosociales y aspectos
metodológicos.
Captación y atención a grupos de riesgo
Refuerzo de la acción comunitaria y de participación de la comunidad
FUNCIÓN EDUCATIVA O DE TRABAJO COMUNITARIO
Orientada a potenciar la participación y capacitación individual y de la
comunidad para la autorresponsabilidad y el autocuidado, mediante la
Educación para la Salud
Actividades:
•
•
•
•
•
41
Conocer los recursos asociativos de la zona/áreas y sus actividades.
Captar y atender las demandas surgidas en los grupos, instituciones u
organizaciones de la comunidad.
Promover la organización de la comunidad para lograr su participación
activa en las actividades del Centro/institución.
Movilizar los recursos personales e institucionales.
Diseño, desarrollo y evaluación de actividades educativas con el resto de
miembros de los equipos.
•
•
•
•
Mantener contactos periódicos con colectivos y asociaciones.
Participar en la captación y formación de los agentes de salud y
voluntarios de la zona.
Contacto y coordinación con instituciones de la comunidad: educación,
servicios sociales, asociaciones en relación con la educación sanitaria.
Participar en el Consejo de Salud de zona/comisión técnico-asistencial
del hospital.
FUNCIÓN INVESTIGADORA
Explorar las causas o factores sociales que tienen mayor relación en el
proceso de salud-enfermedad, así como aquellas intervenciones sociales más
eficaces en los diferentes procesos.
Actividades:
•
Participar en la elaboración del diagnóstico de salud (condiciones sociosanitarias, medio-ambientales y culturales)
•
Evaluación de la actividad profesional
•
Investigación social
•
Participar en investigaciones interdisciplinares
FUNCIÓN COORDINACIÓN
El Trabajador Social es enlace entre el equipo y la Comunidad. Es
importante para optimizar los recursos y desarrollar actuaciones de
coordinación intra e interinstitucional, especialmente frente a situaciones o
problemáticas socio-sanitarias.
Actividades:
•
•
•
•
•
Información a los equipos sobre recursos sanitarios y sociales
Establecimiento de canales de interconsulta permanente con los equipos
Participación en reuniones periódicas de evaluación y coordinación de los
equipos
Establecimiento de protocolos de actuación y derivación con
instituciones, profesionales y asociaciones
Establecimiento de reuniones y/o contactos de coordinación con los
trabajadores sociales sobre los recursos socio-sanitarios existentes en las
zonas/áreas para derivación y seguimiento de los casos.
FUNCIÓN FORMATIVA
Participar en las unidades docentes de las Áreas aportando los aspectos
sociales y psicosociales y de participación comunitaria
Actividades:
•
Participación en formación continuada
•
Colaboración en la formación pre y posgrado de los diferentes
profesionales de los equipo.
42
ANEXO 2
METODOLOGÍA
DE TRABAJO
SOCIAL
1. ESTUDIO SOCIOFAMILIAR
Fundamentación:
El abordaje de una situación–problema exige en primer lugar estudiar,
investigar y explorar las distintas áreas de la dimensión socio-familiar.
Pretende:
Explorar e investigar las variables que condicionan la problemática
del paciente y familia.
Conocer las expectativas del paciente y familia.
Identificar las dificultades y circunstancias sociales y cómo afectan
en el ámbito individual y familiar a su estado de salud y evolución.
Analizar e interpretar los datos obtenidos.
Supone:
Entrevista/s al paciente, familia y redes sociales.
Observaciones directas del paciente y familia.
Registro de datos.
Análisis e interpretación de la información obtenida.
Valoración de necesidad y sistemas de apoyo social.
2. DIAGNOSTICO SOCIAL.
El diagnóstico social es un juicio técnico de la situación problema.
Analizados, interpretados y valorados el conjunto de variables socio-familiares
que marcan la situación global presentada, se establece un pre -diagnóstico
social, y más tarde diagnóstico definitivo.
Pretende:
Identificar la situación/es en los órdenes familiar, apoyo social,
laboral, económico, cultural,... que afectan a la persona y/o familia
en el proceso de recuperación y normalización.
Integrar el diagnóstico social en el diagnóstico global de la Historia
Clínica.
43
Supone:
Correlacionar la información obtenida para configurar el diagnóstico
social.
3. PLAN DE INTERVENCION SOCIAL-TRATAMIENTO SOCIAL-GESTION
DE CASOS
Configurado el diagnóstico social, se planifica la intervención diseñando
una estrategia de acción que se concreta en un plan de trabajo con objetivos,
actividades, niveles de actuación, metodología y recursos utilizados. Dicho plan
de intervención se puede estructurar en dos grupos diferenciados de acciones:
•
tratamiento psicosocial
•
información y tramitación de recursos
3.1.1.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Supone un proceso de ayuda a personas, familias y/o grupos que se
encuentran en situación de conflicto (malestar psicosocial) que repercute en el
proceso salud-enfermedad e impiden el desarrollo de sus capacidades
personales y sociales.
Pretende:
Contribuir al análisis y toma de conciencia del problema que afecta
al paciente y familia.
Fomentar que el paciente y familia sean agentes de su propio
cambio.
Potenciar el desarrollo de habilidades que les permita afrontar la
situación-problema.
Supone:
Entrevistas con el paciente y familia con el objetivo de:
•
Aclarar la situación problema.
•
Facilitar la descarga emocional.
•
Contener los estados emocionales.
•
Normalizar la situación-problema.
•
Promover cambios en el entorno (físico, relacional y de
apoyo) que permitan modificar actitudes.
•
Apoyar en el proceso de toma de decisiones.
•
Elaboración de informe social.
•
Seguimiento del paciente y familia.
44
Evaluación:
A todo paciente y familia en tratamiento psicosocial se realizará una evaluación
final donde consten los objetivos alcanzados o no, respuesta del paciente,
actividades realizadas y sus probables efectos, así como una valoración social
de la nueva situación familiar.
3.1.2.
INFORMACION Y TRAMITACION DE RECURSOS
Facilitar el acceso y movilización de recursos es a la vez un principio, un
objetivo y una actuación específica del Trabajo Social en su faceta asistencial.
Pretende:
Facilitar el acceso a los recursos sociales y socio-sanitarios.
Supone:
Información y asesoramiento al paciente y/o familia de los recursos
disponibles, para la atención de sus necesidades.
Apoyo en la tramitación y gestión de recursos.
Elaboración de informe social.
Mantener actualizada la información de la red de recursos.
Evaluación:
Se evaluará las actividades realizadas, la red de recursos e idoneidad
de los mismos.
45
ANEXO 3
CRITERIOS
DERIVACIÓN
ATENCIÓN
SOCIAL
CRITERIOS DERIVACIÓN AL TRABAJADOR SOCIAL
PARA LA ATENCIÓN SOCIAL DE PACIENTES NO
INCLUIDOS EN PROGRAMAS DE SALUD
Dificultades económicas expresadas por el paciente.
Dificultades en relación con la vivienda: insalubridad, carencia de
ciertos servicios y equipamiento, etc.
Dificultades relacionadas con los cuidados de salud
Dificultades en la unidad de convivencia y red de apoyo familiar en
relación con el problema de salud y la atención
Sospecha de maltrato. Violencia y/o maltrato evidente
Inmigración
Dificultades relacionadas con las prestaciones del sistema de
salud. No cobertura sanitaria.
Dificultades para cubrir necesidades básicas: alimentación,
vestido, alojamiento, etc. Exclusión / marginación: mendicidad, ...
Dificultades relacionadas con el empleo y la orientación y
formación laboral
Aislamiento social. Dificultades relacionadas con el ocio y tiempo
libre
Dificultades relacionadas con procedimientos legales-jurídicos y
legales normativos.
Otros
46