Hemorragia postparto - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes 2013
Hemorragia Postparto
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
HEMORRAGIA POSTPARTO
Alicia Moreno-Manzanaro Corrales
7 De Marzo de 2013
INTRODUCCIÓN
La Hemorragia Postparto (HPP) es una emergencia obstétrica que
puede complicar un parto vaginal o por cesárea. Es una causa importante de
morbilidad y una de las principales causas de mortalidad materna, tanto en los
países desarrollados como en los subdesarrollados, aunque el riesgo absoluto
de muerte es mucho menor en los países desarrollados (1/100.000 vs 1/1000
nacimientos en los países en vías de desarrollo)1. Por otra parte, la HPP es la
primera causa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la causa más
prevenible de mortalidad materna. En el año 2000 la HPP fue la segunda
complicación más frecuente relacionada con el embarazo en EEUU2.
La incidencia de la HPP varía ampliamente, dependiendo de los criterios
utilizados para definir el trastorno. Se considera que entre el 1 y el 5% de todos
los partos se complican con una HPP1. Si nos ajustamos a las definiciones de
la OMS, la hemorragia puerperal es la responsable del 25-30% de los casos de
mortalidad materna por causas obstétricas directas, con una distribución muy
desigual según se trate de países pobres o ricos.
El riesgo de recurrencia de HPP en un embarazo posterior es el 10%.
Dra. Moreno-Manzanaro/ Dra. Pérez-Herrezuelo
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DEFINICIÓN
La HPP es aquella que tiene lugar entre la expulsión fetal o
inmediatamente después de la salida de la placenta y membranas, y mientras
dura el puerperio.
La definición exacta de HPP no está consensuada. Clásicamente, se ha
definido la HPP como la pérdida de sangre ≥ 500 ml después de un parto
vaginal o ≥ 1000 ml después de un parto por cesárea. La insuficiencia de
esta definición se ilustra en varios estudios. En 2008 Stafford I. y cols.
evaluaron la pérdida de sangre usando varios métodos objetivos: la pérdida
media de sangre después de partos vaginales y por cesárea fue de
aproximadamente 400-600 ml y 1000 ml, respectivamente, y los clínicos eran
propensos a subestimar el volumen de sangre perdido.
Por ello la HPP es mejor definida como aquel sangrado excesivo que
provoca en la mujer síntomas (palidez, mareo, debilidad, palpitaciones,
sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y / o signos de hipovolemia
(por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, disminución de la saturación de
oxígeno).
Según la clínica podemos dividir la HPP en:
Pérdida
hemática
TAS
Clínica
Debilidad, sudor, taquicardia.
LEVE
1000-1500cc
80-100mHg
MODERADA
1500-2000cc
70-80mmHg
GRAVE
2000-3000cc
50-70mmHg
Inquietud, confusión, palidez,
oliguria
Letargia, colapso, disnea, anuria.
Según el momento de aparición, puede clasificarse del modo siguiente:
• HPP precoz o inmediata (suponen la mitad de los casos de HPP):
son las que ocurren en las primeras 24 horas después del parto.
Son las más agudas y graves.
Dra. Moreno-Manzanaro/ Dra. Pérez-Herrezuelo
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• HPP tardía: tras las primeras 24 horas postparto
FACTORES DE RIESGO
En un estudio realizado en 2005 por Sheiner y cols. donde se incluyeron
154.311 partos, se comparó 666 casos de HPP con controles sin hemorragia3.
Los factores significativamente asociados con hemorragia puerperal, en orden
decreciente de frecuencia, fueron:
Placenta retenida (OR 3,5, IC 95%: 2.01-5.08)
Falta de progresión durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR
3,4, IC 95% 2.4-4.7)
Placenta ácreta (OR 3,3, IC 95% 1.7-6.4)
Desgarros del canal blando del parto (OR 2,4, IC 95%: 2.0-2.8)
Parto Instrumental (OR 2,3, IC 95% 1.6-3.4)
Feto macrosoma (OR 1,9, IC 95% 1.6-2.4)
Trastornos hipertensivos del embarazo (OR 1,7, IC 95% 1.2-2.1)
Inducción del trabajo de parto (OR 1,4, IC 95% 1.1-1.7)
Además de los factores de riesgo citados anteriormente, también se han
asociado con HPP: placenta previa, antecedentes de HPP anterior, obesidad,
multiparidad, raza asiática o hispana, parto precipitado, primera etapa del
trabajo de parto de más de 24 horas, sobredistensión uterina e infección
uterina. Sin embargo, sólo una pequeña proporción de mujeres con factores de
riesgo desarrollan esta complicación.
Las mujeres con la enfermedad de von Willebrand son propensas al
sangrado después del aborto, pero es poco probable que experimenten HPP.
Por otro lado, las mujeres con deficiencia de factor XI o que son portadoras de
hemofilia tienen un mayor riesgo de hemorragia postparto temprana (16-22%)
y tardía (11-24%), aunque es poco probable que llegue a ocasionar un
sangrado importante. La HPP por sí sola no es una indicación fuerte para la
detección durante el embarazo de estos defectos, dado que los trastornos de
la coagulación rara vez son la causa del sangrado. Sin embargo, una HPP
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inexplicable que no responde a las medidas generales deben alertar al clínico
sobre la posibilidad de un trastorno de la coagulación como factor causal,
sobre todo en mujeres con antecedentes de menorragia, sangrado excesivo
después de un trauma menor, o una historia familiar de un trastorno
hemorrágico.
ETIOLOGÍA
Las causas de HPP se pueden clasificar según la regla nemotécnica de
las “4Ts”: Tono, Tejido, Trauma y Trombina. Es importante identificarlas y
tenerlas en cuenta en el manejo del parto:
• TONO: (La atonía uterina es la causa más frecuenta de HPP; complica 1
de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80% de los
casos de HPP)4,5
-
Útero
sobredistendido
(gestación
múltiple,
polihidramnios
y
macrosomía).
-
Músculo uterino exhausto (parto precipitado o prolongado y
multiparidad).
-
Infección intraamniótica (fiebre intraparto, rotura prematura de
membranas prolondada).
-
Alteración anatómica o funcional del útero (miomas, placenta previa).
• TEJIDO:
-
Retención de restos placentarios.
-
Retención de coágulos (atonía uterina).
• TRAUMA:
-
Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado, parto
instrumental).
-
Prolongación de histerotomía en cesárea (malposición fetal, gran
encajamiento).
-
Rotura uterina (cirugía previa).
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-
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Inversión uterina (gran paridad, placenta fúndica).
• TROMBINA (Alteraciones de la coagulación):
-
Preexistentes: Hemofilia A, Enfermedad de Von Willebrand…
-
Adquiridas
durante
la
gestación:
plaquetopenia,
púrpura
trombocitopénica idiopática, coagulación intravascular diseminada
(favorecida por la preeclampsia, muerte intraútero, infecciones
severas, abrupto placentae y embolia de líquido amniótico)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HPP TRAS EL PARTO VAGINAL
El diagnóstico de la hemorragia postparto resulta obvio, excepto en los
casos en que la acumulación intrauterina, intraperitoneal o intravaginal de la
sangre haga que pase desapercibida.
Por fortuna, las causas de HPP grave son escasas y, en casi todos los
casos responden a uno de los cuatro factores expuestos anteriormente. Como
algoritmo diagnóstico para la evaluación de la HPP, tras un parto vaginal, se
pueden seguir los siguientes pasos:
1º. Comprobar la expulsión de la placenta: cuando la hemorragia tiene lugar
con la placenta retenida dentro del útero, es imprescindible el vaciamiento
uterino de la forma más rápida posible. Si al tratar de realizar una extracción
manual de la placenta no se encuentra un plano de escisión para su
despegamiento, probablemente estemos ante un acretismo placentario.
Tras la expulsión de la placenta, debe realizarse una inspección completa
de las caras materna y fetal y de los anejos ovulares. La aparición de zonas
sangrantes o pérdida de sustancia en la cara materna hará sospechar la
retención de fragmentos placentarios. Ante la visualización de un trayecto
vascular interrumpido en la cara fetal, debe descartarse la retención de un
cotiledón accesorio de una placenta succenturiata.
2º. Comprobar el tono uterino: la presencia de un útero blando, mal
contraído y voluminoso indicará que la atonía es la responsable de la
hemorragia. Si persiste un sangrado rojo y brillante con un útero firmemente
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contraído, la causa de la hemorragia será probablemente una lesión del canal
blando del parto.
3º. Revisión manual de la cavidad uterina: la exploración asegurará que la
placenta se ha expulsado por completo y que el útero está intacto.
4º. Revisión del canal blando del parto: pondrá de manifiesto los desgarros
y las zonas sangrantes que será necesario abordar para detener la
hemorragia y restablecer su integridad anatómica.
5º. Descartar causas de coagulopatía: una vez descartados la atonía, los
traumatismos del canal blando y la retención de la placenta o fragmentos de
ella, debe investigarse la presencia de una coagulopatía que ocasione o
mantenga la hemorragia. Ante la sospecha clínica de alteración de la
coagulación, se iniciará su tratamiento sin esperar la confirmación analítica.
6º. Laparotomía exploradora: se planteará en los casos en los que no se
llegue al diagnóstico etiológico tras completar los pasos anteriores.
PREVENCIÓN
El mejor tratamiento de la HPP es su prevención. Se estableció así, en
una revisión de la Cochrane en 20096, que para reducir la hemorragia
postparto se debe realizar un manejo activo de la tercera etapa del parto. Esta
actuación ha demostrado reducir la pérdida media de sangre y la tasa de
HPP7-10. Consiste en:
-
Administración profiláctica de agentes uterotónicos tras la salida del
hombro anterior o en el primer minuto tras el nacimiento. Según una revisión
de la Cochrane realizada en 2010, el momento óptimo de administración de
oxitocina no está claro. Se ha dado antes de la expulsión placentaria para
acelerar el proceso, y después para mejorar la contracción del útero y reducir
el volumen de pérdida de sangre. Se realizó un ensayo que comparó los dos
regímenes, incluyendo 1486 mujeres que fueron asignadas al azar para
recibir la oxitocina (20 unidades en 500 ml de solución salina normal) tras la
salida del hombro anterior o después de la expulsión de la placenta11. No
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hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a pérdida de
sangre o placenta retenida.
-
Pinzamiento y corte precoz del cordón. Aunque no se ha demostrado
que esta medida por sí sola reduzca la tasa de HPP
-
Tracción controlada del cordón y ligera presión en fondo uterino: Se
puede traccionar ligeramente del cordón umbilical y favorecer su expulsión
realizando un suave masaje uterino que facilite una contracción al tiempo que
se ejerce una ligera compresión uterina. La maniobra de Brandt-Andrews
también ayuda al desprendimiento placentario y consiste en una tracción
firme y suave sobre el cordón umbilical con una mano mientras que la otra
ejerce una presión contraria suprapúbica12.
-
Comprobar que el útero está bien contraído y revisar la placenta, para
comprobar su integridad, una vez expulsada ésta.
Datos actuales muestran que la administración del uterotónico es el
componente más importante del manejo activo del alubramiento13,14. El agente
de primera elección es la oxitocina, ya que tiene un rápido mecanismo de
acción, no eleva la tensión arterial ni provoca contracciones tetánicas del útero.
Existes diversos protocolos para su administración igualmente efectivos. En el
Hospital Virgen de las Nieves las pautas usadas son: Bolo iv lento de 3UI o 1040 UI/L a 100-150cc/h. Tiene una vida media corta por lo que se debe
mantener en perfusión IV durante 4-6 horas postparto para mantener su
eficacia y evitar atonías secundarias.
Otra fármaco es carbetocina, primer agente uterotónico de acción
prolongada estudiado para la prevención de la HPP. Se trata de un análogo de
la oxitocina, pero con efecto agonista. La similitud estructural con la molécula
de oxitocina permite la unión a los receptores del miometrio con una afinidad
similar. Sin embargo, los cambios en su molécula le confieren mayor
estabilidad en su unión al receptor. Posee una vida media más larga que la
oxitocina. La dosis óptima es de 100mcg mediante inyección IV en bolo.
Una revisión sistemática de la Cochrane realizada en 2012 comparó el
riesgo de HPP en pacientes que recibieron carbetocina profiláctica (100 mcg
en bolo IV) versus oxitocina (dosis variables) en la tercera etapa del parto. El
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riesgo de HPP fue similar en ambos grupos, aunque la tendencia sugiere un
beneficio potencial del uso de carbetocina en cesárea (RR 0,66, IC 95% 0.421.06; cuatro ensayos, 1195 mujeres), pero no en el parto vaginal (RR 0,95, IC
95% 0.43-2.09; un ensayo, 131 mujeres).
En las mujeres sometidas a parto por cesárea, el uso de carbetocina se
asoció con una reducción de la consiguiente necesidad de administración de
otros agentes uterotónicos y realización de masaje uterino, pero no en las que
se sometieron a parto vaginal.
En los casos en que los agentes uterotónicos no están disponibles o son
rechazados por la paciente, la lactancia materna puede reducir la incidencia de
HPP.
MANEJO
El manejo de la HPP es multifactorial y requiere la participación de
profesionales de varios ámbitos dentro del hospital (Obstetras, matronas,
anestesistas, personal del banco de sangre, especialistas en cirugía y
radiología intervencionista). A menudo estos equipos se ven obligados a
trabajar juntos bajo condiciones de gran estrés y las presiones de tiempo. La
coordinación es esencial y puede ser facilitada por protocolos y diagramas de
flujo.
El obstetra debe iniciar una secuencia operativa de intervenciones no
quirúrgicas para el control de la HPP inmediata y evaluar el éxito o fracaso de
cada medida. El objetivo es:
-
restaurar o mantener un volumen circulatorio adecuado para evitar la
hipoperfusión de órganos vitales.
-
restaurar o mantener una oxigenación tisular adecuada.
-
revertir o prevenir la coagulopatía.
-
eliminar la causa obstétrica de la HPP.
Si una intervención no tiene éxito, rápidamente se debe pasar al
siguiente escalón de la secuencia, ya que la indecisión y retrasos en la
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instauración de otras medidas conllevan una pérdida que tiempo que acabará
provocando una hemorragia excesiva sin control. Todo ello puede dar lugar
finalmente a una coagulopatía dilucional, hipovolemia severa, hipoxia tisular,
hipotermia y acidosis. Esto hará que el control de la hemorragia sea mucho
más difícil y aumentará la probabilidad de histerectomía.
El enfoque para el tratamiento de la hemorragia postparto varía un poco
dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce después de un parto
vaginal o tras un parto por cesárea.
Lo ideal sería que las intervenciones iniciales de cada unidad de trabajo
siguieran un protocolo de hemorragia postparto en pacientes con pérdida de
sangre estimada superior a un umbral predefinido (generalmente 1000 ml).
Estos protocolos proporcionan un enfoque estandarizado para la evaluación y
el seguimiento del paciente.
Medidas generales
•
Coordinación
del
personal
necesario
(obstetras,
enfermeras,
anestesistas…) y trabajo en equipo.
• Iniciar masaje uterino.
Se deben dar masajes vigorosamente presionando en fondo, durante al
menos 15 segundos y continuar hasta que el útero esté contraído y el
sangrado disminuya. En caso contrario, mantener masaje mientras se
instauran otras medidas.
• Monitorizar constantes y sondaje vesical para control de la diuresis.
• Establecer un acceso intravenoso de calibre adecuado.
• Administrar oxígeno, garantizando la máxima FIO2 con máscara
reservorio, Ventury al 35-50% o gafas nasales a 4 litros/minuto. El
equipo de anestesia debe evaluar la vía aérea y controlar la respiración,
procediendo a la intubación si fuese necesario.
• Solicitar Hemograma, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh y Pruebas
cruzadas.
Dra. Moreno-Manzanaro/ Dra. Pérez-Herrezuelo
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El nivel de fibrinógeno en el momento del diagnóstico de la HPP es
predictivo de la gravedad y se puede utilizar para guiar la agresividad del
manejo de la HPP. En un estudio realizado en 2007 por Charbit y cols., un
nivel de fibrinógeno bajo (menos de 200 mg / dL) fue predictivo de hemorragia
postparto severa definida como la necesidad de transfusión de múltiples
unidades de sangre, necesidad de embolización angiográfica o tratamiento
quirúrgico o muerte materna.
• Reposición de fluidos:
Se recomienda infundir al menos 3 litros por cada litro de pérdida estimada
de sangre (Ej. Solución salina al 0.9%, Ringer Lactato, Voluven®).
• Transfusión:
No existen directrices universalmente aceptadas para la sustitución de
componentes sanguíneos. Las recomendaciones se basan generalmente en la
opinión de expertos, puesto que no hay pruebas convincentes de ensayos
aleatorios.
Si hemodinámicamente no mejora tras la infusión de 2-3 litros de fluidos y
el sangrado continúa, se deben administrar productos sanguíneos, inicialmente
dos unidades de concentrados de hematíes (CH). No hay consenso sobre la
relación óptima de reemplazo entre CH y plasma fresco congelado (PFC). La
experiencia clínica, así como varios estudios, sugieren la administración de 1
unidad de PFC por cada 1 ó 2 unidades de CH hasta que la situación clínica es
estable o se confirma la ausencia de coagulopatía por las pruebas de
laboratorio15,16.
Se estimará la pérdida de sangre y se repetirán los estudios de laboratorio
cada 30 a 60 minutos para guiar el reemplazo de productos sanguíneos. El
objetivo es: hemoglobina > 7,5 g / dl, recuento de plaquetas > 50,000 / uL,
fibrinógeno > 100 mg / dl, protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina
(TTPA) menos de 1,5 veces el control.
• Administración de uterotónicos para revertir la atonía:
Lo importante no es la secuencia de los fármacos, sino el inicio rápido del
tratamiento y la pronta evaluación de su efecto. Debe ser posible determinar
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dentro de los primeros 30 minutos si el tratamiento farmacológico será capaz
de revertir la atonía. Si no es así, la intervención invasiva suele estar
justificada.
1. OXITOCINA (Syntocinon®): 10-40 UI en 1litro de Suero salino fisiológico
o Ringer lactato en bomba de perfusión a una velocidad de 10-40mU/min (la
velocidad de perfusión dependerá de la cuantía del sangrado). Si no se
dispone de acceso intravenoso, otra opción es una dosis de 10UI via
intramuscular (IM) o intramiometrial (IMM). Deberá evitarse la inyección rápida
en bolo IV por la posibilidad de hipotensión y colapso en pacientes con
hipovolemia y cardiopatías. No hay contraindicaciones absolutas para la
administración de oxitocina en el tratamiento de la HPP.
-
CARBETOCINA (Duratobal®) en dosis de 10mcg via IV en
inyección lenta en dosis única, es una alternativa potencial si la infusión de
oxitocina no es factible.
2. METILERGOMETRINA (Methergin®): 0.2mg via IM/IMM/2-4 horas hasta
un máximo de 1mg (5 dosis). Esperar respuesta en 2-5minutos. Si la primera
dosis es ineficaz, añadir rápidamente un agente uterotónico diferente. No
administrar
en
mujeres
con
hipertensión,
fenómeno
de
Raynaud
o
Esclerodermia.
3. PROSTAGLANDINAS
-
Carboprost (PGFα, Hemabate®): 250 mcg vía IM/15-90 minutos,
según sea necesario, hasta un máximo de 2 mg (8 dosis). La concentración
plasmática máxima se alcanza tras 30 minutos de la inyección. Debe evitarse
en
mujeres
con
asma/broncoespasmo
o
hipertensión.
Relativamente
contraindicado en la insuficiencia renal o hepática o disminución del gasto
cardíaco. Puede causar taquicardia, fiebre y diarrea.
-
Misoprostol (PGE1, Cytotec®): 400-600 mcg vía sublingual u 800-
1000 mcg vía rectal. El tiempo medio hasta la concentración máxima es de
aproximadamente 30 minutos después de la administración sublingual frente a
40 a 60 minutos después de la administración rectal. Se puede administrar a
mujeres con hipertensión o asma / broncoespasmo. Es improbable que sea útil
si se administró Carboprost y resultó ineficaz.
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Dinoprostona (PGE2, Propess®, Prostin®): 20mg vía intravaginal
o rectal, es una alternativa al misoprostol. Esperar respuesta dentro de los 10
minutos. Puede ser repetido a intervalos de 2 horas. Debe evitarse en mujeres
hipotensas. Puede provocar fiebre.
Medidas específicas
• Revisión del canal blando del parto (en los casos de parto vía vaginal o
cesárea si trabajo de parto previo) y cavidad uterina:
Al mismo tiempo que se establecen las medidas de reanimación, se debe
examinar la vagina y cuello uterino para descartar la presencia de
laceraciones. Para realizar la revisión de forma adecuada, deben utilizarse
valvas y pinzas de anillo que permiten traccionar el cuello uterino para,
posteriormente, proceder a la visualización de las paredes de la vagina. Ante la
presencia de una laceración vaginal que se extiende por encima del fondo de
saco vaginal, está indicada la laparotomía para su adecuada reparación.
Se procederá a la revisión manual de la cavidad uterina ante la sospecha
de retención de tejido placentario o restos de membranas. La ecografía puede
ser útil para el diagnóstico de tejido retenido y guiar su eliminación. Se llevará
a cabo un legrado puerperal con cuchara de Pinard si la extracción manual no
tiene éxito.
A pesar de que la inversión uterina es rara, suele presentarse como HPP y
es fácilmente diagnosticada en el examen de vagina. Se procederá a reponer
el útero con el puño presionando en el interior de la cavidad, realizándose bajo
anestesia para favorecer su relajación.
• Descartar rotura uterina:
La rotura uterina es más común en el útero con cicatrices previas, pero
puede ocurrir en el útero sin cicatrices, especialmente si el parto fue inducido o
precipitado. Después del parto, la rotura uterina se caracteriza por dolor y
sangrado vaginal persistente a pesar del uso de uterotónicos. La hematuria
puede ocurrir si la rotura se extiende dentro de la vejiga. La aparición de
síntomas de hipovolemia materna desproporcionados con respecto a la
pérdida de sangre observada y distensión abdominal, también nos deben
hacer pensar en una hemorragia intraabdominal.
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• Taponamiento uterino:
Aunque es muy efectivo en el control de la hemorragia, su uso es discutible
por la posibilidad de ocultar una hemorragia, así como el incremento del riesgo
de infección.
Dispositivos como el taponamiento con balón de Bakri, la sonda-balón de
Sengstaken-Blakemore, y la sonda Foley del nº24 con balón de 30 ml se han
utilizado con éxito para taponar la cavidad uterina. Para cada dispositivo, el
balón se llena hasta que el sangrado se controla. Si continúa el sangrado
excesivo, indica que el taponamiento no es efectivo y se deberá valorar la
necesidad de cirugía o embolización.
El balón de Bakri es el dispositivo más ampliamente utilizado en la
actualidad. Entre sus ventajas destaca la fácil colocación tanto vía transvaginal
como transabdominal, el rápido efecto de taponamiento sobre la cavidad
uterina y la posibilidad de permitir el uso combinado de varias técnicas para
evitar la histerectomía. Su eficacia varía según las series publicadas, pero en
cualquier caso >80%.
Otra forma de taponamiento que se ha utilizado para el control de la
hemorragia, consisten en rellenar toda la cavidad uterina con una tira de gasa
ancha. Ésta se puede impregnar en 5000UI de trombina disueltas en solución
salina estéril para mejorar la coagulación. Se deberá instaurar un régimen de
antibióticos de amplio espectro y mantener hasta que permanezca el
taponamiento.
Estos dispositivos se deben retirar pasadas 24-48 horas.
• Factor VII activado recombinante (rFVIIa-Novoseven®):
Aunque este tratamiento parece prometedor cuando falla la terapia
estándar, el medicamento es muy caro y puede aumentar el riesgo de eventos
tromboembólicos, por lo que debe reservarse para los casos de hemorragia
intratable y coagulopatía.
La eficacia de rFVIIa depende de los niveles de otros factores de la
coagulación, temperatura del paciente, y pH. Para una eficacia máxima, el
paciente debe tener un recuento de plaquetas (> 50.000 / mm3) y un nivel de
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fibrinógeno (> 50-100 mg / dL) adecuado17. Así, se deben controlar las
principales fuentes de hemorragia y administrar productos sanguíneos para
corregir las deficiencias importantes, antes de la administración de rFVIIa.
• Embolización arterial:
La embolización arterial por un radiólogo intervencionista es una opción
adecuada si la mujer se encuentra hemodinámicamente estable y se dispone
del personal e instalaciones adecuadas. Ofrece una serie de ventajas frente a
los procedimientos quirúrgicos:
- Es una técnica mínimamente invasiva
- No imposibilita una intervención quirúrgica posterior. Si la embolización
se realiza correctamente, la ligadura de la arteria uterina se puede
intentar con posterioridad. Por el contrario, la embolización después de
una ligadura de arteria uterina es más difícil, aunque no imposible. Por
lo tanto, la embolización arterial uterina debe considerarse una opción
incluso después del fracaso de la ligadura quirúrgica debido a la
incompleta / ineficaz oclusión.
- Puede repetirse en caso de persistir o reaparecer el sangrado
- Evita
intervenciones
radicales,
preservando
así
la
capacidad
reproductiva.
Bajo anestesia local se coloca un catéter en la ilíaca a través de la
arteria femoral, y mediante fluoroscopia se obtiene un mapa arterial pelviano y
se identifica el vaso sangrante por extravasación del contraste, el cual se
emboliza, o los vaso iliacos internos si aquél no se identifica claramente. La
elección del material empleado para la oclusión del vaso depende de su
calibre. Gelfoam es el agente preferido para la embolización de las arterias
uterinas o hipogástricas ya que la duración de la oclusión es temporal (2-6
semanas), pero suficiente para reducir la hemorragia. Es una esponja
quirúrgica absorbible, estéril, capaz de absorber y retener dentro de su retículo
45 veces su peso en sangre.
Para su traslado a la sala de radiología intervencionista, la paciente debe
estar más o menos estable hemodinámicamente, y el sangrado no debe ser
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masivo. A pesar de ello, los trastornos de la coagulación no son una
contraindicación para su realización.
Las complicaciones graves son inusuales y la morbilidad relacionada con el
procedimiento es mucho menor que con la laparotomía. La fiebre
postembolización es la complicación más frecuente.
Los informes de casos y series pequeñas de casos han informado que la
función menstrual y la fertilidad retornan a la normalidad después de la
embolización arterial por HPP y los embarazos posteriores no experimentan
ningún incremento en los resultados adversos.
Medidas invasivas
Son varias las técnicas quirúrgicas que se pueden llevar a cabo, de forma
que habrá que individualizar cada caso, teniendo en cuenta, siempre que se
pueda, los deseos reproductivos de la mujer.
• Ligaduras vasculares
-
Ligadura uterina bilateral:
La ligadura bilateral de los vasos uterinos para el control de la HPP se ha
convertido en el procedimiento quirúrgico de primera línea para el control del
sangrado uterino. Es preferible a la ligadura de las arteria hipogástricas, ya que
las arterias uterinas son más fácilmente accesibles, el procedimiento es
técnicamente más fácil, y hay menos riesgo de lesión de grandes vasos
adyacentes y uréteres.
Se realiza una sutura reabsorbible con aguja grande alrededor de la porción
ascendente de la arteria y vena uterinas, pasando a través del miometrio unos
2-4cm medial a los vasos y a través del área avascular del ligamento ancho.
Su eficacia es superior al 90%.
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Ligadura arterial progresiva
Consiste en disminuir progresivamente el aporte sanguíneo al útero
mediante ligadura progresiva de los distintos vasos que lo irrigan. Cada etapa
solo se realiza si la anterior no ha cohibido la hemorragia en 10 minutos. 1.
Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria uterina. 2. Ligadura de
la arteria uterina contralateral. 3. Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de
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sus ramas cervivo-vaginales. 4. Ligadura unilateral de un pedículo lumboovárico. 5. Ligadura del pedículo contralateral. Su eficacia es del 100%.
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Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas
Se aísla la arteria iliaca interna y se procede a realizar una doble ligadura
de seda a 2cm de su origen desde la arteria iliaca común. No es una técnica
fácil ni exenta de complicaciones, como la lesión de la vena iliaca y la isquemia
de los glúteos y las nalgas cuando se realiza la ligadura por encima de la rama
posterior. Además su abordaje puede ser dificultoso y puede lesionarse el
uréter con facilidad. Su realización impide la embolización arterial selectiva al
impedir la vía de acceso, por lo que hoy en día su uso es muy limitado.
• Suturas de compresión uterina
Son un método eficaz para reducir la pérdida de sangre uterina relacionado
con la atonía. Se han documentado complicaciones relacionadas con el
procedimiento, tales como necrosis uterina, erosión y piometra, pero su
aparición es rara.
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Sutura en abrazadera de B-Lynch: técnica descrita para la resolución de
la atonía uterina postcesárea, pero también puede resultar útil en casos de
atonía tras un parto vaginal. Para probar la efectividad de la técnica, antes de
realizarla, se comprueba la disminución del sangrado vaginal cuando se
comprime el útero con ambas manos. Utilizando una sutura reabsorbible
gruesa con aguja grande, se puncionará el miometrio a 3cm bajo el borde
inferior y 3cm por fuera del borde lateral derecho de la incisión. La sutura se
llevará por la cara anterior rodeando el fondo del útero a unos 3-4cm del borde
del cuerno derecho, y por la cara posterior verticalmente para entrar en la
cavidad uterina al mismo nivel que el primer punto. Mientras se comprime
bimanualmente el útero, se tensa la sutura y se lleva hacia el lado izquierdo,
realizando el mismo procedimiento de manera simétrica en el lado
contralateral, para finalmente anudar la sutura.
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Hemorragia Postparto
Hay pocas publicaciones sobre la técnica, pero en la mayoría de ellas
resulta eficaz y así incluso se está planteando realizar esta técnica de forma
profiláctica en pacientes con parto por cesárea con riesgo significativo de
HPP18.
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Se han publicado en pequeñas series de casos otras técnicas
diferentes, pero la mayoría de ellas representan modificaciones de la
sutura de B-Lynch, como por ejemplo la modificación de Hayman, los
puntos de Gilstrop y la técnica de Cho. Esta última consiste en aplicar
puntos de sutura desde la serosa de la cara anterior del útero hasta la
serosa de la cara posterior en zonas sangrantes. Puede ser
especialmente útil en casos de atonía, placenta previa y placenta ácreta.
• Histerectomía obstétrica:
Constituye el tratamiento definitivo para la HPP. Las indicaciones cada vez
son más restrictivas y se reducen a cuando falla el tratamiento conservador,
cuando hay una rotura extensa del útero o en casos de placenta ácreta
extensa. La técnica de elección es la histerectomía total con conservación de
anejos.
• Taponamiento pélvico:
Está indicado tras histerectomía en casos de coagulopatía de consumo o
hemorragia difusa incoercible.
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Vigilancia del postoperatorio: deberá controlarse la aparición de un
nuevo sangrado, insuficiencia renal aguda, sobrecarga hídrica y fenómenos
trombóticos. Para ello se ingresará a la paciente en una unidad de vigilancia
intensiva. Se administrará heparina de bajo peso molecular de manera
profiláctica para evitar fenómenos trombóticos y se instaurarán las medidas
necesarias para el tratamiento de las posibles complicaciones asociadas.
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