supervivencia de pacientes de 0 a 19 años con tumor de wilms, que

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES DE 0 A 19 AÑOS CON TUMOR DE WILMS, QUE
RECIBIERON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE VERSUS NEFRECTOMÍA EN EL ABORDAJE
INICIAL. Unidad Nacional de Oncología Pediátrica, Guatemala, mayo 2014.
TESIS DE GRADO
JESSICA LILEANA AMARRA HUITZ
CARNET 10486-07
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2014
CAMPUS CENTRAL
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES DE 0 A 19 AÑOS CON TUMOR DE WILMS, QUE
RECIBIERON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE VERSUS NEFRECTOMÍA EN EL ABORDAJE
INICIAL. Unidad Nacional de Oncología Pediátrica, Guatemala, mayo 2014.
TESIS DE GRADO
TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS DE LA SALUD
POR
JESSICA LILEANA AMARRA HUITZ
PREVIO A CONFERÍRSELE
EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2014
CAMPUS CENTRAL
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
RECTOR:
P. EDUARDO VALDES BARRIA, S. J.
VICERRECTORA ACADÉMICA:
DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO
VICERRECTOR DE
INVESTIGACIÓN Y
PROYECCIÓN:
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INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:
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VICERRECTOR
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VICEDECANO:
MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO
SECRETARIA:
MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN
DIRECTOR DE CARRERA:
MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS
NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
LIC. ERICK MAURICIO CASTELLANOS ALQUIJAY
TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN
MGTR. ANA VICTORIA ARREAZA MORALES
MGTR. JUAN BELISARIO CABALLEROS ORDOÑEZ
LIC. IRVING OSWALDO PANIAGUA SOLORZANO
Agradecimientos y Dedicatoria
A Dios, por permitirme finalizar esta carrera, guíar mi camino y darme el
privilegio de estudiar y vivir esta noble profesión.
A la Virgen María por interceder por mí en mis oraciones.
A mi padre Juan Antonio Amarra y mi madre Olga Leticia Huitz, este logro es
por ustedes y más que eso para ustedes, gracias por ser un ejemplo de lucha
constante, por brindarme su amor y apoyo cada día, gracias por estar a mí
lado en las tristezas y alegrías.
A mis hermanos Karen, Juan Carlos y Liseth y en especial a Mildred y Leticia,
por alentarme en los momentos difíciles y celebrar conmigo este logro, ya
que me honran siendo mis madrinas de graduación.
A mi abuelita Carmen Enriquez, por tus oraciones, por creer en mi y vivir
junto a mi este sueño hecho realidad y a mis abuelitos Guillermo
Huitz(QEPD), Rosa Escobar(QEPD), Juan Antonio Amarra(QEPD) a quienes
dedico este logro hasta el cielo.
A mi tío Arturo Amarra (QEPD), un ejemplo de nobleza y humildad, que me
ha marcado para seguir sus pasos en el servicio al prójimo, sus motivaciones
y consejos los llevaré en mi corazón siempre.
A Alejandro Arroyo el hombre que Dios me ha enviado como novio pero más
que eso mi compañero de vida, quien estuvo a mi lado durante todo este
camino.
A mis amigas a quienes quiero como hermanas en especial a Laura Astorga
quien desde niñas me ha brindado su amistad incondicional.
A la Universidad Rafael Landivar la casa de estudios que me formo como
profesional y a su personal quienes me inculcaron los valores morales y
éticos que me distinguen como egresada landivariana.
Resumen
Antecedentes: El tumor de Wilms, es la neoplasia maligna embrionaria más frecuente en la
infancia. El tumor de Wilms representa el 6% de todos los tumores infantiles. En Estados Unidos se
presentan 460 casos nuevos por año. Es un tumor característico de la primera infancia que afecta
sobre todo a niños de entre 1 y 7 años, el 80% de todos los casos se presenta antes de los 5 años,
con un pico de mayor incidencia en el segundo y tercer año. Existen dos tipos de abordaje inicial
el propuesto por la National Wilms Tumor Study aplicado en Estados Unidos, que consiste en
realizar nefrectomía antes de la quimioterapia y el abordaje propuesto por la Sociedad
Internacional de Oncología Pediátrica aplicado en Europa que consiste en administrar
quimioterapia neoadyuvante. Objetivos: Comparar la supervivencia de los pacientes tratados con
nefrectomía vrs quimioterapia neoadyuvante. Metodología: Estudio descriptivo, longitudinal,
unidad de análisis y población, los pacientes diagnosticados con Tumor de Wilms y tratados en la
Unidad Nacional de Oncología Pediátrica del año 2000 al 2013, que cumplieran con los criterios de
exclusión e inclusión. Las curvas de supervivencia se realizaron utilizando el método de Kapplan
Meier y el análisis de las mismas se realizó por medio del programa SPSS. Resultados: Se utilizó
quimioterapia preoperatoria en el 42% de la población, y cirugía en el abordaje inicial en el 58% de
los pacientes. La sobrevida libre de eventos a un año de los pacientes que iniciaron tratamiento
con Quimioterapia fue del 65%. Los pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirurgico
tuvieron una sobrevida libre de eventos del 73% . La sobrevida global a dos años de los pacientes
que iniciaron tratamiento con quimioterapia fue del 81%, mientras que los pacientes que iniciaron
con tratamiento quirugico fue del 85% a 1 año. La diferencia de la supervivencia entre los
pacientes que recibieron quimioterapia y los pacientes que se les realizo nefrectomía no es
estadísticamente significativa ya que se obtuvo un valor P= 0.315. El estadio I tiene una sobrevida
libre de eventos y sobrevida global a los 2 años del 87 %. El estadio II la sobrevida libre de eventos
a los 10 años es del 67%. Y la sobrevida global a los 10 años fue del 78%. En el estadio III La
sobrevida libre de eventos a 1 año fue del 65%. Y la sobrevida global a los 4 años fue de 73%. En el
estadio IV la sobrevida libre de eventos fue del 33% a los 2 años. La sobrevida global después de 1
año fue del 80%. En el estadio V La sobrevida libre de eventos fue del 44% a los 9 meses. La
sobrevida global a los 8 meses fue del 88%. La diferencia entre las curvas de K-M para la
supervivencia entre los diferentes estadios de la enfermedad fue estadísticamente significativa,
valor p= 0.002. Conclusiones: Del 53% al 70% de los pacientes con Tumor de Wilms presentaron
estadios III, IV y V, se determinó que del 60% al 76% de los pacientes diagnosticados con estadios
avanzados provienen fuera del departamento de Guatemala, siendo ésta una de las principales
causas de diagnóstico en estadios avanzados. No se encontró diferencia significativa en la
sobrevida libre de eventos y la sobrevida global entre los pacientes que iniciaron tratamiento con
quimioterapia vrs los pacientes que iniciaron el tratamiento con cirugía. Se observó una incidencia
menor en las complicaciones quirúrgicas en los pacientes que iniciaron tratamiento con
quimioterapia, sin embargo no mejoró la sobrevida global de los pacientes. La sobrevida libre de
eventos varía significativamente en los diferentes estadios de pacientes con tumor de Wilms,
siendo el estadio I el que presenta la Sobrevida libre de eventos más alta (87%) y el estadio IV el
que presenta la más baja (44%).
INDICE
Resumen…………………………………………………………………………….…………vii
1. Introducción………………………………………………………………………….……..1
2. Marco Teórico……………………………………………………………………………..2
2.1 Tumor de Wilms…………………………………………………………………2
2.2 Incidencia y Epidemiología………………………………………………..……3
2.3 Síndromes Asociados…………………………………………………………...3
2.4 Citogenética……………………………………………………………………....8
2.5 Histología………………………………………………………………………..11
2.5.1Hallazgos macroscópicos………………………………….….….11
2.5.2Hallazgos microscópicos…………………………......................11
2.6 Patología………………………………………………………………………...12
2.6.1Histología Favorable…………………………………................12
2.6.2 Histología No favorable…………………………………….......12
2.6.3 Anaplasia………………………………………………..………12
2.6.4 Anaplasia Focal…………………………………………...…...13
2.6.5 Anaplasia Difusa…………………………………...………….13
2.7 Restos Nefrogénicos……………………..…………………………..………..13
2.8 Formas de Extensión……………………………….……………….……...…14
2.8.1Estadificación………………………………………….…….......14
2.9 Clínica…………………………..…………………………………...………….15
2.10 Diagnóstico…………………………………………………….....................16
2.11 Diagnóstico Diferencial……………………...………………………………18
2.12 Factores Pronóstico…………………………………………………………..19
2.13Tratamiento………………………………………………………………….….19
2.13.1Ventajas y Desventajas de la NWTS……………………......20
2.13.1 Ventajas y Desventajas de la SIOP……………...……….....21
2.13.2 Cirugía……………………………..…………………..……….22
2.13.3 Nefrectomía…………………………………………………….22
2.14 Quimioterapia……………………………………………………..…………...23
2.15 Quimioterapia Postquirurgica…………………………………….………….23
2.16 Radioterapia …………………………………..…….………………………....24
2.17 Tratamiento Postcirugía…………………………………..……….…………..24
2.18 Seguimiento………………………..…………………………………………...26
2.19Tumor de Wilms bilateral…………………………………………………..…..26
2.20 Tratamiento del tumor de Wilms bilateral…………..…………………….....27
2.21 Efectos secundarios precoces del tratamiento…………………..…………29
2.22 Efectos secundarios Tardíos del tratamiento………………………..……...31
3. Objetivos de investigación………………………………………………………………31
4 Metodología………………………………………………………………………..……….32
4.1Diseño del estudio………………………………………………………….….....32
4.2 Unidad de análisis………………………………………………………………..32
4.3 Población…………………………………………………………………….……32
4.4 Criterios de inclusión …………………………………………………………....32
4.5 Criterios de exclusión…………………...……………………………………....32
4.6 Definición y Operacionalización de variables…………………...…………….32
4.7 Instrumento……………………………………………………………………….36
4.8 Plan de procesamiento y análisis de datos……………………….…………..36
4.9 Procedimiento……………………………………………………………………36
5. Resultados………………………………………………………………….……….….....36
6 Análisis de Resultados………………………………………………………….…….….47
7.Discusión de Resultados…………………………………………………………………54
8. Conclusiones………………………………………………...……………….………….. 57
9. Recomendaciones………………………………………………………………………...58
10. Referencias Bibliográficas……………………………………………………………..59
1. Introducción
El tumor de Wilms o Nefroblastoma, es una neoplasia maligna embrionaria, cuyo
origen se atribuye a la falta de expresión del gen WT1, el cual es un supresor de
tumores que se encuentra localizado únicamente en el riñón.
La literatura indica que hay incidencia y pronóstico diferente de la enfermedad
para las distintas razas como la presencia de diferentes oncogenes, pero el factor
social en el cual se involucra el acceso a servicios de salud, la consulta temprana,
la respuesta médica adecuada, probablemente sea el factor que más influencia
tenga en el estadio de presentación y en el tamaño de la masa al momento del
diagnóstico.
El presente estudio realizado en la Unidad Nacional de Oncología Pediátrica
comparó la supervivencia de los pacientes tratados con las distintas formas de
abordaje inicial basándose en la sobrevida global y la sobrevida libre de eventos
de cada grupo.
En países desarrollados las recaídas en pacientes con tumor de Wilms se
encuentran en un 10%, mientras que en países de escasos recursos se
encuentran en un 40%.
Con este trabajo de investigación se actualizó información acerca de la
supervivencia que han tenido los pacientes tratados con los protocolos de la
National Wilms Tumor Study (NWTS) y la Sociedad Internacional de Oncología
Pediátrica (SIOP) adecuados a las características de los pacientes de la Unidad
Nacional de Oncología Pediátrica (UNOP), y así se identificó qué tipo de abordaje
inicial tiene una mayor efectividad en los pacientes con Tumor de Wilms en
Guatemala.
1
2. Marco Teórico
2.1. Tumor de Wilms
El tumor de Wilms (TW) Nefroblastoma o embriona renal, es una neoplasia
maligna embrionaria, cuyo origen ha sido atribuido a trastornos en la histogénesis
renal, al parecer se desarrolla cuando los tejidos blastemales metanefricos fallan
en madurar. (10)
El nefroblastoma o tumor de Wilms es el tumor más frecuente en la infancia. Es un
tumor embrionario capaz de hacer mestástasis a distancia, el cual es sensible a la
quimioterapia y a la radioterapia lo que le confiere una alta tasa de curabilidad.
Su denominación se debe al Doctor Max Wilms, que en 1999 publicó una
monografía en la que aportaba en la que consideraba al nefroblastoma un tumor
derivado de una nefrogénesis aberrante. (1)
En quince a veinte por ciento de los casos se reporta de origen hereditario. La
primera alteración genética reportada fue la deleción del cromosoma 11p13, que
contiene el gen WT1, (un gen supresor de tumores) en 30-40% de los casos. El
síndrome de Denys Drash también es causado por esta deleción. La segunda
deleción descrita es la del cormosoma 11p15 que contiene el gen WT2, el cual
está asociado al síndrome de Beckwith Wiedeman. También la deleción del gen
p53 ha sido asociada a histología anaplásica. (6)
La patología del tumor de Wilms tiene tres componentes inmaduros: blastema,
estroma y epitelial. Las características de cada uno deben estar presentes. Esta
histología está descrita como histología favorable. Si se encuentran células
anaplásicas con presencia de nucleolo polipoide gigante (nucléolo con diámetro 3
veces mayor del tamaño de las aledañas con cromatina aumentada, presencia de
figuras mitóticas polipoides o multipolares) se describe como histología no
favorable (anaplásico focal o difuso).
El tumor de Wilms con histología
desfavorable es poco común, comprometiendo 12% del total de tumores revisados
en el estudio NWTS-3 en el que se reportó 4% anaplásico, 6% sarcoma de células
clareas, 2% tumor rabdoide del riñón.
2
2.2. Incidencia y Epidemiología
El tumor de Wilms representa el 6% de todos los tumores infantiles. Su incidencia
es de 7 casos por millón de niños menores de 15 años por año, aproximadamente
uno por 10,000 nacimientos. En Estados Unidos se presentan 460 casos nuevos
por año, Este tumor es menos frecuente en varones (M: F 0.92:1.0.), Los tumores
unilaterales se diagnostican con mayor frecuencia a los 41.5 meses y los
bilaterales a los 30 meses. (2)
Es un tumor característico de la primera infancia que afecta sobre todo a niños de
entre 1 y 7 años, el 80% de todos los casos se presenta antes de los 5 años, con
un pico de mayor incidencia en el segundo y tercer año. El 98% se manifiesta
antes de los 7 años. Después de los 10 años el tumor de Wilms es raro aunque se
han descrito casos incluso en adultos. Tampoco es frecuente en el área neonatal y
sin embargo ha sido detectado en alguna ocasión mediante exploraciones
ecográficas en la etapa intrauterina. (1)
En un estudio realizado en España donde fueron tratados 131 pacientes con el
protocolo SIOP-9 para los diferentes estadios, la sobrevida libre de enfermedad
es similar a las mencionadas para las series de la SIOP y NWTS: estadio I, 94.5%
estadios II, 87%, estadio III, 90.9% y estadio IV, 78.5%.(1)
2.3
Síndromes Asociados
En quince a veinte por ciento de los casos se reporta de origen hereditario. En
primer lugar se encuentran los síndromes que se caracterizan por exceso de
crecimiento: Síndrome de Beckwith Wiedemann, Síndrome de Perlman, Síndrome
de Sotos, Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel y la hemihipertrofia.
Y otros síndromes asociados que no presentan exceso de crecimiento son el
síndrome de Denys-Drash, genitales ambiguos y el Síndrome de Bloom.(8)
3
2.3.1 Síndrome de Beckwith Wiedeman
Es uno de los síndromes congénitos más frecuentes con hipercrecimiento. Las
manifestaciones clínicas muestran un patrón variable, las más frecuentes son
macroglosia, peso elevado al nacimiento, onfalocele o hernia umbilical,
viceromegalias e hipoglucemia neonatal. Otras manifestaciones incluyen pliegues
y surcos del lóbulo auricular, ojos prominentes con relativa hipoplasia infraorbitaria
y hemihipertrofia.
El 7.5% de estos niños desarrollara un tumor embrionario de tipo hepatoblastoma,
neuroblastoma, adenocarcinoma o tumor de Wilms, siendo este último el más
frecuente, ya que aparece en un 3.5% de los niños con este síndrome.
En estos pacientes se encuentra implicado el gen WT2, localizado en el
cromosoma 11p15. En estos casos existe una pérdida de heterocigosidad por
inactivación del alelo materno y duplicación del alelo paterno. Además, adyacente
al cromosoma 11p15 se encuentra el gen IGF2, un factor de crecimiento
embrionario, altamente expresado en el riñón fetal, y cuya expresión en humanos
sólo depende del alelo paterno. La sobreexpresión del alelo paterno para WT2 e
IGF2 explica el síndrome de exceso de crecimiento y la aparición de tumor de
Wilms en los pacientes con este síndrome. (8)
2.3.2 Síndrome de Perlman
Este síndrome se presenta con macrocefalia, facies características con depresión
de la raíz nasal, nariz pequeña, ojos hundidos y orejas de implantación baja;
conlleva retraso mental. Puede asociarse o no a la macrosomía y organomegalias
típicas del Síndrome de Beckwith Wiedeman. El tumor de Wilms suele presentarse
de forma precoz y en ocasiones bilateral. (8)
2.3.3 Síndrome de Sotos
También es conocido como “gigantismo cerebral” se caracteriza por macrocefalia
y edad ósea acelerada. Su herencia es autosómica dominante. Casi un 4% de los
pacientes con este síndrome desarrolla tumores, siendo el más frecuente el tumor
de Wilms.(8)
4
2.3.4 Síndrome de Golabi Behmel
El síndrome de Simpson Golabi Behmel, es de herencia autosómica recesiva
ligada al cromosoma X, la mutación responsable está localizada en el brazo corto
del cromosoma X (Xp22-26).
Es un síndrome dismórfico congénito, raro caracterizado por macrosomía pre
y postnatal, dismorfia facial, anomalías múltiples y frecuente asociación a tumores
embrionarios tales como tumor de Wilms y neuroblastoma.(8)
2.3.5 Síndrome de WARG
Consiste en la asociación de Tumor de Wilms, Aniridia, Retraso mental y
malformaciones genitourinarias como criptorquidia, hipospadias, disgenesia
gonadal.
Las malformaciones genitourinarias pueden también existir de forma asilada sin
asociarse con el resto de alteraciones que componen el síndrome de WARG. De
los niños que nacen con este síndrome, entre el 30 y el 40% tiene el riesgo de
padecer un tumor de Wilms. El cariotipo de estos pacientes muestra deleción del
gen WT1 11p13 en esta deleción se incluye el gen pax6 responsable de la aniridia,
y las últimas bandas del gen parecen ser las responsables de los defectos
genitourinarios.(8)
2.3.6 Síndrome de Denys-Drash (SDD)
El SDD incluye la asociación de pseudohermafroditismo masculino de severidad
variable y nefropatía con esclerosis mesangial que se desarrolla más tardíamente
y conlleva una morbilidad más severa que el tumor de Wilms. Estos pacientes
presentan una mutación puntual en el gen WT1 11p13 que ocasiona anomalías
genitourinarias más severas que las producidas por solo la deleción que ocurre en
el síndrome de WARG.(8)
2.3.7 Síndrome de Bloom
Los pacientes presentan una fragilidad cromosómica elevada, retraso del
crecimiento, alteraciones de la piel con aumento de la sensibilidad al sol y en
5
ocasiones
inmunodeficiencia.
La
fragilidad
cromosómica
predispone
al
padecimiento de enfermedades neoplásicas.(8)
Las malformaciones congénitas descritas pueden aparecer conjuntamente
desarrollando cada uno de los síndromes aisladamente. Todas ellas pueden
asociarse con tumor de Wilms de tal modo que los niños que las presenten deben
ser considerados de riesgo para desarrollar el tumor y deben ser sometidos a
exploraciones abdominales de forma periódica. (Tabla 7.1)
Tabla 2.1
Seguimiento de niños con riesgo de padecer Tumor de Wilms
Síndrome de Beckwith-Widemann, Ecografía abdominal cada 3 meses por
hemihipertrofia
7 años.
Examen físico cada 6 meses hasta la
edad de 8 años.
TAC abdominal basal entre 6-12 meses
de edad.
Síndrome de Denys-Drash
Ecografía abdominal cada 3 meses por
Aniridia Grave
6 años.
Examen Físico cada 6 meses hasta
completar crecimiento.
TAC abdominal basal a los 6 meses de
edad.
Restos Nefrogénicos
Ecografía abdominal cada 3 meses por
5 años o hasta los 7 años de edad.
2.4 Citogenética
Se han descrito dos genes relacionados con el tumor de Wilms. El gen 1 (WT1) se
localiza en el cromosoma 11p13. Es un gen supresor de tumores, como el RB1 y
6
p53, pero a diferencia de estos últimos, que se expresan en todos los tejidos, el
gen WT1 solamente lo hace el riñón, blastema, vesículas renales y epitelio
glomerular. (1)
Su expresión es transitoria hasta el momento del nacimiento, y a partir de
entonces desciende rápidamente hasta desaparecer en el órgano maduro; es
decir su expresión es necesaria para la diferenciación del blastema renal hasta
completar su maduración. Su falta de expresión por mutación o deleción, conduce
a la persistencia de células inmaduras a partir de las cuales se desarrollara el
tumor. En el síndrome de WARG existe una deleción completa del gen WT1 que
lógicamente no es funcional, mientras que en el Síndrome de Dennys Drash el gen
esta mutado y la proteína anómala resultante es la responsable de la
disfuncionalidad del gen, y de la mayor gravedad y sus consecuencias.(1)
El gen WT2 está localizado en 11p15 y su alteración se encuentra en los
pacientes con tumor de Wilms asociado al síndrome de Beckwith wideman. Se
cree que en los pacientes con este síndrome el tumor puede surgir por una
homozigocidad funcional para el locus 11p15 y que posteriores acontecimientos
originan el tumor. Se ha localizado en esa banda cromosómica los promotores del
crecimiento fetal IGF2, lo cual sugiere su intervención en el excesivo crecimiento
del síndrome de Beckwith-Wideman y su asociación con la aparición de tumores.
La afectación de uno de los genes WT1/Wt2, a pesar de su proximidad, no supone
la afectación del otro. Se sospecha la existencia de un tercer gen que sería el
responsable de la
predisposición hereditaria, autosómica dominante de
penetrancia variable, para padecer el TW. (1)
En los casos familiares de Tumor de Wilms no se han encontrado alteraciones en
el cormosoma 11p13 ni en el 11p15. Se han descrito casos de tumor de Wilms
pertenecientes a una misma familia y los estudios cromosómicos realizados
sugieren que el gen del tumor de Wilms familiar (FWT1) se encuentra en el
cromosoma 17, en el brazo largo, a nivel de las bandas 12 a 21; es decir, este gen
se encontraría localizado en 17q12-q21. Podría existir otro gen familiar FWT2
localizado en 19q que ha sido encontrado en otro grupo familiar con TW. (1)
7
Se han descrito otras asociaciones entre el tumor de Wilms y alteraciones
cromosómicas constitucionales:

Síndrome de Turner y trisomía 18. En un estudio realizado en el National
Wilms Tumor Study (NWTS) estas anormalidades cromosómicas aparecen
con una mayor frecuencia en pacientes con tumor de Wilms que en una
población normal, y la diferencia es estadísticamente significativa. La
incidencia de trisomía 18 es 1 por 5-8,000 nacimientos y el 90% de estos
niños muere antes de alcanzar el año de edad. La incidencia de Tumor de
Wilms es de 1 por 10,000 nacimientos, con una edad de aparición
preferente al año de vida. La posibilidad de que ambos suceso ocurran
conjuntamente, si sucede al azar es de 1 por 5 a 80 millones y sin embargo
se han descrito varios casos de esta asociación en los últimos años. (1)

En las células tumorales de tumor de Wilms se han encontrado diversas
alteraciones cromosómicas:
 Al nivel del cromosoma 1 puede existir ganancia de material del
brazo largo por la formación de un isocromosoma 1q. También
puede aparecer pérdida de heterozogosidad del brazo corto 1p
que se encuentra en aproximadamente, el 11% de los pacientes
con tumor de Wilms y estos se caracterizan por la mayor tasa de
recaídas y mortalidad.
 Al nivel del cromosoma 16: en este caso se trata de pérdidas
alélicas del brazo largo, entre las banda 16q22 y 16q23. Puesto
que estas alteraciones también han sido descritas en otros
canceres se cree que no es un gen específico del tumor de
Wilms; no sería responsable de la aparición del tumor pero sí de
la rápida progresión y mal pronóstico que presenta los tumores
con esta alteración.(1)
 Mutaciones en el gen p53. Se han encontrado en algunos casos
de histología anaplásica y también en tumores de histología
favorable a los que les confiere un peor pronóstico. (1)
8
2.5 Histología
2.5.1 Hallazgos macroscópicos
El nefroblastoma es un tumor sólido, de consistencia blanda. De forma
relativamente esférica o lobulada, se encuentra aparentemente encapsulado o
rodeado de una pseudocápsula constituido por el tejido renal adyacente
comprimido y atrófico. Existe una excepción cuando el tejido tumoral se haya
constituido por un predominio de células blastematosas puede existir un patrón
infiltrativo en la periferia de la masa principal. (10)
Al corte es un tumor gris pálido en el que pueden distinguirse áreas de hemorragia
y de necrosis, y zonas quísticas. Su friabilidad lo hace sensible a la ruptura en las
maniobras quirúrgicas de extracción, así como también a una palpación clínica del
abdomen poco cuidadosa. Su ruptura provoca diseminación peritoneal.(10)
2.5.2 Hallazgos microscópicos
El tumor de Wilms es un tumor embrionario maligno caracterizado por una gran
diversidad histológica. Por este motivo ha sido denominado de muy diversas
formas y entre todas ellas la que más se ajusta a sus peculiaridades histológicas y
se ha consolidado es la del nefroblastoma. Deriva del blastema metanéfrico
primitivo y posee, en proporción variable. Los tres tipos de tejido: blastematoso,
compuesto por células indiferenciadas que forman agregados; epitelial; con inicio
de diferenciación glomerular y tubular; y estromal, mesenquimatoso, fibroblástico y
muscular. La forma trifásica, con representación de los tres tipos de tejido, no es la
más habitual, suele existir el predominio de uno sobre los otros y según los
criterios de Beckwith Palmer debe existir el 66% del total de células tumorales de
uno de los tres tipos para ser denominado tumor de Wilms predominante
blastematoso, epitelial o mesenquimal. (10)
Estos tres criterios están basados en el examen de un tumor de Wilms que es
extirpado previamente al tratamiento como habitualmente se hace en los
protocolos norteamericanos del National Wilms Tumor Study (NWTS). Sin
embargo, el grupo europeo de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica
(SIOP) que propone el tratamiento quimioterápico previo a su extirpación, ha
9
modificado
esos
criterios
considerando
los
cambios
producidos
por
el
tratamiento.(10)
Los protocolos SIOP prefieren utilizar el término “tipo” a “predominante” cuando de
todas las células tumorales viables existe un tercio de ellas correspondiente al
tejido blastematoso, epitelial o mesenquimal. (Tabla 1.2)
Tabla 2.2
Clasificación del TW según su histología
SIOP
NTWS
Nfb quístico parcialmente
Histología
diferenciado
Favorable
Nfb
completamente
necrosado
Nefroma mesoblástico
O
Bajo grado o bajo
riesgo
Nfb tipo epitelial
Histología
Nfb
Nfb tipo estromal
estándar
bifásico
Nfb tipo mixto
Nfb tipo regresivo
trifásico
o
Nfb
O
Grado intermedio
Nfb con anaplasia focal
O
Riesgo intermedio
Nfb blastematoso
Nfb con anaplasia difusa
Histología
Nfb con anaplasia
desfavorable o
alto grado o alto
riesgo
Fuente: Tratado de Oncología Pediátrica
El tipo mixto es el que posee células de dos componentes, y cuando el tumor se
estudia tras un tratamiento previo con quimioterapia la SIOP ha creado el término
de “nefroblastoma tipo regresivo” para aquellos que presentan una tercera parte
de tumor viable con los componentes clásicos del tumor de Wilms y el resto está
constituido por elementos necróticos.
El nefroblastoma totalmente necrótico es aquel que, tras el tratamiento, no posee
tejido tumoral viable. Cuando se dispone de la pieza tumoral completa, el
10
diagnóstico habitualmente no presenta dificultades y no es necesario utilizar
técnicas inmunohistoquimicas. Sin embargo, si inicialmente se obtiene una
pequeña biopsia para su diagnóstico hay que tener en cuenta que las células
blastematosas, por su escasa conexión y por su tendencia a la infiltración, pueden
conferirle la apariencia de otros tumores infantiles de “células azules redondas y
pequeñas”; en este caso la inmunhistoquímica se utilizara para descartar otros
tumores como el neuroblastoma.(10)
Ultraestructuralmente, las células del tumor de Wilms poseen desmosomas bien
desarrollados y cilios prominentes. Histológicamente, una pequeña proporción de
tumores (aproximadamente el 5%) se caracteriza por la existencia de anaplasia.
La anaplasia la constituyen células con marcada atipia nuclear: núcleos de gran
tamaño, con alto contenido cromatínico y mitosis multipolares hiperdiploides. Estas
células poseen múltiples reordenamientos cromosómicos, manifestación de su
poliploidía. La existencia de anaplasia confiere al tumor un mal pronóstico por su
resistencia a la quimioterapia más que por su mayor agresividad. Por su
resistencia a drogas son células que no desaparecen con la quimioterapia
precirugía, por lo que su existencia es identificada en piezas tumorales tratadas
previamente, como sucede en los protocolos SIOP. (1)
La distribución de las células anaplásicas en el tumor tiene una importancia
relevante. La anaplasia focal es aquella en que las células atípicas se encuentran
confinadas en uno solo o en escasos focos localizados en el interior del área
tumoral; es la anaplasia focal uni o multifocal. La anaplasia difusa esta diseminada
y se detecta en más de del 10% de cada 400 campos examinados con el
microscopio: su localización llega o supera los márgenes de resección y también
pueden existir en el sinus renal y /o en las metástasis. (1)
Un tumor de Wilms con anaplasia totalmente extirpado y sin metástasis tiene las
mismas posibilidades de supervivencia a largo plazo que los tumores con otras
histologías. El problema mayor se encuentra en los estadios IV; en este caso si la
anaplasia es difusa lo más probable es que también las metástasis presenten esta
histología y en consecuencia alta resistencia al tratamiento y muy mal pronóstico.
11
Otra variante histológica del tumor de Wilms es la forma blastematosa difusa,
asociada a alta agresividad aunque con altas posibilidades de curación por su
sensibilidad al tratamiento. En los protocolos SIOP, con tratamiento precirugía,
este tipo se define por presentar dos tercios de las células tumorales viables de
tipo blastematoso; su presencia, tras 4 semanas de tratamiento; suponen
resistencia al mismo y le confiere mal pronóstico. (6)
2.6 Patología
El tumor renal debe ser un tumor de Wilms o nefroblastoma de histología favorable
o no favorable (anaplasia focal, anaplasia difusa, sarcoma de células claras o
tumor rabdoide del riñón). Deben examinarse la biopsia renal o el riñón entero,
nódulos linfáticos, cápsula renal y vasos renales para decidir el estadio.(4)
2.6.1. Histología favorable
En tumor de Wilms de histología favorable tiene la característica distintiva que
microscópicamente tiene diversidad estructural. El nefroblastoma tiene 3 tipos de
células: blastema, estroma y epitelial. Estos elementos son una recopilación de los
estadios normales de la embriogénesis renal (trifásica). Ocasionalmente se
encuentran sólo 2 tipos de células (patrón bifásico). Las células de blastema se
caracterizan por patrones de agregación en nódulos bien demarcados o cordones
serpentiginosos. (4)
2.6.2 Histología no favorable
2.6.2.1 Anaplasia
Anaplasia denota la presencia de núcleos gigantes polipoides dentro del tumor.
Requiere núcleos con diámetro 3 veces mayor que el de células adyacentes, con
cromatina aumentada y presencia de figuras mitóticas polipoides o multipolares.
Ambas características deben ser identificadas dentro de la muestra. Si existe
únicamente una biopsia pequeña, la presencia de una sola figura multipolar o una
célula con núcleo gigante, es suficiente para el diagnóstico de anaplasia. (4)
12
2.6.2.2 Anaplasia Focal
Originalmente, se definía como menos de 10% de los campos microscópicos. Sin
embargo, desde 1998 se cambió la definición requiere que la anaplasia este
confinada y restringida a áreas focales y únicamente al tumor primario. De tal
manera que todo lo demás es anaplasia difusa.(4)
2.7.2.3 Anaplasia Difusa
Se considera anaplasia difusa si tiene:
1) Anaplasia en sitios extra renales, incluyendo los vasos renales, seno renal,
infiltrados extra capsulares, nódulos o metástasis distantes.
2) anaplasia en muchas áreas del espécimen.
3) Anaplasia de forma en un área del tumor pero con patrón nuclear
pleomórfico aproximándose a los criterios de anaplasia (núcleos muy
anormales) en otras partes de la lesión.
4) Anaplasia en más de una slide, excepto: a) cuando todas las slides que
tienen anaplasia vinieron de la misma región del tumor, o b) la anaplasia
focal en varias slides están rodeadas por todos lados de tumor no
anaplásico.
En tumores previamente tratados con quimioterapia, la presencia de anaplasia es
significativa y deberá tratarse como tumor de histología no favorable.(4)
2.7 Restos nefrogénicos
Se consideran lesiones precursoras del tumor de Wilms, afirmación que ha sido
confirmada últimamente por estudios citogenéticos que han demostrado en ellos
una progresión clonal en muchos casos asociada a deleción del 11p.(1)
Están constituidos por pequeñas, a veces microscópicas, agrupaciones de células
balstematosas, epiteliales o estromales. Se han reconocido dos variantes según
su localización en el lóbulo renal: la intralobar, cuando aparecen dentro del cortex
o de la medula y la perilobar, que está limitada a la periferia. Una o las dos
variantes se encuentran en el parénquima renal del 25% de los tumores de Wilms
y en el 1% de los riñones examinados en necropsias realizadas en el periodo
neonatal. (1)
13
La activación neoplásica de esas lesiones puede ocurrir en focos solitarios o de
forma multicéntrica, y simultáneamente o escalonada en el tiempo, de tal manera
que un riñón con tumor de Wilms en el que se objetiven restos nefrogénicos
sugiere la existencia de focos semejantes en el riñón contralateral, por lo que este
debe ser examinado cuidadosamente durante largo tiempo ante la posibilidad de
que aparezca un tumor de Wilms bilateral metacrónico. (1)
2.8 Formas de Extensión
Localmente el tumor puede invadir la pseudocpasula, el sinus renal, y puede llegar
a la cápsula renal que es su forma de extensión extrarrenal. A través de la cápsula
renal el trombo pude llegar a invadir la grasa perirrenal y provocar adherencias a
órganos vecinos. Los vasos renales pueden estar ocupados por un trombo en
cuyo interior pueden encontrarse células tumorales que llegan a penetrar en la
pared vascular. (3)
Regionalmente los ganglios linfáticos pueden estar afectados con cierta
frecuencia.
A distancia, el tumor de Wilms se disemina por vía hematógena hasta alcanzar los
pulmones (85% de las formas metastásicas) y el hígado (15 % de las formas
metastásicas).
Según el grado de extensión el nefroblastoma se clasifica en cinco estadios.
2.8.1 Estadificación
I. Tumor limitado al riñón y completamente extirpado
La superficie de la cápsula renal está intacta. El tumor no se rompió antes o
durante
La cirugía. No hay tumor residual aparente en los márgenes de escisión o más
allá. (1)
II. El tumor se extiende más allá del riñón, pero ha sido completamente
removido
14
Hay extensión regional del tumor (penetración a través de la superficie externa de
la cápsula renal hacia los tejidos blandos perirrenales). Los vasos que se
encuentran fuera de la substancia renal están infiltrados o contienen trombos
tumorales. El tumor puede haber sido biopsiado o ha habido derramamiento local
del tumor confinado al flanco. No hay tumor residual aparente en los márgenes de
la escisión o más allá de ellos. (1)
III. Tumor residual no hematógeno confinado al abdomen.
Puede ocurrir una o más de las siguientes situaciones:
a) En la biopsia se encuentran involucrados los ganglios linfáticos del hilio,
cadenas periaórticas o más allá.
b) Ha habido contaminación peritoneal difusa debido a derramamiento del tumor
más allá del flanco antes o durante la cirugía o por crecimiento tumoral que ha
penetrado a través de la superficie peritoneal.
c) Se encuentran implantes en las superficies peritoneales
d) El tumor se extiende más allá de los márgenes quirúrgicos ya sea microscópica
o macroscópicamente.
e) El tumor no es completamente resecable debido a la infiltración local a
estructuras vitales. (1)
IV. Metástasis Hematógenas.
Depósitos más allá de Estadio III por ejemplo: pulmón, hígado, hueso y cerebro (1)
V. Participación renal bilateral al diagnóstico.
Se debe intentar la estadificación de cada lado de acuerdo a los criterios
anteriores en base a la extensión de la enfermedad antes de la biopsia. (1)
2.9 Clínica
Habitualmente, el tumor se presenta como una masa abdominal, asintomática,
descubierta de forma casual por los padres o por el pediatra en una exploración
rutinaria. La masa es generalmente voluminosa, indolora localizada anteriormente
en un hemiabdomen aunque puede cruzar la línea media. Con este único hallazgo
15
se diagnóstica el 75% de los casos de tumor de Wilms. En el 25% restante la
masa abdominal se acompaña de dolor, hematuria macro o microscópica, o
elevación de la tensión arterial que se ha atribuido a una actividad de la renina
elevada. El dolor agudo, que a veces pone en evidencia la existencia de una masa
abdominal, se relaciona con hemorragia tumoral tras un traumatismo que puede
ser pequeño. Muy raramente el tumor se objetiva en una cirugía abdominal de
urgencia tras un traumatismo con sospecha de rotura esplénica, la víscera rota es
el riñón donde asienta un voluminoso Tumor de Wilms que no se había detectado.
Como se ha dicho el Tumor e Wilms es un tumor friable que puede romperse en la
cavidad abdominal con relativa facilidad.(4)
El examen físico debe ser completo buscando malformaciones congénitas
asociadas a este tumor. En todos los casos debe medirse la tensión arterial. (1)
2.10
Diagnóstico
El laboratorio no aporta datos relevantes en el diagnóstico de un Tumor de Wilms.
No existen marcadores biológicos específicos. Debe realizarse un hemograma
completo y bioquímica que comprenda pruebas de función renal. Es obligado un
análisis de orina para evidenciar la existencia o ausencia de hematuria. En casos
raros se ha encontrado policitemia secundaria una elevada producción de
eritropoyetina. También se ha descrito la existencia de hipercalcemia que, en casi
de existir, suele estar asociada al nefrona mesoblastico y al tumor rabdoide.(4)
La radiología es fundamental y por sí sola es capaz de asegurar el diagnóstico de
tumor de Wilms. La radiografía simple de abdomen confirma la existencia de una
masa que rechaza las asas intestinales. Puede verse calcificaciones en forma de
cáscara de huevo, secundarias a hemorragias subcapsulares.(4)
Ante la existencia de una masa abdominal el primer objetivo debe ser identificar el
tumor como intra y extra renal. La ecografía, en la mayoría de los casos
confirmará que se trata de un tumor intrarrenal y su localización en el riñón. Los
focos de mayor o menor ecogenicidad indicaran la existencia intratumoral de
hemorragia, necrosis o calcificación. Debe explorarse el riñón contralateral
16
buscando posibles focos tumorales en él. La exploración doppler permite medir los
flujos vasculares homolaterales ante la posibilidad de que exista trombo tumoral
que pueda avanzar hasta la cava e incluso alcanzar la aurícula.(4)
La urografía, reafirma la localización intrarrenal de la masa por la distorsión que
provoca en el sistema pielo-calicial. La falta de opacificación de todo el riñón se
encuentra en casos de obstrucción de la vena renal o del sistema colector más
que por ocupación tumoral de todo el riñón.(4)
La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal sin contraste la masa tumoral
es menos densa que el tejido sano. Tras la administración de contraste, el tumor o
capta con menor intensidad que el parénquima sano, La TAC helicoidal ha
demostrado su utilidad en el tumor Wilms bilateral en el que es preciso valorar la
resecabilidad quirúrgica de los focos tumorales. Es conveniente realizar una TAC
pulmonar para detectar posibles metástasis a este nivel. La resonancia magnética
demuestra la existencia de una masa heterogénea dependiendo de su grado de
necrosis y hemorragia. Las zonas de necrosis son hipointensas en T1 e
hiperintensas en T2; las zonas hemorrágicas son por el contrario hiperintensas en
T1. Sin embargo, no aporta datos complementarios a la ecografía y TAC.(4)
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) debe ser realizada por una persona
con experiencia, bajo control ecográfico o de la TAC, solo en casos dudosos en
los que no pueda establecerse un diagnóstico radiológico. Para la SIOP estos son:
los niños mayores de 6 años, si al diagnóstico existe inflamación del psoas, sepsis
o infección urinaria, y también cuando la exploración radiológica nos informa de
una masa totalmente calcificada o un parénquima renal que no es en absoluto
visible, o si la masa es preferentemente extrarrenal o está totalmente calcificada.
Las diversas exploraciones complementarias deben repetirse periódicamente,
tanto durante el curso del tratamiento como una vez finalizado el mismo. (Tabla
1.4).
17
Tabla 1.4
Seguimiento del niño con Tumor de Wilms
Pacientes
sin
metástasis
en
el
diagnóstico

Cada 3 meses x 8 veces
Ecografía abdominal
Cada 6 meses x 6 veces
Anual x 5 veces

Primer año cada 3 meses
Rayos x de Tórax
Segundo año cada 3 meses
Tercer año cada 6 meses
Pacientes
con
metástasis
en
el
diagnóstico

Ecografía abdominal
Primer año cada 3 meses
Segundo año cada 4 meses
Tercer año cada 6 meses
Anual 3-5 años mas

Rayos x de Tórax
Primer año cada dos meses
Segundo año cada 2 meses
Tercer año cada 6 meses
Confirmar
o
excluir
metástasis
pulmonares.
2.11 Diagnóstico Diferencial
Debe hacerse en primer lugar, con el tumor intraabdominal más frecuente en la
infancia, que es el neuroblastoma. En el neuroblastoma el estado general del niño
suele estar más afectado que en el tumor de Wilms y la cuantificación de
catecolaminas urinarias será elevada. Radiológicamente, en el neuroblastoma se
encuentran las calcificaciones intratumorales. Ya se ha dicho que en general la
ecografía y la urografía también serán capaces de determinar si la masa es intra o
extrarrenal. (3)
18
Radiológicamente la mayor dificultad existirá cuando se trate de distinguir un
tumor de Wilms que asiente en el polo superior del riñón de un neuroblastoma
suprarrenal que invada el riñón; en este caso las pruebas suplementarias
ayudarían al diagnóstico.(3)
Procesos benignos, como el riñón multiquistico, van a ser indistinguibles
radiológicamente de la forma quística de un tumor de Wilms. (3)
2.12Factores Pronóstico
El análisis de los datos obtenidos en los estudios multicentricos ha permitido
identificar
retrospectivamente
una
serie
de
variables
que
modifican
el
comportamiento del tumor de Wilms.
Primeramente se consideraron el tamaño del tumor, la edad del paciente en el
diagnóstico, la extensión local y a distancia del tumor y la histología.(6)
En los sucesivos protocolos, con progresivamente mayor efectividad terapéutica,
se ha puesto en evidencia que algunos de los factores considerados previamente
como tamaño, edad pierden significado pronóstico, permaneciendo hoy en día el
estadio y la histología como los más determinantes.(6)
2.13 Tratamiento
El tratamiento del tumor de Wilms puede ser considerado como el paradigma para
el tratamiento multimodal de los tumores sólidos malignos en la infancia. El
progreso ha ocurrido desde los tiempos en que este tumor fue universalmente fatal
para esta época en la que más del 85% de los pacientes se pueden curar
completamente con enfermedad localizada y más del 70% para la enfermedad
metastásica.(7)
La investigación y los ensayos controlados aleatorizados realizados por varios
grupos cooperativos han hecho que el futuro de los pacientes con tumor de Wilms
sea mejor. Los dos grupos principales que han contribuido de manera significativa
en la gestión del tumor de Wilms son la National Wilms Tumor Study (NWTS) y la
Sociedad International de Oncología Pediátrica (SIOP).(7)
19
Tres grupos cooperativos: estudio del grupo de niños con cáncer (CCSG), El
grupo de la leucemia y el cáncer (CALGB), y el Grupo Oncológico del Suroeste
(SWOG) se combinaron para formar un intergrupo conocido como Estudio
Nacional del tumor de Wilms (NWTS), como existía la necesidad de colaborar en
la recolección de un número estadísticamente significativo de pacientes se creó
este grupo con el propósito de mejorar la supervivencia de los niños con tumor de
Wilms, y muchos centros oncológicos pediátricos en los Estados Unidos y Canadá
se unieron a este grupo de estudio, y un gran número de pacientes que se
inscribieron, que representó aproximadamente el 70% -80% de los pacientes con
tumor de Wilms en esos países. (7)
Este grupo de tratamiento propone como abordaje inicial del tratamiento la
extirpación quirúrgica del tumor.
La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) es otro grupo europeo
que en 1971 empezó los estudios sobre el tumor de Wilms. Se diferenciaba del
NWTS en el concepto de la administración de quimioterapia preoperatoria a todos
los pacientes.(10)
Los promotores de la SIOP con el fin de reducir el riesgo de rotura del tumoral
durante la cirugía inicial, como se observó durante los estudios NWTS,
implemento quimioterapia en el abordaje inicial del tratamiento.(10)
2.13.1 Ventajas y Desventajas de la NWTS
Investigadores de la NWTS recomiendan nefrectomía inmediata porque la
administración de quimioterapia prenefrectomía se asocia con varios riesgos,
incluyendo los siguientes:
 Administración de quimioterapia a un paciente con una enfermedad
benigna, lo cual puede llegar a ocurrir debido a que la confirmación antes
de la quimioterapia de diagnóstico no es obligatoria; por lo que la
20
administración de quimioterapia a un paciente con un tipo histológico
diferente de un tumor maligno es una complicación que podría darse.
 Modificación de la histología del tumor
 Pérdida de la estadificación.(7)
Por otro lado, aparte del riesgo de complicaciones quirúrgicas, la NWTS tiene las
siguientes desventajas:
 Un derrame del tumor dentro de la cirugía, lo que aumenta el riesgo de la
diseminación del tumor ya sea local o abdominal y consecuentemente un
mal pronóstico para el paciente. (7)
2.13.2 Ventajas y Desventajas de la SIOP
Se reduce considerablemente el tamaño del tumor, lo que hace más simple la
cirugía y la reducción de las posibilidades de rotura del tumor dentro de la cirugía,
lo que reduce la probabilidad de recurrencia local y distante.(7)
Hay una posible oportunidad de cirugía conservadora en el riñón afectado ya que
es evaluado con el tamaño del tumor reducido preoperatoriomente.(7)
La quimioterapia prenefrectomía puede causar alteraciones en la histología del
tumor. Los argumentos de la SIOP contra los problemas identificados con prenefrectomía quimioterapia incluyen los siguientes:
 Nuevos grupos de riesgo para el propósito de la estratificación de
tratamiento pueden ser identificados a través de la modificación en la
histología del tumor que se produce después de la quimioterapia.
 Dado que la carga total de tumor se reduce con quimioterapia
preoperatoria, el uso de antraciclinas y radioterapia se puede restringir a los
niños con tumores que no responden adecuadamente o relativamente a la
quimioterapia de primera línea.(7)
21
2.13.3 Cirugía
La extirpación completa del tumor de Wilms es necesaria para su curación, y debe
llevarse a cabo por un equipo con experiencia en este tipo de cirugía. El cirujano
debe estudiar cuidadosamente todos los estudios de imagen realizados en el
momento del diagnóstico del tumor de Wilms,
El abordaje del tumor debe hacerse por vía transperitoneal mediante una amplia
incisión abdominal transversa, para poder realizar una correcta inspección de la
cavidad abdominal. Deben explorarse cuidadosamente el hígado, los ganglios
linfáticos y el peritoneo, se buscan lugares de posibles metástasis: si existen
deben ser resecadas, o biopsiadas si la extirpación total no es posible. Si en el
momento de la cirugía el tumor se considera inoperable, debe llevarse a cabo una
biopsia tru-cut.(10)
2.13.4 Nefrectomía
Deben ligarse precozmente los vasos renales, para impedir la diseminación
hematógena de células tumorales. Se extirparán en bloque el riñón tumoral, la
capsula y el tejido adiposo: pueden existir trombos tumorales en el interior de la
vena renal. Si son de pequeña longitud, se podrán extirpan junto a la vena renal;
pero si se extienden a la vena cava, será preciso realizar una cavotomía para
resecar el trombo, teniendo cuidado ocluir previamente la vena renal contralateral
y la vena cava por encima y debajo del trombo.
Si éste alcanza el nivel de las venas hepáticas, o incluso llega a la aurícula
derecha, puede ser necesaria la colaboración de cirujanos vasculares.(10)
La nefrectomía en el tumor de Wilms es siempre un proceso que debe realizarse
muy cuidadosamente, pues el tejido tumoral es muy frágil y puede romperse en las
maniobras de extracción, lo que daría lugar a una siembra peritoneal que obliga a
un tratamiento más agresivo, como se verá posteriormente.(10)
Puede conservarse la glándula adrenal correspondiente, siempre que exista un
margen de seguridad entre ella y el tumor. El uréter se debe resecar
completamente, llegado hasta su entrada en la vejiga.
22
Para poder establecer un adecuado estadiaje del tumor y su tratamiento
correspondiente, siempre deben tomarse muestras de los ganglios linfáticos
regionales: hiliares y paraaórticos en el origen de la arteria renal; también de los
ganglios extrarregionales por debajo de este nivel, aunque macroscópicamente
sean normales. Y, por supuesto, se biopsiará todo ganglio sospechoso allá donde
se encuentre.(10)
2.14 Quimioterapia
La quimioterapia se utiliza en los protocolos diseñados en Europa por la Sociedad
Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP).
Las ventajas que supone su utilización derivan de la alta sensibilidad del tumor a
la vincristina y actinomicina D que reducen el tamaño tumoral, facilitando su
extirpación completa y limitando la posibilidad de rotura en el acto quirúrgico que
obligaría a una irradiación total del abdomen. En los protocolos SIOP1 y SIOP2,
en los que se randomizaba el tratamiento preoperatorio frente a la cirugía de
entrada, el número de roturas quirúrgicas era del 4% y 5% si se utilizaba
tratamiento precirugía, y del 32% y 20% si no se usaba, siendo las cirugías
estadísticamente significativas. (10)
Sus inconvenientes vienen dados por la misma sensibilidad a los agentes
quimioterápicos, ya que puede reducirse una necrosis tumoral en la que no se
encuentren células viables para determinar su histología, así mismo, puede reducir
la invasión ganglionar con lo que el tumor pues ser considerado de estadio inferior
al real, Por estas razones la quimioterapia prequirúrgica no se utiliza
sistemáticamente en los protocolos diseñados por la NWTS en Estados Unidos.
(10)
2.15 Quimioterapia postquirúrgica
Se ha demostrado la efectividad de agentes simples como son la vincristina,
actinomicina D, doxorrubicina, ciclofosfomida e ifosfamida, etópsido y carboplatino.
Todas son drogas de toxicidad variable y bien toleradas que se utilizan en
combinación dependiendo del estadio y del tipo histológico.
23
Para los estadios localizados y de histología favorable se combina la vincristina y
la actinomicina D.
En los estadios localizados con histología desfavorable
los avanzados se
administrará además doxorrubicina, carboplatino, ciclofosfamida y etóposido. En
los niños con un peso menos a 13 kilogramos todas las drogas debe reducirse a
dos tercios de la dosis correspondiente.(10)
2.16 Radioterapia
Los protocolos SIOP,
con la utilización de quimioterapia precirugía, han
conseguido evitar la administración de radioterapia en muchos pacientes y
prácticamente evitar su ruptura. Sigue siendo necesaria en pacientes con estadios
avanzados y en los de histología desfavorable. La radioterapia se administrara
únicamente sobre el lecho tumoral o bien en toda la cavidad abdominal.
La radioterapia sobre el lecho tumoral debe administrarse a:

Estadios II con histología desfavorable excepto el tipo blastematoso.

Estadios III con histología de riesgo intermedio y desfavorable.

En los estadios IV y V dependiendo del estadio local.
La dosis será, para los estadios II y III con histología desfavorable, 25.2 Gy. En los
estadios III con histología de riesgo intermedio será de 14,4 Gy.
Radioterapia sobre toda la cavidad abdominal: únicamente está indicada en el
caso de ruptura tumoral antes o durante la cirugía y si existe diseminación difusa
peritoneal. La dosis será de 21 GY pudiendo completar en el lecho tumoral las
dosis anteriormente dichas. La radioterapia pulmonar en los estadios IV con
metástasis a este nivel está indicadas persisten los nódulos tras la quimioterapia
preoperatoria y no son resecables quirúrgicamente, el volumen a radiar será de
15Gy en ambos pulmones, pudiendo administrarse 5-10 Gy más en las lesiones
que permanezcan visibles tras los primeros 15 Gy.(6)
2.17 Tratamiento postcirugía

Estadio I:
Bajo riesgo. No recibirá más tratamiento
Riesgo Intermedio. 4 semanas con vincristina y actinomicina
24
Alto
Riesgo.
27
semanas
con
vincristina
y
actinomicina
y
doxorrubicina.(7)

Estadio II
Bajo riesgo. 27 semanas con vincristina y actinomicina
Riesgo Intermedio. 27 semanas con vincristina y actinomicina con o sin
doxorrubicina.
Alto Riesgo. 34 semanas con doxorrubicina, ciclofosfamida, etóposido y
carboplatino.
Radioterapia
excepto
en
los
casos
de
histología
blastematosa.(7)

Estadio III
Bajo Riesgo. 27 semanas con vincristina y actinomicina.
Riesgo intermedio. 27 semanas con vincristina y actinomicina con o sin
doxorubicina
Alto
Riesgo.
34
semanas
con
Doxorrubicina,
ciclofosfamida,
carboplatino, etoposido y radioterapia.(7)

Estadio IV
-Tumor primario con histología de bajo riesgo intermedio:
Si han desaparecido las metástasis:
Tumor local I y II 27 semanas con vincristina,
actinomicina y
doxorrubicina.
Tumor local III, igual quimioterapia y radioterapia local.
Si persisten las metástasis:
Tumor local I y II; 34 semanas Doxorrubicina, ciclofosfamida,
carboplatino y etoposido.
Tumor local III, igual quimioterapia más radioterapia.
La radioterapia se administrara si tras el primer ciclo de la quimioterapia
posquirúrgica siguen siendo visibles las metástasis.
-Tumor Primario con histología de alto riesgo:
Tumor local estadio I, 34 semanas Doxorrubicina, ciclofosfamida,
carboplatino y etoposido. No radioterapia abdominal y si radioterapia
pulmonar.(7)
25

Estadio V
Recibirán el tratamiento correspondiente al estadio local más alto.(7)
2.18 Seguimiento
En la actualidad no existen marcadores en el tumor de Wilms que permitan
monitorizar una posible recidiva post tratamiento. Los niños deben ser vigilados
cuidadosamente con revisiones periódicas de la función renal, hepática y cardiaca
si han recibido antraciclinas; la tensión arterial debe incluirse en todos los
exámenes periódicos.
Se realizaran radiografías de tórax y ecografías abdominales explorando el lecho
tumoral, el riñón contralateral y el hígado. En los pacientes que recibieron
radioterapia pulmonar debe incluirse al estudio de tiroides, con análisis específicos
y ecografía, por el riesgo de Aparicio de una disfunción tiroidea o un tumor a ese
nivel.(5)
2.19 Tumor de Wilms Bilateral
El tumor de Wilms bilateral sincrónico representa entre un 4-6% de todos los
tumores de Wilms. La edad de aparición es menor que en las formas unilaterales y
se encuentra mayor afectación en el sexo femenino. Los síndromes malformativos
asociados al tumor de Wilms aparecen con mayor frecuencia en la forma bilateral
que en la unilateral. Las alteraciones cromosómicas son idénticas en ambas
formas de presentación.(6)
La identificación inicial del tumor bilateral es de gran importancia para planificar el
tratamiento. Entre los métodos diagnósticos, para detectar la bilateralidad se ha
demostrado mayor sensibilidad de la tomografía que de la ecografía. En los casos
dudosos el cirujano estará obligado a explorar cuidadosamente el riñón
contralateral abriendo la cápsula de Gerota.(6)
La distribución de subtipos histológicos es similar a las formas unilaterales,
aunque parece existir una menor proporción de histología desfavorable.
Generalmente la histología es la misma en uno u otro riñón, pero se ha encontrado
en un pequeño número de casos discordancia histológica entre los focos
tumorales de ambos riñones, Los restos mesonéfricos perilobares son más
26
frecuentes en el tumor de Wilms bilateral sincrónico que los intralobares que se
dan sobre todo en la forma metacrónica.(6)
La forma metacrónica tiene peor pronóstico con una sobrevida libre de
enfermedad entre el 39 56%. Una posible explicación para estos resultados
insatisfactorios puede ser que realmente se trate de una recidiva tumoral en casos
ya tratados previamente, recidiva que aparece en un riñón único con las
complicaciones
derivadas
de
la
administración
de
nueva
quimioterapia,
radioterapia y de una cirugía que dejaría al paciente anéfrico.(6)
2.20 Tratamiento del Tumor de Wilms bilateral
Cada riñón debe ser tratado individualmente. Incluso es preferible planificar las
cirugías con 1 o 2 semanas de intervalo. El objetivo será conservar la mayor
cantidad posible de tejido renal sano funcionante y evitar dejar al paciente
anéfrico.(6)
Primeramente se intervendrá el riñón con el tumor más pequeño, realizando un
nefrectomía parcial, si es posible, por la localización del tumor. El mismo
planteamiento es válido ara el riñón contralateral.(6)
La cirugía en el tumor de Wilms se ve facilitada con el uso de quimioterapia
preoperatoria, según se realiza en los protocolos SIOP, pues se consigue una
importante reducción del tamaño inicial del tumor y realizar con éxito cirugías
parciales en el tumor de Wilms bilateral. Surge entonces la pregunta si sería
posible este tipo de cirugía preservadora en el tumor de Wilms unilateral.(6)
La cirugía preservadora ha sido ampliamente aceptada en otras facetas de la
oncología, como en la cirugía de mama, de los tumores óseos, del carcinoma
renal en el adulto y del rabdomiosarcoma genitourinario.(6)
2.21 Efectos Secundarios Precoces del Tratamiento
1.21.1 Mielotoxicidad
La quimioterapia generalmente se tolera bien, encontrando toxicidad hematológica
severa casi exclusivamente en lactantes si se administran la dosis completas de
27
los agentes quimioterápicos, este motivo la dosis de cada droga debe calcularse
por kilo de peso y reducirse a dos tercios.(3)
La trombocitopenia selectiva se encuentra en aproximadamente el 15% de los
tumores de Wilms tras la administración de actinomicina. La rapidez de su
aparición y también de su recuperación sugiere un mecanismo inmune mediado
por esa dirigida. La neutropenia severa revertirá con factores estimulantes de
colonias granulocíticas.(3)
2.21.2 Vómitos
Aparecen sobre todo con la actinomicina D, epirrubicina, ifosfamida y carboplatino.
Deben evitarse administrando previamente antieméticos antagonistas de la 5HT3.(5)
2.21.3 Diarrea
Se presentará casi exclusivamente después de la irradiación total del abdomen
requiriendo un tratamiento adecuado.(5)
2.21.4 Complicaciones hepáticas
Están relacionadas con la administración de actinomicina y con la irradiación del
hemiabdomen derecho. Varían desde signos leves de disfunción hepática hasta la
instauración de una enfermedad venoclusiva. Si se encuentra relación con la
actinomicina, las dosis siguientes deben ser reducidas, y sin aun así las
complicaciones hepáticas persisten, esta droga debe suspenderse permanente.
Los pacientes con enfermedad hepática previa deben ser monitorizados
cuidadosamente.(5)
2.21.5 Cardiotoxicidad
La administración de doxorrubicina en las dosis indicadas no comporta
cardiotoxidad. Sin embargo, en los casos en que el tratamiento incluya la
ciclofosfamida y debe administrarse radioterapia torácica, debe practicarse un
ecocardiograma previo al inicio del tratamiento, y vigilar en los ciclos sucesivos a
aparición de arritmias u otros síntomas.(3)
28
2.21.6 Toxicidad neurológica
La Vincristina puede producir hiporreflexia y debilidad muscular, que si son
severas obliga a la suspensión de las dosis siguientes a la aparición de los
síntomas y a reducir las posteriores. Además puede causar íleo paralítico; la
actitud terapéutica será la misma.(3)
2.21.7 Toxicidad vesical y renal
La cistitis hemorrágica secundaria a la ciclofosfamida es muy rara cuando se
administra correctamente con hidratación y mesna, pero si aun con las medidas
adecuadas aparece la cistitis, la droga debe ser suspendida. (5)
2.22 Efectos Secundarios Tardíos del Tratamiento
2.22.1 Cardíacos
La insuficiencia cardíaca congestiva es una complicación derivada del tratamiento
con antracilcinas en relación directa con la dosis total administrada. Para una
dosis total acumulada inferior a 500mg/m2 la incidencia de cardiotoxicidad severa
es de entre 0,1 y 1,2% llegando al 30% cuando se alcanzan dosis superiores a
550 mg/m2. Se ha demostrado un mayor sensibilidad para estas drogas
(ciclofosfamida y actinomicina D) y la radiación torácica. Si la cardiotoxicidad
aparece puede ser precoz, es decir a los pocos días de la última dosis o tardía 15
años después, pero la mitad ocurrirá en los 8 primeros años. Se consideran
síntomas precoces de su aparición las alteraciones electrocardiográficas en el STT y QRS, así como la arritmia y la taquicardia sinusal.(3)
La toxicidad cardiaca se ha relacionado con la administración rápida de la
antraciclina, por alcanzarse niveles pico en sangre muy elevados; la perfusión en
el curso de varias horas disminuye la posibilidad de su desarrollo.(3)
2.22.2. Hepática
Va a estar relacionada principalmente con la radioterapia. Dosis de 15 a 20 Gy son
bien toleradas; aun así, periódicamente deben practicarse test de función
hepática. (5)
29
2.22.3 Función Pulmonar
La función pulmonar se afecta por la irradiación local y por los agentes
quimioterápicos. Es preciso vigilar la aparición de una neumonitis intersticial difusa
que puede ser severa.(3)
2.22.4 Función Renal
Se encuentra afectada por la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Sin
embargo aparecerá casi exclusivamente en el Síndrome de Dennys Drash en el
tumor de Wilms bilateral y tras radioterapia renal. Existe la posibilidad de
desarrollar a muy largo plazo es decir de 10 a 20 años después del diagnóstico
una glomeruloesclerosis secundaria a tratamiento recibido o bien por una
alteración intrínseca asociada al tumor.(3)
2.22.5 Función Gonadal
En varones la función gonadal puede resultar afectada por la quimioterapia y la
radioterapia abdominal, que aunque no incluyen los testículos en el área de
irradiación pueden recibir pequeñas cantidades. La producción hormonal
permanece normal pero puede aparecer azospermia.(3)
En mujeres la radioterapia abdominal es la causa principal de disfunción ovárica,
la cual debería evitare excluyendo los ovarios del área de irradiación. Se han
estudiado las alteraciones durante el embarazo que presentan mujeres que
durante su infancia recibieron radioterapia abdominal, encontrando desde partos
prematuros y bajo peso para la edad gestacional en recién nacidos vivos, hasta
abortos espontáneos y muerte neonatal dependiendo de la dosis recibida. El 30%
de mujeres que recibieron una dosis superior a 20 Gy son las que presentaban los
mayores problemas.(3)
Se cree que la radioterapia puede provocar fibrosis y anomalías vasculares en el
útero. En algunos casos, sin el antecedente de radioterapia abdominal, los
problemas durante el embarazo son consecuencia de malformaciones en el
contexto de los síndromes malformativos genitourinarios asociados al tumor de
Wilms.(3)
30
2.22.6 Segundos Tumores
Los dos grupos mayoritarios en el tratamiento del tumor de Wilms SIOP y NWTS
han confirmado, entre los supervivientes, aparición de segundas neoplasias. (4)
Entre los segundos tumores se encuentran leucemias que son de aparición más
precoz que los tumores sólidos; la mayoría de éstos se localizan en campos
radiados. (4)
El tratamiento recibido para el tumor primario influye de forma determinante en la
aparición de la segunda neoplasia, la radioterapia en cantidad y áreas y la
quimioterapia
principalmente el uso de inhibidores de la topoisomerasa II
(actinomicina D, antraciclinas y etoposido). (4)
Ambos grupos describen sin embargo tumores cerebrales en los que no parece
clara su relación con el tratamiento previo, por lo que se cree que son pacientes
con alta predisposición genética al padecimiento del cáncer. (4)
3. Objetivos de la Investigación
Objetivo General
1. Comparar la supervivencia de los pacientes con tumor de Wilms, que
recibieron quimioterapia neoadyuvante versus pacientes que recibieron
extirpación quirúrgica en el abordaje inicial del tratamiento.
Objetivos Específicos
2. Determinar la sobrevida global en cada estadio de los pacientes con tumor
de Wilms según el método de Kapplan Meier.
3. Determinar la sobrevida libre de enfermedad en cada estadio de los
pacientes con tumor de Wilms según el método Kapplan-Meier.
4. Determinar las características personales de los pacientes con tumor de
Wilms según sexo, edad y procedencia.
31
4. Material y Métodos
4.1 Diseño del Estudio

Estudio Descriptivo Longitudinal.
4.2 Unidad de Análisis

Pacientes diagnosticados con Tumor de Wilms tratados en la unidad
nacional de oncología pediátrica de Guatemala del año 2000 al 2013.
4.3 Población

La población está comprendida por pacientes menores de 0 a 19 años de
sexo femenino y masculino que fueron diagnosticados con Tumor de Wilms
y que recibieron tratamiento en la UNOP del año 2000 al 2013.
4.4 Criterios de Inclusión

Registros de pacientes menores de 0 a 19 años de sexo femenino y
masculino.

Registros de pacientes diagnosticados con Tumor de Wilms que hayan
recibido tratamiento en UNOP.
4.5 Criterios de Exclusión

Registros de pacientes con tumor de Wilms que sean diagnosticados
con rotura tumoral antes de recibir tratamiento en la UNOP.
4.6 Definición y Operacionalización de Variables
Variable
Definición
Definición
Tipo de
Indicador o
Operacio-
variable y
unidad de
nal
escala de
medida
medición
Sobrevida
Global
Tiempo transcurrido Informació Cuantitativa de
desde la primera n obtenida razón
administración
del
del
tratamiento hasta el
Tiempo en
años
32
fallecimiento.
instrument
o.
Sobrevida
libre de
enfermedad
Sexo
Tiempo transcurrido
desde
la
administración
del
tratamiento
hasta
que
ocurre
una
evento (recaída).
Informació
Cuantitativa de
n obtenida razón
Tiempo en
años
del
instrument
o.
Diferencia biológica Dato
entre hombres y
obtenido
mujeres basada en
sus
caracteres del
sexuales.
instrument
Cualitativa/
Hombre
nominal
Mujer
o
Edad
Tiempo
de
vida Se
Cuantitativa de
transcurrido desde el
calculara
razón.
nacimiento
la
edad
desde
la
fecha
del
Años
nacimiento
Procedencia
Quimioterapia
Pre quirúrgica
Nefrectomía
Se emplea para
designar el origen, el
comienzo
que
ostenta algo, un
objeto, una persona
y del cual entonces
procede.
Dato
Cualitativa/
Departamentos
obtenido
nominal
de Guatemala,
Es una combinación
de
drogas
para
combatir
células
cancerosas, utilizada
en los protocolos
diseñados
por
Sociedad
Internacional
de
Oncología Pediátrica
(SIOP)
Extirpación completa
de riñón tumoral,
capsula
y
tejido
adiposo
Informació
del
o País de
instrument
origen
o
Cualitativa/
n obtenida nominal
Quimioterapia
pre quirúrgica
del
Instrument
o
Informació
Cualitativa/
n obtenida nominal
Nefrectomía
previa a
33
del
quimioterapia
instrument
o
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
La superficie de la
cápsula renal está
intacta. El tumor no
se rompió antes o
durante la cirugía.
No
hay
tumor
residual aparente en
los márgenes de
excisión o más allá.
Informació
Infiltración
de la
cápsula renal, o de
la
pseudocapsula
tumoral y/o de la
grasa perirrenal pero
completamente
resecado.
Infiltración de sinus
renal.
Infiltración
de
órganos vecinos.
Ruptura antes o
durante la cirugía o
biopsiado, Implantes
peritoneales,
Ganglios
abdominales
infiltrados.
Informació
Presencia
metástasis
distancia.
Cualitativa/
n obtenida Ordinal
Etapa de la
enfermedad.
del
instrument
o
Cualitativa/
n obtenida Ordinal
Etapa de la
Enfermedad
del
instrument
o
Informació
Cualitativa/
n obtenida Ordinal
Etapa de la
enfermedad
del
instrument
o
de Informació Cualitativa/
a
n obtenida Ordinal
Etapa de la
Enfermedad
del
instrument
o
Estadio V
Tumor bilateral
diagnóstico
al Informació
Cualitativa/
n obtenida Ordinal
Etapa de la
enfermedad
del
instrument
o
Fuente: Tratado de Oncología Pediátrica
34
4.7 Instrumento: Ver anexo 7
4.8 Procesamiento y Análisis de Datos
Método de Kapplan Meier
La metodología de Kapplan Meier es utilizada para estimar la probabilidad de
supervivencia en un periodo de tiempo determinado. “Sobrevivir” significa que el
sevento de interés no ha ocurrido. Un evento puede ser la muerte, una recaida,
alguna complicación del tratamiento o cualquier otro efecto adverso concreto. Este
método por tanto proporciona la probabilidad de estar libre del evento en el
tiempo.
A partir de la informacion obtenida en la boleta de recolección de datos, como la
fecha en que se inició el tratamiento y la fecha en que ocurrió el evento (recaída o
muerte) se puede llenar la siguiente tabla con la aplicación de una fórmula que nos
brinda la supervivencia. (Tabla No.3.1)
Tabla No. 3.1 Ejemplo de tabla utilizada para calcular la supervivencia
acumulada, aplicando formula de la supervivencia.
ni
di
MUERTES EN PORCENTAJE
TIEMPO
POBLACION INTERVALO
DE TIEMPO
SOBREVIVIENTES
S(T)
DE
SUPERVIVENCIA
ACUMULADA
S(t)= (1- di)
ni
35
4.9 Procedimiento

Primera Etapa: Obtención del aval de Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad Rafael Landívar.

Segunda Etapa: Obtención del aval institucional de la Unidad Nacional
de Oncología Pediátrica.

Tercera Etapa: Se presentara al lugar y seleccionará los participantes de
acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión según los libros de
registros.

Cuarta Etapa: Recolección de datos haciendo uso del instrumento.

Quinta Etapa: Análisis estadístico y procesamiento de la información

Sexta Etapa: Obtención de resultados.
5. Resultados
La población está constituida por 131 pacientes, de los cuales se excluyeron 5
pacientes por consultar a la emergencia donde se realizó el diagnóstico de rotura
tumoral. De los 126 pacientes restantes hay 59 hombres y 67 y mujeres, la media
la edad es de 3 años (extremos 0.66-9) y el 40% de la población es originario del
departamento de Guatemala, en la Gráfica 1 se observa la distribución del lugar
de origen de los pacientes.
Gráfica 1. Procedencia de pacientes con Tumor de Wilms, de la UNOP,
Guatemala del año 2000 al 2013.
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
7 8
2 1 2 3 3 2
1
4
9
8 7
2 1
5 5
6
2 1 2
5
Fuente: Base de datos del estudio.
36
Se utilizó quimioterapia preoperatoria en el 42% de la población, y cirugía en el
abordaje inicial en el 58% de los pacientes.
Fueron clasificados como estadio I, 16 pacientes (12.63%), en el estadio II, 32
Pacientes (25.30%), en el estadio III 46 pacientes (36.50%), en el estadio IV 23
Pacientes (18.25%) y en el estadio V, 9 pacientes (7.14%).
A continuación se presentan los resultados de la sobrevida libre de eventos y la
sobrevida global de cada estadio:

Estadio I
En este estadio la superficie de la cápsula renal está intacta. El tumor no se
rompió antes o durante la cirugía. No hay tumor residual aparente en los
márgenes escisión o más allá.
Está conformado por 6 niñas y 10 niños, de los cuales dos recayeron y
posteriormente fallecieron. En la sobrevida libre de eventos y sobrevida global
a los dos años es del 87% la cual persistió sin cambios hasta los 13 años.
(Anexo 1)
Gráfica 2. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de
Wilms en estadio I
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
37
Gráfica 3. Sobrevida Global de pacientes con tumor de Wilms en estadio I
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013.
Fuente: Base de datos del estudio

Estadio II
Infiltración de la cápsula renal, o de la pseudocapsula tumoral y/o de la grasa
perirrenal pero completamente resecado. Infiltración de sinus renal. Infiltración
de órganos vecinos.
Este grupo de pacientes está conformado por 16 niñas y 16 niños, en este
estadio se presentaron 8 recaídas y 5 muertes. Entre las complicaciones se
presentaron tres rupturas tumorales durante la cirugía. La sobrevida libre de
enfermedad a los 10 años fue del 67% la cual persistió sin cambios hasta los
13 años. Y la sobrevida global a los 10 años fue de 78% la cual persistió sin
cambios hasta los 13 años. (Anexo 2)
38
Gráfica 4. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de Wilms en
estadio II
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
Gráfica 5. Sobrevida Global de pacientes con tumor de Wilms en estadio II
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
39

Estadio III
En este estadio puede darse una ruptura antes o durante la cirugía o
biopsiado, Implantes peritoneales, Ganglios abdominales infiltrados.
Este estadio está conformado por 26 niñas y 20 niños, en este estadio se
presentaron 8 recaídas de la enfermedad, 4 abandonos y 11 muertes, entre las
complicaciones se encuentra un paciente que debuto con una Leucemia
Linfoblástica Aguda después de haber finalizado el tratamiento de Tumor de
Wilms, esto se considera un efecto secundario tardío, en este estadio se
presentaron 9 complicaciones durante la cirugía. La sobrevida libre de eventos
a 1año fue del 65% la cual persistió sin cambios hasta los 13 años. Y la
sobrevida global a los 4 años fue de 73% la cual persistió sin cambios hasta
los 13 años. (Anexo 3)
Gráfica 6. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de Wilms en
estadio III
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
40
Gráfica 7. Sobrevida Global de pacientes con tumor de Wilms en estadio III
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.

Estadio IV
En este estadio hay presencia de metástasis a distancia
Este estadio está conformado por 12 niñas y 11 niños, en este estadio se
presentaron 3 abandonos, 9 recaídas y 4 muertes, entre las complicaciones se
presentaron 5 complicaciones durante la cirugía. La sobrevida libre de eventos fue
del 33% a los 2.6 años la cual persistió sin cambios hasta los 13 años. La
sobrevida global después de 1 año fue del 80% hasta el año 13. (Anexo 4)
41
Gráfica 8. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de Wilms en
estadio IV
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
Gráfica 9. Sobrevida Global de pacientes con tumor de Wilms en estadio IV
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
42

Estadio V
Este estadio presenta tumor bilateral.
Este grupo está conformado por 5 niñas y 4 niños, en este estadio se presentaron
5 recaidas y 1 muerte. La sobrevida libre de eventos fue del 44% a los primeros 9
meses. La sobrevida global a los 8 meses fue del 88% la cual persistió sin
cambios hasta los 13 años. (Anexo 5)
Gráfica 10. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de Wilms en
estadio V
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio.
43
Gráfica 11. Sobrevida Global de pacientes con tumor de Wilms en estadio V
UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013

Quimioterapia Neoadyuvante y Tratamiento Quirúrgico
A continuación se presentan los resultados de supervivencia de los pacientes que
recibieron quimioterapia neoadyuvante, en este grupo fueron sometidos a
quimioterapia 55 pacientes que representa el 42% de la población y se encuentra
conformado por 25 niñas y 30 niños y de las complicaciones que se mencionaron
en cada esta estadio únicamente dos de ellas fueron de pacientes tratados con
quimioterapia neoadyuvante. Así mismo se presentan los datos de supervivencia
de los pacientes sometidos a nefrectomía en el abordaje inicial del tratamiento que
se conforma por 37 niñas y 38 niños, a este grupo pertenecen 9 de los pacientes
que presentaron complicaciones durante la cirugía.
La sobrevida libre de eventos de los pacientes que iniciaron tratamiento con
Quimioterapia fue del 65% en el primer año la cual tuvo leves cambios a lo largo
de los trece años. Los pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirurgico
tuvieron una sobrevida libre de eventos del 73% a los dos años de edad, la cual
persistio sin cambios por los 11 años siguientes.
44
La sobrevida global de los pacientes que iniciaron tratamiento con quimioterapia
fue del 81% a los dos años, mientras que los pacientes que iniciaron con
tratamiento quirugico fue del 85% al 1 y 3 meses.
Gráfica 12. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de Wilms que
iniciaron Tratamiento con quimioterapia UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente: Base de datos del estudio
45
Gráfica 13. Sobrevida Libre de Eventos de pacientes con tumor de Wilms que
iniciaron
Tratamiento con quimioterapia UNOP, Guatemala del año 2000 al 2013
Fuente de datos: Base de datos del estudio.
Por último, se muestran los datos recolectados de la población estudiada con
diagnóstico de Tumor de Wilms en la Unidad de Oncología Pediátrica del año
2000 al 2013, el status es de 97 pacientes vivos de una población de 126
pacientes (76%), pacientes que sufrieron recaídas 43 (34%), pacientes que
abandonaron el tratamiento 7 (5%), pacientes que fallecieron 23 (18%).
46
6. Análisis de Resultados
Para realizar el análisis de supervivencia se utilizó el método de Kapplan Meier
(K-M) y para comparar curvas de supervivencia entre distintas categorías de una
misma variable se aplicó la prueba de Log-Rank, por medio del programa SPSS.
Se analizaron a los pacientes diagnosticados con Tumor de Wilms tratados desde
año 2000 al año 2013.

En la gráfica 14 se observan las curvas de sobrevida libre de eventos K-M para
los distintos tipos de terapia. Y el diagrama de Log Rank contra el tiempo al
evento (recaída, muerte o abandono) para la variable de tratamiento.
a
Mean
Terapia
Cirugía
Quimioterapia
Overall
Estimate
Std. Error
8.589
7.415
8.140
.695
.873
.543
95% Confidence Interval
Lower
Upper
Bound
Bound
7.227
9.952
5.704
9.126
7.076
9.204
Valor P
Log Rank (Mantel-Cox)
0.315
La diferencia de la SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD entre los pacientes
que recibieron quimioterapia y los pacientes que se les realizo nefrectomía no es
estadísticamente significativa, valor P= 0.315.
47
Grafica 14.Distribución de Sobrevida Libre de Eventos según tratamiento recibido
de pacientescon tumor de wilms. UNOP, Guatemala, 2013.
Fuente: Base de datos del estudio

En la gráfica 15 se observan las curvas de SOBREVIDA GLOBAL de K-M para
los distintos tipos de terapia. Y el diagrama de Log Rank contra el tiempo al
evento (recaída, muerte o abandono) para la variable de terapia.
Valor P
Log Rank (Mantel Cox)
0.159
La diferencia entre las curvas no es estadísticamente significativa.
48
Gráfica 15. Distribución de Sobrevida Global según tratamiento recibido de
pacientes
con tumor de wilms. UNOP, Guatemala, 2013.
Fuente: Base de datos del estudio

En la gráfica 16 se observan las curvas de supervivencia de K-M para los
diferentes niveles de estadio. Y el diagrama de Log Rank contra el tiempo para
el evento (muerte, recaída, abandono) para la variable de estadio de
enfermedad. Por lo que se establece una hipótesis y una hipótesis nula.
Ho: Los periodos libres de eventos no varían estadísticamente en la población
evaluada.
Ha: Los periodos libres de eventos si varían estadísticamente en la población
evaluada.
Valor P
Log Rank (Mantel-Cox)
0.002
49
La diferencia entre las curvas de K-M para la supervivencia entre los diferentes
estadios de la enfermedad fue estadísticamente significativa, valor p= 0.002, por lo
tanto se rechaza la hipótesis nula.
Gráfica 16. Distribución de Sobrevida Libre de Eventos según estadio de pacientes
con tumor de wilms. UNOP, Guatemala, 2013.
Fuente: Base de datos del estudio

En la gráfica 17 se observan las curvas de supervivencia de K-M para los
diferentes niveles de estadio. Y el diagrama de Log Rank contra el tiempo para
el fallecimiento para la variable de estadio de enfermedad. Por lo que se
establece una hipótesis y una hipótesis nula.
Ho: La sobrevida global no varía estadísticamente en la población evaluada.
Ha: La sobrevida global si varía estadísticamente en la población evaluada.
50
Valor P
Log Rank (Mantel-Cox)
0.687
La diferencia entre las curvas de K-M para la supervivencia entre los diferentes
estadios de la enfermedad no es estadísticamente significativa, valor p= 0.687, por
lo tanto se rechaza la hipótesis.
Gráfica 17. Distribución de Sobrevida Global según estadio de pacientes
con tumor de wilms. UNOP, Guatemala, 2013.
Fuente: Base de datos del estudio.

En la gráfica 18 se observa las curvas de supervivencia de K-M para la variable
sexo Y el diagrama de Log Rank contra el tiempo para el evento (muerte,
recaída, abandono) para la variable sexo. Se establece Ho y Ha. Ho: Los
51
periodos libres del evento no varían significativamente en la población en la
que se realizó el estudio.
Ha: Los periodos libres del evento varían significativamente en la población en
la que se realizó el estudio.
Valor p
Log Rank (Mantel-Cox)
0.537
Las diferencia entre las curvas de supervivencia de K-M no es estadísticamente
significativa, Valor P= 0.537, por lo tanto se rechaza la hipótesis verdadera.
Gráfica 18. Distribución de Sobrevida Global según estadio de pacientes
con tumor de wilms. UNOP, Guatemala, 2013.
Fuente: Base de datos del estudio
52

En la gráfica 19 se observan las curvas de supervivencia de K-M para la
variable terapia en los diferentes tipos de estadio.
Log Rank
(Mantel-Cox)
Valor
P
0.723
53
Gráfica 19. Comparación de supervivencia en cada estadio según la terapia recibida.
No se encontró diferencia entre las curvas de supervivencia, en las cuales se
compara el tipo de terapia (quimioterapia y cirugía) brindado a cada paciente
clasificado en estadios, el análisis Log Rank brinda un valor P= 0.723 por lo tanto
no es estadísticamente significativa.
7. Discusión de Resultados:
Los resultados demostraron que el Tumor de Wilms afecta con muy escasa
diferencia de frecuencia tanto hombres como mujeres, en edades similares, un
promedio de edad de 3 años. Diversos estudios han considerado a pacientes
menores de 24 meses como un grupo de mejor pronóstico a largo plazo, ya que se
asocia a variables tumorales que se consideran favorables, los resultados
obtenidos
en
UNOP
no
acompañan
del
todo
a
las
series
descritas
internacionalmente, ya que solo 5 de los 27 pacientes menores de 24 meses
presentaron estadio I, pero también se observó que únicamente se presentaron
dos muertes de los 27 pacientes, uno de ellos falleció debido a que debutó con
Leucemia después del diagnóstico de tumor de Wilms y el otro paciente tuvo una
recidiva de la enfermedad de la cual no se logró la remisión completa. El 61%
(con un intervalo de confianza del 95% que es igual a 53.029 - 70.78) de los
pacientes con Tumor de Wilms presentaron estadios III, IV y V por diagnóstico
tardío.
54
Se observó también un promedio de edad mayor en los estadios avanzados, de
4.16 años en el estadio IV y un promedio de 3.5 años en el estadio V, por lo que
se observó que la edad puede ser un factor pronóstico en los pacientes con tumor
de Wilms, probablemente sea porque los niños mayores de 24 meses sean más
independientes en algunos aspectos, como por ejemplo que tomen el baño solos
entre otras situaciones, lo que podría predisponer a que los padres noten la masa
abdominal de un mayor tamaño, ya en estadios avanzados de la enfermedad.
Está establecido que la utilización de quimioterapia preoperatoria disminuye la
morbilidad asociada con la resección de tumores grandes o invasivos. Fue
necesario utilizar quimioterapia preoperatoria en el 42% de los pacientes, la
distribución por estadios demuestra una población con una mayor cantidad de
tumores en estadios avanzados que fueron tratados con quimioterapia
preoperatoria.
En el estudio NWTS-3, en el cual no se utilizó quimioterapia preoperatoria el 13%
de la población presento complicaciones durante la cirugía, mientras que en el
estudio SIOP-6 que utiliza quimioterapia preoperatoria se presentaron en el 6% de
los pacientes. En UNOP las complicaciones quirúrgicas se presentaron en el 10%
de los pacientes siendo el 7% de ellos tratados con cirugía inicial, por lo que estos
hallazgos apoyan la teoría de la SIOP ya que los pacientes con quimioterapia
neoadyuvante presentaron un menor porcentaje de complicaciones quirúrgicas. La
sobrevida global de los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante fue del
92% a los 3 años de observación y la sobrevida global de los pacientes tratados
con cirugía inicialmente fue del 97% a los 3 años, esta comparación no presenta
una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.315), por lo que se puede
afirmar que la quimioterapia neoadyuvante disminuye el riesgo de las
complicaciones transoperatorias pero no mejora la sobrevida global (Anexo 6) de
los pacientes. Siendo la cirugía la terapia inicial que brindo una mejor sobrevida
global, pero como ya se mencionó anteriormente no se presentó una diferencia
estadísticamente significativa.
Se definió como evento a la recidiva de la enfermedad, el abandono del
tratamiento y/o la muerte del paciente. Cabe destacar la figura 16, que muestra la
sobrevida libre de eventos para cada estadio, fue el estadio I el que presentó el
55
periodo libre de eventos más largo mientras que los estadios IV y V presentaron
los periodos libres de eventos menores. Esta comparación es estadísticamente
significativa (valor p= 0.002), por lo que es importante discutir las probables
causas de la baja sobrevida libre de eventos que presentaron los pacientes de los
estadios IV y V. El intervalo de confianza para la media de la muestra es del 95%
en donde los intervalos del estadio I difieren con los estadios III, IV y V. Y los
estadios II y III difieren del estadio IV y V. Existe literatura que indica una
incidencia y pronóstico diferente de la enfermedad para las diferentes razas, pero
puede discutirse que en nuestro medio sea el factor social el que tenga mayor
influencia en el estadio de presentación y el tamaño de la masa al momento del
diagnóstico.
Los resultados demostraron que el departamento de Guatemala es el que tiene la
mayor morbilidad para este tumor (40%) seguido por el departamento de
Quetzaltenango (9%) se observó que los pacientes diagnosticados en los estadios
avanzados, como en el estadio IV el cual se encuentra conformado por 23
pacientes, 15 viven fuera del departamento de Guatemala, y de los 9 pacientes
que conforman el estadio V, 8 viven fuera del departamento de Guatemala, por lo
que puede discutirse la razón por la cual se presentaron estos pacientes con un
estadio de la enfermedad avanzado al momento del diagnóstico, entre las causas
se puede encontrar, la dificultad en el acceso a servicios de salud, ya que los
pacientes deben recorrer largas distancias para acudir a los mismos, o que
simplemente estos servicios no estén a su alcance, lo cual no permite la consulta
temprana del paciente y probablemente también obtengan una respuesta medica
no adecuada en el camino de la enfermedad, ya que en muchas de nuestras
aldeas los puestos de salud son atendidos únicamente por una enfermera auxiliar,
que “probablemente no esté capacitada para diagnosticar esta enfermedad y
referir al paciente a la unidad de oncología”, entre otros factores se encuentra el
económico lo cual obstaculiza al paciente viajar al departamento de Guatemala en
caso de ser referido Se determinó que el 68.25% (IC 95% = 59.72-76.77) de los
pacientes
diagnosticados
con
estadios
avanzados
provienen
fuera
del
departamento de Guatemala, siendo esta una de las principales causas de
diagnóstico de estadios avanzados.
56
Es necesario señalar que Guatemala es un país multicultural, el cual cuenta con
diferentes etnias como la maya, garífuna, xinca y meztiza, las cuales se
caracterizan por distintos sistemas de creencias, por lo que el factor mágicoreligioso influye en el camino de la enfermedad de los pacientes, lo cual se pudo
observar en algunas de las historias clínicas, en que los padres deciden consultar
primero al curandero, sacerdote o ministro de iglesia antes de consultar a un
servicio de salud, por lo que estos son los factores que contribuyen al avance de la
enfermedad del paciente y al diagnóstico tardío en el contexto de nuestro país.
Ente las comparaciones de curvas de supervivencia efectuadas en el programa
SPSS, también se realizó el análisis entre el tratamiento iniciado con cirugía vrs
quimioterapia en cada estadio de la enfermedad sin embargo no se encontró una
diferencia significativa con un valor de p 0.723, en la supervivencia de los
pacientes en ninguno de los estadios.
8. Conclusiones:
1. Del 53% al 70% de los pacientes con Tumor de Wilms presentaron estadios
III, IV y V.
2. Del 60% al 76% de los pacientes diagnosticados con estadios avanzados
provienen fuera del departamento de Guatemala, siendo esta una de las
principales causas de diagnóstico en estadios avanzados.
3. No hay diferencia significativa en la sobrevida libre de enfermedad y la
sobrevida global entre los pacientes que iniciaron tratamiento con
quimioterapia vrs los pacientes que iniciaron el tratamiento con cirugía.
(p=0.31).
4. Se observó una incidencia menor en las complicaciones quirúrgicas en los
pacientes que iniciaron tratamiento con quimioterapia, sin embargo no
mejoró la sobrevida global de los pacientes.
5. La sobrevida libre de enfermedad (SLE) varía significativamente en los
diferentes estadios de pacientes con tumor de Wilms, siendo el estadio I el
que presenta la SLE más alta (87%) y el estadio IV el que presenta la SLE
más baja (44%).
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9. Recomendaciones
1. Implementar
la
promoción
de
salud
en
los
departamentos,
principalmente en aldeas alejadas de servicios de salud para motivar a
los padres de familia a la consulta temprana, así mismo instruir a las
enfermeras auxiliares encargadas de centros y puestos de servicios de
salud en la importancia de la referencia de los pacientes.
2. Por ser Guatemala un país multicultural es de suma importancia tomar
en cuenta las creencias mágico-religiosas de los pacientes con respecto
al tratamiento para evitar abandonos del tratamiento que son algunas de
las causas por las que Guatemala tiene una menor supervivencia que
en los países desarrollados.
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