ANTICONCEPCIÓN HORMONAL POR SISTEMAS DE LIBERACIÓN

ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL POR SISTEMAS
DE LIBERACIÓN
DR. WALTER BARBATO
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
METODOS HORMONALES POR SISTEMA
DE LIBERACIÓN
IMPANTES SUB DERMICOS
ANILLOS VAGINALES
ADHESIVOS (PARCHES)
SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN
IMPLANTES SUB DERMICOS
BUENA OPCIÓN ANTICONCEPTIVA
EFECTIVOS
SEGUROS
REVERSIBLES
REQUIERE SOLO UNA VISITA MÉDICA
(11 millones de mujeres han usado implantes)
HISTORIA
1975 - 6 cápsulas de liberación de levonorgestrel (LNG)
duración 5 años (Norplant® Schering)
1980 – 2 cápsulas Libera LNG
duración 5 años (Norplant 2® )
1982-1996 – 1 cápsula liberadora de Etonorgestrel
duración 3 años (Implanon® Organon )
único disponible actualmente, mayor
facilidad para colocar y remover.
IMPLANON
Composición Cuali y Cuantitativa:
Contiene 68 mgrs. de Etonogestrel y la Tasa
de Liberación de Gestágeno es de:
* 60-70 mcgrs/día en Semana 5 y 6
* 35-45 mcgrs/día al Final del Primer Año.
* 30-40 mcgrs/día al Final del Segundo Año.
* 25-30 mcgrs/día al Final del Tercer Año.
FARMACOCINÉTICA
IMPLANON ® :
- Bastonete de 68 mg de Etonogestrel
- Metabolito activo : Desogestrel
- Membrana de Etileno vinil acetato (EVA)
INHIBICIÓN DE
OVULACIÓN: 8 hs. Post inserción
con niveles constantes séricos de estrógenos
RETORNO A LA FERTILIDAD:
3 Meses
Es más efectivo ya que el LNG se une a la SHBG (sex
hormone bunding globulin) la que se altera con los niveles de
estradiol.
EFICACIA ANTICONCEPTIVA
Implanon*
Variable
Norplant**
Norplant **
1-3 años
1er año
5to año
Ciclos
(Mujeres)
73,429
(2,362)
157,729
10,855
Embarazo
0
24
9
Índice de Pearl
0
0.2
1.1
95 (%
( int. Conf. 0.00-0.07)
(*Croxatto and Mäkäräinen, Contraception,1998,58,91S-97S)
(**Sivin, Stud Fam Plann,1988,19,81-94)
Eficacia anticonceptiva - comparada
I.P.
Implanon
0,0
Norplant
0,2 (5 años: 1,3%)
Mirena
0,2 (5 años: 0,5 - 1,1%)
DepoProvera
0,3
(3 años: 0,9%)
IMPLANON: Indicaciones
* Mujeres que desean obtener protección
altamente eficaz por períodos prolongados
y que tal vez deseen otro embarazo en el
futuro.
* Mujeres que no pueden ingerir estrógenos
orales o inyectables, o usar Diu.
* Mujeres que desean un MAC no relacionado
con el acto sexual.
IMPLANON: Contraindicaciones
Son comunes a todos los AC de progestágenos solos:
- Enfermedad tromboembólica venosa activa.
- Embarazo confirmado o sospecha de embarazo.
- Embarazo ectópico anterior.
- Tumores de la mama y del tracto genital.
IMPLANON: Contraindicaciones
Son comunes a todos los AC de progestágenos
solos:
- Enfermedad cerebrovascular o arterial coronaria.
- Sangrado vaginal anormal no diagnosticado.
- Enfermedad hepática aguda.
- Quistes ováricos funcionales.
- Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del
Implanón.
INSERCIÓN Y REMOCIÓN
IMPLANON®:
CÁPSULA DE 4 cm DE LARGO, DIÁMETRO 2 mm
EN BRAZO NO DOMINANTE
6 a 8 cm POR ENCIMA DEL CODO
APLICADOR ESTERIL PRECARGADO
PUEDE SER INSERTADO CON EL TRÓCAR SIN BISTURÍ
EXTRACCIÓN : INCISIÓN DE 2 A 4 mm
COMPLICACIONES: RARAS
EDEMA – RUBOR – DOLOR – HEMATOMA
más rara EXPULSIÓN
NORPLANT®:
6 CÁPSULAS DE 34 mm largo por 2,4 mm de ancho
36 mg de levonorgestrel c/u total 216mg – uso 5 a 7 años.
MECANISMOS DE ACCION
Implanón®
• Inhibición de la ovulación.
• Aumenta la viscosidad del moco cervical.
Norplant ®
• Aumento de la viscosidad del moco cervical.
• Inhibición de la ovulación.
Mecanismos de acción de
Implanón®
* Inhibición de la ovulación.
* Aumento de la viscosidad del
moco cervical.
Patrones de sangrado en mujeres sin
uso de anticoncepción hormonal
Normal
84,2 %
Amenorrea
1,9 %
Infrecuente S/M 10,9 %
Frecuente S/M
0 %
Prolongado S/M 0,05 %
(Belsey et al. Contraception 1997; 55: 57-65)
Patrones de sangrado
Patrón de sangrado
Implanón
(nº 169)
Norplant
(nº 163)
Amenorrea
20.8%
4.4%
< 0.0001
H-S poco frecuente
26.1%
21.4%
0.099
6.0%
3.5%
0.14
11.8%
8.5%
0.074
H-S frecuente
H-S prolongados
Valores P
Patrones de sangrado
*
*
*
*
*
Amenorrea
21%
Sangrado Infrecuente
26%
Sangrado “Normal”
47%
Sangrado Frecuente
6%
Sangrado Prolongado
12%
Menor sangrado, patrón variable
(Affandi B. Contraception 1998;58:99S-107S)
Efectos Secundarios
Implanon® (n = 184) versus Norplant® (n = 184)
Implanon®(%)
Norplant® (%)
Acné
19
21
Cefaleas
17
20
Mastalgia
10
11
Dolor Abdominal
8
8
Aumento de Peso
6,5
7
Mareos
6,5
7
Labilidad Emocional
5
8
Disminución Libido
3
5
Náuseas
3
5
Experiencia Adversa
(Urbancsek J. Contraception 1998;58:109S-15S.)
CONCLUSIONES
• EFICACIA ANTICONCEPTIVA INMEDIATA
• INDICE DE PEARL DE 0 (95% int.conf. 0.00 - 0.07)
• RAPIDO RETORNO A LA FERTILIDAD DESPUES DE
LA EXTRACCION
• SIN EFECTO SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA
• BAJO IMPACTO SOBRE LOS PARAMETROS
METABOLICOS
Conclusion:
z
Un gran variedad de mujeres puede usar Implanon
z
Aceptación de Implanon® es alta
z
Inserción y extracción son rápidas y fáciles
z
Se aconseja el entrenamiento y asesoramiento.
CONCLUSIONES
* Eficacia anticonceptiva inmediata.
* Indice de Pearl de 0
* Rápida recuperación de la fertilidad luego
de la extracción.
* Patrón de hemorragia: Similar a POPs
CONCLUSIONES
* Menos hemorragia que con Norplant®.
* Baja incidencia de efectos secundarios.
* Beneficios en cuanto a la dismenorrea.
* Bajo impacto sobre los parámetros metabólicos.
* Inserción y extracción sencilla y rápida.
ANILLOS VAGINALES
HISTORIA :
1960 : No lograban mantener los niveles séricos hormonales
1980 : Se suspende (Population Council) por efectos deletereos
sobre lipoproteinas.
OMS suspende por lesiones vaginales.
1994: Lab. Pharmacia : liberador de Estrógeno en pacientes
menopáusicas Luego se utilizó para anticoncepción.
Actualmente: Anillo NUVA RÍNG® (Organón)
Aprobado por FDA, libera etonogestrel y
etinilestradiol (USA, Brasil, Europa)
En Chile sólo anillo liberador de Progesterona para
uso en lactancia.
Marketed Products - Vaginal Rings
•
FDA approved Nuvaring ® on
October 3, 2001
•
Releases progesterone and
estrogen
•
Shown with Implanon ® single rod
implant
COMPOSICIÓN DEL ANILLO
-SILICONA , flexible y blando
-58 mm de díámetro y 8,4 mm de espesor
-HORMONA en el centro del anillo .
-Duración 3 semanas a 1 año.
Nuvaring®: 54 mm de díámetro y 4 mm de espesor
libera 120 ug de Etonogestrel y 15 ug de Etinilestradiol por día
Etonogestrel: Progestágeno asociado a una menor actividad
androgénica disminuyendo efectos colaterales
-El anillo permite disminuir la dosis de E2 por evitar el paso
hepático.
-Ventaja sobre los implantes y los DIU: pueden ser
administrados por la propia usuaria.
CONTRAINDICACIONES
-LAS MISMAS QUE PARA EL USO DE ESTRÓGENOS :
* ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
* MIGRAÑA COMPLICADA
* INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
* ENFERMEDAD CORONARIA – DIABETES MELLITUS
* FUMADORAS > 35 AÑOS
* LUPUS ERITEMATOSO
* ANTEC. DE TORMBOEMBOLISMO
* USO DE ANTICONVULSIVANTES.
MECANISMO DE ACCIÓN
INHIBEN LA OVULACIÓN
DEBE SER INSERTADO EN LOS PRIMEROS DÍAS DEL CICLO
LUEGO DE 3 SEMANAS DEBE SER RETIRADO PARA QUE SE
PRODUZCA EL SANGRADO.
ESTUDIO CON 1.145 PACIENTES mostró un índice de Pearl de
0.65,
Con 6 embarazos (3 por uso incorrecto)
DE LAS 1049 QUE CUMPLIERON, EL ÍNDICE DE PEARL FUE
DE 0.4, QUE SE COMPARA CON LOS ANTICONCEPTIVOS
ORALES.
(Europ. J. Contraception Rep. Healt Care 2002, 7:19-24)
TOLERABILIDAD – TASA CONTINUACIÓN
-12.109 CICLOS : El L 90% usó correctamente el método
-La tasa de DISCONTINUACIÓN al año fue del 30%
(15% por efectos colaterales)
-La mayoría refirió que no causaba disconfort durante la
relación sexual.
- 84% nunca o rara vez sintieron el anillo en la relación sexual.
EFECTOS ADVERSOS
-Anillos con Etinilestradiol 20ug.7día y acetato de noretindrona
1 mg.día presentó alto índice de cefaleas (60%) y vómitos.
-Nuva Ring® 11,8% de cefalea
-Nauseas: sería por alta cantidad de hormona liberada en la
superficie.
-Efectos por actividad androgénica: fueron bajas.
-Efectos locales: Vaginosis 13.7% (sólo 5% por el anillo)
-En la colposcopía no se observaron diferencias con los grupo
control.
No presenta aumento del peso corporal.
EFECTOS SOBRE LIPOPROTEINAS
-Los Estrógenos mejoran el perfil lipídico
-Los Progestágenos son antagonistas de estos efectos.
-Desogestrel y Etonogestrel tienen mayor afinidad por el receptor
de progesterona disminuyendo la actividad androgénica por
por lo que disminuye la negativización de las acciones benéficas
de los estrógenos.
-Nuva Ring® NO mostró alteraciones en los niveles de
HDL-C Y COLESTEROL TOTAL
Hay Aumento de los niveles de TRIGLICÉRIDOS
Aumento de Apolipoproteina A y B
Aumento de SHBG mayor que el observado en usuarias
de ACO.
CONCLUSIÓN
NUVA RING® ES UN BUEN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
CON ALTO ÍNDICE DE SATISFACIÓN Y ADHERENCIA,
FACILIDAD DE USO Y CON BAJA INCIDENCIA DE
EFECTOS COLATERALES.
ADHESIVO O PARCHE
TRANSDERMICO
2001- PRIMER ADHESIVO LLAMADO EVRA®
(Ortho Neil Pharmaceuticals, Raritan N.J,USA)
APROBADO EN USA Y OTROS PAISES
-
SISTEMA DE 3 CAPAS QUE MIDE 20 cm 2 CON UNA
CAPA EXTERNA DE PROTECCIÓN
“ ADHESIVA CON EL MEDICAMENTO
“ TRANSPARENTE PARA SER REMOVIDO
ANTES DE LA APLICACIÓN.
Composición / Liberación
CH3
O
CH3
O
CH2
C CH
H
H
Baja dosis hormonal
Norelgestromin
6,0 mg
H
H
LIBERACION DIARIA DE 150 mcg
HON
Norelgestromin
Norelgestromin
Norelgestromin = metabolito activo del Norgestimato
CH3 OH
C CH
H
H
HO
Etinilestradiol
Etinilestradiol
Etinilestradiol
0,6 mg
H
LIBERACION DIARIA DE 20 mcg
Norelgestromin
z
Derivados de la 19 Nortestosterona
– Noretisterona ]
– Norgestrel
– Norgestrienone
– Desogestrel
– Gestodeno
– Norgestimato/
1ª generación
2ª generación
3ª generación
Norelgestromin
Rozenbaum, H., Drugs of Today 32 (Supple H): 15-23, 1996
Tanto el norgestimato como el norelgestromin
exhiben alta actividad progestacional con baja
androgenicidad intrínseca.
Norelgestromin
Menos ANDROGÉNICO:
• Menor incidencia de eventos adversos:
•acné,
•hirsutismo,
•grasitud de la piel
•Niveles más altos de HDL vs. placebo
Farmacocinética
- Aparición rápida en el suero
- Concentraciones estables a las 48 hs.
- Mantiene concentraciones estables dentro de
los rangos de referencia.
- Elimina los máximos y mínimos diarios
de concentración de la droga en sangre que
ocurre con los AOs
Mecanismo de Acción
# Inhibe la ovulación (1ario) (por inhibición
de gonadotrofinas)
# Alteración del moco cervical (2ario)
(provocando dificultad en el ingreso del esperma)
Parche Transdérmico
Beneficios:
¾Administración constante de la droga
¾Evita la absorción GI
¾Evita el primer paso hepático
¾Reversibilidad
¾Dosificaciones menos frecuentes
¾Mejor cumplimiento
¾Conveniencia
USO
-TIENE > ÍNDECE DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
-LAS USUARIAS DE PARCHE TIENEN UNA > ADHERENCIA
QUE LAS USUARIAS DE AOC.
-ESTUDIO CON 1.406 MUJERES: (ADHERENCIA)
- PARCHES:
- AOC
:
88.7%
79.2%
-ES MÁS RÁPIDAMENTE REVERSIBLE QUE LOS
MÉTODOS INYECTABLES.
CONTRAINDICACIÓN
-LAS MISMAS QUE LOS ACO
-CUIDADO! AL INDICAR EN PACIENTES CON
PESO MAYOR A 90 kg.
-DEBE SER COLOCADO SOBRE PIEL SANA
EFECTOS ADVERSOS
-20% PRESENTAN REACCIONES EN EL LUGAR
DE APLICACIÓN
2,6% DEJAN POR ESTE MOTIVO
-OTROS EFECTOS IGUALES QUE AOC
-LA INCIDENCIA DE SÍNTOMAS MAMARIOS FUE
MAYOR EN LAS USUARIAS DE PARCHES
APLICACIÓN
- SE DEBE APLICAR EN:
- NALGAS
- PARTE EXTERNA SUPERIOR DEL BRAZO
- PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN
- PARTE SUPERIOR DEL TRONCO
(NO EN MAMAS)
SIEMPRE SOBRE PIEL SANA
- NO APLICAR LOCIONES O CREMAS SOBRE EL PARCHE
- APLICAR 1 PARCHE POR SEMANA POR 3 SEMANAS
Y UNA SEMANA SIN EL PARCHE DONDE SE PRODUCE
EL SANGRADO
- SI SE DESPRENDE UN PARCHE DEBE APLICARSE OTRO
INMEDIATAMENTE
- CALOR- HUMEDAD Y EJERCICIOS NO LO AFECTAN
EFICACIA ANTICONCEPTIVA
INDICE DE PEARL ES INFERIOR EN LAS USUARIAS DE
PARCHE: 1,24%
QUE EN LAS DE ACO: 2,2% (diferencia no significativa)
- EN MUJERES CON PESO MAYOR DE 90 kg. AUMENTA
LA TASA DE EMBARAZOS.
- LOS DOS PRIMEROS MESES : MAYOR INCIDENCIA
DE SANGRADO (spotting) PERO EN LOS CICLOS SIGUIENTES
NO HUBO DIFERENCIAS.
Conclusiones
z
z
z
z
z
z
z
z
Aplicación semanal / 4ta semana libre de parche = Evita el
olvido = mayor cumplimiento del tratamiento
Baja dosis
Cómodo: se cambia el mismo día cada semana y en cualquier
horario.
Igual eficacia que los AOs: 99.4%
– Seguridad adicional: garantiza 2 días adicionales de
protección ante un olvido
Norelgestromin: menor actividad androgénica
Evita el primer paso hepático
Permite obtener concentraciones estables durante los 7 días de
uso
Método fácilmente reversible
SISTEMA INTRAUTERINO
LIBERADOR DE
LEVONORGESTREL
MIRENA®
LOS ESTUDIOS COMENZARON EN 1970
FUE DESARROLLADO POR LUUKKAINEN & NILSSON
LICENCIA EN 1990 POR LEIRAS OU (TURDU, FINLANDIA
SE COMERCIALIZA EN EUROPA, EE.UU, ASIA, Y
LATINOAMÉRICA: MIRENA®
FARMACOCINÉTICA
-PARTE PLÁSTICA FORMA DE T 32 X 32 mm
-CILINDRO CON LNG A DOSIS DE 52 mg
EN UNA CÁPSULA DE DIMETIL POLISILOXANO
(controla la liberación diaria de 20 ug en cavidad uterina)
-DURACIÓN : 5 AÑOS, MARGEN DE SEGURIDAD
DE 2 AÑOS más.
Marketed Products - IUDs
• Progestasert®
– Design
• Reservoir
– Steroid
• Progesterone
– Duration of use
• 1 year
– Release rate
• Diffusion
ALZA Pharmaceuticals
MECANISMO DE ACCIÓN I
-LA CONCENTRACIÓN SÉRICA ES MENOR QUE EN LOS
IMPLANTES Y ACO DE PROGESTÁGENO
-NO ALTERA LA PRODUCCIÓN NATURAL DE ESTRADIOL
-NO INHIBE LA OVULACIÓN (AL COMIENZO SOLO 15%
O ALTERACIONES)
PARA SUPRESIÓN DE OVULACION SE REQUIEREN
50 ug/día
MECANISMO DE ACCIÓN II
-LOS EFECTOS ANTICONCEPTIVOS SON POR:
1) ESPESAMIENTO DEL MOCO CERVICAL
2) INHIBICIÓN DE LA MIGRACIÓN ESPERMÁTICA
3) REACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
4) SUPRESIÓN DE PROLIFERACIÓN ENDOMETRIAL
5) HAY DISMINUCIÓN (50%) DE LAS RECEPTORES DE
ESTRÓGENO Y PROGESTERONA EN ENDOMETRIO.
EFICACIA ANTICONCEPTIVA
MUY EFICAZ
INDICE DE PEARL: 0.1 A LOS 5 AÑOS
COMPARABLE CON METODOS QUIRURGICOS
INDICACIONES
- HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
(DISMINUYE UN 97% EL SANGRADO)
MÁS EFECTIVO QUE PROGESTÁGENOS POR VÍA ORAL
Y ABLACIÓN ENDOMETRIAL.
- POR MIOMATOSIS UTERINA
- POST MENOPAUSIA
- TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO
- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
- DISMENORREA
- ENDOMETRIOSIS
MUCHAS GRACIAS