Balance Personal Datos Personales Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad: Datos Cónyuge Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad: Balance Personal Solicitante / Balance al (DD/MM/AAAA) : Cónyuge / / / ACTIVO Bancos Efectivo Disponibilidad Moneda Extranjera (US $) Cuentas por Cobrar Honorarios por Cobrar Otros Total Activos Circulantes Terrenos Inmuebles (Detalle en "A") Vehículos (Detalle en "B") Muebles y Equipos Total Activos Fijos Valores en Joyas y Prendas Inversión en Acciones (Detalle en "C") Total Otros Activos PASIVOS Y PATRIMONIO PASIVOS Cuentas por Pagar Cuentas por Pagar Largo Plazo Total Pasivos PATRIMONIO Capital Descripción / Compañía: Detalle "A": Detalle "B": Detalle "C": _____% _____% Declaro bajo fe de juramento, que la información contenida en este instrumento es cierta. Asimismo autorizo al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal para verificar y suministrar esta información a terceros contratados por dicho instituto bancario para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administración de datos e información relativos a la actividad crediticia, a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y a otros Bancos e Instituciones Financieras ubicados tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de información impreso y/o electrónico, siempre y cuando no exista prohibición alguna al respecto. SEGUNDO TITULAR CÓNYUGE SOLICITANTE Firma Firma Lugar y Fecha Lugar y Fecha CNE.348 (05-13)