El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo Nasal corridor, sagittal and coronal planes for endoscopic nasal and skull base surgery Luz Nelly Tobar B., MD* RESUMEN Los avances en cirugía endoscópica en las dos últimas décadas han sido posibles con la colaboración de especialistas de neurocirugía y otorrinolaringología. Los beneficios definitivamente han sido una mejor visualización, un manejo multidisciplinario y un conocimiento mejor de la anatomía de base de cráneo a través del corredor nasal. Es por ello que se han creado varios conceptos y clasificaciones a través de subunidades y módulos que nos ayudan a entender y abordar mejor las técnicas endoscópicas especialmente para patologías de base de cráneo. A continuación daremos los conceptos actuales de dichas técnicas basados en clasificaciones y publicaciones de los doctores Kassam, Carrau y cols. Palabras clave: Corredor nasal, cirugía endoscópica transnasal, base de cráneo. Correspondencia * Otorrinolaringóloga, profesora de pre y posgrado, Universidad del Rosario y Universidad de la SabanaHospital Universitario de la Samaritana. Coordinadora del Departamento de Rinología, cirugía endoscópica y de base de cráneo, Clínica José A. Rivas. Bogotá, Colombia. Luz Nelly Tobar Cra. 15 N 84-24 cons. 213 [email protected] Recibido: 15-XII-2011 Aceptado: 10-I-2012 Suplemento, 23-27, marzo de 2012 marzo de 2012 - suplemento El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo ABSTRACT The endoscopic surgery growth in the last two decades has been possible with the collaboration of specialists in neurosurgery and otolaryngology. The benefits are definitely better viewing, multidisciplinary management and a better understanding of the skull base anatomy through the nasal corridor. That is why we have created several concepts and classifications through subunits and modules that help us better understand and address especially for endoscopic skull base pathologies. The current concepts of these techniques are based on classifications and publications of Drs Kassam, Carrau et al. Key words: Nasal corridor, transnasal endoscopic surgery, skull base. INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica transnasal ha dado un avance y revolución permitiendo el tratamiento de diversas patologías no solo de nariz sino de la base del cráneo entre las cuales incluyen fístulas de líquido cefalorraquídeo, tumores benignos y malignos, patología infecciosa y traumática entre otras. Desde 1998 los doctores Kassam, Carrau y cols. (USA) han realizado por lo menos 700 procedimientos endoscópicos transnasales de base de cráneo, teniendo dentro de sus patologías tumores como adenomas y meningiomas, cordomas y algunos tumores malignos nasales entre otros. Dichos autores han propuesto un estudio con subunidades anatómicas y módulos quirúrgicos basados en la orientación de planos sagital y coronal (1). Los últimos conceptos con respecto a las técnicas quirúrgicas han sido los abordajes endonasales expandidos (AEE) gracias a los cuales se llegan a sitios de muy difícil acceso como lo son el cavum de meckel, la fosa infratemporal y el peñasco del temporal (1-3). Tabla 1.Clasificación de los abordajes endoscópicos para base de cráneo Plano sagital Plano coronal (línea media) (paramediano) Transfrontal Transorbital Transcribiforme Apex petroso (transpetroso medial) TransplanumTranscavernoso (subselar/subquiasmático) Transesfenoidal Transclival Suprapetroso Clinoideo posterior/transdorsal Infrapetroso Medioclival Espacio parafaríngeo Foramen magnum Transodontoideo -24- Lo primero para un buen corredor nasal es la luxación de los cornetes inferiores para dar mayor espacio y luz nasal, la realización de una septectomía posterior, esto nos ayudará a un campo mayor de movimiento y visualización de estructuras y reparos anatómicos. El seno esfenoidal es el epicentro y el punto de estos abordajes teniendo en cuenta el nervio óptico y la carótida como puntos anatómicos de cuidado. Los límites del plano sagital van desde el seno frontal y la crista galli hasta la segunda vértebra cervical y en el plano coronal desde la silla turca a través de la fosa infratemporal al foramen yugular. A nivel de la unión cervicomedular el plano coronal se extiende a través de la masa lateral de C1. La evolución de las técnicas han llevado a mejor instrumental, técnicas de neuronavegación y biomateriales para la reconstrucción, ya que podríamos enfrentarnos a abordajes con defectos grandes que tuviésemos que reconstruir una vez terminada la cirugía. Transpterigoideo (selar/transcavernoso)Transpetroso Unión cervicomedular Desde 1900 ya se utilizaba el corredor transnasal como acceso a la cirugía de hipófisis, se usaba en aquella época microscopios y abordajes sublabiales transeptales transesfenoidales. Para llegar a la fosa anterior, media y posterior por vía endoscópica transnasal, se hace necesario un corredor nasal, que nos permita una buena visualización de las estructuras anatómicas y a su vez una buena movilidad del instrumental quirúrgico y el trabajar libremente a 4 manos en forma bilateral y con dos cirujanos. Es importante contar con endoscopios con ópticas de 0, 30, 45 y 70 grados, motores, shaver y pinzas adecuadas y si es necesario equipos de navegación. Hablar de cirugía endoscópica transnasal hoy en día no es solo hablar de antrostomía y etmoidectomías como en la década de los ochenta. Hoy en día hablar de cirugía endoscópica transnasal equivale a hablar de 5 niveles de entrenamiento a definir nivel 1: cirugía endoscópica básica y ligaduras arteriales donde se incluye uncinectomía antrostomía, etmoidectomías anterior y posterior, esfenoidotomía, abordajes al seno frontal; nivel 2 Cirugía endoscópica Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Luz Nelly Tobar B. avanzada, abordajes al receso lateral del esfenoides y silla turca y manejo de fístulas de líquido cefalorraquídeo; nivel 3: decompresión medial de la órbita, decompresión del nervio óptico, extraselar (pituitaria), extradural (transodontoideo); Nivel 4: abordaje transplanum, transcribiforme, lesiones retroinfundibulares y abordaje transclival. Y el nivel 5: plano coronal medio, coronal posterior y cirugía vascular. adenomas son muy grandes es necesario explorar el seno cavernoso. El sifón carotídeo usualmente está anterior pero un abordaje al seno cavernoso se realiza entre la clinoides posterior y el sifón carotídeo (4-7). Tabla 2. Niveles de entrenamiento en Cirugía endoscópica transnasal Nivel 1: Cirugía endoscópica básica y ligaduras arteriales Nivel 2: CEF avanzada Fístulas del LCR Receso lateral del esfenoides Silla turca Figura 1. Plano sagital en Cirugía endoscópica transnasal, los cubos señalan los diferentes tipos de abordajes en el plano sagital Nivel 3: Decompresión medial de la órbita Decompresión nervio óptico Extraselar (pituitaria) Extradural (transodontoideo) Nivel 4: Abordaje transplanum Abordaje transcribiforme Lesiones retroinfundibulares Abordaje transclival Nivel 5: Plano coronal medio Plano coronal posterior Cirugía vascular Abordajes expandidos con extensión rostral: Aplicando los principios por módulos, lo primero es un abordaje hacia la cisterna supraselar y la base anterior del cráneo, abordajes transtuberculum/transplanum y transcribiforme. Figura 2: Plano coronal en cirugía endoscópica transnasal. En un corte axial se visualizan los niveles en dirección anteroposterior del plano coronal y los cubos señalan los tipos de abordajes. Cirugía de hipófisis y región selar: El objetivo de esta exposición es convertir el seno esfenoidal en un rectángulo, libre de septum y espículas óseas, la esfenoidotomía debe hacerse exponiendo el receso lateral del esfenoides, canal carotídeo lateralmente, superior y posterior celdillas etmoidales posteriores, unión planum-tuberculum, y el receso óptico carotídeo y en el piso hasta el clivus. La patología más frecuente son los adenomas hipofisiarios, cuando los 1. Transturberculum/transplanum: Una vez se expone la esfenoidotomía y septertomía posterior se completan etmoidectomías posteriores con límite anterior la arteria etmoidal anterior para evitar daños del neuroepitelio olfatorio. Igualmente se quitan tabiques para exponer la lámina papirácea lateralmente. Con drill se expone completamente el planum hasta adelgazar hueso como cáscara de huevo de rostral a caudal y se expone la región selar y el seno cavernoso para entrar hacia la cisterna paraquiasmática y resecar la patología de esta región. Se puede extender la disección hacia el receso opticocarotídeo lateral y las clinoides, aquí se trabaja un corredor extendiéndose desde la unión planum/cribiforme anteriormente hasta el receso clival posteriormente y la lámina papirácea lateralmente (8-10). 2. Abordaje transcribiforme: Este módulo permite una disección más rostral que la anteriormente descrita. Se -25- marzo de 2012 - suplemento El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo realiza exactamente la misma disección transplanum pero anteriormente se extiende hasta la crista galli y el seno frontal retirando el cornete medio, realizando etmoidectomías anteriores y posteriores y abriendo el receso y el seno frontal con un draft tipo 3. Por el sitio de compromiso, en este abordaje hay que sacrificar la olfacción. Típicos los meningiomas y estesioneuroblastomas (11). Abordajes expandidos con extensión caudal: En este caso nuestro punto de reparo es el clivus. 1. Exposición del tercio superior del clivus: La exposición del tercio superior del clivus y el límite con el dorso selar en la línea media, las clinoides posteriores límite paramediano, así al remover estas estructuras tenemos acceso a la basilar, cisterna interpeduncular la cual es localizada en dirección posterior, se pueden remover el dorso selar y las clinoides posteriores y realizar si es intradural un abordaje transelar y si es extradural un abordaje subselar. 2. Exposición del tercio medio del clivus: Es muy raro que se reseque solo este tercio en la mayoría de los casos se hace una resección panclival. Igualmente la resección de este tercio nos da una clara exposición de la arteria basilar. 3. Exposición panclival: Debe completarse la remoción del piso esfenoidal, y esfenoidotomías amplias con exposición de los canales de la arteria carótida interna, los platos pterigoideos mediales, el canal pterigoideo con el nervio y la arteria vidianos. Este abordaje va desde la región selar y receso clival superiormente con respecto a la ICA (arteria carótica interna), la trompa de eustaquio lateralmente e interiormente el paladar blando (12). Abordaje transodontoideo y foramen magnum (unión craneovertebral): Es necesaria una exposición panclival extendiéndose desde el seno esfenoidal hasta el nivel de la fosa de Rosenmuller, hay que exponer estructuras anatómicas como la nasofaringe, músculos longus capitis y longus colli incluso pueden ser resecados parcialmente para exponer el anillo de C1, hay que tener especial cuidado con la trompa de Eustaquio ya que la carótida parafaríngea está en dirección posterolateral a la trompa de Eustaquio (13, 14). Los abordajes del plano coronal serán expuestos en otra sección de este suplemento por lo cual no vamos a hacer énfasis en ellos. Sin embargo, vemos a exponer la propuesta de Kassam y cols. del esquema por módulos del plano coronal. (Ver Figura 3). -26- Figura 3. Esquema del tercio medio del clivus y el hueso petroso en el plano coronal. Se muestran los 5 módulos (cajas) del recorrido de la arteria carótida interna como reparos de disección quirúrgica. Zona 1: abordaje infrapetroso medial del ápex petroso, Zona 2: abordaje infrapetroso petroclival, Zona 3: abordaje suprapetroso a la región cuadrangular del cavum de meckel, Zona 4: abordaje suprapetroso superior al seno cavernoso, Zona 5: abordaje transpterigoideo e infratemporal. Estos abordajes dejan defectos grandes que deben ser corregidos en la misma cirugía formando una barrera de separación entre el tracto nasosinusal y la cavidad intracraneal. Para ello hay diferentes técnicas usando grasa facial, abdominal, pegantes de fibrina, colgajos nasoseptales, de cartílago, etc. (15-19). El manejo posoperatorio debe ser con antibióticos, suero fisiológico al retirar taponamientos, limpiezas nasales en el posoperatorio se pueden hacer exámenes de beta 2 transferina para analizar si hay fístulas de líquido cefalorraquídeo. En conclusión los abordajes endonasales expandidos con accesos importantísimos desde la región frontal, la unión cráneo vertebral y el foramen yugular, la ICA y la masa de C2 en el plano sagital y en el plano coronal exponiendo la región petrosa, cavum de meckel, seno cavernoso y región infratemporal, nos permite menos manipulación neurovascular, menos deformidades faciales o craneales a diferencia de los abordajes externos. Un buen conocimiento de la anatomía por subunidades y módulos y un entrenamiento por niveles hacen que se mejoren los resultados y disminuya complicaciones tales como lesiones neurovasculares, sangrado, infección entre otras. BIBLIOGRAFÍA 1. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Horowitz M. Vascular complications of endoscopic cranial base surgery. Skull Base: An interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Luz Nelly Tobar B. 2. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P. Endosurgical hemostasis techniques: lessons learned from 400 cases. Neurosurgical Focus. 2005 Jul; 19 (1). 3. Amin DV, Kassam A, Snyderman C. Image- Guided Cranial Base surgery: an atlas Fiducial. Based registration Protocols. “Skull Base. An interdisciplinary Approach”, (suppl 1), 2005 Feb; 15: 12. 4. Carrau RL, Kassam AB, Snyderman C. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks of the sinonasal tract. Skull Base: An interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2005 Feb; 15: 31. 12. Kassam A, Gardner P, Snyderman C. Endoscopic Expanded Endonasal Approach to the Jugular foramen: Operative Techniques in Neurosurgery, management of jugular foramen Tumors, issue 1. 2005; 83: 5-41. 13. Kassam A, Abla A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P. An endoscopic transnasal odontoidectomy to treat cervicomedullary compression with basilar invagination. Operative Techniques in Neurosurgery. 2005; 8: 198-204. 14. Snyderman C, Kassam A, Carrau R, Gardner P. The expanded endonasal Approach: a fully endoscopic transnasal approach and resection of the odontoid process. Skull Base: AN interdisciplinary approach, (suppl 2), 2005 May; 15: 9. 5. Carrau RL, Kassam AB, Snyderman C, Pituitary Surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 2001 Dec; 34 (6): 11431155. 6. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Grahovac S. Endoscopic resection of 64 pituitary tumors: Neuroendocrine and visual Outcomes. Skulle Base: An Interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14. 7. Constantino PD, Hiltzik DH, Sen C. Sphenoethmoid Cerebrospinal Leak repair with Hydroxyapatite Cement. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg. 2001; 127: 588-593. 16. Lai SY, Carrau RL, Kassam AB, Snyderman C. Endoscopic transpterygo palatine fossa approach to the infratemporal skull base. Skull Base: AN interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2005 Feb; 15: 2. 8. Kassam A, Carrau R, Snyderman C. Evolution of reconstructive techniques following endoscopic expanded endonasal approaches. Neurosurgical Focus. 2005 Jul, 19 (1). 17. Kassam AB. Preauricular infratemporal fossa surgical approach: modifications of the technique and surgical indications. Skull base: An interdisciplinary Approach. 2004 Aug; 14 (3): 143-151. 9. Kassam A, Gardner P, Snyderman C. Fully Endoscopic Endonasal Resection of parassellar craniopharyngiomas: An early experience and review of the literature. Skull Base: An interdisciplinary approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14. 18. Hadad G, Bassagaisteguy L, Carrau RL. A novel reconstructive technique following endoscopic expanded endonasal approaches: Vascular pedicle nasoseptal flap. The Laryngoscope. 2006 Oct; 116 (10). 10. Kassam A, Snyderman C, Carrau R. Endonasal Approach: Transplanum approach, Skull Base: An interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14. 11. Kassam A, Snyderman C, Carrau R. Endonasal Approach: Transcribiform approach, Skull Base: An interdisciplinary Approach, (suppl 1), 2004 Feb; vol. 14. 15. Kassam A, Snyderman C, Carrau R, Gardner P. The expanded endonasal Approach: a fully endoscopic transnasal approach and resection of the odontoid process: technical case report. Neurosurgery. 2005 Jul, 57. 19. Kassam A, Gardner P, Snyderman C. Expanded endonasal approach: Fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrus bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurgical Focus. 2005 Jul; 19 (1). -27- marzo de 2012 - suplemento -28- El corredor nasal, planos sagital y coronal para cirugía endoscópica transnasal y de base de cráneo