Verification of Family Status / Verificación de Status Familiar

Early Learning Coalition of the Nature Coast
Serving Citrus-Dixie-Gilchrist-Levy-Sumter Counties
Verification of Family Status / Verificación de Status Familiar
(Form must be notarized) (Esta forma debe ser certificada ante un notario)
I / Yo, ________________________
(First Name/Primer Nombre)
__________________________, _____-______-_____________
(Last Name/Apellido)
(Social Security Number/Número de Seguro Social)
verify that I am currently / verifico que actualmente estoy:
single / soltero/a
married / casado(a)
separated / separado/a
divorced / divorciado/a
I currently claim the following members in my household. For each household member I receive the following:
widowed / viudo/a
Actualmente afirmo que cuento con los siguientes niños (as) en mi casa de habitación. Para cada nño(a) a mi cargo recibo la siguiente cantidad monetaria:
Name
Nombre
D.O.B.
Fecha
de
Nacimiento
Relationship
(Ex: son, nephew,
etc.)
Relación
(Ej: hijo, sobrino, etc.)
Self
Yo mismo
Unearned
Income
Amount
Received
Cantidad
Recibida
Source of Unearned Income
Frequency
(Ex: Weekly, Biweekly
Semi-Monthly, Monthly, etc.)
Frecuencia
(Ej: Semanal, cada dos semanas,
Dos veces por mes, Mensual, etc.)
(Ex: Child Support, TANF, SSI, Alimony,
Food Stamps etc)*
Origen del ingreso
(Ej: Manutención de menores, Pensión
Alimenticia, Asistencia Temporal a
Familias Necesitadas, Seguridad de
ingreso Suplementario, Vales de comida.)*
$
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$
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Do you currently live with the father or mother of the child (ren) that ELCNC currently serves?
Yes
Sí
Yes
Sí
¿Vive Ud. con el padre o madre del niño o niños que están recibiendo servicios?
Do you currently live with the parent of any of the children in your household?
¿Vive Ud. con el padre o madre de cualquiera de los niños que habitan en su casa?
No
No
No
No
*ELCNC staff will request additional written documentation.
El personal de ELCNC solicitará documentación adicional por escrito.
I certify that the information I have given is true and correct. I understand that if it is discovered that I have not been truthful with this
information, I may and can be prosecuted for fraud. I may and will be required to pay back financial assistance I received from the county
or state for the child care for my child (ren).
Certifico que la información que he dado es verdadera y correcta. Entiendo que si se descubre que no he sido honesto/a con esta información
puedo ser procesado por fraude y ser requerido a pagar toda la ayuda financiera que haya recibido del condado o del estado para el cuidado de mi
niño(s).
I understand that it is against the law to receive child care for my child (ren) by giving false information. I also understand that I must
notify the Early Learning Coalition of the Nature Coast in person of any changes in my family status or risk losing my child care.
Entiendo que es contra la ley recibir asistencia de ELCNC para el cuidado de mi niño(s) dando información falsa. También entiendo que debo
notificar a la oficina de Early Learning Coalition of the Nature Coast de cualquier cambio en mi status familiar o correría el riesgo de perder los
servicios de guardería para mis niños.
______________________________________________________
________________________
Signature of Parent/Guardian / Firma del padre/tutor
Date / Fecha
Personally known
Identification used___________________________
Notarized this ______ day of ______________in year 20__ Signature_________________________
Chiefland Office
216 N. Main Street
Chiefland, FL 32626
Phone: 352-490-5855
Fax:
352-490-6762
Toll-Free: 877-840-5437
ELCNC-217 Rev. 6 6/27/13
Crystal River Office
1566 N. Meadowcrest Blvd.
Crystal River, FL 34429
Phone: 352-563-9939
Fax:
352-563-5933
Toll-Free: 877-336-5437
www.elc-naturecoast.org
Notary Seal/CC No/Expiration date
Sumter Office
114 N. Jumper Drive
Bushnell, FL 33513
Phone: 352-793-5430
Fax:
352-793-6230