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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 596-598)
CASO CLÍNICO
Intoxicación por flecainida
M. Doniz Campos1, G. Illodo Miramontes1, B. Bobillo1, T. Otero Amoedo1, P. Filgueira1, F. Rey López2, J. C. Diz Gómez3
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Xeral-Cíes. Vigo.
Resumen
Flecainide poisoning
La flecainida es un antiarrítmico que actúa bloqueando los canales de sodio durante la fase 0 del potencial de
acción, retardando la conducción cardiaca y disminuyendo la contractilidad. La intoxicación por este fármaco es muy infrecuente, con un inicio de acción rápido en
forma de hipotensión y arritmias cardiacas y una alta
mortalidad. No existe antídoto y su tratamiento está
basado en la experiencia de los escasos casos descritos.
Tanto la insuficiencia renal como hepática pueden alterar el metabolismo de la flecainida, lo que ocasiona acúmulo de la misma. Es recomendable no utilizar flecainida en este tipo de casos a menos que los beneficios
claramente superen los riesgos de su utilización. En tales
casos es indispensable la vigilancia clínica, electrocardiográfica y hemodinámica, así como la monitorización de
niveles plasmáticos. Presentamos un caso de intoxicación
por flecainida para tratamiento de fibrilación auricular
en un paciente con un cuadro séptico en resolución, que
sufría afectación hepática y renal.
Summary
Flecainide is an antiarrhythmic drug that blocks
sodium channels during phase 0 of cardiac action
potential, delaying conduction and reducing contractility.
Intoxication by this drug is rare. Onset of effect, which is
rapid, takes the form of hypotension and cardiac
arrhythmias; mortality is high. No antidote is available
and management is based on the few cases that have been
reported. The metabolism of flecainide is affected by
both kidney and liver failure, which lead to accumulation
of the drug. Flecainide should not be used in patients
with such failure unless the potential benefits clearly
outweigh the risks. If flecainide is prescribed, diligent
clinical, electrocardiographic, and hemodynamic
vigilance is imperative and plasma levels of the drug
should be monitored. We report a case of flecainide
poisoning in which the drug was prescribed to treat atrial
fibrillation in a man with resolving sepsis with renal and
hepatic complications.
Palabras clave:
Flecainida. Intoxicación. Antiarrítmico.
Key words:
Flecainide. Poisoning. Antiarrhythmic drugs.
Introducción
efecto es mucho más marcado a nivel del sistema HisPurkinje. En pacientes portadores de vías accesorias
funcionantes produce un aumento de los periodos
refractarios de la vía anómala, tanto en sentido anterógrado como retrógrado, aunque el aumento es mucho
más pronunciado a nivel de la conducción retrógrada.
En algunos países, como Estados Unidos, su uso
está limitado a causa de los conocidos efectos proarrítmicos. La intoxicación por flecainida es infrecuente (menos del 0,1% del total de intoxicaciones), con un
inicio de acción rápido de la clínica en forma de hipotensión y arritmias cardiacas y una alta mortalidad,
que se estima en un 22,5%2.
La flecainida se elimina principalmente por el hígado a una velocidad relativamente alta (5,6 ml/kg/min),
pero debido a su alto volumen de distribución (9
litros/kg) tiene una prolongada vida en el plasma. La
semivida terminal de la flecainida oscila entre 12 y 30
horas, mientras que la duración de sus efectos antiarrítmicos se prolonga hasta 1-2 días5. Su aclaramiento
está reducido en los pacientes con insuficiencia renal,
La flecainida es un antiarrítmico de clase Ic de la
clasificación de Vaughan Williams utilizado para el
tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares. Posee propiedades de anestésico local y actúa
como estabilizador de membrana, interfiriendo en la
corriente rápida de entrada de sodio durante la despolarización de la célula miocárdica, sin afectar la duración del potencial de acción1. Deprime la conducción
tanto a nivel auricular como ventricular, aunque este
Facultativo Especialista de Área. 2Jefe de Servicio.
Profesor Titular de Universidad. Facultativo Especialista de Área.
1
3
Correspondencia:
Dra. María Doniz Campos
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Xeral-Cíes
C/ Pizarro, 22
36204 Vigo
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2010.
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M. DONIZ CAMPOS ET AL– Intoxicación por flecainida
mientras que su semivida se prolonga en los pacientes
con insuficiencia hepática. No existe antídoto y su tratamiento está basado en la experiencia de los escasos
casos descritos3.
Presentamos un caso de intoxicación por flecainida
secundaria a tratamiento de fibrilación auricular (FA)
en paciente con cuadro séptico en resolución, con
afectación hepática y renal.
Caso clínico
Mujer de 70 años intervenida de urgencia por colecistitis
aguda. Como antecedente destacaba episodio de FA un año
antes, desde entonces estaba en tratamiento con flecainida
(300 mg/día) y había recuperado el ritmo sinusal. En la analítica destacaba leucocitosis 27.000/μl, hematocrito 32,4%,
hemoglobina 10,8 g/dl, plaquetas 432.000/μl, glucemia 215
mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, urea 142 mg/dl, sodio 149
mEq/L, potasio 4,7 mEq/L, GOT 96 UI/L y GPT 87 UI/L.
Tras premedicación con 1,5 mg de midazolam y monitorización [electrocardiograma (ECG) continuo –derivaciones
DII y V5–, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, bloqueo neuromuscular e índice biespectral (BIS)] se procedió
a preoxigenación y posteriormente a la inducción anestésica
con etomidato, fentanilo y cisatracurio. El mantenimiento se
realizó con O2/aire (FiO2 0,5), sevoflurano, fentanilo y cisatracurio en bolos intermitentes. Durante la intervención, la
paciente presentó FA con respuesta ventricular rápida, que
se controló con amiodarona. Tras la colecistectomía, la
paciente fue trasladada a la unidad de reanimación intubada,
conectada a ventilación mecánica, con cuadro de sepsis.
Presentó una buena evolución inicial y se decidió su extubación 48 horas más tarde. A las 72 horas y tras realizar
ecocardiograma que descartó lesiones estructurales se administró flecainida (100 mg/día) para control de la FA.
A los 4 días de inicio de tratamiento con flecainida, presentó un episodio de deterioro del nivel de conciencia, hipotensión severa y evidencia en el electrocardiograma de complejos QRS anchos e intervalo QT alargado para
posteriormente presentar bloqueo aurículo-ventricular completo (Fig. 1). Precisó intubación y conexión a ventilación
mecánica. Para control de frecuencia cardiaca se administraron bolos de isoproterenol y se colocó un marcapasos
transitorio. En la analítica, los enzimas miocárdicos fueron
normales, creatinina 1,8 mg/dl, urea 112 mg/dl, GOT 82
UI/L, GPT 78 UI/L y la radiografía de tórax era compatible
con edema de pulmón.
Fig. 1. Segmentos de ECG de las derivaciones precordiales V2, V3, V4.
Pueden obsevarse complejos QRS anchos e intervalo QT alargado.
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Ante la sospecha de intoxicación por flecainida debido a
las alteraciones electrocardiográficas compatibles y al cuadro de insuficiencia renal y hepática que presentaba la
paciente, motivado por su sepsis, se solicitaron niveles plasmáticos de flecainida que resultaron ser de 3,6 mg/ml (rango terapéutico 0,2-1mg/ml).
Después de la mejoría de la función renal y hepática, presentó evolución favorable con normalización de los niveles
de flecainida y de las alteraciones electrocardiográficas que
permitieron retirada del marcapasos y extubación a las 72
horas del episodio. Recibió el alta a la sala de hospitalización tres días más tarde.
Discusión
La flecainida es un antiarrítmico que actúa bloqueando los canales de sodio durante la fase 0 del
potencial de acción, retardando la conducción cardiaca y disminuyendo la contractilidad. Esto se
refleja en el ECG de superficie con un marcado
ensanchamiento del QRS principalmente, y en una
prolongación de los intervalos QT y PR. De todo
ello deriva el espectro de toxicidad cardiaca que
incluye bradicardia, bloqueo A-V, taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación ventricular, asistolia y
disociación electromecánica.
El tratamiento de apoyo incluye fármacos inotrópicos, marcapasos y ventilación mecánica. Debido al elevado volumen de distribución y a la prolongada vida
media, las técnicas de depuración renal poseen escasa
efectividad. El by-pass cardiopulmonar ha sido usado
en casos con grave compromiso hemodinámico4.
En 2005, Timperly et al.3 comunicaron un caso complicado con shock cardiogénico y tratado con inotrópicos y balón de contrapulsación intraaórtico. En 48
horas, tanto el QRS como la función ventricular habían
vuelto a la normalidad.
La administración de bicarbonato sódico hipertónico ha sido utilizada en casos aislados de humanos con
intoxicación por flecainida, siendo eficaz en la reducción del tamaño del QRS y en la mejora transitoria de
la presión arterial5,6. El mecanismo de acción del bicarbonato está basado en el aumento de la concentración
de sodio extracelular que desplaza la flecainida de su
receptor o altera la acción de ésta sobre el canal de
sodio7. No está claro si se debe al efecto del sodio o
también está relacionado con la modificación del pH
por el bicarbonato. Debido a que la flecainida es un
ácido débil, la alcalinización provocada por el bicarbonato puede disminuir la fracción activa ionizada
necesaria para el bloqueo del canal de sodio.
El papel de la amiodarona en las arritmias ventriculares secundarias a intoxicación por flecainida, se
reduce a tres casos publicados2,8,9. En uno de ellos se
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 9, 2010
administraron 600 mg de amiodarona en un periodo de
20 minutos, siendo efectivos en la supresión de la
taquicardia ventricular8. En otro, un caso de fibrilación
ventricular refractaria, respondió drásticamente a la
administración de 300 mg de amiodarona seguido de
perfusión continua2. En el tercer caso, se administraron
únicamente 300 mg de amiodarona9. La indicación de
la amiodarona en la fibrilación ventricular refractaria
ya está establecida, aunque por otro lado es conocido
que la amiodarona puede potenciar los efectos de la
flecainida, especialmente en casos de insuficiencia
renal.
Así mismo, la lidocaína ha sido utilizada con éxito
en la taquicardia ventricular inducida por flecainida9.
La lidocaína es un antiarrítmico de la clase Ib que tiene un mínimo efecto en la fase 0 del potencial de
acción, y ha sido recomendado para el tratamiento de
las arritmias ventriculares refractarias al BSH.
Tanto la insuficiencia renal como hepática pueden
alterar el metabolismo de la flecainida, lo que ocasiona acúmulo de la misma10. Es recomendable no utilizar
flecainida en estos casos a menos que los beneficios
claramente superen los riesgos de su utilización. En
tales casos es indispensable la vigilancia clínica, electrocardiográfica y hemodinámica, así como la monitorización de niveles plasmáticos.
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