Estudio anatómico del orificio esfenopalatino

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(4):274—278
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio anatómico del orificio esfenopalatino
Silvia Herrera Tolosana a,∗ , Rafael Fernández Liesa a , Juan de Dios Escolar Castellón b ,
Laura Pérez Delgado a , María Pilar Lisbona Alquezar a , Gloria Tejero-Garcés Galve a ,
María Guallar Larpa a y Alberto Ortiz García a
a
b
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Departamento de Anatomía e Histología Humanas, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, España
Recibido el 20 de septiembre de 2010; aceptado el 23 de enero de 2011
Disponible en Internet el 22 de marzo de 2011
PALABRAS CLAVE
Variaciones
anatómicas;
Epistaxis;
Orificio
esfenopalatino;
Arteria
esfenopalatina
∗
Resumen
Introducción: La localización de la arteria esfenopalatina es fundamental en el tratamiento
endoscópico de la epistaxis posterior severa. El orificio esfenopalatino, que le da salida, es
variable en ubicación y relaciones anatómicas.
Objetivo: Realizar un estudio descriptivo osteológico de la región del orificio esfenopalatino,
describiendo la anatomía de dicha región, tamaño, localización, relaciones con cornetes y
coanas, así como la existencia de orificios accesorios.
Material y métodos: La exploración y el estudio anatómico de la zona se llevó a cabo en 32
hemicráneos humanos.
Resultados: La localización más frecuente del orificio esfenopalatino resultó la transición entre
el meato medio y superior en el 56,25%, 18 especímenes, seguido del meato superior, 37,5%
(12 hemicráneos) y solamente en 2 casos el orificio se abría exclusivamente en meato medio.
En el 50% de los casos encontramos la existencia de orificios accesorios, cuya localización más
frecuente fue inferior al orificio en el meato medio. La cresta etmoidal se encontraba presente
en todos los cráneos estudiados, produciendo un resalte anterior en el orificio esfenopalatino.
Conclusión: Existen variaciones anatómicas en el orificio esfenopalatino en cuanto a
localización, número y relaciones anatómicas que modificarán la entrada de la arteria
esfenopalatina y sus ramas en la fosa nasal. Habiendo encontrado una marca constante localizadora del orificio esfenopalatino, la cresta etmoidal, situada en el borde anterior del
orificio.
© 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: silviaherrera @hotmail.com (S. Herrera Tolosana).
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2011.01.009
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Estudio anatómico del orificio esfenopalatino
KEYWORDS
Anatomic variations;
Epistaxis;
Sphenopalatine
artery;
Sphenopalatine
foramen
275
Sphenopalatinum foramen: an anatomical study
Abstract
Introduction: The position of the sphenopalatine artery is essential for the endoscopic treatment of severe posterior epistaxis. This artery passes through its own foramen, which has a
wide range of locations and anatomic relations.
Objective: To carry out a descriptive osteological study on the sphenopalatine foramen area.
Its anatomy, size, position and relations with turbinates and choanae are described, as well as
the existence of accessory foramina.
Material and methods: Exploration and anatomical study was carried out in 32 human hemicrania.
Results: The area between middle and superior meatus was considered the most common location of the sphenopalatine foramen in 56.24% of the cases (18 specimens), followed by the
superior meatus, with 37.5% (12 hemi-skulls). The foramen was located in middle meatus in
just two cases. We found accessory foramina in 50% of the cases, most commonly positioned
below the middle meatus. The ethmoidal crest appeared in every skull, producing an anterior
osseous projection on the sphenopalatine foramen.
Conclusion: There are variations in position, number and anatomic relations that may cause
changes in the sphenopalatine artery orifice and its branches into the nasal fossa. The ethmoidal crest, located on the anterior side of the sphenopalatine foramen, can be considered a
permanent landmark to find the foramen.
© 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La epistaxis es una de las urgencias otorrinolaringológicas
más frecuentes y puede suponer una emergencia médica
importante. La eficacia de la actuación terapéutica será
mayor en cuanto realicemos un diagnóstico topográfico tan
preciso como sea posible, identificando el vaso sangrante,
para un tratamiento específico sobre el mismo. El desarrollo de la cirugía endoscópica nasal durante los últimos años
ha propiciado que sea el tratamiento de elección en la
actualidad para las epistaxis posteriores resistentes a los
taponamientos clásicos; fundamentalmente para los sangrados que tienen su origen en las arterias esfenopalatina
o etmoidal anterior1 . A medida que se ha ido imponiendo
esta técnica como tratamiento se ha podido comprobar su
eficacia, la ausencia de complicaciones respecto a otras
vías de abordaje y la reducción significativa del tiempo de
hospitalización2 .
La tendencia, hoy en día, es sustituir el taponamiento
posterior por la ligadura arterial endoscópica. Para llevar
a cabo estas técnicas es necesario un dominio endoscópico amplio y conocimiento de la vascularización nasal y
su distribución de manera precisa. Así pues, la localización de la arteria esfenopalatina es fundamental en el
tratamiento endoscópico de la epistaxis severa. El orificio
esfenopalatino, que le da salida, es variable en ubicación y relaciones anatómicas. Se encuentra localizado en
la pared lateral de las fosas nasales, y se forma por
la articulación de 2 huesos, la escotadura esfenopalatina
del hueso palatino y el cuerpo del esfenoides3,4 . Clásicamente se ha ubicado al orificio esfenopalatino en el meato
superior.
Este orificio es una vía de comunicación entre la
cavidad nasal y la fosa pterigopalatina, discurriendo a
su través estructuras anatómicas importantes: la arteria
esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna,
que a su vez es rama de la arteria carótida externa, venas
nasales acompañantes de la arteria, la rama nasopalatina
del nervio maxilar (V2) y ramas nasales posteriores superiores mediales, laterales e inferiores del nervio maxilar
(V2)5,6 .
El objetivo del presente trabajo es realizar un estudio
descriptivo osteológico de la región del orificio esfenopalatino, describiendo la anatomía de dicha región, el tamaño
del orificio, la localización, las relaciones con estructuras
vecinas, así como la existencia de orificios accesorios, que
nos sirvan de utilidad durante la cirugía endoscópica nasosinusal.
Material y métodos
Realizamos un estudio descriptivo osteológico de la región
del orificio esfenopalatino en el Departamento de Anatomía e Histología Humanas de la Universidad de Zaragoza.
Llevamos a cabo exploración y estudio de la zona en 32
hemicráneos humanos, 16 de los cuales integran 8 cráneos
completos.
Se describe la anatomía del área del orificio esfenopalatino tomando las siguientes variables de estudio: la
localización del orificio en relación con la inserción lateral
del cornete medio, exponiendo el meato donde se localiza; la relación con los cornetes; la existencia de cresta
etmoidal, si está anterior y si continúa posterior al orificio
esfenopalatino; el tamaño del orificio en su diámetro vertical y horizontal; la relación del orificio con el arco coanal,
es decir, la distancia de la parte más posterior del orificio
esfenopalatino al punto más superior de la coana; así como
la presencia de orificios accesorios, su número, localización
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
276
Figura 1
rior.
S. Herrera Tolosana et al
Orificio esfenopalatino entre el meato medio y supe-
y distancia al orificio principal. Finalmente describimos las
variaciones anatómicas y los tipos de orificios hallados.
Resultados
La localización más frecuente del orificio esfenopalatino, en
nuestro estudio, fue entre el meato medio y el superior, en
18 de los 32 especímenes (56,25%). Enn estos casos encontramos la inserción lateral del cornete medio, es decir, la
cresta etmoidal, en la mitad del margen anterior del orificio esfenopalatino, haciendo una muesca en él (fig. 1).
El segundo tipo más frecuente fue la apertura del orificio
en el meato superior, en 12 hemicráneos (37,5%), en donde
el cornete medio aparecía en el margen inferior del orificio, produciendo una muesca en la zona anteroinferior del
foramen (fig. 2). Sólo tuvimos 2 casos (6,25%) en los que el
orificio se abriese en el meato medio exclusivamente, insertándose pues el cornete medio en el margen superior del
orificio (fig. 3). En ningún caso el orificio esfenopalatino se
Figura 2 Orificio esfenopalatino en el meato superior y orificios accesorios en meato medio.
Figura 3
Orificio esfenopalatino en el meato medio.
encontraba únicamente en el meato supremo, es decir, por
encima del cornete superior.
La cresta etmoidal se encontraba presente en todos los
cráneos estudiados, siendo anterior en los 32 (100%) y presentando continuación en una cresta posterior en 20 casos
(62,5%) (fig. 4). En todos ellos la cresta etmoidal aparece
como una línea de inserción que hace resalte sobre el hueso
palatino, produciendo una muesca en la mitad del margen
anterior del orificio en el 56,25% de los casos estudiados o
en la zona inferoanterior del orificio en el 37,5% o menos
frecuentemente (6,25%) la muesca aparece en la zona superoanterior del orificio. Este resalte, que aparece en todos
los especímenes estudiados, puede ser una relación importante durante la cirugía sobre la arteria esfenopalatina, ya
que marca la localización del orificio esfenopalatino.
El tamaño del orificio en su diámetro vertical fue de una
media de 6,8 +/- 3 mm y su diámetro anteroposterior resultó
7,5 +/- 3 mm.
Con respecto a la relación con la coana, en 20 (62,5%) de
los 32 casos el orificio esfenopalatino aparecía por debajo de
la altura del arco coanal, estando la parte superior del orificio a la misma altura que la parte más elevada de la coana.
En 10 de los especímenes (31,25%) el orificio se encontraba
Figura 4
Cresta etmoidal anterior y posterior al orificio.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Estudio anatómico del orificio esfenopalatino
Figura 5
Orificio en arco coanal.
en la mitad del nivel de la parte más alta de la coana. Solamente en 2 casos aparecía superior al nivel del arco coanal.
La distancia del orificio al punto más alto de la coana se
mantiene más o menos constante, con una media de 11,6
+/- 3 mm de distancia mayor, desde el borde anterior del
orificio, y 4,3 +/- 3 mm de distancia menor desde el límite
más posterior del foramen a la coana.
En 16 (50%) de los 32 hemicráneos existía al menos un
orificio accesorio, llegando en 6 casos a poseer 2 orificios
accesorios (18,75%) y en los 10 restantes solamente un orificio accesorio (31,25%). La apertura más frecuentemente
observada de los orificios accesorios fue en meato medio,
inferior al orificio principal, 16 de los veintidós orificios
accesorios observados (72,7%) y 6 en meato inferior (27,3%).
En cuanto a la distancia de los orificios accesorios al orificio
principal los dividimos según la localización. La distancia
media de los orificios localizados en meato medio fue de
3,2 +/- 3 mm y de los hallados en meato inferior fue de
13,33 +/- 2 mm. Cabe destacar que hemos observado que en
muchos de los especímenes estudiados, 24 de los 32 (75%),
existe un orificio que comunica la fosa pterigopalatina con la
zona superior de la coana, a una distancia media del orificio
principal de 6,5 +/- 3 mm (fig. 5).
Discusión
La localización de la arteria esfenopalatina es fundamental en el tratamiento endoscópico de la epistaxis posterior
severa. El orificio esfenopalatino, que le da salida, es variable en ubicación y relaciones anatómicas, siendo importante
conocer estas variaciones para el correcto y seguro abordaje
quirúrgico de la zona.
277
El orificio esfenopalatino se forma por la articulación
de 2 huesos, la escotadura esfenopalatina del hueso palatino y el cuerpo del esfenoides. Este orificio se encuentra
localizado detrás de la inserción lateral del cornete medio,
pudiendo estar en el meato superior, bastante frecuente, en
el meato medio menos habitual y, lo más frecuente, entre
el meato medio y el superior, encontrando parte del orificio en el meato superior y parte en el meato medio3,4
(fig. 4). En nuestro estudio la localización más frecuente
del orificio esfenopalatino fue entre meato medio y meato
superior, 18 de 32 especímenes, coincidiendo con estudios
recientes sobre esta zona. Wareing y Padgham7 en su clasificación osteológica del orificio esfenopalatino tras analizar
238 paredes laterales nasales de cráneos secos concluyen
que el 35% de los casos la apertura es en meato superior
(clase I), en nuestro estudio la proporción es similar: doce
de treinta y dos casos (37,5%), lo mismo ocurre con la clase
II en la que la apertura es en ambos meatos con una frecuencia de 56% en el estudio de Wareing y Padgham y con
18 de 32 casos (56,25%) en nuestras observaciones. Padua y
Voegels8 analizan 122 fosas nasales encontrando de nuevo
que la localización más habitual del orificio esfenopalatino
se halla entre ambos meatos, medio y superior (86,7%),
seguido del meato superior (13,1%) no encontrando ningún
caso de localización en meato medio. Existe discrepancia de
estos estudios con las observaciones publicadas en un artículo más reciente de Antunes Scanavine et al9 , que realizan
un estudio en 54 hemicráneos, hallan como la localización
más frecuente del orificio esfenopalatino el meato superior
(81,5%), seguido de la transición entre el meato superior
y medio (14,8%) y solamente en un caso en meato medio.
Coincidiendo este estudio con las observaciones de Lee et
al10 en las que, tras estudiar 50 hemicráneos de cadáveres
humanos, describen la situación del orificio esfenopalatino
en una localización más alta que las anteriores observaciones, situándose en este trabajo en el 90% de los casos en el
meato superior.
Una referencia anatómica para encontrar este orificio es
la inserción lateral del cornete medio en el hueso palatino
llamada cresta etmoidal. En nuestras observaciones aparece en todos los sujetos a estudio, apareciendo como un
resalte en la pared lateral nasal, marcando el margen anterior del orificio esfenopalatino. Existe coincidencia entre
nuestro estudio y trabajos recientes, Padua y Voegels8 la
encuentran en el 100% de los sujetos estudiados, siendo
anterior en 98% de los mismos, Trinidad et al2 también
la describen como constante, siendo una marca importante anterior al orificio y de utilidad como referencia
quirúrgica.
La presencia de orificio accesorio se ha descrito por varios
autores, variando de 2,6 a 42%. En nuestro estudio aparecen
un gran número de especímenes con orificio accesorio, 16 de
32 (50%), observándose que donde más frecuentemente se
localiza es en el meato medio. Esta observación más frecuente puede ser debida a que nuestro estudio se llevó a
cabo en cráneos sin tejidos blandos, lo que permite una
mejor visualización de la pared lateral nasal. Así pues en una
epistaxis posterior debemos tener en cuenta que en muchos
casos no existe un solo tronco principal de la arteria esfenopalatina saliendo por el orificio del mismo nombre, sino que
existen orificios accesorios localizados en el meato medio
e incluso en el meato inferior que pueden ser el origen del
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
278
sangrado, debiendo buscar en estas localizaciones durante
la cirugía de las epistaxis. En 24 (75%) de los 32 especímenes
estudiados existe un orificio que comunica la fosa pterigopalatina con la zona superior de la coana. Dicho orificio podría
corresponder con el conducto pterigopalatino o palatovaginal, que se abre por detrás de la parte más elevada de la
coana, en nasofaringe, y nos conduce a la fosa pterigomaxilar, discurriendo a su través la arteria pterigopalatina que
irriga la zona más superior de la faringe, una rama posterior
de la arteria maxilar interna y un ramo faríngeo del ganglio
pterigopalatino11—13 .
En nuestro trabajo se decidió estudiar la relación del orificio esfenopalatino con la coana, en su punto más alto, ya
que es un punto sencillo de localizar pudiendo ser un punto
de referencia de utilidad para la cirugía endoscópica. Nos ha
resultado bastante constante en cuanto a localización, en
20 de los 32 aparecía por debajo del arco coanal, estando la
parte superior del orificio a la misma altura que la parte más
elevada de la coana. En 10 de los especímenes el orificio se
encontraba en medio del nivel de la parte más alta de la
coana. Solamente en 2 casos aparecía superior al arco coanal. La distancia del orificio al punto más alto de la coana se
mantiene más o menos constante. De modo que con respecto
al arco coanal el orificio esfenopalatino se puede localizar en
la pared lateral nasal a unos 6 mm de la coana apareciendo
por debajo de la misma en la mayoría de los casos (62,5%).
Conclusiones
El orificio esfenopalatino puede encontrarse como lugar más
frecuente en la transición del meato medio y superior, aunque también puede situarse en el meato superior y rara vez
en el meato inferior.
La cresta etmoidal es una referencia anatómica importante para localizar el foramen esfenopalatino, en este
estudio se encontró en el 100% de los casos, produciendo
en todos los especímenes una muesca en el borde anterior
del orificio.
La presencia de orificios accesorios es muy frecuente. El
lugar más observado fue en el meato medio por debajo del
orificio principal, encontrando también orificios accesorios
S. Herrera Tolosana et al
en meato inferior, debiendo tenerse en cuenta estos orificios
en el abordaje de las epistaxis posteriores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Nouraei R, Maani, Hajioff D, Saleh HA, Mackay SI. Outcome of Endoscopic Sphenopalatine Artery Occlusion for
intractable Epistaxis: A 10- Year Experience. Laryngoscope.
2007;117:1452—6.
2. Trinidad G, Rejas E, Gónzalez A, Pantoja CG, Mora ME, Blasco
A. Aspectos practicos sobre el tratamiento endoscópico de la
epistaxis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:394—400.
3. Sobotta J. Atlas de Anatomía Humana. Cabeza, cuello y miembro superior. 21.a edición. Madrid: Paramericana; 2000.
4. Rouviere H. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. 8.a edición. Madrid: Bailly-Bailliere; 1970.
5. Amat P, Bernal G, Doñate F, Ferres-Torres R, Lancho JL, Muñoz
Barragan L, et al. Escolar-Anatomía funcional y aplicativa. Barcelona: Espax; 1990.
6. Schünke M, Schulte E, Schumader U, Wesker K. Prometheus:
Texto y atlas de anatomía. Cabeza y neuroanatomía. Madrid:
Panamericana; 2007.
7. Wareing M, Padgham N. Osteologic classification of the sphenopalatine foramen. Laryngoscope. 1998;108:125—7.
8. Padua F, Voegels R. Severe posterior epistaxis-endoscopic surgical anatomy. Laryncospe. 2008;118:156—61.
9. Antunes-Scanavine AB, Caldas-Navarro A, Molinari de Carvalho
SR, Anselmo-Lima WT. Anatomical study of the sphenopalatine
foramen. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;75:37—41.
10. Lee HY, Kim HU, Kim SS, Son EJ, Kim JW, Cho NH, et al. Surgical anatomy of the sphenopalatine artery in lateral nasal wall.
Laryngoscope. 2002;112:1813—8.
11. Testut L, Jacob O. Tratado de Anatomía Humana. 4.a edición.
Tomo I. Barcelona: Salvat; 1926.
12. Rumbolt Z, Castillo M, Smith JK. The palatovaginal canal:can
it be identified on routine ct and MR imaging? AJR Am J Roentgenol. 2002;179:267—72.
13. Osborn AG. Radiology of the pterygoid plates and pterygopalatine fossa. AJR. 1979;132:389—94.