NO es oficial– POR FAVOR IMPRIMA Y FIRME EL

**NO es oficial– POR FAVOR IMPRIMA Y
FIRME EL FORMULARIO DE INGLÉS**
ACUERDO DE PARTICIPACIÓN PARA LOS MENORES EN LABORATORIOS DE DUKE
A cambio de Duke University permitiéndome ________________ (“Participante”) participar en las actividades en un
laboratorio de Duke University, yo/nosotros entendemos y aceptamos a las siguientes:
1. Riesgos inherentes de lugar de trabajo: Yo/nosotros entendemos que como el participante, estoy entrando un
lugar de trabajo de laboratorio profesional y aprecio que el riesgo y los peligros son inherentes al trabajo de
laboratorio. Yo/nosotros consentimos a aceptar y asumir todos los riesgos asociados con las actividades si
presente o futuro, conocido o desconocido, proviniendo o a consecuencia de participación voluntaria en la
actividad. Entendiendo todos los riesgos, implicados, yo/nosotros por la presente elegimos a participar.
Yo/nosotros entendemos que el participante deberá discutir con el supervisor de facultad cualquier peligro
específico en su lugar de trabajo.
2. Expectativas de comportamiento de Supervisores y Compañeros de trabajo: Yo/nosotros entendemos que
los supervisores del Participante y los compañeros de trabajo en Duke se espera que actúen en una manera
profesional, adecuada y responsable. Yo/nosotros entendemos que esto significa que no es adecuado para
aquellos en el lugar de trabajo de Duke intentar tomar parte en cualquier actividad romántica o sexual, hacer
comentarios románticos o sexuales, decir bromas sexuales o compartir materiales sexualmente explícitos con
el Participante. Si, en cualquier momento, yo/nosotros creemos que el Participante haya se ha abusado o se ha
involucrado en interacciones inadecuadas, yo/nosotros lo relataremos a la policía de Duke University y el
supervisor de facultad.
3. Expectativas de comportamiento del Participante: Yo/nosotros entendemos que como un participante yo
también tengo la responsabilidad de realizar las actividades una experiencia segura para mí y otros a través de
comportamiento adecuado y conducta. Yo/nosotros también entendemos el peligro asociado con la desviación
de direcciones o procedimientos. Yo/nosotros comprendemos y aceptamos a no desviarse de cualquier de las
instrucciones como estipulado por mis supervisores en Duke University
4. Condición de la salud del Participante: Yo/nosotros entendemos y aceptamos que yo/nosotros tendremos
todo la responsabilidad financiera de cualquier tratamiento médico que proviene de la participación en
actividades en Duke University. Yo/nosotros obtendremos y mantendremos en todo participación la cobertura
bajo una política de salud completa y el seguro de accidentes. Esa política deberá proporcionar la cobertura
para heridas y enfermedades que el Participante podrá sostener o experimentar participando en actividades en
cualquier laboratorio en Duke. Duke no proporciona seguro médico, o asumir la responsabilidad financiera, de
cualquier herida o enfermedad en la cual puedo incurrir participando en actividades en cualquier laboratorio de
Duke.
5. ASUNCIÓN DE RIESGO Y CONSENTIMIENTO PATERNAL: A cambio de Duke University
permitiendo mi hijo/a participar en actividades en un laboratorio de Duke, y después de haber leído y
entendido este Acuerdo, por la presente yo/nosotros convenimos a las siguientes:
• Yo/nosotros entendemos y aceptamos que al participar en actividades en cualquier laboratorio de
Duke, yo/nosotros asumiremos el riesgo de herida y daño de riesgos y peligros que son inherentes en
cualquier actividad.
• Yo/nosotros reconocemos y representamos que yo/nosotros nos hemos informado totalmente de los
contenidos de este Acuerdo por leerlo antes de yo/nosotros lo firmamos, y que yo/nosotros lo hemos
examinado y entendemos lo que significa y que yo/nosotros firmamos este documento libremente.
Yo/nosotros además declaramos que no hay ningunos motivos relacionados con la salud o problemas
que impiden o restringen la participación del Participante en actividades en cualquier laboratorio en
Duke.
irma del Participante: ______ FIRME EN EL FORMULARIO DE INGLÉS ___________ Fecha: _______________
F
Soy el padre, madre, o tutor del participante nombrado arriba. He revisado este Acuerdo y lo he discotido con el
Participante y concurro con la participación del Participante en actividades en laboratorios de Duke bajo los términos
de este Acuerdo.
Firma del Padre/Tutor: ______ FIRME EN EL FORMULARIO DE INGLÉS _______Fecha: _________________
Firma del Investigador Principal: _______________________________________Fecha: _________________
PARTICIPATION AGREEMENT FOR MINORS IN DUKE LABORATORIES
In return for Duke University allowing me ______________________________ (“Participant”) to participate in
activities in a Duke University laboratory, I/we understand and agree to the following:
1. Inherent Risks of Workplace: I/we understand that as the Participant I am entering a professional laboratory
workplace and appreciate that risk and dangers are inherent to laboratory work. I/we agree to accept and
assume all risks associated with the activities whether present or future, known or unknown, arising from or as
a result of, voluntary participation in the activity. Understanding all of the risks involved, I/we hereby elect to
voluntarily participate. I/we understand that the Participant is encouraged to discuss with the faculty supervisor
any specific hazards in his/her workplace.
2. Behavior Expectations of Supervisors and Co-workers: I/we understand that the Participant’s supervisors
and co- workers at Duke University are expected to act in a professional, appropriate and responsible manner.
I/we understand that this means it is not appropriate for those in the Duke workplace to attempt to engage in
any romantic or sexual activity, make romantic or sexual comments, tell sexual jokes or share sexually explicit
materials with the Participant. If, at any time, I/we believe the Participant has been abused or engaged in
inappropriate interactions, I/we will report it to Duke University Police and the faculty supervisor.
3. Behavior Expectations of the Participant: I/we understand that as a participant I also have the responsibility
to make the activities a safe experience for myself and others through appropriate behavior and conduct. I/we
also understand the danger associated with deviating from directions or procedures. I/we understand and agree
not to deviate from any directions or procedures as stipulated by my supervisors at Duke University.
4. Health Condition of the Participant: I/we understand and agree that I/we will bear all financial responsibility
for any medical treatment arising from participation in activities at Duke University. I/we will obtain and
maintain throughout participation coverage under a policy of comprehensive health and accident insurance.
Such policy shall provide coverage for injuries and illnesses that the Participant may sustain or experience
while participating in activities in any Duke laboratory. Duke shall not provide medical insurance for, or
assume financial responsibility for, any injury or illness I may incur while participating in activities in any
Duke laboratory.
5. ASSUMPTION OF RISK, AND PARENTAL CONSENT:In return for Duke University permitting my
child to participate in activities in a Duke laboratory, and having read and understood this Agreement, I/we
hereby agree to the following:
• I/we understand and agree that by participating in activities in any Duke laboratory, I/we will assume
the risk of injury and damage from risks and dangers that are inherent in any activity.
• I/we acknowledge and represent that I/we have informed myself fully of the contents of this
Agreement by reading it before I/we sign it, and that I/we have reviewed it and understand what it
means and that I/we sign this document freely. I/we further state that there are no health-related
reasons or problems which preclude or restrict the Participant’s participation in activities in any Duke
laboratory.
•
articipant’s Signature: _______________________________________________Date:___________________ P
I am the parent or guardian of the above-named Participant. I have reviewed this Agreement and have discussed it with
the Participant and concur with the Participant’s participation in activities in Duke laboratories under the terms of this
Agreement.
Parent/Guardian’s Signature: ___________________________________________ Date: _____________________
Principle Investigator Signature: _________________________________________ Date: _____________________