ÚLCERAS CUTÁNEAS

Dermatología y Alergia
ÚLCERAS CUTÁNEAS
Carmen Lucía Carvajal Rodríguez
M.I.R. 3º año Cirugía Plástica (H.V.C.)
Las úlceras cutáneas representan un serio problema no sólo desde el punto de vista físico y de
su rehabilitación, sino también psicológico, económico y social
1. Definición:
Una úlcera es una solución de continuidad con pérdida de sustancia al menos de la
epidermis y parte de la dermis, debido a un proceso necrótico que muestra escasa o nula
tendencia a la cicatrización
2. Clasificación:
El mecanismo productor de las úlceras es muy variado y algunas veces desconocido. Por
lo general está presente un trastorno circulatorio, ya sea venoso o arterial, siendo de primera
importancia por su alta incidencia las úlceras vasculares y diabéticas de las piernas, así como
las producidas por decúbito.
ÚLCERAS
VASCULARES
INSUFICIENCIA ARTERIAL
INSUFICIENCIA VENOSA
(1ª causa de úlceras en las piernas)
ETIOLOGÍA
Arteriosclerosis obliterante
Presión venosa aumentada
SÍNTOMAS
Claudicación intermitente
Dolor intenso
Localización: zonas acras de los
dedos, eminencias óseas (cabeza
1º, 5º metatarsiano), talón,
maleolos y zonas de fricción con
zapatos
Sensaciones urentes
Prurito y hormigueo
Discreto dolor y pesadez
Localización: 1/3 distal de la pierna,
cara interna y región pre-maleolar
Historia de traumatismo previo
SIGNOS
Ausencia de pulsos periféricos
Atrofia de anejos cutáneos
Distrofia ungueal
Disminución llenado capilar
Frialdad
Palidez
Dermatitis por estasis, eccema
Celulitis e infección sobreagregada
Hiperpigmentación (hemosiderosis)
Varices
Edema vespertino
Esclerosis linfáticos - LINFEDEMA
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ÚLCERAS
DIABÉTICAS
ARTERIOSCLEROSIS
OBLITERANTE
NEUROPÁTICA
Traumatismos repetidos en áreas
insensibles sometidas a presión o roce
Insuficiencia arterial
Microangiopatía
SINTOMAS
Indoloras
Localización: dedos de los pies,
talones, y superficie plantar
Fatiga muscular, parestesias y
calambres
Dolor persistente
Localización: punta de los
dedos, espacios interdigitales y
zonas de presión
SIGNOS
Úlcera profunda con borde
hiperqueratósico
Osteomielitis crónica subyacente
Tendencia a fistulizar
Ulcera con fondo amarillento o
negruzco
Escaso ejido de granulación
Gangrena seca (mayor
gravedad)
Autoamputación
ETIOLOGÍA
FACTORES
PREDISPONENTES
Hipoalbuminemia:
edema
ÚLCERAS
POR
PRESIÓN
Incontinencia fecal:
maceración de la piel
(toxinas epidérmicas)
Presencia de fracturas:
inmovilización
prolongada
LOCALIZACIÓN
GRADOS
Decúbito supino:
• Sacro
• Calcáneo
Grado I: afectación
epidérmica (mácula
eritematosa)
Decúbito lateral:
• Trocanter mayor
• Maleolo externo
Grado II: afectación
dérmica (flictenas)
Grado III: afectación
subdérmica (escara),
Sedestación:
• Tuberosidad isquiática tejido adiposo, músculo,
tendones, ligamentos,
periostio
Grado IV: osteomielitis
Las úlceras por presión multiplican por cuatro el riesgo de muerte en pacientes geriátricos, y
hasta por seis si la úlcera no responde a las medidas terapéuticas habituales.
Entre las complicaciones más graves se incluye la osteomielitis y la sepsis, las cuales producen
una mortalidad próxima al 50%
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3. Actitud terapéutica:
El proceso de cicatrización se realiza normalmente, siempre y cuando la lesión esté libre de
infección y limpia de todo tejido desvitalizado que impida el crecimiento de los tejidos en
desarrollo.
PREVENCIÓN
Protección eminencias óseas
TRATAMIENTO
VENDAJE
Úlceras arteriales:
• Muy almohadillado
• No compresivo
Desbridamiento por curas
tópicas
Talones suspendidos
Decúbito supino oblicuo a 30º
Si escara: desbridamiento
quirúrgico
Cambios posturales frecuentes
Antibacterianos tópicos
Evitar el arrastre
Granulación y epitelización
Higiene exhaustiva
Tratamiento quirúrgico
Úlceras venosas:
• Almohadillado
• Compresivo
• Desde los dedos
hasta la rodilla
3.1 Pomadas desbridantes: en caso de que no exista escara, o ésta se haya eliminado,
utilizaremos preferentemente un agente desbridante para eliminar al máximo cualquier
detritus necrótico. El desbridamiento puede ser químico o enzimático:
•
•
•
Mecanismo físico: Hipergel (cloruro sódico al 20%)
Mecanismo enzimático: Iruxol Mono (colagenasas y proteasas)
Mecanismo enzimático y antibacteriano: Dertrase (tripsina, quimotripsina
nitrofuracina)
3.2 Pomadas antibacterianas: los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan
las úlceras son la Pseudomona Aeruginosa y el Estafilococo. Se debe iniciar un
tratamiento específico para cada germen (según cultivo y antibiograma), pero debido a
la insuficiencia circulatoria de la zona que condiciona un mal riego sanguíneo, un buen
tratamiento tópico también resulta ser muy eficaz.
Las pomadas más utilizadas son:
•
•
•
•
Furacín (nitrofurazona): bacteriostático para gram (+), ineficaz contra gram (-)
Betadine Gel (povidona yodada): antiséptico contra gram (+) y gram (-)
Flammazine (sulfadiacina argéntica): bactericida contra gram (-), especialmente
activa frente a Pseudomona Aeruginosa, bacteriostática para gram (+) y hongos
Plasimine (mupirocina): activa frente a gram (+) y gram (-).
3.3 Favorecedores de la granulación: una vez conseguida la eliminación de la infección
y los detritus celulares, se debe promover la formación de tejido de granulación y
reepitelización si es posible. Para ello debe mantenerse una cámara húmeda que
favorezca las reacciones metabólicas de regeneración tisular.
Los agentes más utilizados son:
•
•
•
•
•
Furacín (nitrofurazona y polietilenglicol): sólo o con gasas vaselinadas (linitul)
Blastoestimulina
Geliperm (gel de polisacáridos): ante úlceras exudativas
Normgel (cloruro sódico al 9%): en caso de alérgias a otros agentes
Hidrocoloides: Comfeel, Varihesive, Askina
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•
Aquacel (hidrofibra de hidrocoloide): úlceras muy exudativas
4. Criterios de ingreso:
4.1 Úlceras severas (grado III, IV)
4.2 Presencia de complicaciones graves
Bibliografía:
U.S Department of Health and Human Services: Pressure Ulcers in Adults: Prediction and
Prevention. Clinical Practice Guideline 3, Publication 97-0047, 1995.
Kozak G P, Campbell D R: Management of Diabetic Foot Problems, 2nd ed. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1996.
Colen L B: Limb salvage in de patient with several peripheral vascular disease: The rol of
microsurgical free tissue transfer. Plastic and Reconstruction Surgical.
Página web: www. ulceras.com
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